科室质量与安全管理小组(2013)
医疗质量与安全管理小组工作记录
医疗质量与安全管理小组工作记录日期：2013年3月主持人：参加人员：全体医护人员记录者：本次活动主题：手术室管理活动内容及结果：检查手术室消毒灭菌情况，包括手术器械、手术衣、手术床等消毒情况。
检查手术室准备工作，包括手术室内物品摆放是否规范、手术室内是否有垃圾等。
检查手术室医护人员个人卫生情况，包括手术室内医护人员是否穿戴工作服、戴口罩帽子等。
存在问题及原因分析：1手术室消毒灭菌不到位，导致手术后感染率高。
2手术室内物品摆放不规范，影响手术效率。
3医护人员个人卫生意识不强，导致手术室内环境不卫生。
改进措施：1加强手术室消毒灭菌工作，确保手术器械、手术衣、手术床等消毒到位。
2规范手术室内物品摆放，保持手术室整洁，提高手术效率。
3加强医护人员个人卫生培训，提高个人卫生意识，确保手术室内环境卫生。
上次问题改进效果追踪：二月份通过交接班制度的落实，交接班记录书写合格率明显提高，交接班记录内容准确反映值班情况，交接班及时书写。
同时，接班人员提前到班的情况也有所改善。
手卫生的规范操作活动内容及结果：检查手卫生设施的配备和使用情况核查手卫生操作规范的掌握情况现场考核。
抽取1-2名医务人员进行手卫生操作演示征询住院患者对医务人员手卫生操作的满意度存在问题及原因分析：1手卫生设施不完善2手卫生操作规范掌握不够3医务人员对手卫生的重要性认识不足改进措施：1加强手卫生设施的配备，保证设施完善2组织医务人员进行手卫生操作规范的培训和演示，提高操作技能3加强对医务人员手卫生操作的宣传和教育，提高其对手卫生的重视程度上次问题改进效果追踪：通过五月份的活动，医务人员对手卫生操作规范的掌握情况得到了明显提高，手卫生设施的配备也得到了改善，患者对医务人员手卫生操作的满意度有了明显提高。
同时，医务人员对手卫生的重要性认识也有所加强。
XXX文章中没有明显的格式错误，但存在一些语言表达上的问题。
以下是修改后的文章：核心制度——三级查房制度的落实活动内容及结果：本次活动旨在抽查医院运行病历中三级医师查房制度的执行情况。
质量与安全管理小组工作职责（4篇）
质量与安全管理小组工作职责质量与安全管理小组的工作职责包括以下几个方面：1. 制定和执行质量与安全管理体系：质量与安全管理小组负责制定和执行相关的质量与安全管理体系，包括制定质量与安全政策、目标和计划，并监督贯彻执行情况。
2. 建立和维护质量与安全标准：质量与安全管理小组负责制定和维护相关的质量与安全标准，包括质量控制标准、安全操作规程等，以确保组织的产品或服务符合质量和安全要求。
3. 进行质量与安全培训和教育：质量与安全管理小组负责组织和实施质量与安全培训和教育活动，提高员工的质量和安全意识，确保员工具备相应的知识和技能。
4. 进行质量与安全审核和评估：质量与安全管理小组负责组织和实施质量与安全审核和评估活动，对组织内部的质量与安全管理体系进行定期检查和评价，以发现和纠正问题，并持续改进。
5. 处理质量与安全事件和事故：质量与安全管理小组负责处理质量与安全事件和事故，包括调查事件和事故的原因，提出改进建议，制定和实施相应的纠正和预防措施，以避免类似事件和事故的再次发生。
6. 与相关部门和机构合作：质量与安全管理小组负责与组织内外的相关部门和机构进行合作，包括与供应商、客户、监管机构等进行沟通和协调，共同推动质量和安全管理工作的改进和提升。
7. 监测和报告质量与安全绩效：质量与安全管理小组负责监测和报告质量与安全绩效，包括制定和监控关键绩效指标，定期向管理层报告绩效情况，并提出改进建议，以推动持续改进。
总之，质量与安全管理小组的工作职责是确保组织的产品或服务符合质量和安全要求，并推动持续改进质量和安全管理工作。
质量与安全管理小组工作职责（2）质量与安全管理小组是一个负责管理和监督组织内部质量和安全事务的团队。
他们的工作职责涵盖了一系列任务和职能，旨在确保组织的产品、服务和员工的安全与质量达到最高标准。
以下是质量与安全管理小组的主要工作职责：1.制定质量和安全管理策略和政策：质量与安全管理小组负责制定适用于组织的质量和安全管理策略和政策。
医院科室质量与安全管理小组职责
医院科室质量与安全管理小组职责1.制定科室质量和安全管理制度：小组成员可以根据科室的实际情况，结合医院质量管理制度和安全管理制度，制定科室的具体管理制度，明确科室内质量和安全管理的要求和流程。
2.开展科室的质量评价：小组成员负责组织开展科室的质量评价工作，包括但不限于开展科室质量数据分析、统计科室内各项指标和关键过程的合规性、开展质量风险评估等。
并根据评价结果提出改进意见和措施，推动科室的质量持续改进。
3.组织科室内的安全培训和教育：小组成员可以结合科室的具体情况，组织开展相关的安全培训和教育工作，包括但不限于规范操作流程、提高医务人员的安全意识、培养安全行为习惯等。
4.协助科室开展医疗事故风险防控工作：小组成员可以协助科室开展医疗事故风险防控工作，包括但不限于建立科室内部的医疗事故报告和处置机制、开展医疗事故调查和分析、制定医疗事故风险控制措施等。
5.推动科室间的质量协同：小组成员可以与其他科室的质量管理人员、安全管理人员沟通交流，分享各自的经验和做法，促进科室间的质量协同，形成共同的质量目标和行动计划。
6.参与医院质量和安全管理的决策：小组成员可以参与医院质量和安全管理相关的决策，提供专业建议和意见，确保科室质量和安全管理工作与医院整体的质量和安全管理工作相一致。
7.监测科室质量和安全绩效：小组成员可以负责监测科室的质量和安全绩效，并及时提出改进意见和建议。
根据绩效监测结果，对科室的质量和安全进行总结和评价，为科室的质量持续改进提供参考。
医院科室质量与安全管理小组的成员应积极履职，加强专业知识和管理能力的培训，不断提高自身的综合素质和能力，为科室的质量和安全管理工作贡献力量。
同时，医院管理层应重视科室质量与安全管理小组的作用，提供资源和支持，为小组工作的顺利开展提供保障。
只有科室质量与安全管理小组与医院管理层共同努力，才能够确保医院质量和安全管理工作的有效进行，提高医疗服务的质量和安全水平。
科室质量与安全管理小组管理办法范文（二篇）
科室质量与安全管理小组管理办法范文1. 引言为了提高医疗质量，保障患者安全，加强医院科室的质量与安全管理，根据国家有关法律法规和医院的管理要求，制定本科室质量与安全管理小组管理办法。
2. 基本原则本科室质量与安全管理小组坚持以患者为中心，注重预防为主，依法、科学、规范、全面进行质量与安全管理。
3. 部门设置（1）质量与安全管理小组设置8名成员，包括主任、副主任、秘书和其他成员。
（2）主任由科室负责人兼任，具体负责科室质量与安全管理工作。
（3）副主任由质量与安全管理工作经验丰富的科室成员担任，协助主任工作。
（4）秘书由科室管理人员担任，负责记录会议内容、整理质量与安全管理文件等工作。
（5）其他成员由科室负责人根据质量与安全管理需要确定，包括医生、护士、技术人员等。
4. 职责与权限（1）主任负责科室质量与安全管理工作的全面协调和统筹，制定质量与安全管理计划、组织质量与安全培训等。
（2）副主任协助主任工作，负责完成主任交办的任务，代理主任职责时具有相应职权。
（3）秘书负责记录质量与安全管理小组会议的决议和讨论内容，整理质量与安全管理文件，协助主任做好日常工作。
（4）其他成员按照小组工作安排，参与质量与安全管理工作，提出改进建议，执行工作任务。
5. 工作机制（1）召开质量与安全管理小组会议，会议由主任召集，至少每月召开一次，记录会议内容和决议。
（2）制定和完善科室的质量与安全管理制度、规章制度，确保其符合法律法规和医院管理要求。
（3）制定年度质量与安全管理计划，明确任务、目标与时间，并按照计划组织实施，评估实施效果。
（4）开展质量和安全风险评估，发现和分析科室存在的质量与安全隐患，制定预防对策，跟踪整改情况。
（5）定期组织科室成员参加质量与安全培训，提高他们的质量与安全管理意识和能力。
（6）开展不良事件的调查与分析工作，总结教训，提出改进意见，防止类似事件再次发生。
（7）建立患者满意度调查体系，定期开展满意度调查工作，了解患者对科室服务的评价，针对问题提出改进方案。
科室质量与安全管理小组(2013)
内三科医疗质量与安全管理小组（2013年）目录第一部分：科室质量与安全管理小组成员第二部分：科室质量与安全管理小组成员具体分工第三部分：科室质量与安全管理小组工作制度第四部分：科室质量与安全管理小组工作职责第五部分：科室质量与安全管理内容及管理方案第六部分：科室质量与安全管理小组工作计划第一部分：科室质量与安全管理小组成员组长：杨XX主任成员：XX医师、XX医师、XXX护士长、XX护士质控员：XX第二部分：科室医疗质量与安全管理小组成员分工1、杨XX主任：对科室的医疗质量负总责，兼病历质控。
2、xx医师：负责对科室的第一医疗质量组进行检查和考核。
3、xx医师：负责对科室的第二医疗质量组进行检查和考核。
4、xxx护士长：负责对护理质量进行检查和考核。
为加强科室管理，保证医疗质量，防止不良事件发生，我科坚持“以病人为中心、以质量为核心”，特制定科室质量与安全管理小组工作制度。
1、医疗质量管理小组在科主任领导下，负责完成科室医疗质量管理，对科室医疗质量进行综合评估，对科室的业务发展提出切实可行的规划。
2、医疗质量管理小组每季度开会一次，讨论和审定临床、医疗技术中质量管理存在的问题，达到持续改进的目的。
3、负责组织和实施医疗、护理、院感质量的检查、评价、考核、提出整改意见并检查落实情况。
4、组织疑难病例、重大或罕见疾病、纠纷病案的讨论。
5、组织医疗差错和医疗纠纷、医疗事故的鉴定工作。
6、参加各种医疗文书、技术操作、诊疗水平、“三基”考核、制度管理等方面的具体检查，并进行评价。
7、医疗质量管理小组的全体成员要自觉加强业务知识学习，提高医疗业务水平，要熟悉和了解各种质量指标，以及具体的考核标准。
8、每年年终展开总结会议，总结当年工作，制定次年工作计划。
为加强科室管理，保证医疗质量与医疗安全，坚持“以病人为中心、以质量为核心”，特制定科室质量与安全管理小组职责。
1、科室医疗质量与安全管理小组负责对科室的医疗质量全面管理。
科室质量与安全管理小组活动记录本
科室质量与安全管理小组活动记录本日期：____年____月____日活动目的：评估、监测和改进科室质量与安全管理措施参与人员：（按职位/姓名/工号列出）1.记录员：（姓名/工号）2.质量管理委员：（姓名/工号）3.安全主管：（姓名/工号）4.科室主任：（姓名/工号）活动内容：1.前期准备工作a.活动目标确定：确定本次活动的具体目标，明确评估、监测和改进科室质量与安全管理的方向。
b.活动计划制定：制定活动的具体计划，包括活动时间、地点和流程等。
2.评估科室质量与安全管理措施a.查阅相关文件：对科室质量管理和安全管理的文件进行全面审查，包括政策、制度、流程和记录等。
b.现场观察：实地观察科室的工作环境、设施设备以及人员行为等，发现存在的问题并进行记录。
c.采访相关人员：针对科室质量和安全管理的相关工作人员进行访谈，了解他们对于工作流程和管理措施的情况，并听取他们的建议和反馈。
d.数据分析：对采集到的数据进行整理、分析和总结，确定科室质量和安全管理的问题和改进方向。
3.监测科室质量与安全指标a.设定指标：根据科室的特点和需求，明确科室质量和安全管理的关键指标，如医疗错误率、不良事件发生率等。
b.数据收集：收集科室的相关数据，包括病案资料、不良事件报告和质量管理数据等。
c.数据分析：对收集到的数据进行分析，比较指标的实际情况和目标值之间的差距，确定存在的问题和改进的方向。
d.定期报告：根据监测结果，撰写监测报告，并定期向科室主任和相关人员进行汇报，推动问题的解决和改进措施的落实。
4.改进科室质量与安全管理措施a.制定改进计划：根据评估和监测的结果，制定具体的改进计划，明确改进目标、措施和时间表等。
b.实施改进措施：按照改进计划，逐步推进改进措施的实施，包括修订制度、改进工作流程和加强培训等。
c.监测改进效果：对改进措施的实施效果进行监测和评估，比较改进前后的指标和数据，评估改进的效果和问题的解决情况。
d.经验总结：总结改进的经验和教训，形成案例或经验分享，为科室质量和安全管理提供参考和借鉴。
科室质量与安全管理小组活动记录
科室质量与安全管理小组活动记录第一篇：科室质量与安全管理小组活动记录科室质量与安全管理小组活动记录（月）活动时间：年月日召集人：记录人：参加人员：活动内容上次存在问题整改结果本次活动存在问题整改措施召集人签字：第二篇：7月份科室质量与安全管理小组活动记录7月份科室质量与安全管理小组活动记录内容一：上月科室质量指标工作及整改措施根据六月份医疗质量考核通报，上个月医疗质量指标均达标，本月的工作重点仍应该在医疗质量管理和科室内的安全管理上，尤其是对我科危重病人以及疑难病历要及时组织会诊，下级医生一时不能诊断的病人，立即请示上级医生会诊，上级医生责无旁贷应立即去会诊，严格执行三级查房制度，同时我科危重病人较多。
各位医师应在危重病人管理上多加以重视，严格执行医院内的规章制度和神经内科诊疗常规。
另外，我科的平均住院日在院内一直处于较高水平，通过此次的质量小组会议来制定以下措施来降低我科的平均住院日。
结合我科实际情况，控制平均住院日措施如下：1：规范诊疗行为，积极开展临床路径治疗模式。
2：严格无菌操作，控制医院感染的发生，缩短住院时间。
3：在住院诊疗过程中，实施不同阶段的病情评估制度，保证诊疗的及时性。
4：提高科间会诊质量及效率，严禁出现推诿和推责和以大量辅助检查代替会诊意见的现象。
5：提高床位有效利用率，出院前有计划进行，避免盲目性。
6：我科与本院信息科及时沟通，提高我院信息化建设水平，要求各位医师以及门诊医师熟练电子病历及电子处方等信息管理系统。
在诊疗过程中尽量通过网络传递信息，确保临床工作更加科学、高效、准确、智能，确保临床日常诊疗工作高效运转，出现突发事件能反应敏捷、处理到位。
内容二：运行病历书写规范检查由于我科医生严重不足和我科病员相对较多，导致我科病历质量不高，病案是对患者疾病进行诊断、治疗及护理等医疗活动的记录，病案作为医疗活动的主要载体，不仅是医疗、教学、科研的第一手资料，而且也是综合评价医疗质量、技术水平、管理水平的依据。
科室质量与安全管理小组工作计划(5篇)
科室质量与安全管理小组工作计划(5篇)小组：英文：group为工作﹑学习等的便利而组成或划分的小集体﹑小班子。
.随着互联网进展，特殊是web 2.0时代，“小组”的含义衍生为就某一类话题或爱好点（例如旅游、电影、电子产品等）跟别人沟通的场所。
下面是我细心整理的科室质量与平安管理小组工作方案(5篇)，仅供参考，大家一起来看看吧。
第一篇: 科室质量与平安管理小组工作方案一、加强学习，提高熟悉，仔细履行职责，提高质量与平安意识。
全科医护人员要加强学习，深刻领悟《医疗事故处理条例》精神，熟识与医疗行业有关的法律、法规，增加法律意识、平安意识和自我爱护意识。
自觉仔细履行岗位职责，要常常性地进行质量管理教育，提高全员质量管理意识，坚固树立"质量与平安第一'的观点。
二、强化风险管理，提高风险意识。
要逐步强化科室的风险管理，通过风险管理，强化医务人员的医疗平安意识，有效调动医护人员的乐观性和责任心，促进科室实行有效措施加强管理，防范和处理医疗纠纷、差错及事故。
要常常组织典型案例进行争论，在保障病人平安的同时加强自我爱护。
三、完善科室医疗质量与平安体系建设，发挥科室质量与平安管理的监督作用。
完善科室质量与平安管理小组体系的建设，加强对医疗、护理、药事、输血、院感的质控工作。
定期组织检查，准时将检查状况反馈，做到有效持续改进医疗质量。
充分发挥科室质量体系的监督作用，准时发觉问题，提出整改措施，保障平安措施与科室进展相适应和配套。
组织要定期召开科室医疗质量平安管理睬议，将质量与平安纳入会议主要议程。
四、坚持以病人为中心，仔细落实执行各项医疗规章制度。
临床工作要坚持以病人为中心，做到对病人骂不还口，打不还手，为病人供应温馨、细致、急躁的服务。
同时要仔细落实执行各项医疗核心制度，如：首诊负责制、三级查房制度、疑难病例争论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、死亡病例争论制度、病案书写基本规范与管理制度、技术准入制度、查对制度、分级护理制度、医嘱制度、交接班制度、医患沟通制度等，通过落实制度，始终把医疗质量、医疗平安放在科室管理的核心。
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内三科医疗质量与安全管理小组
（2013年）目录
第一部分：科室质量与安全管理小组成员
第二部分：科室质量与安全管理小组成员具体分工
第三部分：科室质量与安全管理小组工作制度
第四部分：科室质量与安全管理小组工作职责
第五部分：科室质量与安全管理内容及管理方案
第六部分：科室质量与安全管理小组工作计划
第一部分：科室质量与安全管理小组成员
组长：杨XX主任
成员：XX医师、XX医师、XXX护士长、XX护士质控员：xx
第二部分：科室医疗质量与安全管理小组成员分工
1、杨XX主任：对科室的医疗质量负总责，兼病历质控。
2、xx医师：负责对科室的第一医疗质量组进行检查和考核。
3、xx医师：负责对科室的第二医疗质量组进行检查和考核。
4、xxx护士长：负责对护理质量进行检查和考核。
第三部分：科室质量与安全管理小组工作制度
为加强科室管理，保证医疗质量，防止不良事件发生，我科
坚持“以病人为中心、以质量为核心”，特制定科室质量与安全
管理小组工作制度。
1、医疗质量管理小组在科主任领导下，负责完成科室医疗质量管理，对科室医疗质量进行综合评估，对科室的业务发展提出切实可行的规划。
2、医疗质量管理小组每季度开会一次，讨论和审定临床、医
疗技术中质量管理存在的问题，达到持续改进的目的。
3、负责组织和实施医疗、护理、院感质量的检查、评价、考
核、提出整改意见并检查落实情况。
4、组织疑难病例、重大或罕见疾病、纠纷病案的讨论。
5、组织医疗差错和医疗纠纷、医疗事故的鉴定工作。
6、参加各种医疗文书、技术操作、诊疗水平、“三基”考核、制度管理等方面的具体检查，并进行评价。
7、医疗质量管理小组的全体成员要自觉加强业务知识学习，
提高医疗业务水平，要熟悉和了解各种质量指标，以及具体的考核标准。
8、每年年终展开总结会议，总结当年工作，制定次年工作计
划。
第四部分：科室质量与安全管理小组工作职责
为加强科室管理，保证医疗质量与医疗安全，坚持“以病人
为中心、以质量为核心”，特制定科室质量与安全管理小组职责。
1、科室医疗质量与安全管理小组负责对科室的医疗质量全面
管理。
负责全科医疗、医技工作的质量监督与管理。
2、根据法律法规和卫生行政部门对医疗质量的要求和有关规
定，结合我科医疗工作情况，制定质量管理计划、考核标准。
3、研究制定、完善医疗质量管理制度、持续改进方案，对各
项医疗质量标准、各种诊断治疗技术操作规程和各种医疗文件的
书写进行规范。
4、严格做好临床、护理质控工作。
定期对科室的医疗质量进
行监督、检查、评价，并提出整改意见。
按照医疗质量标准规范
医疗环节，使质量水平不断提高。
5、负责宣传贯彻质量方针、质量目标、质量管理的有关知识，
开展对全科医务人员的质量意识教育和质量安全意识教育，制定全科医、护理人员质量教育、培训的要求，并检查其落实情况。
第五部分：医疗质量管理内容及管理方案
为进一步提高我科医疗质量，建立正常、严谨的工作秩序，
确保医疗质量与安全，杜绝医疗事故的发生，以促进科室医疗技术水平、管理水平不断发展发展，特制定本方案。
1、落实核心制度，加强病历书写管理
管理方案：科室质量和医疗安全管理小组根据医务部对科室
运行病历及终末病历的检查报告，认真分析核心制度落实情况，
对检查结果进行分析、总结及提出整改措施。
核心制度：会诊制度、查对制度、交接班制度、首诊负责制
度、三级医师查房制度、危重病员抢救制度、疑难及死亡病案讨
论制度、病历书写规范及管理制度、分级护理制度。
2、本科室查对制度、医嘱制度、患者参与医疗安全等的落实
管理方案：对本科室的查对制度、腕带使用率、口头医嘱的
合格率、医嘱的合格率、鼓励患者参与医疗安全的情况进行自查，
存在问题进行分析，对患者参与医疗安全、健康教育、查对制度
等情况进行督察，分析原因，提出整改措施。
3、住院超过30天的患者进行管理
管理方案：对长时间（30天以上）住院患者，进行严格的监
控和管理，将此类患者作为查房重点。
对各种原因造成患者住院
时间超过30天的，分析患者病情和长时间住院的原因，并提出
整改措施并上报至医务处。
同时统计住院患者的平均住院日，每
季度分析，针对变化分析原因，并提出整改措施并上报至医务处。
4、本科室抗生素合理使用情况
管理方案：科室医疗质量和安全管理小组专项负责人每月对
本科室的所有出院的抗菌药物合理使用进行督查，督查内容包括
科室的抗菌药物使用的比例、抗菌药物使用强度、特殊使用级抗
菌药物使用率、使用量排名前5位的抗菌药物品种。
并对科室抗
菌药物合理使用情况进行分析，发现存在的问题，提出进一步改
进方案。
5、科室的不良事件进行统计分析
管理方案：科室医疗质量和安全管理小组专项负责人对本科
室的所有出现的医疗不良事件及纠纷（预警）例及其用进行统计。
所有不良事件由各治疗组住院医生填写报告表，由负责人向相关部门汇报。
每季度对不良事件进行分类报告：
①医疗不良事件尚未发生纠纷的上报医务科，已有纠纷苗头
的上报医患沟通办公室。
②护理不良事件上报护理部。
③感染相关不良事件上报院感科。
④药品不良事件上报药剂科。
⑤器械不良事件上报物资设备处。
⑥设施不良事件上报总务处。
⑦服务及行风不良事件上报监审处。
⑧安全不良事件上报保卫科。
第六部分：科室医疗质量与安全管理小组工作计划（2013年）
一、需要改进的内容
（一）医疗制度、医疗技术
1.重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制
度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写
规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。
2．加强医疗质量关键环节的管理。
3．加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，
提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术
操作规范和常规。
4．加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本
技能”必须人人达标。
（二）病历书写
1.《病历书写规范》的再学习和再领会，《住院病历质量检查评分表》讲解和学习；
2.病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性；
3.体检的全面性和准确性；
4.上级医生查房的及时性和记录内容的规范性；
5.日常病程记录的及时性和完整性（包括上级医生的医疗指示，疑难危重病人的讨论记录，危重抢救病人的抢救记录，重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析，会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等）；
6.治疗知情同意记录的规范性（包括住院病人72小时内知
情同意谈话记录，特殊检查、治疗的知情同意谈话记录，医保患
者自费＜特殊＞药品和器械知情同意谈话记录等）；
7.治疗的合理性（特别是抗精神病药及抗生素的使用、更改、停用有无记录和药物的不良反应有无报告和记录，处方〈包括精神、麻醉处方〉的合格率等）；
8.归档病历是否及时上交，项目是否完整；
（三）护理及医院感染管理
1．各班职责落实情况；
2．基础护理符合率及并发症发生率；
3．专科护理到位情况；
4．病房管理情况：是否安静、整洁、舒适、安全；
5．护理文书书写的规范性；
6．急救药品、器械的管理；
7．医院感染突发事件应急处理能力；
8．医院感染散发病历报告落实情况；
9．清洁、消毒、灭菌执行情况；
10．手卫生与自身防护落实；
11．抗菌药物合理使用；
12．一次性无菌物品是否按规范使用；
13．多重耐药菌的预防与控制；
14．医疗废物的管理；
15．加强医院感染预防与控制的各项工作。
二、改进措施
1．严格遵守医疗卫生管理的法律、法规、规章、诊疗操作
规范和常规，加强对科室的质量管理、检查、评价、监督。
2．科室实施全程质量管理，重视基础质量，加强环节质量，保证终末质量。
树立全员质量和安全意识，加强医疗质量的关键环节管理和监督。
关键环节包括疑难危重抢救病人的管理，严重药物不良反应的管理，病历书写中的及时性和完整性的管理，治疗知情同意记录的规范性
的管理，医院感染的管理，治疗的合理性等。
3．认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，建立病历环
节质量的监控、评价、反馈，每本病历均由住院医师、副主任医
师、科主任三级进行质控，每月科室医疗质量管理小组进行质量
检查一次，每月科室医疗质量管理小组对科室医疗质量情况进行
一次全面的分析、评估，年末总结一次，检查处理情况及时进行
通报。
4．科室每月组织医务人员进行“三基”培训，每季度组织
技能操作考核。
5．加强《病历书写规范》和《医疗事故处理办法》的学习
和领会，严格按规定及时、准确、完整书写医疗文书。
科主任为
科室医疗质量第一责任人，并确定住院医师、副主任医师、科主
任负责对科室病历归档前进行三级质量检查，查出缺陷及时反馈
及改正。
6．提高科室业务学习的质量，保证业务学习的数量。
每月
进行业务学习一次，疑难病例讨论两次。