病理诊断质量控制标准

一、诊断报告内容齐全，应包括大体描述，镜下描述，病变部位、病名、大体组织学类型、组织学分级、病变浸润范围、淋巴结情况。简单病变或取材局限者，可只写诊断。

二、特殊染色或免疫组化染色，应记录检查结果。

三、诊断报告实行上级医师复诊制度，签名诊断医师应亲自仔细阅片。

四、疑难病例实行科内会诊制度，全体在岗诊断医师共同阅片讨论诊断意见，并签名备案，记录于科内会诊记录本和病理诊断原始单。

五、快速冰冻报告时间＜30分钟，常规病理报告＜3个工作日。

六、冰冻切片与石蜡切片对照，准确率98%。

病理科常规切片HE切片质量PDCA管理循环案例示范剖析

病理科常规切片（HE切片）质量PDCA管理循环案例示范病理切片质量的好坏关系到病理诊断质量和水平的高低，正确的病理诊断往往取决于准确的显微镜下观察，因此病理切片质量的好坏将直接影响诊断结果的准确性，甚至会带来错误的结果。一张好的病理切片与标本的固定、取材、脱水、包埋、切片、染色等环节有密切的关系。过去，我科一直严抓病理切片质量，每月都随机抽查30例常规切片进行质量评价，总体来说切片质量较高，基本达到诊断的要求。但是每月的切片质量检查或多或少总发现存在一些缺陷，如切片刀痕、裂隙、气泡、胶液外溢等。目的：通过检查常规切片质量，发现存在影响切片质量的问题，查找原因，提高切片质量。数据收集：参照《临床技术操作规范病理学分册》中的常规石蜡包埋-HE染色切片质量的基本标准（见表1），对今年1-7月常规病理切片进行质量分级评定（每月随机抽查30例常规切片，见表2），总的优级率87.1%，优良率97.6%，总体达标。表1 常规石蜡包埋-HE染色切片质量的基本标准质量缺陷减分满分（分）优质标准分；不完整：310 1～组织切面完整，内镜咬组织稍不完整：减510分；未达到规定面数：减4 检、

穿刺标本切面数减～分切片薄(3～5μm)，厚薄均10 切片厚(细胞重叠)，影响诊断：减6～分5～3分；厚薄不均匀：减10 匀．切片无刀痕、裂隙、颤痕10 有刀痕、裂隙、颤痕，尚不影响诊断：减2分；有刀痕、裂隙、颤痕，影响诊断：减5分切片平坦，无皱褶、折叠10 有皱褶或折叠，尚不影响诊断：各减2分；有皱褶折或折叠，影响诊断：各减5分切片无污染10 有污染：减10分有气泡：减3无气泡（切片与载玻片间分；胶液外溢：减10 3分，载玻片间）/盖片与切片、盖片周围无胶液外溢10 透明度好透明度差：减1～3分；组织结构模糊：减5～7分细胞核与细胞浆染色对10 细胞核着色灰淡或过蓝：减5分红(细胞浆)与蓝(比清晰细胞核)对比不清晰：减5分切片无松散，裱贴位置适10 切片松散：减5分；切片裱贴位置不当：减5分当10 切片不整洁：减切片整洁，标签端正粘3分；标签粘贴不牢：减3牢，编号清晰分；编号不清晰：减4分计100 合注：切片质量分级标准：①甲级片：≥90分（优）；②乙级片：75～89分（良）；③丙分（不合格）59≤；④丁级片：分（基本合格）74～60级片：

针灸科质量控制标准

红星医院针灸科质量控制标准一、总则第一条为指导和加强红星医院中医分院针灸科规范化建设和科学管理，突出中医针灸特色，提高临床疗效，总结红星医院中医分院针灸科针灸科建设与管理经验，参照有关法律法规，制定本标准。第二条本标准旨在指导红星医院中医分院针灸科加强中医针灸特色建设与管理，发挥科室中医针灸特色，同时可作为红星医院针灸科开展评价工作的参考和依据。第三条二级以上红星医院中医分院针灸科针灸科按照本指南建设和管理。第四条红星医院针灸科是中医特色治疗优势科室，治疗病种广泛.涉及内、外，妇、儿，皮科、骨伤五官等各科疾病，应在中医理论和针灸学理论指导下，充分发挥针灸特色优势，继承、创新和发展中医特色诊疗技术，不断提高中医临床诊疗水平。二、基本条件第五条红星医院针灸科应具备与医院级别、科室功能相适应的场所、设施、设备和技术力量，以保障针灸科诊疗工作有效开展。第六条红星医院中医分院针灸科应开设独立的针灸门诊，根据就诊病源情况，可开设专病门诊或针灸特色疗法门诊，进行专病专法建设与管理。有条件的可以开设针灸病房，有急症处理能力的可以开设针灸急诊。第七条红星医院中医分院针灸科门诊应设置候诊区、针灸诊疗室，红星医院中医分院针灸科诊疗室治疗床应不少于20 张，。针灸诊疗室内应设置排烟设备，保证通风良好。各区域布局合理，就诊流程便捷，治疗区域应有

保护患者隐私的设置。建筑格局和设施应当符合医院感染管理规范要求。红星医院中医分院针灸科病房应设置操作治疗室。第八条红星医院中医分院针灸科应根据医疗需要及其工作量，合理配备不同类别与数量的专业技术人员。第九条红星医院中医分院针灸科设备设施配置，应与医院级别、科室功能相适应，在配备基本诊疗设备的同时，应配备有助于提高中医诊疗水平的设备，设置针灸治疗室的，应配备火罐消毒设备、艾灸治疗仪、电针治疗仪、红外线治疗仪、针刺手法治疗仪、经络导平治疗仪等；设置理疗室的，应配备相应理疗设备，如：足底反射治疗仪，中药离子导入治疗仪、超声波治疗仪、磁振热治疗仪、电磁波治疗仪、远红外按摩理疗床、激光治疗仪、熏蒸（洗）设备等；设置康复室的，应配备相应的康复设备；有条件的红星医院中医分院针灸科可配备应急呼叫装置、吸氧装置等。第十条红星医院中医分院针灸科应建立健全并严格执行各项规章制度、岗位职责、诊疗规范与技术操作规程及晕针、滞针、烫伤等突发事件应急预案，保证医疗质量及医疗安全。红星医院中医分院针灸科针灸科应制定针法（包括毫针、三棱针、皮肤针等），灸法，耳针、头皮针、腕踝针及腧穴特种治疗技术（包括电针、腧穴药物贴敷、腧穴药物注射等），拔罐法（包括火罐法、水罐法等，其中主要包括火罐法中的留罐法、闪罐法、走罐法）等针灸科常用诊疗技术操作规范及其相关管理制度。根据本科室具体情况，制定皮内针、芒针、火针、舌针、针刀、微针疗法、特色灸法、埋线、割治等特色技术操作规范及相关管理制度。

XX医院病理科质量管理制度

病理科工作制度制订日期： 2014-6-15 修订日期：病理科质量管理制度一、根据卫生部和省市、医院主管部门文件精神及综合医院评价标准，制定明确质量管理目标；二、成立病理科质量检查小组，由科主任担任组长，督促本科人员认真执行规章制度和技术操作规程，并组织进行质量检查；由经验丰富的高年资医师和技师数人担任组员，根据分工每月进行质量检查，及时发现问题并予以纠正。三、制订病理科规范化制度四、规范化制度是质量管理的标准，只有制订切实可行、行之有效的各项规章制度和管理标准，才能保障工作的规范化和标准化。五、坚持室内质控，实行标准化管理室内质控系指科室内部根据医院病理科规章制度所作的自我检查、自我评估，并记录、讨论、分析检查结果，认真总结不足，不断提高。它是病理科质控工作的基础，也是保证病理科各项规章制度得以执行的重要措施。室内质控检查内容及检查方法：（一）常规病理诊断正确率：由高年资医生复验病理诊断结果。（二）冰冻与石蜡切片诊断符合率：核对快速冰冻检查结果与最后诊断。（三）冰冻与石蜡切片诊断发出报告时间统计。（四）切片优良率：根据每日切片质量检查记录，统计每月切片优良率。（五）病理报告书写：检查病理送检单及病理报告单。（六）大体标本检查及记录：检查送检单中标本检查及取材记录。（七）仪器使用及保养：检查各种仪器的使用及保养记录。六、搞好室间质控评价活动，推动全面质控工作的开展室间质控评价活动是各级医院病理科间的病理质量的评比和交流，是推动各级医院病理科质控工作全面提高的重要环节。评价内容应包括科室管理、技术及诊断质量、人员培养及规章制度执行情况等方面的综合评价。评价方式可采用自查、互查、地区交叉检查以及组织专家实地考查等多种形式，以尽量体现所检科室实际工作水平及状况。附：病理科质量与安全控制指标病理诊断准确率≥ 95％冰冻切片检查与常规病理诊断符合率≥ 90％ HE切片优良率≥ 94％临床主要诊断、病理诊断符合率≥ 60％快速病理诊断结果出具时间≤ 30分钟大体标本常规病理诊断结果出具时间≤ 5个工作日病理报告书写合格率≥ 90％细胞学诊断结果出具时间≤ 2个工作日 1

病理科质控制度

病理科质控制度一、质量控制与管理制度总则全面规范化质控管理是病理科确保优质服务、优质医疗、高效低耗的关键环节，也是病理科日常工作的一项重要内容。它包括室内质控和室间评价两个方面。（一）建立质量控制管理组织建立质量控制管理组织是开展质控管理工作的关键。根据我院实际情况，组建了由质控科指导的医院病理科质控小组。质控小组成员赵超，李海博。（二）制订病理科规范化制度标准化工作是质量管理的基础工作，医院在广泛征求专家、病理科工作人员及群众意见，进行认真调查研究的基础上，系统制订病理科切实可行、行之有效的各项规章制度和管理标准，并可组织编印成册，下发各科室，从而使标准化管理行有依据，查有出处。（三）开展质量教育活动，树立质量意识质量教育的深入与否对质量意识的树立和质控工作好坏有重要的影响。现代的科学管理制度必须由具有高度责任心和严谨科学态度的人来执行。只有充分提高全体人员的质量意识，才能使质量管理富有成效。因此我院利用多形式、多渠道进行全员质量意识教育，做好病理科工作人员的培训工作，推动全面质控管工作的开展。（四）坚持室内质控，实行标准化管理室内质控系指科室内部按各级医院病理科规定要求所作的自我检查、自我评估，从而达到及时发扬优点、克服缺点、不断提高的目的。它是病理科质控工作的基础，

也是保证病理科项规章制度得以执行的重要措施。室内质控主要包括科室管理、切片质量和诊断质量等诸多环节的质量控制。医院制定了明确的质量考核指标和考核办法，并有配套的整改措施和整改结果，从而使室内质控落到实处。（五）搞好室间质控评价活动，推动全面质控工作的开展室间质控评价活动是各级医院病理科间的病理质量的评比和交流，是推动我医院病理科质控工作全面提高的重要环节。我院病理科在室内质控基础上，本着执行规范、严格检查、注重整改、虚心受教、真诚交流的原则积极参加室间评价活动并形成制度。采用自查、互查及组织专家实地考查等多种形式对包括科室管理、技术及诊断质量、人员培养及规章制度执行情况等方面的内容进行综合评价，对于评价中存在的问题，要及时进行分析研究，及时进行整改，从而提高我院病理科质控工作的整体水平。二、质量管理小组的组成和职能（一）病理科质量管理组的组成：赵超，李海博。（二）质量管理小组的职能： 1．定期检查（每季度）病理科病理切片的优良率、冷冻切片诊断的复合率、小标本与大体标本诊断的复合率。 2．检查各类病理报告完成的时间及抽查病理报告完成质量。3．检查各类病理资料是否按期归档。 4．制定和修订病理科各类技术操作常规和诊断常规、各类技术操作标准和诊断标准、各类管理常规和管理标准、技术操作流程和病理诊断流程、医疗设备操作和维护常规。 5．负责科室医疗安全方面的工作。 6．负责医疗文件的收

病理科室内质量控制制度

病理科生物安全管理制度病理科室内质量控制制度质量控制是病理科日常工作中的重要一环，符合病理科建设与管理的要求，是建设规范化病理科的必然之路，顺应了当今病理科发展的要求，全体员工必须对此项工作有高度的认识。为了保证病理科质量的全面提升，特制定《病理科室内质量控制制度》。一、目的通过质控活动发现工作中存在的不足，为今后的工作改进提供依据；防止工作中出现差错，防范医疗差错与医疗事故；不断提高科室技术与诊断水平，达到三级甲等医院病理对病理诊断与技术的要求。二、要求对病理科医疗质量进行全面监控，对质控发现的问题及时总结分析，并向相关人员传达，认真改进。三、质控小组的构成（一）科主任为病理科质控第一责任人，对科室整体质量负责。（二）病理科质控小组具体分为： 1、标本检查和取材质控小组，负责标本检查与取材的室内质量控制； 2、病理诊断质控小组，负责标本检查与取材、常规病理诊断、术中快速冰冻病理诊断； 3、术中快速冰冻病理诊断质控小组，负责术中快速冰冻病理诊断室内质量控制； 4、常规病理技术质控小组，负责常规HE切片、术中快速冰冻切片制片的室内质量控制； 5、免疫组化质控小组，负责免疫组化、特殊染色制片室内质量控制； 6、分子病理质控小组，负责分子病理实验室内质量控制； 7、细胞病理质控小组，负责细胞病理诊断、细胞病理制片室内质量控制；（三）由科主任指定具体人员为各质控小组质控员，负责具体质控实施方案的制定、实施与修订。四、质控方案包括：（一）标本检查与取材室内质量控制实施方案；（二）常规病理诊断室内质量控制实施方案；（三）术中快速冰冻病理诊断室内质量控制实施方案；（四）细胞病理学诊断室内质量控制实施方案；（五）常规HE染色切片室内质量控制实施方案；页脚内容2

针灸科质量控制制度

针灸科质量控制制度一、目的: 建立针灸科医疗质量与安全管理体系,制定科室医疗质量与安全管理计划并组织实施,持续改进医疗质量与安全,保障患者得到优质、合理、高效的康复服务。二、医疗质量与安全管理组的设立及职责: 设立医疗质量与安全管理组,科主任为组长,就是针灸科医疗质量与安全管理的决策人与领导人,决定科室医疗质量与安全管理的计划与实施方案,持续改进科室的医疗质量与安全。医疗质量与安全管理组设以下管理小组:临床诊疗小组、医院感染管理小组、病案管理小组、合理用药小组、医疗安全不良事件管理小组、护理质量与安全管理组,科主任为第一责任人,各小组的设立及职责如下: 1、临床诊疗组 (1)小组职责: ①完成本诊疗小组的医疗工作。认真负责地评估本组每一例病员的病情及疗效;查瞧各种辅助检查的结果并分析;查瞧诊断就是否正确、治疗方案就是否妥当。 ②完成每日查房。 ③完成急、危、重、疑难病例的抢救处理;诊疗组长亲自参加、指导高难度的诊疗技术操作。 ④对本组疑难或危重病例、特殊病例及死亡病例及时报告科主任,提出会诊申请或组织科内讨论,安排人员做好记录。 ⑤做好医患沟通,发现医疗缺陷、医疗不良事件及医疗纠纷立即报告科主任,并积极处理,避免事态扩大。 ⑥完成病历的质量控制。按病历书写基本规范及时、准确地完成病历书写,及时审签,按时归档,确保甲级病历达100%,杜绝乙、丙级病历。认真学习处方管理办法及书写规范,确保处方合格率达100%。 ⑦积极参加院内组织的各种业务学习,按时参加“三基”及实践技能考核,确保合格率达90%以上;诊疗组内的上级医师做好对下级医师的“帮、带、教”工作,不断提高本诊疗小组的医疗技术水平;制定小组的业务学习计划、科研工作,承担相应的专题讲座。 (2)小组人员设立及职责: ①组长:组长为科主任,负责主持相关工作。 ②小组成员: 针灸医师,负责完成相关工作。 2、医院感染管理组 (1)小组职责:负责开展科室的医院感染管理工作,根据实际情况制定科室医院感染的预防与控制措施,培训、考核本科各类工作人员的医院感染相关知识与技能,针对科室自查及医院主管部门反馈的数据资料进行分析、总结、提出整改措施,持续改进科室医院感染管理工作。 (2)小组人员设立及职责: ①组长:组长为科主任,负责主持召开科室医院感染管理活动,组织落实科室的医院感染管理工作及相关任务。 ②副组长:选取一名医生担任副组长,在科主任指导下,组织小组成员共同制定科室医院感染的预防与控制措施,负责培训、考核全科各类工作人员的医院感染相关知识与技能,记录相关资料。 ③小组成员: 选取医师组、护理组部分人员作为小组成员,与组长、副组长共同制定科室医院感染的预防与控制措施;协助副组长培训、考核全科各类工作人员的医院感染相关知识与技能;参与科室质量与安全管理活动。小组成员中还包括院感监控医生与院感监控护士,负责履行主管部门对其制定的职责。

病理科实习工作总结【精编版】

病理科实习工作总结全科上下心往一处使，使科室管理医疗质量、教学科研等各项工作有了新的突破，成为区内病理学科专业的龙头科室。一. 加强管理，细化职责，确实开创医疗质量新局面病理科重视思想政治学习，严格遵守医院各项规章制度，积极参与并完成医院开展各项工作及活动，进一步建立健全医疗工作全面质量管理工作计划及病理工作规章制度，针对不同环节重新强化科主任、医师、技术员岗位职责，做到了制度健全、管理有章可循、职责落实到位，取得了可喜的成绩。在xx-xx年度市卫生局组织的检查评比中排名第一，2015年本人被银川市政府授予“十佳医生”，病理科在xx-xx 年度、xx-xx年度被医院评为“先进科室”，本人也被评为“优秀科主任”。二. 拓新工作，健全制度，努力发掘病理诊断新亮点病理科能较好地完成所签定的“五大责任书”规定的各项内容，认真完成半年及年终“五大责任书”的自查工作，

始终把医院开展的“医疗质量服务年”等活动，真正落实到实处，不摆花架子，转变服务观念，一切工作围绕临床转，临床的需要就是我们的工作，积极创造人力、物力条件，大力引进、应用和开展新技术、新业务，先后有5人外派到长春、内蒙、北京、上海等地学习，特别实学习了国外疑难切片病理诊断的思路及方法、免疫组化质控标准、分子生物学----原位杂交技术操作、细胞病理学诊断，两年多来我科先后开展了四项新技术:1.持笔式针吸细胞学穿刺;2.多药耐药基因检测;3.原位杂交检测HPV感染;4.液基细胞检查应用于宫颈病变筛查。解决了临床工作中的实际问题，受到临床医生的好评和认可，并大大提高了科室的整体业务技术水平，增强了医院综合竞争实力。积极开展科研立项两项，培养科研人才，提高了科研能力及水平。2015年主持自治区自然科学基金项目“原位杂交检测HPV和P16INK4a表达与宫颈癌关系的研究”，2015年主持自治区卫生厅科技重点计划项目“基质金属蛋白酶及其抑制剂在乳腺癌中的表达及浸润的关系”;2015年主持院级科研项目“多药耐药基因在乳腺癌中的表达”;2015年主持院级科研项目“HPV感染和P16INK4A蛋白表达与宫颈癌关系的研究”;2015年主持院级科研项目“显色原位杂交检测乳腺癌HER2基因状态的分析”。两年多来共撰写专业论文5

病理科切片质量控制评分表

组织切片制备的质量控制评分标准 1．组织制片过程中，应确保切片号与蜡块号一致。 2．制片工作一般应在取材后2个工作日内完成（不含脱钙、脱脂等特殊自理的标本）。 3．制片完成后，技术人员应检查制片质量，并加帖标有本病理科病理号的标签。常规石蜡包埋—HE染色片的优良率（甲、乙级切片所占的比例）≥90%，优级率（甲级切片所占的比例）≥35%。不合格切片应立即重做。切片质量的基本标准参见下表。常规石蜡包埋—HE染色切片质量的基本标准评分序号优质标准满分质量缺陷减分 ①组织切面完整，内镜咬检、穿刺标本切面数10 组织稍不完整：减1~3分；不完整，：减4~10分；未达到规定面数：减5 分 ② 切片薄（3~5μm），厚薄均匀10 切片厚（细胞重叠），影响诊断：减6~10 分；厚薄不均匀：减3~5分 ③切片无刀痕、裂隙、颤痕 10 有刀痕、裂隙、颤痕，尚不影响诊断：减2分；有刀痕、裂痕、颤痕，影响诊断：减5分 ④切片平坦，无皱褶、折叠 10 有皱褶或折叠，沿不影响诊断：各减2 分；有皱褶或折叠，影响诊断：各减 5分 ⑤切片无污染物10 有污染物：减10分 ⑥无气泡（切片与载玻片间/10 有气泡：减3分；胶液外溢：减3分

盖玻片与切片、载玻片间），盖玻片周围无胶液外溢 ⑦透明度好 10 透明度差：减1~3分；组织结构模糊：减5~7分 ⑧细胞核与细胞质染色对比清晰10 细胞核着色灰淡或过蓝：减5分；红（细胞质）与蓝（细胞核）对比不清晰：减5分 ⑨ 切片无松散，裱贴位置适当10 切片松散：减5分；切片裱贴位置不当：减5分 ⑩ 切片整洁，标签端正粘牢，编号清晰10 切片不整洁：减3分；标签粘贴不牢：减3分；编号不清晰：减4分合计100 注：切片质量分级标准：①甲级片：≥90分（优）；②乙级片：75~89分（良）③丙级片：60~74分（基本合格）； ④丁级片：≤59分（不合格） 4．制片过程发生意外情况时，有关技术人员和技术室负责人人应及时向病理科主任报告，并积极设法予以补救。 5．制片完成后，技术人员应将所制片与基相应的活检申请单/ 活检记录单、取材工作单等一并移交给病理医师。双方经核对无误后，办理移交签字手续。年编号：

病理科质控标准

病理科质控标准常规 1、标本接收必须登记、签名、十三查十三对。 2、取材医生在取材时应与记录员对每一个标本进行查对，取材结束时还应该核对取材数量。 3、包埋时取材医生与技术员应同时在场，确保包埋准确无误。 4、切片染色时每一批切片应进行镜下评价，并定期结合染色剂及染色时间进行分析、总结，最终找出原因。 5、制片完成后应接受切片的医生应与制片技术员共同根据工作清单进行切片的核对并签名。 6、诊断医生在诊断时应查对患者申请单与切片信息是否一致，如果遇到镜下诊断与临床诊断不符的时候应再次核对申请单与切片信息是否一致，如果有必要应及时与临床送检医生联系。 7、诊断医生镜下判断需要免疫组化进一步诊断的病例，并告知技术员，诊断医生找出相应的蜡块送达免疫组化室。 8、认真执行三级报告制度：初诊医生可对典型、常见病例做出诊断；疑难或初诊医生有疑问的应由上级医生诊断；如果上级医生也无法做出的诊断应交由全科医生会诊（专家参与）。 9、报告发送时应做好登记及签收工作。术中冰冻 1、手术室送达的标本及申请单应十三查、十三对。 2、收到标本后要及时做好登记及接收签名。 3、取材医生在取材时应与记录员对标本进行查对，查看送检标本与申请单注明的是否一致。 4、技术员应该在15分钟内完成制片，送到诊断室。 5、诊断医生应查对申请单与切片是否一致。 6、15分钟内做出诊断并打印报告。 7、报告送达手术室时必须要有接收人签字。制片质量 1、每天诊断医生应粗略的对制片质量进行简单的评价并记录。 2、每2个月科内医疗质量与安全管理委员会对两个月的切片进行抽查按照制片评判标准进行评判（百分制）。 3、技术组应有人参加制片质量评价。术中冰冻中遇到与临床不符时 1、检查申请单与切片是否一致，如果一致应看切片镜下形态与临床送检标本是否一致。 2、如果一致可请别的有资质的医生再次复查一遍。 3、如果还是一致，可发出病理报告并及时与临床沟通。

病理专业医疗质量控制指标(2015版)

附件5 病理专业医疗质量控制指标（2015年版）一、每百病床病理医师数定义：平均每100实际开放病床病理医师的数量。计算公式：每百病床病理医师数= 病理医师数同期该医疗机构实际开放床位数/100 意义：反映病理医师资源配置情况。二、每百病床病理技术人员数定义：病理技术人员是指进行病理切片、染色、免疫组化及分子病理等工作的专业技术人员。每百病床病理技术人员数，是指平均每100实际开放病床病理技术人员的数量。计算公式：每百病床病理技术人员数= 病理技术人员数同期该医疗机构实际开放床位数/100意义：反映病理技术人员资源配置情况。三、标本规化固定率

定义：标本规化固定是指病理标本及时按行业推荐方法切开，以足量10%中性缓冲福尔马林充分固定。有特殊要求者可使用行业规许可的其它固定液。标本规化固定率是指规化固定的标本数占同期标本总数的比例。计算公式：标本规化固定率= 规化固定的标本数 ×100% 同期标本总数意义：反映处理标本是否及时规的重要指标。四、HE染色切片优良率定义：HE染色优良切片是指达到行业优良标准要求的HE染色切片。HE染色优良切片优良率，是指HE染色优良切片数占同期HE染色切片总数的比例。计算公式： ×100% HE染色切片优良率= HE染色优良切片数同期HE染色切片总数意义：反映病理科HE染色、制片质量的重要指标。五、免疫组化染色切片优良率定义：免疫组化染色优良切片是指达到行业优良标准要求的免疫组化染色切片。免疫组化染色优良切片优良率，是

指免疫组化染色优良切片数占同期免疫组化染色切片总数的比例。计算公式：免疫组化染色切片优良率= 免疫组化染色优良切片数同期免疫组化染色切片总数×100% 意义：反映病理科免疫组化染色、制片质量的重要指标。六、术中快速病理诊断及时率定义：在规定时间，完成术中快速病理诊断报告的标本数占同期术中快速病理诊断标本总数的比例。规定时间是指单例标本术中快速病理诊断报告在收到标本后30分钟完成。若前一例标本术中快速病理诊断报告未完成，新标本术中快速病理诊断报告在收到标本后45分钟完成。计算公式：术中快速病理诊断及时率= 在规定时间完成术中快速病理诊断报告的标本数同期术中快速病理诊断标本总数×100% 意义：反映病理科术中快速病理诊断及时率的重要指标。七、组织病理诊断及时率

病理科全面质量管理与持续改进方案与控制流程(参考模板)

病理科全面质量管理与持续改进方案与控制流程检查标准1：病理部门布局、设施、设备、工作流程和人员结构合理，管理规范，满足临床工作需要。考核方法与措施措施：①依法执业，设备人员准入，各类证书完备。加强梯队建设，促进人员结构合理化；②进一步完善病理科布局及用房，设施、设备及技术项目符合要求，满足临床诊断、科研及教学工作需要；③健全各项规章制度、工作职责、工作流程，并落实执行情况，对发现的问题进行分析、总结，及时改进，从制度建设上不断补充、完善；④加强科室新业务新技术、法律、法规的学习，有培训计划和记录，建立员工培训档案。检查标准2：建立并执行病理质量管理制度，定期开展质量评价和改进工作，严格执行标本核对制度。考核方法与改进措施：①严格执行标本核对制度，两人同时对标本与送检内容是否相符；病史、实验室检查、手术所见等是否填写详实进行核对，病房手术室标本由手术室护理人员送病理科，然后验收同时签字；②严格执行标本、切片核对交接制度，交接环节由诊断医师和病理技师同时核对；③严格执行标本保存及销毁制度，制定工作流程；④加强病理报告发送制度的落实，认真做好签收工作；⑤加强病理结果登记制度的落实，做好各项信息核对和准确编写病理号的工作；⑥严格执行冰冻快速预约和报告制度。临床医师要提前一天预约，详细填写；病理医师与病人或家属沟通，共同签署检查同意书；检查结果由病人家属签收送手术室；⑦科室质控人员定期对各项制度的执行情况进行自查并记录。每季度召开质量安全管理和持续改进工作会议，对存在的问题及时分析、总结、讲评、改进并备案。检查标准3：病理报告及时、准确、规范，严格审核制度。考核方法：定期抽查常规制片、冷冻切片制作、术中冰冻病历送检结果出具、一般病理检查报告时间。查看高级诊断医师审核诊断、会诊的记录。改进措施：①严格工作流程，明确职责任务，司职到位，确保常规及疑难诊断报告质量。对疑难病例做好特殊检查记录、会诊记录等；②严格执行病理上级医师复片制、科内疑难病理读片制和会诊制。加强与上级医院病理专业的技术交流，经常性的开展疑难病理上级医院会诊业务，提高医院病理诊断能力；③加强青年技师“三基”训练，开展岗位练兵，每月安排一次业务培训并考试，不断提高工作人员的诊断技术水平；④科室质控人员检查标本、切片核对交接纪录和报告审核执行情况；每

针灸科质量控制制度

针灸科质量控制制度一、目的：建立针灸科医疗质量与安全管理体系，制定科室医疗质量与安全管理计划并组织实施，持续改进医疗质量和安全，保障患者得到优质、合理、高效的康复服务。二、医疗质量与安全管理组的设立及职责：设立医疗质量与安全管理组，科主任为组长，是针灸科医疗质量与安全管理的决策人和领导人，决定科室医疗质量与安全管理的计划和实施方案，持续改进科室的医疗质量与安全。医疗质量与安全管理组设以下管理小组：临床诊疗小组、医院感染管理小组、病案管理小组、合理用药小组、医疗安全不良事件管理小组、护理质量与安全管理组，科主任为第一责任人，各小组的设立及职责如下： 1.临床诊疗组（1）小组职责： ①完成本诊疗小组的医疗工作。认真负责地评估本组每一例病员的病情及疗效；查看各种辅助检查的结果并分析；查看诊断是否正确、治疗方案是否妥当。 ②完成每日查房。 ③完成急、危、重、疑难病例的抢救处理；诊疗组长亲自参加、指导高难度的诊疗技术操作。 ④对本组疑难或危重病例、特殊病例及死亡病例及时报告科主任，提出会诊申请或组织科内讨论，安排人员做好记录。 ⑤做好医患沟通，发现医疗缺陷、医疗不良事件及医疗纠纷立即报告科主任，并积极处理，避免事态扩大。 ⑥完成病历的质量控制。按病历书写基本规范及时、准确地完成病历书写，及时审签，按时归档，确保甲级病历达100%，杜绝乙、丙级病历。认真学习处方管理办法及书写规范，确保处方合格率达100%。 ⑦积极参加院内组织的各种业务学习，按时参加“三基”及实践技能考核，确保合格率达 90%以上；诊疗组内的上级医师做好对下级医师的“帮、带、教”工作，不断提高本诊疗小组的医疗技术水平；制定小组的业务学习计划、科研工作，承担相应的专题讲座。（2）小组人员设立及职责： ①组长：组长为科主任，负责主持相关工作。 ②小组成员: 针灸医师，负责完成相关工作。 2. 医院感染管理组（1）小组职责：负责开展科室的医院感染管理工作，根据实际情况制定科室医院感染的预防与控制措施，培训、考核本科各类工作人员的医院感染相关知识和技能，针对科室自查及医院主管部门反馈的数据资料进行分析、总结、提出整改措施，持续改进科室医院感染管理工作。（2）小组人员设立及职责： ①组长：组长为科主任，负责主持召开科室医院感染管理活动，组织落实科室的医院感染管理工作及相关任务。 ②副组长：选取一名医生担任副组长，在科主任指导下，组织小组成员共同制定科室医院感染的预防与控制措施，负责培训、考核全科各类工作人员的医院感染相关知识和技能，记录相关资料。 ③小组成员: 选取医师组、护理组部分人员作为小组成员，与组长、副组长共同制定科室医院感染的预防与控制措施；协助副组长培训、考核全科各类工作人员的医院感染相关知识和技能；参与科室质量与安全管理活动。小组成员中还包括院感监控医生和院感监控护士，负

病理科常规切片(HE切片)质量PDCA管理循环案例示范教学资料

病理科常规切片(H E 切片)质量P D C A管理循环案例示范

病理科常规切片（HE切片）质量PDCA管理循环案例示范病理切片质量的好坏关系到病理诊断质量和水平的高低，正确的病理诊断往往取决于准确的显微镜下观察，因此病理切片质量的好坏将直接影响诊断结果的准确性，甚至会带来错误的结果。一张好的病理切片与标本的固定、取材、脱水、包埋、切片、染色等环节有密切的关系。过去，我科一直严抓病理切片质量，每月都随机抽查30例常规切片进行质量评价，总体来说切片质量较高，基本达到诊断的要求。但是每月的切片质量检查或多或少总发现存在一些缺陷，如切片刀痕、裂隙、气泡、胶液外溢等。目的：通过检查常规切片质量，发现存在影响切片质量的问题，查找原因，提高切片质量。数据收集：参照《临床技术操作规范病理学分册》中的常规石蜡包埋-HE染色切片质量的基本标准（见表1），对今年1-7月常规病理切片进行质量分级评定（每月随机抽查30例常规切片，见表2），总的优级率87.1%，优良率97.6%，总体达标。表1 常规石蜡包埋-HE染色切片质量的基本标准优质标准满分（分）质量缺陷减分组织切面完整，内镜咬检、穿刺标本切面数10 组织稍不完整：减1～3分；不完整：减4～10分；未达到规定面数：减5分仅供学习与交流，如有侵权请联系网站删除谢谢2

切片薄(3～5μm)，厚薄均匀10 切片厚(细胞重叠)，影响诊断：减 6～10分；厚薄不均匀：减3～5分切片无刀痕、裂隙、颤痕10 有刀痕、裂隙、颤痕，尚不影响诊断：减2分；有刀痕、裂隙、颤痕，影响诊断：减5分切片平坦，无皱褶、折叠10 有皱褶或折叠，尚不影响诊断：各减 2分；有皱褶折或折叠，影响诊断：各减5分切片无污染10 有污染：减10分无气泡（切片与载玻片间/盖片与切片、载玻片间），盖片周围无胶液外溢 10 有气泡：减3分；胶液外溢：减3分透明度好10 透明度差：减1～3分；组织结构模糊：减5～7分细胞核与细胞浆染色对比清晰10 细胞核着色灰淡或过蓝：减5分红(细胞浆)与蓝(细胞核)对比不清晰：减5 分切片无松散，裱贴位置适当10 切片松散：减5分；切片裱贴位置不当：减5分切片整洁，标签端正粘牢，编号清晰10 切片不整洁：减3分；标签粘贴不牢：减3分；编号不清晰：减4分仅供学习与交流，如有侵权请联系网站删除谢谢3

针灸科质量控制制度讲解学习

针灸科质量控制制度

⑤做好医患沟通，发现医疗缺陷、医疗不良事件及医疗纠纷立即报告科主任，并积极处理，避免事态扩大。 ⑥完成病历的质量控制。按病历书写基本规范及时、准确地完成病历书写，及时审签，按时归档，确保甲级病历达100%，杜绝乙、丙级病历。认真学习处方管理办法及书写规范，确保处方合格率达100%。 ⑦积极参加院内组织的各种业务学习，按时参加“三基”及实践技能考核，确保合格率达90%以上；诊疗组内的上级医师做好对下级医师的“帮、带、教”工作，不断提高本诊疗小组的医疗技术水平；制定小组的业务学习计划、科研工作，承担相应的专题讲座。（2）小组人员设立及职责： ①组长：组长为科主任，负责主持相关工作。 ②小组成员: 针灸医师，负责完成相关工作。 2. 医院感染管理组（1）小组职责：负责开展科室的医院感染管理工作，根据实际情况制定科室医院感染的预防与控制措施，培训、考核本科各类工作人员的医院感染相关知识和技能，针对科室自查及医院主管部门反馈的数据资料进行分析、总结、提出整改措施，持续改进科室医院感染管理工作。（2）小组人员设立及职责： ①组长：组长为科主任，负责主持召开科室医院感染管理活动，组织落实科室的医院感染管理工作及相关任务。

针灸科质量控制制度

针灸科质量控制制度一. 目得：建立针灸科医疗质量与安全管理体系，制定科室医疗质量与安全管理计划并组织实施持续改进医疗质量与安全，保障患者得到优质、合理、高效得康复服务。二、医疗质量与安全管理组得设立及职责：设立医疗质量与安全管理组，科主任为组长，就是针灸科医疗质量与安全管理得决我人与领导人，决定科室医疗质量与安全管理得计划与实施方案，持续改进科室得医疗质量与安全。医疗质量与安全管理纽设以下管理小组：临床诊疗小组、医院感染管理小组.病案菅理小组、合理用药小组.医疗安全不良事件管理小组、护理质量与安全管理组，科主任为第一责任人，各小组得设立及职责如下：仁临床诊疗组 (1)小组职责： ①完成本诊疗小组得医疗工作。认真负责地评估本组每一例病员得病情及疗效；盘瞧各种辅助检查得结果并分析；查瞧诊斷就是否正确、治疗方案就是否妥当。 ②完成每日查房。 ③完成急、危、重、疑难病例得抢救处理;诊疗组长亲自参加、指导高难度得诊疗技术操作。 ④对本组疑难或危重病例、特殊病例及死亡病例及吋报告科主任，提出会诊申请或组织科内讨论，安排人员做好记录。 ⑤做好医患沟通，发现医疗缺陷、医疗不良事件及医疗纠纷立即报告科主任，并积极处理，避免事态扩大。 ⑥完成病历得质量控制。按病历书写基本规范及时、准确地完成病历书写，及时审签,按时归档，确保甲级病历达100汕杜绝乙、丙级病历。认真学习处方管理办法及书写规范，确保处方合格率达100%。 ⑦积极参加院内组织得各?种业务学习，按时参加“三基”及实践技能考核，确保合格率达90% 以上;诊疗纽内得上级医师做好对下级医师得“帮、带.教”工作，不断提高本诊疗小组得医疗技术水平；制定小组得业务学习计划、科研工作，承担相应得专题讲座。 (2)小组人员设立及职责： ①组长：纽长为科主任，负责主持相关工作。 ②小组成员：针灸医师，负责完成相关工作。 2、医院感染管理组 (1)小组职责：负责开展科室得医院感染管理工作，根据实际情况制定科室医院感染得预防与控制措施，培训、考核本科各类工作人员得医院感染相关知识与技能，针对科室自査及医院主管部门反馈得数据资料进行分析、总结、提出整改措施，持续改进科室医院感染管理工作。 ⑵小组人员设立及职责： ①组长：组长为科主任，负责主持召开科室医院感染管理活动，组织落实科室得医院感染管理工作及相关任务。 ②副组长：选取一名医生担任副组长，在科主任指导下，组织小组成员共同制定科室医院感染得预防与控制措施，负责培训、考核全科各类工作人员得医院感染相关知识与技能，记录相关资料。 ③小组成员：选取医师组、护理组部分人员作为小组成员，与组长、副组长共同制定科室医院感染得预防与控制措施；协助副组长培训.考核全科各类工作人员得医院感染相关知识与技能；参与科室质量与安全管埋活动。小组成员中还包括院感监控医生与院感监控护士，负责履行主管部门对其制定得职责。 3、病案质量管理组

病理科质量持续改进体系

病理科质量持续改进体系 1、送检标本的签收质量控制管理途径（1）首先由接收标本人员逐一对申请单和标本进行核查，同时对住院病人标本及申请单履行查验签收制度。（2）取材时取材人员要对申请单和标本再次进行核对，发现问题及时反馈给临床医师核对纠正。（3）切片人员完成切片制作后，再次核对申请单项目和切片。（4）阅片人员阅片时仍然要认真核对申请单项目和切片的符合情况。（5）发放报告单人员最后把关，严防差错。 2、组织取材工作质量控制管理途径（1）取材人员必须为有资质的医师。有两人参加，严格按卫生部及省卫生厅下发的取材操作规范工作。（2）组织处理及切片制作人员要监督取材大小厚薄是否规范，及时向取材人员反馈情况以便改进。（3）所有阅片人员阅片过程中都要检查取材质量问题，及时提出问题，引起注意，必要时重新取材，确实保证取材质量。 3、组织切片质量控制管理途径（1）活检组织脱水、固定，切片的染色等程序必须严格按技术操作规范进行。（2）组织切片制备完成后，制作人员应在显微镜下检查切片质量，如影响医师阅片应采取措施或重做。（3）各级阅片医师阅片过程中，应随时注意切片质量，及时向制片人提出意见，并帮助分析原因，必要时要求重新制片。（4）每月月底质控小组随机抽查当月10天的切片，按照技术操作规范规定的《常规石蜡包埋—HE染色切片质量的基本标准》评定切片质量，同时找出问题、分析原因，限期纠正。 4、病理诊断报告质量控制管理途径（1）病理诊断的签发要严格实行复审制度，（2）疑难及重点病例要实行科内会诊讨论制度，（3）疑难病例必要时要辅以其它的病理技术检查措施。如：深切片，再观察大体标本和补充取材等。（4）要经常进行临床—病理会诊与临床医师及患者沟通，紧密联系临床情况以帮助诊断。（5）必要时建议外院会诊，及时回访会诊结果并做必要的科内讨论。（6）对误诊病例进行重新阅片与讨论，吸取经验及教训。以上各项工作每月下旬由科质量控制小组按照各有关规章制度严格检查，抽查，发现问题，找出原因及责任人，责其限期改进。并记入质量管理记录本。

病理科质量检查标准

病理科质量检查标准一组织固定、标本取材质量标准（一）组织固定： 1.组织标本常规固定液为10％中性福尔马林溶液（手术室及手术科室标本应使用同样的固定液）；固定液量应为被固定标本体积的5～10倍。 2. 脏器标本或大标本需切开，固定12～24小时。（二）标本取材： 1.标本切检工作应由二人完成，一人切检，另一人记录。 2.巨检和取材必须由病理医师进行。 3.医师观察描述标本要详细、确切。对于脏器、肿瘤标本，应将脏器及肿瘤形态、体积（三径值，单位cm3）及肿物位置做准确描述并记录。记录人员应向医师报告病理申请单中临床情况、手术所见、标本部位、数量及临床医师特殊要求等，并如实清楚的记录取材医师的口头描述。 4.切检医生工作前应与记录人员认真核对标本、标记和申请单是否一致。对申请单内容和标本的患者姓名、标本内容、数量、病变特征等不符者，尽快与送检方联系，并报告科主任，查明原因，确保无误后，再巨检和取材。 5.内镜咬检、穿刺标本，全部取材（前列腺电切标本应争取全取）。细小标本用伊红点染并用软薄纸妥善包裹。 6.多部位，多件标本要逐一取材。 7.常见脏器恶性肿瘤标本应按“规范”取材，即肿物（4～6块），交界处、正常处，切端/断端及区域引流所有淋巴结取材（数量应与解剖数量一致）。 8.取材结束，医师和记录人员签署姓名和日期。 9．取材后的标本要妥善保存，待报告发出后2周以上，临床无反馈意见时再行处理，有教学和科研意义的标本，酌情妥善保存，并可摄影存档。 10.巨检和取材过程中，严防标本污染和流失；也应严防污染工作人员和周围环境。（结核、肝炎等标本经必要的巨检和切开后，立即置于有足够固定液的专用容器内，充分固定后再取材）。检查方法：测定标本固定液是否用10%中性福尔马林溶液，固定液量是否充足，脏器标本是否切开固定。随机抽查连续编号的30份以上申请单，查看标本切检记录。二蜡块质量标准 1．组织块脱水透明好，无回缩。 2．蜡块与其中组织大小适度（组织块周围不缺蜡；空白蜡边1～2mm ）；切出组织面积不低于90%。 3．标签整齐牢固，编号字迹清楚。 4．蜡块数量与取材相符。 5．切后封蜡。检查方法：随机抽查连续号50个蜡块以上与申请单核对三 HE切片（包括冰冻切片）质量标准 1. 组织块位置适当1～3块/片，组织切面完整，内镜咬检、穿刺标本切面数与取

综合医院中医科建设标准

综合医院中医临床科室基本标准一、科室设置（一）作为医院的一级临床科室。（二）设立中医病床，床位数不低于医院标准床位数的5%。具备一定规模的医院，可根据实际需要设立独立病区。（三）设立中医门诊，三级医院门诊开设中医专业不少于3个，二级医院不少于2个。二、人员（一）每床至少配备0.4名中医类别医师和0.4名护士。（二）三级医院中医临床科室主任应当具有中医类别副主任医师以上专业技术职务任职资格，从事中医临床专业10年以上。二级医院中医临床科室主任应当具有中医类别主治医师以上专业技术职务任职资格，从事相关专业工作6年以上。（三）主管中医病房的护士长应当系统接受过中医药知识技能岗位培训，能够指导护士开展辨证施护和运用中医护理技术。三、医疗用房（一）门诊诊室的面积应满足开展业务的需求。三级医院净使用面积不少于90平方米，二级医院净使用面积不少于60平方米。（二）病房每床建筑面积不少于40平方米，或不低于医院临床科室平均每床建筑面积；每床净使用面积不少于6平方米，或不低于医院临床科室每床平均净使用面积。四、设备配备（一）基本设备：诊断床、听诊器、血压计、温度计、治疗推车、脉枕、针灸器具、火罐、电冰箱、计算机等。（二）根据专科业务工作需要，配备相应的专科诊疗设备。五、执行中医药行业标准规范，并制定各项规章制度，有国家制定或认可的医疗护理技术操作规程，并成册可用。六、综合医院中西医结合、民族医临床科室及专科医院中医、中西医结合、民族医临床科室参照本《基本标准》执行。

医院中药房基本标准一、医院（含中医医院、中西医结合医院、综合医院，下同）中药房应当按照国家有关规定，提供中药饮片调剂、中成药调剂和中药饮片煎煮等服务。中药品种、数量应当与医院的规模和业务需求相适应，常用中药饮片品种应在400种左右。二、部门设置（一）中药房由药剂部门统一管理，可分中药饮片调剂组、中成药调剂组、库房采购组。（二）至少设有中药饮片库房、中药饮片调剂室、中成药库房、中成药调剂室、周转库、中药煎药室，有条件的医院可按照有关标准要求设置中药制剂室。三、人员（一）中药专业技术人员占药学专业技术人员比例至少达到20%，中医医院中药专业技术人员占药学专业技术人员比例至少达到60%。三级医院具有大专以上学历的中药人员不低于50%，二级医院不低于40%。（二）中药房主任或副主任中，三级医院应当有副主任中药师以上专业技术职务任职资格的人员；二级医院应当有主管中药师以上专业技术职务任职资格的人员。（三）中药饮片调剂组、中成药调剂组、库房采购组负责人至少应具备主管中药师以上专业技术职务任职资格。（四）中药饮片质量验收负责人应为具有中级以上专业技术职务任职资格和中药饮片鉴别经验的人员或具有丰富中药饮片鉴别经验的老药工。中药饮片调剂复核人员应具有主管中药师以上专业技术职务任职资格。煎药室负责人应为具有中药师以上专业技术职务任职资格的人员，煎药人员须为中药学专业人员或经培训取得相应资格的人员。有条件的医院应有临床药学人员。四、房屋（一）中药房的面积应当与医院的规模和业务需求相适应。（二）中药饮片调剂室的面积三级医院不低于100平方米，二级医院不低于80平方米；中成药调剂室的面积三级医院不低于60平方米，二级医院不低于40平方米。（三）中药房应当远离各种污染源。中药饮片调剂室、中成药调剂室、中药煎药室应当宽敞、明亮，地面、墙面、屋顶应当平整、洁净、无污染、易清洁，应当有有效的通风、除尘、防积水以及消防等设施。五、设备（器具）中药房的设备（器具）应当与医院的规模和业务需求相适应。（一）中药储存设备（器具）药架、除湿机、通风设备、冷藏柜或冷库。（二）中药饮片调剂设备（器具）