(学习笔记)四逆散方证解析
四逆散方证探讨及临床运用
四逆散方证探讨及临床运用作者：佚名伤寒网文章来源：不详关于“四逆”，我在学习《伤寒论》时，怎么也弄不懂。
后来，通过身边的事物而通晓，现录于下共同学习：在学习《伤寒》时，我总想把学到的同周边环境联系起来，在学习少阴阳厥四逆汤类时，我将锅炉比喻人之元阳。
时值严冬，早晚学校烧锅炉则暖气热，譬之阳胜则四末温。
中午锅炉停烧，则暖气片一会儿变凉了下来，就如元阳之脱，则四肢冷冰。
此时宜求本，大剂回阳。
也就是烧锅炉，则四肢自温。
上述比喻十分形象，我颇为自得。
然学习四逆散之“四逆”时，却无论如何也找不到合适的比喻。
恰巧，一日，我在走廊背书，天凉，我便坐在走廊的暖气片上。
谁知，坐上去不但不感到暖和，反而冰凉。
当时也是烧锅炉的时候，为什么会凉呢？我顺势摸去，却发现奇怪的事，暖气末端冰凉异常，而向心摸去则渐温，到暖气管时，已觉烫手，当时茅色顿开，此不是四逆散之“四逆”吗？阳郁也！如何验证？原来，整个暖气管道中原有的气体全被水挤到暖气的尽头，气体占据空间，热水不能到达暖气片的末端，故而冰凉。
此即阳郁于内，气不达外也。
如何施治？细心的同学知道，每组暖气片的末端有一铜制阀门，拧开小阀门，放出郁在末端的气体，即调畅气机，直到热水充满暖气片，喷出阀门，此时，即刻关闭阀门，不刻，则整组暖气片热不可近手。
我依法操作果效！当时，即对四逆散有了深刻的认识。
阳郁解除，则“四逆”自去。
感兴趣的可以以旁边的暖气一试。
伤寒网-------------陈瑞春应用四逆散的经验张燕江西中医学院中医系陈瑞春教授，主任中医师，博士生导师，是江西享有盛名的当代中医专家，从事教学科研和临床实践五十余载，尤对《伤寒论》之学造诣颇深。
陈老经常教导学生要“读伤寒，写伤寒，用伤寒，并且要能对《伤寒论》的条文娴熟运用，学得进去，跳得出来”。
意思是不要囿于原文原旨，而要活学活用，融汇贯通。
我有幸师从门下，更深深地体会到了这一点。
在此我仅以老师常用的四逆散为例，遴选病案数则以飨读者。
四逆散方解——精选推荐
四逆散⽅解【读伤寒】四逆散⽅解字号：⼤中⼩四逆散的药物组成：柴胡、枳实、芍药、⽢草从药⽅组成看，四逆散由芍药⽢草汤、枳实芍药散和简化的⼩柴胡汤构成。
芍药⽢草汤：芍药、⽢草两味药，酸⽢化阴，养⾎柔筋，缓急解痉。
《朱⽒集验⽅》把芍药⽢草汤叫“去杖汤”。
仲景原⽂：“伤寒脉浮，⾃汗出，⼩便数，⼼烦，微恶寒，脚挛急，反与桂枝汤，欲攻其表，此误也。
……若厥愈、⾜温者，更作芍药⽢草汤与之，其脚即伸。
”《医学⼼悟》⽤芍药⽢草汤"治腹痛如神"。
《类聚⽅⼴义》⽤它来治疗“腹中挛急疼痛”。
本⽅还可以⼴泛运⽤于⾎症，⽩芍治⾎证，如罗⽌园的《⽌园医话》“⽅中主药是⽩芍，其⽌⾎之效⼒乃⾄神妙不⼼思议”；“放胆⽤之，率皆—剂⽽有奇效”。
岳美个认为“临床上凡吐⾎、衄⾎皆可⽤之”枳实芍药散：枳实配芍药，⾏⽓散结。
和⾎⽌痛。
仲景原⽂：“产后腹痛，烦满不得卧，枳实芍药散主之。
”“产妇腹痛，法当以枳实芍药散” 枳实⾏⽓，芍药去⾎痹，⾏⽓、去⾎痹⽽治腹挛痛。
⼩柴胡汤：⼩柴胡汤药有7味，但从条下加减法可见⽅中黄芩、半夏、⼈参、⽣姜、⼤枣皆可去，唯独柴胡和⽢草不可去，因此柴胡配⽢草可以看成是简化的⼩柴胡汤。
黄芩主治烦热，半夏主治呕逆，⼈参、⽣姜、⼤枣温中，针对的是默默不欲饮⾷，去掉⼩柴胡汤证中的⼼烦、喜呕、默默不欲饮⾷，则可把柴胡⽢草的主治定为“胸胁苦满”“往来寒热”。
综上所述，四逆散的⽅证则为：胸胁苦满、往来寒热、腹胀腹痛、肌⾁痉挛。
仲景原⽂：少阴病，四逆，其⼈或咳，或悸，或⼩便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。
（318）胡希恕先⽣的解释：四逆散是常⽤⽅，凡是⼤柴胡汤证，⼼下急，郁郁微烦，但是不呕，故没有半夏、⽣姜，没有⼤黄，不可下，就⽤四逆散没错的，其它都象⼤柴胡汤证。
这个⽅剂很少有四逆，因为⽓闭寒的厉害，有可能四逆，但是⼜不⼀定有，虽然名为四逆散，但四逆在临床上很少见。
由于⽓不得下⾏，上逆于肺，也有时候咳，凡是柴胡剂⼤概都治咳，柴胡剂是疏理胸膈这⼀带。
四逆散临床应用及探索
四逆散是《伤寒论》中记载的经方，后世在此基础上又创立了许多名方，其临床应用范围逐渐扩大。
但该方证的六经病位、病因病机、主证，该方的功效、组方等方面，后世医家在认识上的分歧颇大，见仁见智，各执一端。
笔者对历代医家在理论方面的论述做以梳理，对临床实践中的应用做以回顾，对现代实验研究做以总结，以期对四逆散方证能有个全面的了解，为今后的研究打下基础、拓宽思路。
1 四逆散方证理论研究1.1 四逆散方证的来源《伤寒论》（宋本）原文第318条：少阴病四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。
四逆散方：甘草（炙）枳实（破，水渍，炙干）柴胡芍药。
上四味，各十分，捣筛，白饮和，服方寸匕，日三服。
咳者，加五味子、干姜各五分，并主下利。
悸者，加桂枝五分。
小便不利者，加茯苓五分。
腹中痛者，加附子一枚，炮令坼。
泄利下重者，先以水五升，煮薤白三升，煮取三升，去滓，以散三方寸匕，内汤中，煮取一升半，分温再服。
1.2 四逆散方证的研究1.2.1四逆散证的六经病位病在少阴：钱潢云：“此所谓少阴病者，即前所谓脉微细、但欲寐之少阴病”。
柯琴：“四逆皆少阴枢机无主，升降不利所致”。
成无己、吴昆等亦认为病属少阴。
病在厥阴：沈明宗认为“此方原系治厥阴热厥主方，后人不识其旨，湮没已久，今表出之”。
《伤寒论选读》（四版教材）将四逆散列入厥阴病篇而治气郁证。
病在少阳：近代名医陆渊雷认为“其病盖少阳之类证，绝非少阴”。
《医方发挥》引《伤寒杂病论义疏》观点：“少阳病气上逆，今胁下痛甚则呕逆，此肝胆不降也，柴胡、芍药、枳实、甘草汤主之”。
1.2.2 四逆散证的病因病机热邪为患：成无己云：“伤寒邪在三阳，则手足必热；传到太阴，手足自温；至少阴则邪热渐深，故四肢逆而不温也”。
方有执赞同成氏的传经之说，认为“人之四肢，温和为顺，故以不温和为逆，但不温和而未至于厥冷，则热犹为未入深也”。
喻嘉言更明确提出“传经热邪至于手足，四逆最当辨悉，若见咳利种种之证，其为热证无疑矣”。
讲经方第13期《四逆散》——治疗手脚冰凉的良方
讲经⽅第13期《四逆散》——治疗⼿脚冰凉的良⽅本期编审/夏⼦作者/张晓晓编辑/肖潇祖国医学博⼤精深中医学给现代⼈留下了⽆数的宝贵财富东汉时期张仲景《伤寒杂病论》中所记载的⽅剂被后⼈公认为“经⽅”中医专家常以经⽅作为母⽅依辨证论治的原则⽽化裁出⼀系列的⽅剂经⽅其特点为“普、简、廉、效”⼗堰中医影像《讲经⽅》微视频特别节⽬第13期四逆散专家简介孟彪医学硕⼠，主任医师，第四批全国中医临床优秀⼈才，⼗堰市名中医，⼗堰市中医医院风湿病科主任。
湖北中医药⼤学教授，硕⼠研究⽣导师，现为中国针灸学会微创针⼑专业委员会委员，中国中医药研究促进会专科专病建设⼯作委员会委员，湖北省中医药学会风湿病常务委员，肾病学会委员，《医药前沿》、《风湿病与关节炎》等杂志编委。
孟彪主任医师⼗堰市名中医学习经⽅，推⼴经⽅，⼤家好，我是孟彪。
今天我给⼤家介绍⼀⾸专门治疗⼿⾜逆冷的⽅，也就是⼿脚冰凉，这个⽅叫四逆散。
四逆散是由柴胡、⽩芍、枳实、⽢草4味药组成。
这个⽅⼦很简单，在《伤寒论》⾥边，它是治疗少阴病四逆，就是⼿⾜⽐较冷，四肢冷，还有会出现⼩便不利，或者肚⼦疼，拉肚⼦，泄⼒加重，治疗这类疾病的⼀⾸处⽅。
这个⽅⼦很简单，但是我们临床⾮常常⽤，尤其是现在⼀些年轻的⼥性，经常出现⼿⾜冷。
好多⼈过来看病，说我⼀到冬天，⼿脚冰凉暖不热，冷得不得了，但是穿⾐服⼜穿的很少，实际上这种就属于四逆散症，属于阳⽓瘀滞，阳⽓到不了四肢末梢，所以说外边感觉冷，但是⾥边感觉热，这种⼈⾮常常见，四逆散往往有⽐较好的效果。
此外，四逆散⽤处⾮常多，四逆散可以缓解紧张的情绪，柴胡是⼀个疏肝理⽓，疏肝解郁的⼀个药；枳实也可以缓解紧张，缓解痉挛。
有的⼈，⼀到考试，⼀要出门，感觉要上厕所，这就是紧张情绪造成的，这种就适合四逆散。
四逆散除了治疗⼿⾜冷以外，还治疗肚⼦疼、四肢关节疼，我们也经常使⽤。
有时候四逆散也要配合其他⽅剂来⽤，⽐如半夏厚朴汤，治疗梅核⽓，这两个⽅⼦合在⼀起叫解郁汤，能够调节⼈的情绪。
四逆散配方详解：中医经典方剂的应用与效果
四逆散配方详解：中医经典方剂的应用与效果引言在中华传统医学中，方剂是治疗疾病的重要手段。
其中，四逆散是一种经典的方剂，其应用广泛且效果显著。
本文将深入探讨四逆散的配方及其应用，以期为读者提供更全面的理解。
四逆散的起源与发展四逆散起源于古代中国，最早见于《伤寒杂病论》。
这个方剂的名字来源于其主要的治疗目标——对抗四种"逆"的症状。
这四种症状包括：气逆、痰逆、食逆和水逆。
这些"逆"的症状通常表现为身体不适，如胸闷、咳嗽、恶心、呕吐等。
随着时间的推移，四逆散的应用范围逐渐扩大，不仅用于治疗上述四种"逆"的症状，还被广泛应用于其他多种疾病的治疗。
这是因为四逆散的配方中含有多种药材，这些药材各自具有独特的药效，可以协同作用，对多种疾病产生治疗效果。
四逆散的配方四逆散的配方主要包括以下几种药材：甘草：甘草是四逆散的主要成分之一，具有清热解毒、润肺止咳的功效。
在四逆散中，甘草主要负责缓解气逆和痰逆的症状。
半夏：半夏是另一种重要的成分，具有燥湿化痰、降逆止呕的功效。
在四逆散中，半夏主要负责缓解痰逆和食逆的症状。
生姜：生姜具有发汗解表、温中止呕的功效。
在四逆散中，生姜主要负责缓解水逆的症状。
大枣：大枣具有补中益气、养血安神的功效。
在四逆散中，大枣主要负责调和各种药材的药性，使四逆散的效果更加稳定。
以上四种药材的配比通常是：甘草、半夏、生姜和大枣的比例为2:2:1:1。
这种配比既能保证四逆散的药效，又能减少药物之间的相互影响。
四逆散的应用与效果由于四逆散的配方中含有多种药材，因此其应用范围非常广泛。
以下是一些常见的应用情况：消化系统疾病：四逆散常用于治疗消化系统疾病，如胃炎、胃溃疡、胆囊炎等。
这些疾病通常会导致气逆、痰逆、食逆和水逆等症状，而四逆散能够有效地缓解这些症状。
呼吸系统疾病：四逆散也常用于治疗呼吸系统疾病，如支气管炎、哮喘等。
这些疾病通常会导致气逆和痰逆等症状，而四逆散能够有效地缓解这些症状。
38.四逆散
38.四逆散四逆散为疏肝理气之祖方，后世逍遥散、柴胡疏肝散等均由此方演变而成。
此方仅在《伤寒论》少阴病篇出现一次。
而其原文值得研究：“少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。
”这里需要明了两点：一是“四逆”而无脉微细，下利清谷等，必非四逆汤的四肢厥冷，而仅是手足不温。
二是其所列或然症，关乎肺、心、肾、膀胱、胃肠，加上病涉肝郁，因而该方所主之证，实际己经涵盖了心肝脾肺肾五脏。
可见，条文所述五个或然证，仅是举例，并非尽述。
而本方所涉之证，五脏皆可见到，才是条文的底意。
那么，什么样的病机才能有如此广泛的影响面，而又以四肢微冷为主要见症呢？那就是气机阻滞，气郁不达。
而四逆散就是针对这个病机的。
这从四逆散的服法和加味药上还可得到进一步证明。
四逆散方甘草（炙），枳实（破、水溃、炙千），柴胡，白芍。
上四味，各十分，捣筛，白饮和服方寸匕，日三服。
咳者，加五味子、干姜各五分，并主下利；悸者，加桂枝五分；小便不利者，加茯苓五分；腹中痛者，加附子一枚，炮令坼；泄利下重者，先以水五升，煮薤白三升，煮取三升，去滓，以散三方寸匕，内汤中，煮取一升半，分温再服。
全方用炙甘草以调，枳实以降，柴胡以升散，芍药以收之升降散收的灵动之功，发挥疏肝解郁，调畅气机的作用，从而使肝气条达，郁阳得申，四逆得除。
由于气郁影响甚广，可因不同个体而有多种兼夹症，需随症加施切症之药，如所列那些或然症，可分别加五味子、干姜等。
通过以上分析可以看到，四逆散证的临床表现为手足不温，而它常与很多不同症状同时出现。
因而，在临床，四逆散证呈现出两大特点：一是在不同系统的多种疾病中都可见到，二是单独使用的时间少，而合方或加味使用的时间多。
如加活血药、藤类药治瘰疬，加温中药治脘腹冷气痛，加软坚散结药消乳房结块，加清利湿热、行气通滞药治下利，加疏利肝胆药治胸胁痛，加活血调经药治痛经……因而，在胃炎、肝炎、胆囊炎、痢疾、肠炎、痛经、乳腺小叶增生、颈淋巴结肿大、直肠癌术后肛门胀痛等众多疾病中，都可随症施用。
四逆散原文用法用量与原方组成注解
四逆散原文用法用量与原方组成注解四逆散《伤寒论》【原文用法与原方用量】少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。
(伤寒论：318)四逆散方甘草(炙)枳实(破，水渍，炙干)柴胡芍药上四味，各十分，捣筛，白饮和服方寸匕，日三服。
咳者，加五味子、干姜各五分，并主下利；悸者，加桂枝五分；小便不利者，加茯苓五分；腹中痛者，加附子一枚，炮令坼[1]；泄利下重者，先以水五升，煮薤白三升，煮取三升，去滓，以散三方寸匕内汤中，煮取一升半，分温再服。
注释：[1] 坼：坼(che，音掣) ，碎裂之意。
【功效配伍】四逆散疏肝和胃，透达郁阳。
方中柴胡苦辛微寒而性升，入肝胆经，和利枢机，疏肝解郁，透达郁阳；枳实苦泻辛散而性降，归脾胃经，行气破滞，以运中土，与柴胡相配，一升一散，疏肝调胃，则气机调畅；芍药养阴柔肝，入血分行血滞，与柴胡相配一散一收，疏肝而不伤阴，与枳实相配，行气和血；炙甘草甘缓和中，补益脾胃，与芍药相配则酸甘化阴，缓急止痛。
四味合用，调肝胃(脾)，和气血，通阳气，除厥逆。
因其主治病以四肢厥逆为主症，剂型为散，故名四逆散。
上四味药，捣细末过筛，取方寸匕，用白饮和服，一日三次。
或用水煮服。
【方证论治辨析】四逆散治少阴病，阳郁厥逆证。
症见少阴病，四肢厥逆。
兼见症：或咳嗽，或心悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重。
本证突出少阴病，四肢厥逆，其后皆属或然症。
四肢厥逆，若属少阴寒化证者，乃阴盛阳衰，四肢失于温煦，应伴恶寒蜷卧、下利清谷、脉微欲绝等全身虚寒症状，治疗宜用四逆汤回阳救逆。
本证虽言少阴病，四肢厥逆，但并非少阴寒化证，而是肝胃气滞，阳气内郁不能外达四肢，其四肢厥逆亦较轻浅。
故治用四逆散疏肝和胃，透达郁阳。
吴巳《医方考》云：“少阴病，四逆者，此方主之。
此阳邪传至少阴，里有结热，则阳气不能交接于四末，故四逆而不温。
”魏荔彤《伤寒论本义》云：“少阳之用柴胡使阳明之邪以少阳为出路也；少阴用柴胡使少阴之邪以厥阴为出路也。
千古名方——四逆散
千古名⽅——四逆散千古名⽅——四逆散汇报⼈：LuYinLab 本导⽣燕晨宇前⾔四逆散，中医⽅剂名，出⾃《伤寒论·少阴篇》，由柴胡、芍药、枳实、⽢草四味药组成，是透解郁热，疏肝理脾的代表⽅。
主治阳郁厥逆证和肝脾⽓郁证。
现代研究表明，四逆散有抗抑郁、抗炎、改善睡眠、改善微循环、调节胃肠道、保肝、解痉等作⽤。
临床中常⽤于抑郁焦虑、失眠、痛经、肝纤维化、溃疡性结肠炎等多种疾病的治疗，疗效确切。
扩⼤经⽅应⽤范围，更是⼀⽅多⽤、⼀⽅多效的重要体现。
阳郁厥逆证：阳盛格阴，阳⽓过盛，⼊侵阴经，导致出现假外寒的症状，但是病根却是阳⽓过盛，郁积在经脉，本是热病，却四肢厥冷，是为厥逆。
肝脾⽓郁证：情志不舒，⽓机郁滞，导致⽓机阻滞在肝脾所致。
PART01四逆散的由来四逆散,源于张仲景《伤寒论·少阴病篇》第318条：少阴病，四逆，其⼈或咳，或悸，或⼩便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之。
PART02四逆散的组成柴胡，《神农本草经》列之为“上品”，云：主⼼腹，去肠胃中结⽓，饮⾷积聚，寒热邪⽓，推陈致新。
久服，轻⾝明⽬益精。
芍药，《神农本草经》列之为“上品”，云：主邪⽓腹痛，除⾎痹，破坚积寒热，疝瘕，⽌痛，利⼩便，益⽓。
枳实，《神农本草经》列之为“上品”，云：主⼤风在⽪肤中，如⿇⾖苦痒，除寒热结，⽌利，长肌⾁，利五脏，益⽓轻⾝。
⽢草，《神农本草经》列之为“上品”，云：主五脏六府寒热邪⽓，坚筋⾻，长肌⾁，倍⼒，⾦创，解毒。
有“⼗⽅九草”的美誉。
⽅剂讲究以君、⾂、佐、使进⾏配伍，柴胡作为君药，发挥四逆散的主要功效，疏肝解郁，升提肝⽓，⽽⽩芍作为⾂药辅佐柴胡，使其不过于宣发肝⽓⽽耗伤阴⾎，枳实作为佐药与柴胡配伍，⼀升⼀降，调畅⽓机，⽽⽢草作为使药，调和诸药，益脾和中。
⼀⽅多⽤，⼀⽅多效剂量增减：减《医学统旨》记载的柴胡疏肝散中将芍药和枳实的⽤量减少⾄⼀钱半，减少其对柴胡的制约，增强柴胡升阳举陷之功效，来应对肝⽓过于郁滞之证。
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（学习笔记）四逆散方证解析（学习笔记）四逆散方证解析经方中医刘卫红08.01 06:50阅读481原创2016-07-30 黄煌经方医学论坛【黄煌经方方证药证】《经方一百首》之四逆散作者：黄煌编排：胡廷峰********************************************四逆散【组成用法】柴胡6～10g、芍药6～30g、炒枳实6～10g、甘草（炙）6～10g。
水煎，分三次温服。
【方证】1．柴胡证，或对疼痛敏感，经常手冷，对寒冷气温敏感，易紧张及肌肉痉挛的柴胡体质。
2．胸胁苦满疼痛、腹痛、腹胀、两胁下满实，胸膈挛急或积聚，腹直肌拘急，如棒状样紧张。
3．脉弦，舌质坚老而暗，或舌有紫点。
【现代应用】1以痉挛性腹痛为主要表现的疾病。
如胆囊炎、胆石症、胆道蛔虫症、胃炎、胃溃疡、十二指肠溃疡、胃黏膜异型增生、顽固性腹痛、过敏性肠炎（肠易激综合征）、痢疾、阑尾炎、粘连性肠梗阻、胰腺炎、泌尿系结石、痛经等伴有手足冷、脉弦者。
2以胃—肠动力低下、腹胀为主要表现的疾病。
如胃神经官能症、胃下垂、饮食积滞性腹痛、十二指肠壅积症等。
3以精神紧张或遇紧张则加重的疾病。
如经前期紧张综合征、心因性阳痿、神经官能症、冠心病，梅核气，情绪性腹泻、女性急迫性尿失禁、遗尿、遗精、更年期综合征等。
4以分泌物、代谢物排出不畅为特点的疾病。
如鼻窦炎、急性乳腺炎、输卵管不通、阑尾周围脓肿、肝郁气滞的便秘或下利不爽等。
5其他方面，如月经不调、肋间神经痛、非化脓性肋软骨炎、腰腿痛（注意！）、神经性头痛（注意！）、三叉神经痛（注意！）、癫痫、自主神经功能失调、肝炎、过敏性鼻炎（注意！）、皮炎、小儿高热肢厥、流行性出血热的低血压休克期等均有用四逆散的报道。
【经验参考】本方的临床运用十分广泛，难以尽述，几乎各系统的疾病，均有使用的可能。
据载，日本汉医和田家治杂病100人，有50～60人用此方加减，足见应用之广。
在此，编者介绍几则个人的临床治验以供读者参考。
1曾治一周姓患者，新婚数日来诊，诉阳痿不举。
观其面色无华，形体羸瘦，若按一般辨证，当属虚证，可能会选桂枝加龙骨牡蛎汤加味。
当时为观察四逆散之功效，投原方而未作加减，不料却有非常之效。
2治张某，八旬高龄，突发小便失禁半月，多方诊治不效，欲行手术探查，患者及家属不从，转我院，邀余诊治，观其虽年事颇高，但无虚羸之象，非肺肾气虚之证，乃膀胱尿道功能失调所致，用四逆散加乌药，数剂而愈。
3治潘某，胃胀多年，餐后脘胀，每于下雨前数日尤胀甚，戏称自己可以作天气预报，中西药调治不效。
询其脘胀连及两胁，拟四逆散合平胃散，数剂而安。
4田某，胃脘隐痛嘈杂多年，胃镜示重度糜烂性胃炎，吾曾屡以半夏泻心汤加减，疗效不甚理想，后思其人平素多愁善感，思绪不定，有柴胡证的表达，于是投四逆散合平胃散，疗效甚佳（本案用八味解郁汤也佳！）。
然此人并无四逆，冬令不甚畏寒。
5王某，脘腹疼痛3天，急查B超及血尿淀粉酶诊为急性胰腺炎，见其脘腹胀痛难忍，连及两胁，以左侧为甚，伴恶心、干呕、呕出大量清涎、脉弦细、舌苔薄白，脉证均无热象，不宜用大柴胡汤或清胰汤等方。
若收之住院恐他人用寒凉剂与病不利。
因与患者关系至密，冒险投以四逆散合半夏干姜散，未予其他处理。
次日矢气甚多，脘腹疼痛大减，连服六剂，诸症消失，以调理脾胃善后。
（1胃脘胀痛难忍，连及两胁，脉弦细：四逆散证。
2恶心，干呕，呕出大量清稀胃液：半夏证、干姜证。
）从以上治验可以看出，四逆散证的产生与气郁、气滞有相当大的关系。
李克绍先生医案：某女，50岁，1974年5月27日就诊。
两腿疼痛，酸软无力，渐至不能行走已月余。
患者于十一个月前，因恼怒出现脘腹串痛，叫轻时重，并觉两腿烦乱不适（焦虑状态）。
经针刺、服西药2天，腹痛止但两膝关节阵痛，右侧较重并有凉感，两小腿烦乱不适，有时肌肉跳动，腿痛有时感到牵引两侧腰部；手足觉凉，背微恶风。
近几天腿痛烦乱加重，竟至转侧困难，难以入睡，经常彻夜坐着，饮食锐减，面色萎黄。
舌质略红、舌苔薄白，脉左寸弦、关弦滑、尺弱，右脉弦细。
治宜疏肝解郁，宣散气血。
方用四逆散加味：柴胡9g，白芍6g，炒枳实9g，甘草9g；怀牛膝9。
水煎服，1剂。
复诊：昨晚服头煎后，当夜两腿烦乱的感觉消失，肌跳、疼痛均止，余症亦明显减轻，精神、食欲亦有好转。
继服上方3剂调理而愈（《伤寒解惑论》1978，126）。
范中林老中医用本方加桔梗、茯苓治疗女性小便不畅十余年，重则尿黄窘迫，欲解不能。
尿道灼痛，淋漓不尽，每昼夜小便数十次，量极少，有时仅数滴、涩痛，腰及小腹亦感觉疼痛（范中林医案整理小组，《范中林六经辨证医案选》，辽宁科学技术出版社，1984，150）。
此证不仅仅是湿热，更与气滞有关（本案用四逆散+猪苓汤也佳！）。
本方出自《伤寒论》少阴病篇，原文明点“四逆”，说明临床确有四肢逆冷的情况。
对此，一定要和四逆汤证作严格的鉴别。
汪其浩治陈某，男，35岁。
开始发冷发热，头疼身痛，自以为感冒风寒，自服草药后，症状稍减，继则腹痛肢厥，嗜卧懒言，症状逐渐增剧，邀余诊治。
诊脉微细欲绝，重按有点细数。
但欲寐，四肢厥冷至膝，大便溏而色青，小便短赤，面赤；《脐腹疼痛，阵发发作，痛剧时满床打滚，痛停时闭目僵卧，呼之不应，如欲寐之状，每小时发作五六次，不欲衣被，不饮汤水。
思考：四逆汤人阳气衰竭，对疾病的反应性大大降低，绝对不会有此表现，此正是四逆散证的表达》。
前医认为少阴寒证，投真武汤加川椒，服后无变化。
余沉思良久，不敢下药，又重按病人脐部，见其面有痛苦状（四逆散证的表达），问之不答。
综合以上脉证，诊为热邪内陷，热厥腹痛。
拟四逆散倍芍加葱：柴胡9g，白芍18g，枳实9g，甘草4.5g，鲜葱头3枚。
水煎服。
复诊：上方服后腹痛减轻，脉起肢温，面赤消，便溏止，小便通。
病人自述脐部仍胀痛，似有一物堵塞，脉细、重按有力，改用大柴胡汤，服后大便通，胀痛如失。
《伤寒论方医案选编》1981，260）。
就四逆程度而论，本方证虽四肢厥冷，但不过肘膝，四逆汤证肢冷过肘膝，且伴精神欲寐，下利清谷，小便清长等。
本方在具体运用时，不必完全拘泥于四逆，胸胁苦满等，但凡患者属柴胡体质，或病证与柴胡带有关者即可灵活选用。
四逆散药仅四味，但组合严谨，其中包含的方根有：柴胡、甘草；枳实、芍药；芍药、甘草；柴胡、枳实、芍药。
柴胡、甘草乃小柴胡汤之雏形，小柴胡汤诸药均可减，唯柴胡、甘草始终不减，由此可知。
《普济本事方》载柴胡散：柴胡四两、炙甘草一两。
功能润心肺，止咳嗽，除壅热，解暑毒，推陈致新。
治伤寒时疫，中暍伏暑，邪入经络，肌热体疲。
《金匮要略》载枳实芍药散，专治“产后腹痛烦满不得卧”。
芍药甘草汤，功专解痉、缓急、止痛。
柴胡、枳实、芍药，是大柴胡汤的重要组成部分。
日本汉方家和田东郭与浅田宗伯都认为四逆散是大柴胡汤的变方。
此方药仅四味，却寓数方之功。
其效介于大、小柴胡汤之间，其胸胁苦满之状亦介于大、小柴胡汤之间；其证之虚不及小柴胡，之实不及大柴胡。
小柴胡因其虚弱，故人参、大枣、甘草并用；大柴胡因其实，故用大黄；四逆散介于其间，只用甘草而不用人参，亦不用大黄。
总之，四逆散药性中正平和，寒热之性不明显，功用侧重于疏泄缓急，治邪气郁闭于内，气机失于条达，其肢冷似厥，却并非寒厥，亦非热厥，若强名之可称为气厥或郁厥。
正如《医宗金鉴》曰：“今但四逆而尤诸寒热证，是既无可温之寒，又无可下之热，唯宜疏畅其阳，故用四逆散主之”。
临床运用此方，不必拘泥于病证之寒热，关键是对柴胡体质及柴胡证的把握。
四逆散似乎并没有明确的主证，更多的是或然证，其中腹痛是最关键的指征。
这种腹痛部位多偏胸胁或两少腹部，疼痛为胀痛，或挛痛。
姚廷周所著的《新伤寒论校注》（即桂林古本《伤寒论》）中的柴胡芍药枳实甘草汤（即本方之汤剂）的条文可以作为参考。
“少阴病，气上逆，令胁下痛，甚则呕逆，此为胆气不降也，柴胡芍药枳实甘草汤主之”；“风病，头痛，多汗，恶风，腋下痛，不可转侧，脉浮弦而数，此风邪干肝也，小柴胡汤主之；若流于腑，则口苦呕逆，腹胀，善太息，柴胡芍药枳实甘草汤主之”（第535条）。
在临床运用时针对腹痛为主的病证可重用芍药30～60克。
但临床不可执着于疼痛—证，很多病证并无疼痛，用本方亦可取效，如阳痿。
至于四逆—证，这类病人多半是体质使然，临床常见一部分人，平时并无甚病，但一到秋冬天凉，人未觉冷，而两手已先冰凉，这即是典型的柴胡体质。
柴胡体质的人患病时易出现柴胡证，就临床所见，过于紧张和疼痛都可以出现四肢凉、手心汗多的表现。
临床也可见部分患者并无四逆表现，而用此方获效者，尤其对于一些常规治疗尚无明显疗效的疾病，选用四逆散有时可收到意外惊喜。
和田东郭翁用本方治一人患鼻渊（蓄脓症）已三年，诸医诊为肺虚，百治无效。
其人两鼻流浊涕极多，与四逆散加吴茱萸、牡蛎，三剂鼻水止（《蕉窗杂活》）。
这则治验极其简单，既没有四逆证，也没有相关的腹证描述，留给人遐想的空间实在太多。
鼻渊类似于现代医学的鼻窦炎，以上颌窦蓄脓症为多见，枳实和芍药再加桔梗即是《金匮要略》中的“排脓散”。
换句话说，含有枳实芍药的四逆散对鼻渊应当有一定的排脓作用，这可能是本方取效机制之一。
本方多合方使用：1伴胸闷、咽如物梗者，合半夏厚朴汤；2伴心中烦热不安、失眠、善怒者，加黄芩、山栀、连翘；3伴纳差、嗳气、餐后腹胀者，合平胃散；4对顽固性、痉挛性咳嗽而舌润苔白者，加干姜、五味子；5针对肝胆及泌尿系结石，加海金砂、金钱草；6前列腺炎，合四妙散（注意！）；7阑尾炎，加银花、连翘、黄连解毒汤等（消肿+ 消炎）；8阳痿，加蜈蚣；9遗精，本方也多有加味。