询证医学的个体化原则和方法
ebm-循证医学中常用的统计指标与个体化原则
两率差的可信区间
RR或OR的可信区间 均数的可信区间 两均数差值的可信区间
二、分类资料的指标
在循证医学的研究与实践中，除了有效率、 死亡率、患病率、发病率等常用率的指标外， 相对危险度（RR）、比值比（OR）及由此 导出的其他指标也是循证医学中富有特色的 指标。 目前，在循证医学中分类资料常用的描述指 标主要有EER、CER、OR、RR、RRR、 ARR、NNT、NNH等。
OR的可信区间同样需要采用自然对数计算， 其ln(OR)的标准误SE(lnOR)按下式计算：
1 1 1 1 SE(ln OR) a b c d
ln(OR)的可信区间为： ln(OR)±uαSE(lnOR)
OR的可信区间为：
Exp[ln(OR)±uαSE(lnOR)]
例如：前述阿斯匹林治疗心肌梗死的效果试 估计其OR的95%可信区间：
2、RD（率差）及可信区间
两个发生率的差即为率差，也称危险差(rate difference, risk difference, RD), 如试验组的发 生率(EER)与对照组发生率(CER)的差，其大 小可反映试验效应的大小。
两率差的可信区间由下式计算： |p1-p2|±uαSE(p1-p2)=RD±uαSE(p1-p2)
当RR≠1时，可认为试验因素与疾病有关；
当RR>1时，可认为试验组发生率大于对照组；
当RR<1时，可认为试验组发生率小于对照组；
RR的可信区间,应采用自然对数进行计算，即应求RR 的自然对数值ln(RR)和ln(RR)的标准误SE（lnRR ），其 计算公式如下：
1 1 1 1 SE(ln RR) a c ab cd
该试验两率差（RD）的95%可信区间为： RD±uαSE(p1-p2)=
循证医学-循证医学实践的个体化
n 网站工具
n 患者右眼若干年内进展的个体化风险预测
年数
老年性黄斑变性总风险 （%）
地图样萎缩风险 (%)
─
─
─
2
29
5
3
43
9
4
53
11
5
62
13
6
68
15
7
74
16
8
79
18
9
84
19
10
86
20
脉络膜新生血管风险 （%） ─
24 34 42 49 53 58 61 65 67
预计将降低疾病进展风险约30%！
n 诊断： q （1）左眼老年性黄斑变性，瘢痕期。 q （2）右眼黄斑玻璃膜疣（中期老年性 黄斑变性）
n 问题： q 患者左眼视力差已经2年余，现在询 问医生 n 1. 右眼是否会出现左眼类似的情况 n 2. 现在应该怎么办
q 证据： n AREDS研究
q 工具 n 文献检索、评阅 n 一次文献、二次文献、三次文献 n 证据与个体化信息集合工具
三、个体化实践需要考量的因素
n 生物学因素 n 病理生理学因素 n 社会-心理因素及经济因素
n 生物学因素 q 例：临床面对感染病例 § 根据病原菌培养和药敏试验 结果针对性用药。
§ 根据病原菌分布频率，当地近期的药敏 资料，结合某类病原菌感染的危险因素 和最新指南推荐采用经验性抗菌治疗。
§ 期间还要考虑患者病理生理情况（如肝 肾功能、消化及吸收情况等）
n 病理生理学因素 q 例：患者肝肾功能以及合并症对细菌 感染患者抗生素使用的影响。 q 例：不同类型和阶段的单纯疱疹病毒 性角膜炎激素使用——忌与宜
n 社会-心理因素及经济因素 q 例：乳腺钼靶摄片筛查乳腺癌 n 考虑经济因素 n 考虑假阳性给患者额外的精神负担 和额外的活检 q 例：肿瘤靶向治疗费用问题 q 例：安乐死的争论
循证医学实践的个体化原则与方法
五、决策树的分析
•35
六、敏感性分析
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（实例1）诊断决策分析
以“疑似冠心病患者是否接受运动心电图检查”为例，介
绍临床诊断的决策分析。
男性患者，35岁，“心烧”感数年，无冠心病危险因素暴 露史，安静状态下胸痛已6周，波及上腹，放射至背。饱餐 后躺下时易发作。体检阴性，首诊食管痉挛，估计冠脉痉 挛的概率为5％。
•42
0.02 0.25 0.005 0.98 1.00 0.98
（5）取期望效用值最大者为决策的最佳选择，即 B结节的0.963（不做E.ECG检查）。
•43
（6）进行敏感性试验。
在此例中，当患冠脉痉挛概率估计为10％时， A1结节的期望效用值为0.918， B结节的期望效用值为0.925， 因此决策方案不变。 如果将误诊冠脉痉挛的效用值规定为0.90时， 则A1、B结节的期望效用值均为0.962，
用概率来定量地描述每个方案所产生的各种结局的 可能性；
决策者对各种结局的价值定量化，一般用效果来表 示； 综合分析和评价各方面信息，决策方案的取舍；
有时候还要对所取的方案进行敏感性分析。
常见的情况：1、确定性情况；2、风险性情况；3、
不确定性情况。
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第二节 决策分析的实施
•19
一、问题的确认
•14
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决策方法
1、确定性情况---确定型决策 2、风险性情况---一个方案有可能引起几个结局，
但各种结局以一定的概率发生。----风险型决策，如 决策树；
3、不确定性情况---不确定型决策，例如拉普拉斯
准则、乐观准则、悲观准则、遗憾准则等来取舍方
循证医学的认识
循证医学的认识
循证医学（Evidence-Based Medicine，EBM）是一种以证据为基础的医学实践方法，它强调利用最新、最可靠的科学证据来指导疾病的预防、诊断、治疗和康复。
与传统的医学实践相比，循证医学更加注重证据的获取和利用，以及对患者个体差异的考虑。
首先，循证医学的核心是利用最佳的科学证据来指导医学实践。
这意味着医生在制定诊疗决策时，不仅仅依赖于自己的临床经验和知识，还要主动寻找、获取并利用最新的科学研究结果。
这些证据可以是临床试验、观察性研究、系统评价或专家共识等。
其次，循证医学强调个体化原则。
虽然最佳证据对于大多数患者可能是适用的，但每个患者的病情、生理特征和偏好都是独特的。
因此，医生在应用循证医学时，还需要考虑患者的个体差异，制定个体化的治疗方案。
此外，循证医学也注重对患者的教育。
患者应当被告知其病情、治疗选择和预期效果等方面的最佳证据，以便他们能够做出明智的决策。
同时，医生也应当了解患者的价值观和偏好，以更好地满足他们的需求。
总的来说，循证医学的实践有助于提高医疗质量和患者的治疗效果。
通过利用最佳的科学证据，医生可以更准确地诊断疾病、制定治疗方案，并预测患者的预后。
同时，这也有助于减少不必要的检查和治疗，降低医疗成本和患者的负担。
尽管如此，实施循证医学仍面临一些挑战，如证据的获取、更新和传递等问题。
因此，持续的改进和学习是实现循证医学的关键。
第五章循证医学用证的个体化原则
第五章循证医学用证的个体化原则在临床及基础医学研究的成果，经过严格的评价（critical appraisal），被确认是最佳证据之后，是否可以在任何地方都能采用呢？一种最佳证据是否可用于同一疾病的各种类型病人呢？即使是最佳证据是否病人都接受呢？临床医生又是否乐于应用呢？如此等等，无不在循证医学实践中，涉及最佳证据被推广应用的患者个体化原则与方法。
任何源于临床试验或疾病观察性研究证据，都是反映出被研究疾病的共性规律。
即使是真实性好，有重要的临床实用价值的证据，将其应用于临床实践时，务必要符合患者个体特点和疾病的特征。
此外要考虑社会、经济、心理以及环境诸多因素的综合影响，合适者才能应用。
因此，循证医学的实践实际上是将最佳证据应用于具体病人的理论与实践相结合的问题。
第一节最佳证据具备的特性循证医学所谓的临床最佳证据，自然要涉及临床医学的广泛领域，如像病因学、病理学、诊断、预防、预后、康复等等方面，应用于循证医学实践的证据，必须要应用临床流行病学和循证医学的评价标准进行严格评价，且需具备以下三个特征：一、真实性（validity）对于拟采用的证据，首先分析是来自什么样的研究设计方案，有否恰当的对照组；其次要分析研究对象的诊断标准及其纳入和排除标准是否明确；第三要分析组间的临床基线是否可比、干预措施和方法是否科学有效和安全；第四分析终点指标是否确切、有何偏倚因素存在及其采取了什么防止和处理方法、依从性如何？第五资料收集、整理、统计分析是否合适？结果与结论是否真实和可靠。
这些都是涉及证据真实性的关键因素。
如果上述因素都被考虑和分析，就有助于对证据真实性的评价，不同的研究设计所产生的证据，在级别与水平上有很大差异。
见表3-1。
二、重要性（importance）当拟采用的证据被确认为“真实性好”之后，即要评价其有无临床应用价值。
如系诊断性试验，则反映在对疾病的诊断方面究竟提高了多少敏感度、特异度及准确度，临床诊断预测价值及似然比值如何？如系治疗性研究的证据，则在治疗方面究竟提高多大疗效、安全性、利弊比值及成本效果究竟如何；在影响疾病的预后方面有害和有利于预后的因素是哪些，各有多大的贡献等等。
循证医学实践个体化的原则与方法
最佳临床证据的特征
➢应用于循证医学实践的证据，应该是最佳 证据。
➢最佳证据必须要应用临床流行病学和循证 医学的评价标准进行严格评价，且需具备 以下三个特征。
最
病人特点
佳
医院情况
证
个人经验
据
社会意识
Best evidence
▪ 真实性 ▪ 重要性 ▪ 实用性
最佳临床证据的特征
➢1、真实性
①分析是来自什么样的研究设计方案，有 否恰当的对照组。
②分析研究对象的诊断标准及其纳入和排 除标准是否明确。
③分析组间的临床基线是否可比、干预措 施和方法是否科学有效和安全。
最佳临床证据的特征
④分析终点指标是否确切、有何偏倚存在 及其采取了什么防止和处理方法、依从性 如何 。
⑤资料收集、整理、统计分析是否合适。 结果与结论是否真实和可靠。
The limitations of this study should be noted. First, it was not feasible to conduct the study in a strictly blinded fashion because adjustment of the insulin dose requires blood glucose monitoring. To minimize bias, we assigned responsibility for adjustment of the insulin dose to a team of nurses and to a study physician who was not taking part in clinical decisions, with strictly blinded analysis of important outcome measures. Furthermore, the two treatment groups did not differ in the use of medications other than insulin and antibiotics, the latter most likely a consequence of the effect of intensive insulin therapy on septicemia. Second, since the study involved patients admitted to a surgical intensive care unit, the results cannot be extrapolated to patients in medical intensive care units or those with severe illnesses that were not present in the study population.
循证医学考试重点总结
循证医学考试重点总结第01章绪论1、循证医学EBM：遵循科学证据的医学，是指临床医生在获得患者准确临床依据的前提下，根据自己纯熟的临床经验和知识技能，分析并抓住患者主要的临床问题，应用最佳和最新的科学证据，做出科学的诊治决策，联系具体的医疗环境，并取得患者的合作和接受，以实践这种医疗决策的具体医疗过程。
因此，这种决策是建立在科学证据的基础之上的，同时在患者合作下接受和执行这种诊治决策，从而尽可能的获取最好临床效果，这种临床实践成为循证医学。
2、循证医学的实践包括：患者、医生、证据、医疗环境。
3、循证医学实践的基础：高素质的临床医生、最佳的研究证据、临床流行病学基本方法和知识、患者的参与。
4、循证医学分两种类型：最佳证据提供者、最佳证据应用者。
前者称之为循证医学，后者称之为循证医学实践5、最佳证据提供者：临床流行病学家和统计学家、各专业的临床医生、卫生经济学家和社会学家、医学科学信息工作者6、最佳证据应用者：临床医生、医疗管理者、卫生政策决策者。
7、循证医学实践的方法：a、找准患者存在且需要解决的临床问题；b、检索有关医学文献；c、严格评价文献；d、应用最佳证据指导临床决策；e、总结经验与评价能力。
8、循证医学有着强烈的临床性9、临床实践循证医学的目的：a、加强临床医生的临床训练，提高专业能力，紧跟先进水平；b、弄清疾病的病因和发病的危险因素；c、提高疾病早期正确诊断率；d、帮助临床医生帮患者选择真是、可靠、具有临床价值并且实用的治疗措施，指导临床用药，充分利用卫生资源，提高效率减少浪费。
e、改善患者预后。
F、促进卫生管理决策。
G、有利于患者本身的信息检索，监督医疗，保障自身权益。
第02章提出临床需要解决的问题1、提出临床问题的重要性1忽略提出临床问题的重要性，导致临床研究和临床实践的盲目性2.“提出一个好的问题，用可靠的方法回答这个问题”是保障临床研究质量的两个至关重要的方面2、临床医生提出一个好问题对自己的益处 1.有利于医生集中使用有限的时间，解决与患者直接需要相关的问题2.有利于制定高产出的证据收集策略，提高解决问题的针对性3.有利于形成一种优良的行为模式 4.有利于成为更好的、决策更快的临床医生。
循证医学的概念
循证医学的概念引言循证医学是一种基于科学证据的医学实践方法，旨在通过整合最新的研究成果，结合临床经验和患者价值观，为患者提供最佳的医疗护理。
本文将探讨循证医学的概念、原则、方法和应用，并对其在现代医疗实践中的重要性进行分析。
一、循证医学的定义循证医学是一种基于科学方法和临床经验相结合，以最新可靠且可重复的研究结果为依据，为患者提供最佳护理决策和治疗方案。
它强调以实证数据为基础进行决策，并通过持续监测和评估结果来改进临床实践。
二、循证医学原则及其重要性1.问题导向性：在循证医学中，问题始终处于核心地位。
这一原则强调从患者的需求出发，明确问题，并设定明确、可衡量的目标。
这对于临床医生来说至关重要，因为他们需要根据患者的情况制定最合适的治疗方案。
2. 多源性：循证医学主张充分利用来自多个渠道的科学研究成果，并将这些成果与个体化治疗需求相结合。
这有助于为患者提供更加全面、精确的诊疗建议。
3.系统性：系统性原则要求医务人员系统地收集、评估和整合所有与问题相关的证据，以便为医疗决策提供有力支持。
这有助于避免因单一研究或个人经验而导致的偏差。
4.透明性：循证医学强调研究方法和结果的透明报告，以便其他研究人员能够评估这些研究的可靠性和可重复性。
5.持续性：循证医学要求不断监测和评估临床决策的效果，以便及时调整治疗方案，提高患者护理的质量。
三、循证医学方法的具体步骤1.明确问题：在进行循证医学实践时，首先需要明确问题，并设定可衡量的目标。
这有助于确保研究设计和数据收集的针对性。
2.检索最佳证据：在问题明确后，需要从可靠的数据库中检索相关科学研究，如PubMed、Cochrane图书馆等。
这些数据库包含了大量高质量的研究成果，为循证医学提供了丰富的信息资源。
3.评估与整合证据：收集到相关科学研究后，需要对其进行评估，并将这些证据与其他可靠数据进行整合。
这有助于找到最佳的治疗方法，提高患者的治疗效果。
4.应用到临床实践：在确定最佳治疗方案后，需要将这一方案应用到临床实践中，并密切监测其效果。
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➢临床研究的证据都是源于临床 对患者个体特征进行分析、总 结和归纳，而获得的科学的研 究结果。
➢临床理论、证据或成果都是对 疾病的本质从个体特征的感性
认识，升华到共性的理性认识。
➢因此，循证医学实践中就必然 出现“理论与实践”相结合的 个体化特征的认识与处理问题。
最佳临床证据的特征
➢3、实用性
任何最佳证据的应用和推广，都必须结 合病人的实际病况、医疗条件、医务人 员的知识技能水平，患者的接受程度及 社会经济状况的承受能力等。
由于人种、社会环境、经济水平、医疗 条件等存在较大差异，因此，在引用国 外成果时，要考虑不同的国情、种族以 及病人的病情特点，切不可生搬硬套。
▪ 卫生经济学 获益和花费的关系
比如美国某州卫生署对ICU终末病人的评价
最佳临床证据的特征
要对具体的问题作具体的分析，方可做出 有关最佳证据是否适用的决策。
因此实用性是最佳证据的特征之一。
生物学依据
➢生物学依据是任何最佳研究成果能否应用 于个体患者的诊治实际的首先要考虑的问 题。
➢在病原生物学方面，对于感染疾病具有十 分重要的意义。例如： 结核病的病原生物 体是结核杆菌；病毒性肝炎的病原生物体 是甲、已、丙、丁等型的肝炎病毒。
▪ 临床医生对疾病病理生理学的理解在循证 医学中起及其重要的作用
▪ 尤其是在个体化实践中可能起到决定性的 作用
病理生理学依据
➢例如：2003年在我国流行的急性传染性非 典型肺炎（SARS），部分中毒症状及肺部 损害明显、呼吸功能明显障碍、或出现其 他系统受损的并发症，适时、适量地应用 肾上腺皮质激素治疗，取得了较好的临床 疗效，挽救了不少病人的生命，此为有效 地证据。然而，对于中毒症状及肺损害较 轻的患者，应用激素则应审慎，以免带来 不良后果。
循证医学的工作流程
个体的统一性 循证医学证据 个体化应用
循证医学定义
最佳
证据
临床医生 临床经验和技能
患者的参与
循证医学
最佳临床证据的特征
➢应用于循证医学实践的证据，应该是最佳 证据。
➢最佳证据必须要应用临床流行病学和循证 医学的评价标准进行严格评价，且需具备 以下三个特征。
最
病人特点佳ຫໍສະໝຸດ 医院情况最佳临床证据的特征
➢2、重要性
如系诊断性试验，则反映在对疾病的诊断 方面究竟提高了多少的敏感性、特异性及 准确性；
如系治疗性研究的证据，则在治疗方面究 竟提高多少疗效、安全性及成本究竟如何；
最佳临床证据的特征
如在影响疾病的预后方面有害和有利于预 后的因素是哪些，各有多大的贡献等等。
这些都应有明确的定性和量化的指标以佐 证其临床重要性的程度。
⑤资料收集、整理、统计分析是否合适。 结果与结论是否真实和可靠。
The limitations of this study should be noted. First, it was not feasible to conduct the study in a strictly blinded fashion because adjustment of the insulin dose requires blood glucose monitoring. To minimize bias, we assigned responsibility for adjustment of the insulin dose to a team of nurses and to a study physician who was not taking part in clinical decisions, with strictly blinded analysis of important outcome measures. Furthermore, the two treatment groups did not differ in the use of medications other than insulin and antibiotics, the latter most likely a consequence of the effect of intensive insulin therapy on septicemia. Second, since the study involved patients admitted to a surgical intensive care unit, the results cannot be extrapolated to patients in medical intensive care units or those with severe illnesses that were not present in the study population.
生物学依据
➢在感染性疾病的抗生素治疗方面，例如同 一种有效地抗生素治疗同一细菌所致的感 染性疾病，其敏感菌株与耐药病株就会呈 现不同的治疗效果，就要涉及生物学的机 制。
➢例如CAP的致病微生物特性和抗生素的选 择
➢在人种或不同的民族往往有着某些生物学 方面的差异。因此，在疾病防治中要注意 人种与民族的生物学特点。
证
个人经验
据
社会意识
最佳临床证据的特征
➢1、真实性
①分析是来自什么样的研究设计方案，有 否恰当的对照组。
②分析研究对象的诊断标准及其纳入和排 除标准是否明确。
③分析组间的临床基线是否可比、干预措 施和方法是否科学有效和安全。
最佳临床证据的特征
④分析终点指标是否确切、有何偏倚存在 及其采取了什么防止和处理方法、依从性 如何 。
生物学依据
➢由于生物学证据不足，常常使我们对某 些疾病的诊断和治疗带来许多困难。例 如：恶性肿瘤的诊断。
➢在循证医学实践中证据 的应用，其生物学依据是 重要的。
病理生理学依据
➢任何证据的应用，都必须考虑患者 的病理生理特点。应用任何有效药 物的时候，一定要考虑病人的具体 病理-生理状况，是否与“最佳证据” 的临床资料向吻合。
病理生理学依据