病理专业医疗质控指标
病理科 医疗质量评价标准
机制、制度和程序
（
4
）不能及时提供检查结果
1 4
3、履行有关告知程序，落实操作告知义
务，充分尊重患者权益，需患者知情同意
的诊断、操作项目，科室要列出目录，各
级人员应熟悉目录内容
（1）对告知内容不了解，每人次扣
0.5分
1
（2）未落实告知程序，每例次扣0.5
分
1
（3）科室未落实告知项目目录 1
（4）未维护尊重患者的权益 1 6
4、建立规范的急诊实验室和严格的工作
制度，急诊检验人员经过资格认证，开展
适合本院急诊工作的服务项目，急诊检验
结果回报时间：临检≤30min，生化≤
60min
（1）缺急诊实验室或开展项目不能满
足临床工作需要
2
（2）急诊报告时间延时 2
（3）缺急诊实验室工作制度 1
（4）急诊检验人员为经过资格验证 1 4
5、科室工作人员要严守工作岗位，有事
外出要告知值班人员去向，有明确的“人
员紧急替代制度”并保证联系通讯工具畅
通，以使出现各种突发事件时相关人员能
按时到位
（1）缺人员紧急替代制度 1
（2）替代人员不能及时到位或通讯工
具不畅通
2
（3）工作人员出现脱岗
1。
病理专业医疗质量控制指标
病理专业医疗质量控制指标病理专业是医学领域中的重要分支，其医疗质量直接关系到患者的诊断和治疗。
为了提高病理专业的医疗质量，必须对其质量控制指标进行严格的监控和管理。
本文将探讨病理专业医疗质量控制指标的重要性、指标的构成以及如何实现这些指标。
病理专业医疗质量控制指标是衡量病理诊断和治疗质量的重要标准。
这些指标可以反映病理专业的技术水平、管理效果和治疗质量，有助于及时发现和解决医疗过程中的问题，提高患者的满意度和信任度。
诊断准确性：病理诊断的准确性是病理专业医疗质量控制的核心指标之一。
它直接关系到患者的治疗和预后。
诊断及时性：病理诊断的及时性对于患者的治疗和康复具有重要意义。
质量控制指标应包括诊断报告的出具时间以及紧急情况下诊断报告的出具时间。
标本处理质量：病理标本的处理质量直接关系到诊断的准确性。
质量控制指标应包括标本采集、固定、处理、制片和染色等方面的标准和要求。
诊断与治疗的一致性：病理诊断与临床治疗的一致性是评估病理专业医疗质量的重要方面。
质量控制指标应包括诊断与治疗计划的相符程度和及时性。
患者满意度：患者满意度是评估医疗服务质量的重要指标。
质量控制指标应包括患者对病理诊断和治疗过程的满意度调查。
建立完善的质量控制体系：建立科学、规范的质量控制体系是实现病理专业医疗质量控制指标的基础。
包括制定各项规章制度、操作规范和流程，明确各级人员的职责和权限。
加强人员培训：提高病理专业医务人员的业务水平和综合素质是实现医疗质量控制指标的关键。
应定期组织培训、学习和交流活动，提高医务人员的专业知识和技能水平。
强化过程管理：通过对病理诊断和治疗过程中的各个环节进行严格把控，实现质量控制指标的全面提升。
包括加强标本采集、固定、处理、制片和染色的规范操作，严格控制诊断报告的出具时间和准确性等。
加强与临床的沟通与协作：加强与临床科室的沟通与协作，确保诊断与治疗计划的一致性和及时性，提高患者的满意度。
可定期组织病理专家与临床医生进行交流和讨论，共同制定治疗方案和诊断计划。
病理专业医疗质量控制指标(2015版)
附件5病理专业医疗质量控制指标（2015年版）一、每百病床病理医师数定义：平均每100实际开放病床病理医师的数量。
计算公式：每百病床病理医师数= 病理医师数同期该医疗机构实际开放床位数/100意义：反映病理医师资源配置情况。
二、每百病床病理技术人员数定义：病理技术人员是指进行病理切片、染色、免疫组化及分子病理等工作的专业技术人员。
每百病床病理技术人员数，是指平均每100实际开放病床病理技术人员的数量。
计算公式：每百病床病理技术人员数= 病理技术人员数同期该医疗机构实际开放床位数/100意义：反映病理技术人员资源配置情况。
三、标本规化固定率定义：标本规化固定是指病理标本及时按行业推荐方法切开，以足量10%中性缓冲福尔马林充分固定。
有特殊要求者可使用行业规许可的其它固定液。
标本规化固定率是指规化固定的标本数占同期标本总数的比例。
计算公式：标本规化固定率= 规化固定的标本数×100%同期标本总数意义：反映处理标本是否及时规的重要指标。
四、HE染色切片优良率定义：HE染色优良切片是指达到行业优良标准要求的HE染色切片。
HE染色优良切片优良率，是指HE染色优良切片数占同期HE染色切片总数的比例。
计算公式：×100%HE染色切片优良率= HE染色优良切片数同期HE染色切片总数意义：反映病理科HE染色、制片质量的重要指标。
五、免疫组化染色切片优良率定义：免疫组化染色优良切片是指达到行业优良标准要求的免疫组化染色切片。
免疫组化染色优良切片优良率，是指免疫组化染色优良切片数占同期免疫组化染色切片总数的比例。
计算公式：免疫组化染色切片优良率= 免疫组化染色优良切片数同期免疫组化染色切片总数×100%意义：反映病理科免疫组化染色、制片质量的重要指标。
六、术中快速病理诊断及时率定义：在规定时间，完成术中快速病理诊断报告的标本数占同期术中快速病理诊断标本总数的比例。
规定时间是指单例标本术中快速病理诊断报告在收到标本后30分钟完成。
病理科医疗质量评价体系与考核标准
四、生物安全与医院感染防控
1、贯彻贯彻《病原微生物试验室生物安全管理条例》和《生物安全手册》。
1、根据《病原微生物试验室生物安全管理条例》制定有关制度，并组织实行，重点是：①试验室内务管理制度；②工作人员安全防护制度；③试验室安全防护制度；④标本采集运送制度；⑤样本保管制度；⑥锋利器具安全使用制度；⑦废弃物处理制度；⑧安全应急处理制度。
未按有关规定执行不得分。
4、科室应对病理汇报阳性率进行记录，并有阳性率分析汇报及改善措施。
无记录，无分析不得分。
5、建立差错及事故登记制度。对事故原因进行分析，有登记分析记录。
无登记记录不得分。
6、病理资料旳保留、使用与借阅按有关规定执行，病理切片保留时间≥；蜡块保留时间≥；阳性涂片保留期限，病理资料查阅时间为门诊病例；住院病例为。阴性涂片保留1年。
未按规定执行不得分。
2、医疗废弃物旳处理应严格按照废弃物分类管理措施执行。
无记录不得分，记录不完善视其状况酌情扣分。
2、取材室生物安全。
1、凡进取材室旳工作人员必须遵守生物安全旳规章制度。
未按有关规定执行不得分。
2、取材旳有关工作人员必须通过生物安全有关知识培训，考核合格后方可上岗，对新进人员要进行单独培训。
1、科室制定有健全旳规章制度和各级各类员工旳岗位职责，重点是：标本接受与处理管理，防止院内感染制度，病理质量管理，仪器使用、校准及维护保养制度，试剂管理，危险品及废弃物管理。差错事故等级管理，教育培训，信息反馈，试验室安全管理，生物安全防护管理制度，病理汇报审核与发放汇报登记等。
科室规章制度岗位职责不完善，酌情扣分。关键制度缺失旳不得分，少一条扣1分。
未到达规定规定旳酌情扣分。
二、患者服务与患者安全
病理专业医疗质量控制指标(2024年版)
附件3病理专业医疗质量控制指标（2024年版）指标一、每百张床位病理医师数（PATH-01）定义：每100张实际开放床位病理医师人数。
计算公式：每百张床位病理医师数=病理医师人数同期实际开放床位数×100意义：反映病理医师资源配置情况。
指标二、每百张床位病理技术人员数（PATH-02）定义：每100张实际开放床位病理技术人员数。
计算公式：每百张床位病理技术人员数=病理技术人员数同期实际开放床位数×100说明：本指标中病理技术人员是指具有相应专业技术职务任职资格，进行病理切片、染色、免疫组化及分子病理等工作的专业技术人员。
意义：反映病理技术人员资源配置情况。
指标三、标本规范化固定率（PATH-03）定义：规范化固定的标本例数占同期标本总例数的比例。
计算公式：标本规范化固定率=规范化固定的标本例数同期标本总例数×100%说明：本指标中标本规范化固定是指病理标本及时按行业推荐方法切开，以足量10%中性缓冲福尔马林充分固定；有特殊要求者可使用行业规范许可的其它固定液。
意义：反映病理标本处理的规范性。
指标四、苏木精-伊红染色法（Hematoxylin Eosinstaining，HE）染色切片优良率（PATH-04）定义：HE染色优良切片数占同期HE染色切片总数的比例。
计算公式：HE染色切片优良率=HE染色优良切片数同期HE染色切片总数×100%说明：本指标中染色优良切片是指达到行业优良标准要求的染色切片，具体标准参照《临床技术操作规范-病理分册》或《CNAS-GL048医学实验室组织病理学检查领域认可指南》。
（下同）意义：反映石蜡切片的染色、制片质量。
指标五、免疫组化染色切片优良率（PATH-05）定义：免疫组化染色优良切片数占同期免疫组化染色切片总数的比例。
计算公式：免疫组化染色切片优良率=免疫组化染色优良切片数同期免疫组化染色切片总数×100%意义：反映免疫组化染色、制片质量。
病理质控数据分析及质量监控指标
病理质控数据分析及质量监控指标在医疗领域，病理质控是一项关键的工作，旨在保证病理科室的工作质量和准确性。
为了实现这一目标，病理质控数据分析及质量监控指标应用成为不可或缺的工具。
一、病理质控数据分析1. 数据收集：病理质控的数据收集是整个分析过程的基础，通过收集包括病理报告、影像资料、临床数据等信息，可以构建一个全面的数据样本。
2. 数据清洗：收集到的数据需要进行清洗，即去除异常值、缺失值和重复值，确保数据的准确性和完整性。
3. 数据分析方法：常用的病理质控数据分析方法包括统计学方法、图表分析和模型建立等。
统计学方法可以帮助病理科室发现数据中的规律和异常情况，例如均值、方差、相关系数等。
图表分析可以直观地展示数据的变化趋势和关联关系，如折线图、柱状图和散点图等。
模型建立则可以通过建立合适的数学模型，预测未来的趋势和可能发生的异常情况。
4. 数据分析结果：通过对病理质控数据的分析，可以得出一系列结果和结论，如病理科室的工作质量评估、异常情况的发现、改进措施的制定等。
二、质量监控指标1. 准确性指标：准确性是病理质控的核心指标之一，通常以病理报告的一致性和与临床结果的一致性来评估。
一致性可以通过对病理报告的重复检查、影像学和临床病史的核对等方法来评估。
2. 完整性指标：完整性指标用于评估病理报告中相关信息的完整程度，例如报告中是否包含病理诊断、病理分级、病理标本来源等重要信息。
3. 及时性指标：及时性指标是评估病理科室工作效率的重要指标，包括病理报告出具的时间、病理标本的取材和诊断的时间等关键节点。
4. 专业性指标：专业性指标用于评估病理科室的专业水平和技能，包括医生的资质和技术能力、设备的精度和可靠性等。
三、质控措施与改进1. 定期会诊：定期组织会诊是一种常见的质控措施，通过多个专家对病理报告进行评估和讨论，可以提高诊断的准确性和一致性。
2. 追踪系统：建立追踪系统可以及时发现和处理异常情况，例如追踪病理标本的流转情况、追踪病理报告的签发情况等。
关于印发麻醉等6个专业质控指标 急诊专业医疗质量控制指标
麻醉、重症医学、急诊、临床检验、病理、医院感染６个专业质控指标(２015年版)为进一步加强医疗质量管理,规范临床诊疗行为,促进医疗服务得标准化、同质化,国家卫生计生委组织麻醉、重症医学、急诊、临床检验、病理、医院感染６个专业国家级质控中心,制定了相关专业得质控指标,供各级卫生计生行政部门、质控中心与医疗机构在医疗质量管理控制工作中使用。
附件:1.麻醉专业医疗质量控制指标(201５年版)2.重症医学专业医疗质量控制指标(２０１5年版)3、急诊专业医疗质量控制指标(20１５年版)4.临床检验专业医疗质量控制指标(２0１5年版)5。
病理专业医疗质量控制指标(201５年版)6。
医院感染管理质量控制指标(20１5年版)附件１麻醉专业医疗质量控制指标(2０１５年版)一、麻醉科医患比定义:麻醉科固定在岗(本院)医师总数占同期麻醉科完成麻醉总例次数(万例次)得比例。
计算公式:麻醉科医患比＝[同期固定在岗本院医师总数/同期麻醉科完成麻醉总例次数(万例次)］×100％意义:反映医疗机构麻醉医疗质量得重要结构性指标之一。
二、各ＡＳA 分级麻醉患者比例定义:根据美国麻醉医师协会(AＳＡ)分级标准,对于接受麻醉患者得病情危重程度进行分级。
各ASA分级麻醉患者比例就是指该ＡSA分级麻醉患者数占同期各ＡSA分级麻醉患者总数得比例、计算公式:各ＡSＡ分级麻醉患者比例= (该ＡSA分级患者数/同期各ＡＳA分级麻醉患者总数)×100%意义:体现医疗机构接诊不同病情危重程度患者所占比重,就是反映医疗机构麻醉医疗质量得重要结构性指标之一、三、急诊非择期麻醉比例定义:急诊非择期手术所实施得麻醉数占同期麻醉总数得比例。
计算公式:急诊非择期麻醉比例=(急诊非择期手术所实施得麻醉数/同期麻醉总数)×100％一)椎管内麻醉:包括硬膜外麻醉,腰麻,腰硬联合麻醉,骶麻,鞍麻; (二)插管全麻:包括支气管插管全麻,气管插管全麻,喉罩全麻,喉罩＋气管插管全麻;(三)非插管全麻;(四)复合麻醉:包括插管全麻+椎管内麻醉,非插管全麻＋椎管内麻醉;插管全麻+神经阻滞,非插管全麻＋神经阻滞,椎管内麻醉+神经阻滞;(五)其她麻醉方式:包括神经阻滞,局麻强化MAC,其她。
国家卫生健康委办公厅关于印发急诊医学等6个专业医疗质量控制指标（2024年版）的通知
国家卫生健康委办公厅关于印发急诊医学等6个专业医疗质量控制指标（2024年版）的通知文章属性•【制定机关】国家卫生健康委员会•【公布日期】2024.04.30•【文号】国卫办医政函〔2024〕150号•【施行日期】2024.04.30•【效力等级】部门规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】医疗质量正文国家卫生健康委办公厅关于印发急诊医学等6个专业医疗质量控制指标（2024年版）的通知国卫办医政函〔2024〕150号各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团卫生健康委：为进一步加强医疗质量管理，规范临床诊疗行为，促进医疗服务的标准化、同质化，我委组织制修定了急诊医学等6个专业的医疗质量控制指标。
现印发给你们，供各级卫生健康行政部门、相关专业质控组织和医疗机构在医疗质量管理与控制工作中使用。
2015年印发的《急诊专业医疗质量控制指标（2015年版）》《病理专业医疗质量控制指标（2015年版）》《医院感染管理质量控制指标（2015年版）》同时废止。
各级各类医疗机构要充分利用相关医疗质量控制指标开展质量管理工作，不断提升医疗质量管理的科学化和精细化水平。
各级卫生健康行政部门和相关专业质控中心要加强对本行政区域内医疗机构的培训和指导，推动医疗机构持续改进医疗质量。
附件：1.急诊医学专业医疗质量控制指标（2024年版）2.脑损伤评价医疗质量控制指标（2024年版）3.病理专业医疗质量控制指标（2024年版）4.放射影像专业医疗质量控制指标（2024年版）5.门诊管理医疗质量控制指标（2024年版）6.医院感染管理医疗质量控制指标（2024年版）国家卫生健康委办公厅2024年4月30日。
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附件5
病理专业医疗质量控制指标
（2015年版）
一、每百张病床病理医师数
定义：平均每100张实际开放病床病理医师的数量。
计算公式：
每百张病床病理医师数= 病理医师数
同期该医疗机构实际开放床位数
意义：反映病理医师资源配置情况。
二、每百张病床病理技术人员数
定义：病理技术人员是指进行病理切片、染色、免疫组化及分子病理等工作的专业技术人员。
每百张病床病理技术人员数，是指平均每100张实际开放病床病理技术人员的数量。
计算公式：
每百张病床病理技术人员数= 病理技术人员数
同期该医疗机构实际开放床位数意义：反映病理技术人员资源配置情况。
三、标本规范化固定率
定义：标本规范化固定是指病理标本及时按行业推荐方法切开，以足量10%中性缓冲福尔马林充分固定。
有特殊要求者可使用行业规范许可的其它固定液。
标本规范化固定率是指规范化固定的标本数占同期标本总数的比例。
计算公式：
标本规范化固定率= 规范化固定的标本数
×100%
同期标本总数
意义：反映处理标本是否及时规范的重要指标。
四、HE染色切片优良率
定义：HE染色优良切片是指达到行业优良标准要求的HE染色切片。
HE染色优良切片优良率，是指HE染色优良切片数占同期HE染色切片总数的比例。
计算公式：
HE染色切片优良率= 染色优良切片数
×100%
同期染色切片总数
意义：反映病理科HE染色、制片质量的重要指标。
五、免疫组化染色切片优良率
定义：免疫组化染色优良切片是指达到行业优良标准要求的免疫组化染色切片。
免疫组化染色优良切片优良率，是
指免疫组化染色优良切片数占同期免疫组化染色切片总数的比例。
计算公式：
免疫组化染色切片优良率= 免疫组化染色优良切片数同期免疫组化染色切片总数×100%
意义：反映病理科免疫组化染色、制片质量的重要指标。
六、术中快速病理诊断及时率
定义：在规定时间内，完成术中快速病理诊断报告的标本数占同期术中快速病理诊断标本总数的比例。
规定时间是指单例标本术中快速病理诊断报告在收到标本后30分钟内完成。
若前一例标本术中快速病理诊断报告未完成，新标本术中快速病理诊断报告在收到标本后45分钟内完成。
计算公式：
术中快速病理诊断及时率=
在规定时间内完成
术中快速病理诊断报告的标本数同期术中快速病理诊断标本总数×100%
意义：反映病理科术中快速病理诊断及时率的重要指标。
七、组织病理诊断及时率
定义：在规定时间内，完成组织病理诊断报告的标本数占同期组织病理诊断标本总数的比例。
规定时间是指穿刺、内窥镜钳取活检的小标本，自接收标本起，≤3个工作日发出病理报告；其他类型标本自接收标本起，≤5个工作日发出病理报告；需特殊处理、特殊染色、免疫组化染色、分子检测的标本，按照有关行业标准增加相应的工作日。
计算公式：
组织病理诊断及时率=
在规定时间内完成
组织病理诊断报告的标本数
同期组织病理
诊断标本总数
×100%
意义：反映病理科组织病理诊断及时率的重要指标。
八、细胞病理诊断及时率
定义：在规定时间内，完成细胞病理诊断报告的标本数占同期细胞病理诊断标本总数的比例。
规定时间是指自接收标本起，≤2个工作日发出细胞病理诊断报告；需特殊处理、特殊染色、免疫组化染色、分子检测的标本，按照有关行业标准增加相应的工作日。
计算公式：
细胞病理诊断及时率= 在规定时间内完成
细胞病理诊断报告的标本数
同期细胞病理诊断标本总数×100%
意义：反映病理科细胞病理诊断及时率的重要指标。
九、各项分子病理检测室内质控合格率
定义：分子病理检测室内质控合格是指检测流程及结果达到行业标准要求。
各项分子病理检测室内质控合格率，是指各项分子病理检测室内质控合格病例数占同期同种类型分子病理检测病例总数的比例。
计算公式：
各项分子病理检测室内质控合格率
= 各项分子病理检测室内质控合格病例数同期同种类型分子病理检测病例总数×100% 意义：反映病理科分子病理诊断质量的重要指标。
十、免疫组化染色室间质评合格率
定义：免疫组化染色室间质评合格，是指参加省级以上病理质控中心组织的免疫组化染色室间质评，并达到合格标准。
免疫组化染色室间质评合格率，是指免疫组化染色室间质评合格次数占同期免疫组化染色室间质评总次数的比例。
计算公式：
免疫组化染色室间质评合格率
= 免疫组化染色室间质评合格次数同期免疫组化染色室间质评总次数×100% 意义：反映病理科免疫组化染色质量的重要指标。
十一、各项分子病理室间质评合格率
定义：分子病理室间质评合格，是指参加省级以上病理质控中心组织的分子病理室间质评，并达到合格标准。
各项分子病理室间质评合格率，是指各项分子病理室间质评合格次数占同期同种分子病理室间质评总次数的比例。
计算公式：
各项分子病理室间质评合格率= 分子病理室间质评合格次数同期同种分子病理室间质评总次数×100%
意义：反映病理科分子病理诊断质量的重要指标。
十二、细胞学病理诊断质控符合率
定义：细胞学原病理诊断与抽查质控诊断符合的标本数占同期抽查质控标本总数的比例。
抽查标本数应占总阴性标本数至少5%。
计算公式：
细胞学病理诊断质控符合率
= 细胞学原病理诊断
与抽查质控诊断符合的标本数同期抽查质控标本总数×100% 意义：反映病理科细胞学病理诊断质量的重要指标。
十三、术中快速诊断与石蜡诊断符合率
定义：术中快速诊断与石蜡诊断符合是指二者在良恶性病变的定性诊断方面一致。
术中快速诊断与石蜡诊断符合率，是指术中快速诊断与石蜡诊断符合标本数占同期术中快速诊断标本总数的比例。
计算公式：
术中快速诊断与石蜡诊断符合率
= 术中快速诊断与石蜡诊断符合标本数同期术中快速诊断标本总数×100% 意义：反映病理科术中快速诊断准确率的重要指标。