【019】鼻腔鼻窦小圆细胞恶性肿瘤的病理诊断及鉴别诊断--刘红刚

【019】鼻腔鼻窦小圆细胞恶性肿瘤的病理诊断及鉴别诊断--刘红刚刘红刚(首都医科大学附属北京同仁医院病理科头颈部分子病理诊断北京市重点实验室)［摘要］本文对鼻腔鼻窦小圆细胞恶性肿瘤(嗅神经母细胞瘤、横纹肌肉瘤、无色素性恶性黑色素瘤、小细胞癌、Ewing肉瘤/原始神经外胚叶肿瘤及NK/T细胞淋巴瘤等)的临床病理特点、免疫表型、超微结构特征及细胞遗传学改变进行了归纳，重点讨论临床病理特点和免疫组化染色特点对诊断及鉴别诊断的提示作用。

*基金项目:北京市卫生系统高层次卫生技术人才培养计划(2009－3－31)。

小圆细胞恶性肿瘤(small roundblue cell tumors，S ＲBCT)通常是指形态学上瘤细胞体积相对较小、核深染、核浆比较高的一组恶性肿瘤。

在鼻腔鼻窦可以见到嗅神经母细胞瘤、横纹肌肉瘤、无色素性恶性黑色素瘤、小细胞癌、Ewing 肉瘤(Ewing sarcoma，ES)/原始神经外胚叶肿瘤(primitive neuroectodermal neoplasms，PNET)及淋巴造血组织的恶性肿瘤等。

在日常工作中，这类肿瘤常常由于取材标本较小，成为诊断及鉴别诊断的难点。

获得正确的诊断应首先从识别其临床及病理学特点的异同入手，结合辅助检查，包括免疫组化染色、电镜和分子生物学检查。

多数肿瘤通过免疫组化染色可以明确诊断。

广东病理人家收集整理1、临床及病理学特点1.1 嗅神经母细胞瘤(olfactory neuroblastoma，ON)由于ON的多向分化特性，其确切的细胞起源尚不明确，WHO(2005)头颈部肿瘤分类支持其为嗅上皮基底细胞发生，占鼻腔内肿瘤的3%，属于鼻腔鼻窦最常见的小圆细胞恶性肿瘤。

1.1.1临床特征早期研究显示，ON发病年龄分布广泛，为3～79岁，存在两个发病高峰，分别为10～20岁和50～60岁。

近来的研究显示，发病年龄呈现50～60岁的单峰分布。

男女性别及种族没有显著差异。

ON好发生于嗅黏膜区，可浸润累及邻近的筛窦、上颌窦、蝶窦和额窦，也可向颅内和眼眶侵犯。

主要症状是持续数月、数年的单侧鼻堵(70%)，鼻出血(46%)，还可以出现头痛、溢泪、嗅觉缺失及视觉改变等。

出现首次症状到临床诊断该瘤通常为6个月～1年。

典型的影像学表现为鼻腔顶部混浊性肿物，可累及周围解剖部位。

1.1.2病理学特点大体肿瘤组织呈灰红色，富含血管，呈息肉状，质地较软、脆，触之易出血。

镜下细胞形态兼具神经上皮瘤和神经母细胞瘤的特征，混合存在且彼此可呈移行分布。

多数肿瘤细胞大小形态一致，呈小圆形或小梭形，胞质稀少，核膜不清，被明显的纤维血管性间质分隔，呈小叶状结构(图1)。

间质血管有时增生明显，可呈血管瘤样，可见Homer-Wright型假菊形团或Flexner-Wintersteiner型真菊形团，有时可见嗅上皮的不典型增生、乳头状增生、原位肿瘤及早期浸润。

分化好的肿瘤嗅丝多而明显。

作为特殊结构可见异向分化细胞，如鳞状及黏液腺细胞、横纹肌母细胞，可形成小的黏液囊肿/黏液池，可以与嗅神经丝呈灶状并存。

间质偶尔可以见到钙化小球。

ON可以伴发嗅上皮增生。

图1A 嗅神经母细胞瘤，瘤细胞呈小圆形，核浆比高，排列呈小叶状，被薄壁血管组织分隔图1B 嗅神经母细胞瘤，可见花瓣样徦菊形团形成，菊形团周围由瘤细胞核围绕，中央区被粉染丝状物充填病理学分型及分级，1924年Berger从组织学上将ON分为3个亚型：嗅神经上皮瘤型，有真菊形团形成；神经母细胞瘤型，有假菊形团形成；嗅神经细胞瘤型，无真假菊形团形成。

1988年提出Hyams分级系统，分为以下4级：1级分化最好，其特征为明显的小叶结构，大量的血管基质及神经原纤维，含有无核分裂的单一核的分化良好的细胞，可见到假菊形团，无坏死；2级也有小叶结构、血管基质和神经原纤维(基质)，但有少量的核间变及有丝分裂的活性增加，能见到假菊形团及局部坏死；3级有更多的核间变及核分裂活性增加，染色质浓聚，小叶结构及神经原纤维物质较难见到，能见到真菊形团及少量坏死；4级肿瘤分化最差，缺乏小叶结构，核间变多，核分裂活性高，无菊形团，坏死常见。

1.1.3免疫组化肿瘤细胞神经内分泌标记物阳性，包括NSE、CgA、Syn、S-100蛋白和CD56；其中NSE阳性率可近100%，虽然其特异性不强，但可作为ON诊断的参考条件之一。

S-100蛋白着色于小叶周边的支持细胞及神经丝束，故在分化差的肿瘤中阳性表达率低。

CgA在分化差的肿瘤细胞阳性率低，Syn的敏感性优于CgA，且更具特异性。

Syn、S-100和CgA 等具有支持诊断价值，其阳性率普遍较低，但阴性结果不能排除诊断。

CK通常呈阴性，仅在有鳞状上皮分化时部分细胞呈散在灶状阳性。

EMA、LCA、HMB45、desmin、CD99和vimentin通常呈阴性，Ki-67约10%～50%阳性。

1.1.4超微结构肿瘤细胞的一端较尖，有微绒毛状突起，胞核呈圆形，胞质较少，在胞质或胞质突起内可见神经分泌颗粒，直径在50～250nm，亦可见神经微丝和神经小管，细胞间有原始连接。

鼻腔鼻窦畸胎癌肉瘤内可以含有ON的成分，但还可见到胞质透亮的鳞状细胞巢、发育不成熟的呼吸道或消化道组织结构、癌(鳞癌、腺癌)、肉瘤及原始未分化细胞等成分。

1.2 神经内分泌型小细胞癌(smallcell carcinoma，neuroendocrine type，SCCNET)有学者认为，SCCNET起源于多潜能上皮干细胞或腺癌祖细胞；但一些学者认为，与其他神经内分泌癌一样起源于摄取胺前体脱羧(APUD)细胞。

神经分泌颗粒的存在及肿瘤细胞的嗜银特性提示其神经内分泌分化特征。

1.2.1临床特征发病年龄26～77岁，平均49岁，最常见的原发部位是鼻腔顶部和后部，鼻窦原发而无鼻腔受累者占45%。

患者有面部疼痛、鼻部症状、眼球突出、嗅觉丧失或牙源性感染等。

易局部复发和远处转移，预后差，但很少出现副肿瘤综合征。

影像学表现为鼻腔软组织影，常侵及筛窦、上颌窦，破坏窦壁及眼眶。

广东病理人家收集整理1.2.2病理学特点肉眼呈灰白色至半透明的息肉样肿块。

镜下形态与肺小细胞癌相似。

肿瘤由富于细胞、排列成片状和巢状、小到中等大小的细胞组成，生长方式多样，呈片状、条索状、带状。

细胞核浆比例高，核浓染，核仁缺失或偶见嗜碱性核仁。

病理性核分裂象常见，坏死、出血和挤压的人工假象是其突出的特点(图2)。

鳞状上皮细胞灶可以偶尔出现，腺样或导管分化极少见，菊形团罕见。

图2 小细胞癌，癌细胞较小，呈弥漫性生长，伴明显坏死1.2.3免疫组化因其分化差，免疫组化抗体表达不一。

绝大部分CK阳性，多为核周复合体灶状阳性，也可有阴性病例。

CD56和p63通常阳性，而NSE、S-100、Syn和CgA表达不一。

部分病例可TTF-1阳性。

calcitonin、LCA、CK20、HMB45和CD99通常阴性。

组织原位杂交EBEＲ阴性。

1.2.4超微结构胞质内可见有膜神经分泌颗粒(直径50～200nm)，缺乏细胞连接复合体，细胞外腔隙常减少。

1.3 黏膜无色素性恶性黑色素瘤(malignant melanoma，MM)起源于神经嵴衍生迁移而来的黑色素细胞。

占鼻腔鼻窦原发性肿瘤的0.57%，约占头颈部恶性黑色素瘤(简称恶黑)的4%。

种族间的发病率存在一定差异，在日本人该病的发病率占全部恶黑的1/4～1/3，而在西方人种中则＜2% 。

1.3.1临床特征好发于40～70岁成人，男性稍多见。

81%发生于鼻腔，其中以鼻甲和鼻中隔前下部最多见，鼻窦中以上颌窦最多见。

主要症状为鼻部症状和面部变形。

Ⅰ期患者占大多数(86.2%)，有18.7%的患者就诊时即存在区域淋巴结转移。

影像学检查表现为鼻腔内填充软组织密度影，可有周围骨质破坏，筛顶、筛板或眶内壁骨板密度增高。

1.3.2病理学特点大体肿瘤呈息肉状、结节状，质脆或较坚实，直径平均2～75px，可有出血、坏死。

切面为淡红、淡褐或棕黄色。

镜下肿瘤组织结构及瘤细胞形态变异大，可见上皮样细胞、梭形细胞、透明细胞、浆细胞样细胞、痣样细胞和多核瘤巨细胞；胞质淡嗜酸或嗜双色性，黑色素不明显或数量很少，核大圆形、椭圆形，核浆比高，有嗜酸性核仁和核内包涵体。

病理性核分裂象常见。

瘤细胞可呈实体、腺泡状、假乳头样、外皮瘤样及肉瘤样排列，＞40%的病例可见血管和神经的浸润。

肿瘤内或邻近组织中可见炎症细胞浸润，肿瘤坏死常见，有时薄壁血管增生较明显(图3)。

瘤旁黏膜上皮内可见数量不等的黑色素细胞或原位黑色素瘤。

图3 恶性黑色素瘤，瘤细胞呈弥漫性生长，无明显间质，可见核仁1.3.3免疫组化瘤细胞vimentin、S-100蛋白和melan-A阳性，HMB45和酪氨酸酶的表达可有变化，上皮和肌肉标记阴性。

另外，CD117(c-kit)、CD99和CD56等可有不同程度的阳性。

1.3.4超微结构肿瘤细胞有上皮样多角形细胞、突起细长的星芒状细胞和细长的梭形细胞等。

细胞间连接不常见，多半以中间型发育不良的连接为主；黑色素小体多寡不同，在难以寻见黑色素小体的情况下，有衣平行小管最常见于恶黑，有重要的诊断价值，但非特异。

1.4 横纹肌肉瘤(rhabdomyosarcoma)常见于儿童或年轻人，是儿童最常见的肉瘤。

发病年龄从2个月～69岁，无明显性别差异。

鼻咽部肿瘤多于鼻腔鼻窦肿瘤。

1.4.1病理学特点大体肿瘤呈葡萄状或息肉状，切面呈黏液水肿样，常伴感染、出血、坏死。

镜下可见3种类型；胚胎型、腺泡型和多形型，也可见两种亚型混合存在，以胚胎型最为多见(80%)。

胚胎型常见黏液样基质，葡萄状肉瘤呈息肉样为胚胎型的变异型。

上皮下可见特征性的3个区域，最上层为上皮下的富于细胞的新生层；其下为细胞稀疏的黏液样基质；第3个区域为原始的间充质细胞区。

腺泡状横纹肌肉瘤常见多核巨细胞。

肿瘤细胞形态多种多样，重演了横纹肌胚胎发育过程不同阶段的形态特点，并有异型性(图4)，如星形细胞、圆形细胞、梭形细胞、管状细胞、带状细胞、网球拍状细胞和蜘蛛网状细胞，胞质内可见横纹及纵纹，但找不到横纹也不能否定诊断。

当取材较小时切忌误为慢性炎症。

图4 腺泡状横纹肌肉瘤，瘤细胞已浸及黏膜上皮下，呈腺泡状排列，胞质红染。

图右上可见一双核瘤巨细胞1.4.2免疫组化瘤细胞desmin、MSA、myoglobin、myosin、MyoD1和myogenin阳性，部分病例非特异性表达CD56和CD99。

1.4.3超微结构可见横纹肌分化，如Z带、不完全的肌节、粗细肌丝、核糖体-肌球蛋白复合体及糖原。

1.4.4遗传学胚胎型11p15上存在等位基因缺失，腺泡型有t(2:13)(PAX3-FKHＲ)等。

1.5 Ewing肉瘤(Ewingsarcoma，EWS)/外周原始神经外胚叶瘤(peripheral primitive neuroectodermaltumor，PNET)两者关系密切，由共同的多能干胚胎性神经外胚叶细胞起源，形态相似，都有t(11;22)(q24;q12)易位的染色体标记，并可检测到其异位融合基因EWS/FLI-1的表达，表明其为一类肿瘤的不同亚型或阶段，属于同一家族肿瘤，统称为EWS/PNET。