NS血栓栓塞并发症的诊断与治疗
NS的诊断、治疗进展和展望
2.可选择的另一种治疗方案：即CNIs(钙调磷酸酶抑制剂)方案
·
病人符合激素和免疫抑制剂联合指征，病人不选择(激素/烷化
剂)Ponticelli方案或该治疗方案有禁忌症，可选择CyA或FK506 至少6个月的CNI为初次治疗方案(1C); ·当6个月治疗不能取得完全或部分缓解，建议仃止CNIs方案治疗(2C)； ·建议CNIs剂量在4-8周的间隔内减少至初始剂量50％，如有完全或 部分缓解和无影响治疗的CNIs肾毒性发生，至少再持续12月(2C)； ·在开始治疗期间和有不能解释的Scr升高>20％应规则测定CNIs血浓
1，门部型FSGS（perihilar 2，顶部型FSGS（tip FSGS） 3，细胞型FSGS（cellular FSGS） FSGS）
4，塌陷型FSGS（collapsing FSGS）
5，非特殊型FSGS（not otherwise NOS） specified FSGS，
膜增生性肾小球肾炎
章友康，内科学(全国统篇教材)第七版，2008. P513.
诊断
对于NS患者要认真排除遗传性疾病所致的NS，特别是儿童患者，更应认真询
问和调查家族史，了解可能的遗传方式，必要时应作连锁分析及致病基因的 定位。
• • • •
Alport综合征 先天性肾病综合征芬兰型 激素抵抗型NS 遗传性淀粉样变
*鉴别：低血容性，应用强利尿剂后应用ACEI/ARB，特发性AKI(间质水肿、 多数管型)等
2.建议MCD的NS，他汀类不宜治疗其高脂血症；ACEI和ARB 不宜应用于正常血压病人降尿蛋白(2D)。
特发性MN的诊断及鉴别诊断
特发性MN的诊断:排除法，必须逐一去除继发因素后
方能确诊为特发性MN。
外周动脉血栓性疾病的诊断和治疗
非手术治疗常用以下措施： 1、溶栓治疗：作为首选，目前常用纤维蛋白溶解制剂，如尿激酶溶解新鲜血栓，在发病 后 48～72 小时应用最佳，常用剂量为 50～100 万 u/d，一般认为低于 50 万单位，尿激酶 是无效或疗效欠佳。 2、抗凝治疗能防止栓塞段动脉远端血栓延伸，常用低分子量肝素，或普通肝素。 3、抗血小板治疗：抑制血小板粘附、聚集和释放反应，较好的是抗血小板 5-HT2 受体阻 滞剂，如安步洛克(Anplag)，常用量 100mg，日三次，口服。也可用肠溶阿司匹林等。 4、 解除血管痉挛：可用 0.1%普鲁卡因静滴或使用血管扩张剂或采用腰交感神经阻滞。 血管扩张剂的应用常可起到好的效果，尤其是对于四肢远端末梢动脉的痉挛或小动脉栓塞 有一定的治疗作用。
动脉手术如动脉瘤切除、动脉硬化闭塞症等进行血管移植术，以及动脉造影等均能并发 动脉栓塞。外周动脉硬化斑块所形成的微栓子、血管损伤的血管壁上也有血栓形成，脱落后 形成栓子。 3、其他原因
恶性膨胀肿瘤也可溃破进入动脉循环成为栓子，常见为原发或转移性肺癌，恶性肿瘤手 术切除时或手术后也可能发生癌栓栓塞。有约 4～5%病人，经全身检查仍不能发现血栓的 来源。
二、 临床表现：
其症状与动脉栓塞相似，发生在动脉硬化的基础上的急性动脉血栓形成，由于多伴有慢 性缺血，有一定的侧枝循环形成，其症状与体征一般较急性动脉栓塞为轻。而其他原因所致 的急性血栓形成一般与急性动脉栓塞形成的症状与体征相似，也可有“5P”征。
三、 诊断
（一）动脉硬化基础上的血栓形成的诊断可以参考以下几点： 1、以往有肢体慢性缺血症状，如间歇性跛行、肢体麻木、发冷等。 2、以往有肢体慢性缺血体征，如毛发脱落、趾（指）甲增厚变形，皮肤干燥而光滑、 肢体溃疡、肌肉萎缩等。 3、起病不如动脉栓塞急骤，往往有一段时间的血管功能不全前驱期。 4、血栓形成造成的皮肤苍白、冷感、搏动消失等症状的分界平面比较模糊。 5、X 线平片显示血管壁钙化或骨质疏松。 6、动脉造影见受累血管动脉壁粗糙、扭曲、狭窄或节段性阻塞、周围有较多侧支循环。
NS诊断和治疗小讲课
对症治疗-利尿消肿
❖ 利尿效果不佳时, 应检查病人是否严格限制食盐摄入。
❖ 利尿效果差的严重水肿病人, 可辅助应用超滤脱水消肿； ❖ 利尿效果差的严重腹水病人, 可考虑进行自身腹水浓缩回输。
❖ 利尿效果好时, 亦需注意勿利尿过度、过猛, 以免血液浓缩形 成血栓, 病人体重以每日下降0.5-1.0Kg为宜。
❖ 事先并未发现全身系统性疾病存在,病人仅以ＮＳ来诊,即 使如此,也不要贸然下原发性ＮＳ诊断,仍必须依据病人年 龄、性别特点,考虑有关系统性疾病可能,仔细做相应检查。
过敏性紫癜肾炎
好发于少年儿童。 有典型的皮疹,可伴关节痛、腹痛及黑便,常在皮疹后1～4周
出现血尿及蛋白尿,部分病人呈现ＮＳ。 肾组织病理多为系膜增生性肾炎,系膜区有ＩｇＡ及补体Ｃ3
前者病因不清,主要侵犯心、肾、消化道(包括舌)、皮肤及神经; 后者常继发于慢性化脓性感染及恶性肿瘤等病,主要侵犯肾及肝脾。
肾脏受累时体积增大,常出现ＮＳ。 确诊需做组织活检(牙龈、舌、直肠、肾或肝活检)病理
检查,病变组织刚果红染色阳性,电镜下见到无序排列的细 纤维,为主要病理特点。
骨髓瘤性肾损害
共服药半年至1年。 服药期间定期监测药物血浓度, 以保持其谷值在100-
200ng/ml。 该药对某些难治性PNS（系膜毛细血管性肾炎除外）病
例, 尤其呈激素依赖性者, 有一定疗效 副作用大:
主要治疗-抗免疫抗炎症
❖ 氮芥 ❖ 此类药物中氮芥疗效最佳 ❖ 但因副作用大（骨髓抑制、胃肠反应及局部
主要治疗-抗免疫抗炎症
细胞毒药物
包括环磷酰胺、霉酚酸酯、环孢素A.
盐酸氮芥、苯丁酸氮芥、硫唑嘌呤及
长春新碱等
常与激素配伍应用。
主要治疗-抗免疫抗炎症
原发性肾病综合征(NS
治疗——主要治疗（7）
激素减量治疗阶段
每周减量为原先每日剂量的10%，成人每周减 量一般为5mg。缓慢减量，避免反跳和皮质激素撤 减综合征。若经8周大剂量治疗不见好转，甚至恶 化应迅速按此速度维续减量，乃至停药，也可试加 用CTX。若部分缓解（24h尿蛋白＜3g/d或较原先 减少一半以上），则撤减至小剂量后（成人 0.5mg/kg/d，小儿约1mg/kg/d）应更改为将2日的 药量，隔日晨一次顿服，此时可作较长期的持续治 疗，以后再视病情缓慢减量。
治疗——对症治疗（2）
限制水、钠的摄入量 限制水的摄入量是一个容易被忽视问题， 有一部分水肿不消病人就是因为控制进水量导 致的。NS水肿病人，一定要记录24h 水出入 量，出略大于入。一般来说，除进食外，水摄 入量最好控制在500～800ml/d。
治疗——对症治疗（3）
利尿剂的使用 如经限制水、钠水肿不消者，考虑使用 利尿剂。关于利尿剂应用，在NS水肿处理占 有相当重要地位，因此必须了解各种利尿剂 临床药理学。
治疗——并发症治疗（3）
血栓、栓塞 其发病机理与NS高凝状态有，由于某些蛋白 质（尤其分子量较小者）从尿中排除，且肝脏代偿 性合成蛋白及脂肪增加，即可引起机体凝血、抗凝 及纤溶系统成分紊乱、血小板功能异常，而出现高 凝。①凝血与抗凝系统：大分子凝血因子↑、小分 子凝血因子↓；②纤溶系统：如纤维蛋白原↑、纤 溶酶原↓、纤溶酶抑制剂↑；③血小板：功能明显 增强，甚至数量增多；④高粘：血管内脱水、高脂 血症及药物（激素、利尿剂）作用。
激素禁忌证 抗菌药物所不能控制的细菌或真菌感 染、严重消化性溃疡病、结核病、精神病、 骨质疏松症、糖尿病等。
治疗——主要治疗（5）
激素用法、用量 叶任高教授于1984年在国内首先提 出NS病人使用激素的标准方案，1990年 加以补充，并提出使用激素的三大方针， 即首量要足，减量要慢，维持要长。
肺血栓栓塞的诊断提示及治疗措施
肺血栓栓塞的诊断提示及治疗措施肺血栓栓塞（PTE）为来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床和病理生理特征。
临床上最常见的血栓来自下肢深静脉及盆腔静脉。
凡能及时做出诊断和治疗的肺栓塞患者只有7%死亡，而没有被诊断的肺栓塞患者60%死亡，其中33%在发病后Ih内迅速死亡。
【诊断提示】1.危险因素如外科手术、分娩、骨折、长期卧床、肿瘤、心脏病（尤其合并房颤时）、肥胖、长期口服避孕药、下肢深静脉炎等，而年龄是独立的危险因素，随着年龄的增长,PTE的发病率逐渐增高。
2.临床表现（1）多种多样，可以从无症状到血流动力学不稳定，甚或发生猝死。
临床表现为呼吸困难、气促、胸痛、咯血、咳嗽、心悸、烦躁不安、晕厥等。
有时出现所谓“三联征”,即同时出现呼吸困难、胸痛及咯血，但仅见于20%的患者。
（2）常见体征有呼吸急促，呼吸频率＞20次/min；心动过速；血压下降，严重时可出现休克；发缙；发热；颈静脉充盈或搏动；肺部可闻及哮鸣音和（或）细湿啰音；肺动脉瓣区第2心音亢进或分裂。
(3)可分为循环衰竭型、肺出血型、单纯性呼吸困难型。
按栓子大小和阻塞部位可分为急性巨大肺栓塞、急性次巨大肺栓塞、中等肺栓塞、小肺动脉栓塞。
3.辅助检查(1)血液检查：白细胞、血沉、乳酸脱氢酶、肌酸磷酸激酶等可升高，但无特异性。
(2)血浆D-二聚体：敏感性在90%以上，但特异性不高。
含量低于500ug∕L,则基本可以排除肺栓塞。
(3)血气分析：常有过度通气，出现低氧血症，但无特异性。
(4)肺功能：PaO2梯度常明显增高，Vp∕V1增高。
(5)心电图：主要表现为急性右心室扩张和肺动脉高压，显示典型SlQmTm(I导联S波深、III导联Q波显著和T波倒置)改变，心电轴显著右偏、极度顺钟向转位、不完全或完全性右束支传导阻滞。
对心电图改变需做动态观察，注意与急性冠状动脉综合征相鉴别。
(6)X线检查：典型的形态为楔状或截断的圆锥体，位于肺的外周，底部与胸膜相连接，顶部指向肺门。
2024年肺血栓栓塞症诊治与预防指南
2024年肺血栓栓塞症诊治与预防指南肺血栓栓塞症（PTE）是一种严重的疾病，可能导致呼吸困难、胸痛甚至危及生命。
为了提高对 PTE 的诊治水平和预防效果，以下是2024 年的相关指南。
一、什么是肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症简单来说，就是肺动脉被血栓堵住了。
这些血栓通常来自身体其他部位，比如下肢的深静脉。
当血栓脱落，随着血液循环流到肺动脉，就可能造成堵塞。
PTE 的症状多种多样，常见的有突然出现的呼吸困难，这种呼吸困难可能在活动后加重，休息时也不能缓解。
胸痛也是常见症状之一，有时还会伴有咳嗽、咯血等。
但需要注意的是，这些症状并不一定都同时出现，而且也可能与其他疾病的症状相似，所以容易被误诊或漏诊。
二、如何诊断肺血栓栓塞症1、临床评估医生会首先询问患者的症状、病史，比如是否有长期卧床、手术、骨折等容易形成血栓的因素。
同时，进行体格检查，观察呼吸频率、心率、血压等生命体征，检查腿部是否有肿胀、压痛等。
2、实验室检查D二聚体检测是常用的初步筛查方法。
但需要注意的是，D二聚体升高并不一定就是 PTE，其他疾病也可能导致其升高。
如果 D二聚体正常，PTE 的可能性就较小。
3、影像学检查（1）肺动脉造影：这是诊断 PTE 的“金标准”，但它是一种有创检查，一般在其他检查不能明确诊断时使用。
（2）CT 肺动脉造影：能清晰地显示肺动脉内的血栓，是目前常用的诊断方法之一。
（3）磁共振肺动脉造影：对于一些对碘造影剂过敏的患者，可以选择这种检查方法。
三、肺血栓栓塞症的治疗1、一般治疗患者需要卧床休息，保持大便通畅，避免用力。
对于有低氧血症的患者，要给予吸氧。
2、抗凝治疗这是 PTE 治疗的基础。
常用的抗凝药物有肝素、华法林、利伐沙班等。
抗凝治疗的时间因人而异，一般至少要 3 个月。
3、溶栓治疗如果患者出现了严重的呼吸困难、休克等危及生命的情况，医生可能会考虑溶栓治疗。
溶栓治疗能快速溶解血栓，恢复肺动脉的血流，但同时也有出血的风险。
肾病综合征患者血栓栓塞的发病率和预测指标分析
资 料 与 方 法
血肌酐测 定采用碱性苦 味酸动力法雅 培 Ｃ８０ ｉ ０自动分析 ２
Ｇ Ｒ（ ・ ｉ一 １ ７ 一 ）＝ １ ６ｘ （ ｃ） １ ５ （ Ｆ ｍｌ ｒ ｎ ． ３ｍ ａ ８ Ｐ ｒ 一・ ｘ 年 ｌ
轻患者 的医疗负担 ， 给予 高危人群 预 防性抗凝 治疗 ， 降低 血栓 仪测定 ， Ｆ Ｇ Ｒ采用简化的 ＭＤ Ｄ公式计算ｌ ， Ｒ ５ 公式如下 ： Ｊ 龄） ・ ∞Ｘ（ ．４ Ｏ ７２女性 ） 。
４ 统计学 方 法
采 用 Ｓ Ｓ ３ ０统计 软 件 ， 性别 、 ＰＳ１ ． 对 年
３２ 实验室检查 ．
尿蛋 白定量 、 清 白蛋 白、 固醇 、 血 胆 三
多水 肿较重 ， 行造影术后会增加血栓 的发生率 。本 文主要是探 酰甘油 、 低密度脂蛋 白、 尿素 、 肌酐 、 纤维蛋 白原 、 Ｄ一二聚体 、 肾
索一些无创 ， 经济实用 的指标 作为 ＮＳ并发 血栓 的预 测指标 ， 脏病理检查 ， 血管超声或造影 ， 肺通气灌注扫描及 ｃ Ｔ检查 。
静脉血栓 （ｅａ ｖｉ ｒｍｂｓ ， ＶＴ） ｒｎ ｅ ｔ ｏ ｏｉ Ｒ ｌ ｎｈ ｓ 进行 １ Ｏ年随访得 出未接 新发脑梗死 ： Ｃ ／ 头 Ｔ ＭＲ。
受华法 令抗 凝治 疗组 １０ ０ ％出现 肾功能 受损 ， 而治疗 组 仅有 ３ ％出现 肾功能受损ｌ 。由于 Ｎ ３ １ Ｊ Ｓ并发 血栓多 为无 症状 ， 以 所 ３ 资料 的收集和方法 ３ １ 一般资料的收集 ． 姓名 、 性别 、 年龄 、 病程 、 有无 吸烟
Ｎ Ｓ并发血栓早期诊断 ， 早期 治疗是 十分重要 的。 目前 诊断血 史 、 有无高血压病史 ， 有无糖 尿病病 史 ， 有无肿 瘤病史 ， 有无 服 栓的金标准是血管造影 ， 但是 血管造影 设备 和检查 费用 昂贵 ， 用激素史。
难治性NS-的中西医结合诊治要点
分类 儿童
青少年
中老年
原发性 MCD
继发性 过敏性紫癜肾炎 乙肝病毒相关肾炎 先天性肾病综合征
MsPGN MPGN FSGS
MN MCD
SLE肾炎 过敏性紫癜肾炎 乙肝病毒相关肾炎
糖尿病肾病 肾淀粉样变性 骨髓瘤性肾型：单次发病，经治疗迅速缓解 复发
对于GFR﹤30ml/min者，除非为新月体IgA 肾病伴肾功能快速下降者，不建议使用免疫抑制 剂 (2C)。
不建议使用MMF治疗IgAN (2C)。
膜增生性肾小球肾炎 （MPGN）
• 大部分患者表现为激素抵抗，
• 10年内约50%发展为ESRD。
• 指南中未阐述激素抵抗型MPGN 的治疗方案。
血栓栓塞
NS容易发生血栓、栓塞并发症，以肾静脉血栓最为常见 （发生率约10%-50%），其余3/4临床可并无症状）
原因： ✓ NS时有效血容量减少致血液浓缩 ✓ 高脂血症 ✓ 大量抗凝血因子丢失，机体凝血-抗凝和纤溶系统失衡 ✓ 利尿剂和糖皮质激素等加重高凝状态
蛋白质营养不良
机体抵抗力差，容易发生感染，且使感染不易康复 蛋白结合物质的丢失：如激素类
建议使用MMF 500~1000mg/次，每日2次 (2D) 。
局灶节段性肾小球硬化（FSGS）
无症状蛋白尿及肾病综合征各占 50%，常伴有高血压及肾功能不全； 1/3病人伴有镜下血尿 对GC反应较差，单纯规范GC治 疗成人FSGS，45%完全缓解， 10%部分缓解，45%无反应。
激素应用时间足够长
RNS的临床调查
RNS约占 原发性肾病综合征的 30~50%。[1] 10% RNS → ESRD within 10 years。[2]
[1] 郝静，等。中国中西医结合肾病杂志,2013,14(6):553-555. [2] Al Salloum AA.et al. Saudi J Kidney Dis Transpl. 2012; 23(5): 965-72.
肾病综合征血栓栓塞预防护理
肾病综合征血栓栓塞的预防及护理血栓栓塞是肾病综合征的主要并发症之一。
静脉血栓栓塞（venous thrombo embolism，vte）主要包括下肢深静脉血栓（deep venous thrombosis，dvt）、肾静脉血栓（renal vein thrombosis，rvt）及肺栓塞（pulmonary embolism，pe）。
vet的发病率相当高，且症状不典型或无临床症状，容易漏诊、误诊，严重影响临床疗效，甚则危及生命。
我院2009年12月∽2011年8月共收治肾病综合征患者35例，通过有效地预防及护理，仅3例发生vet，现总结护理体会如下。
1临床资料1.1一般资料本组35例患者中，男21例，女14例，年龄最小12岁，年龄最大65岁，平均39.5岁。
1.2vet发生情况35例患者中，2例发生vet，1例为膜性肾病（mn），1例为严重低蛋白血症。
经保守治疗，均痊愈出院。
2发病原因引起静脉栓塞的危险因素有：肾脏的病理类型如膜性肾病，肾病综合征的严重程度和持续时间，既往血栓发生病史，血浆白蛋白水平，血液浓缩，抗凝血因子丢失，长期卧床等等。
3预防措施预防主要包括：①一般治疗：即对ns原发病因的治疗、嘱患者适当活动、避免长期卧床、降脂、严格把握大剂量利尿剂的使用，以免引起的血液浓缩。
②病情观察：观察局部皮肤颜色的变化如皮肤僵硬和色素沉着、肿胀程度、浅表静脉是否曲张［1］，触摸患者下肢的皮肤温度、了解血液循环情况，仔细询问患者的疼痛状况，有无腰疼及肉眼血尿，有无胸痛、咯血、呼吸困难，因为疼痛是vet 的主要症状，监测病人的血压、心跳和血氧浓度，大面积pe可导致晕厥、休克。
每日测量、记录患者双下肢不同平面的周径，与健侧比较，若直径大于0.5cm以上报告医生［2］。
③药物预防：对于ns药物预防性抗凝，从未有量化指标，何时开始抗凝，国内外一直存在争议。
从临床用药来看，高危患者给予适当抗凝治疗，可有效预防vte的发生。
静脉血栓栓塞症(VTE)的诊断和治疗
药物治疗
抗凝治疗
通过使用抗凝药物如华法 林、低分子量肝素等，抑 制血栓形成和扩大，预防 VTE复发。
溶栓治疗
使用溶栓药物如尿激酶、 链激酶等，溶解已经形成 的血栓，恢复静脉通畅。
抗炎治疗
对于由炎症反应引起的 VTE，可以使用抗炎药物 如糖皮质激素、非甾体抗 炎药等进行治疗。
手术治疗
导管溶栓术
通过导管直接将溶栓药物送至血 栓部位，提高溶栓效果，适用于
下肢深静脉血栓形成的治疗。
静脉取栓术
通过手术取出静脉内的血栓，恢复 静脉通畅，适用于较大的血栓或急 性期的治疗。
机械血栓清除术
使用机械装置清除血栓，适用于部 分下肢深静脉血栓形成的治疗。
其他治疗方式
压力治疗
使用弹力袜或充气加压装置等设备，对下肢施加压力，促进血液回流，减少血栓形成和复发风险。
类型
VTE根据发生部位可分为下肢深 静脉血栓形成、上肢深静脉血栓 形成和混合性深静脉血栓形成。
病因和风险因素
病因
VTE的病因较为Βιβλιοθήκη 杂，包括遗传因素 、血液高凝状态、血管壁损伤、血流 缓慢等。
风险因素
长期卧床、手术、创伤、妊娠、恶性 肿瘤等是导致VTE的高危因素。
症状和体征
症状
VTE的症状包括患肢肿胀、疼痛、压痛、皮肤温度升高、浅静脉曲张等。肺栓 塞可能出现胸痛、呼吸困难、咯血等症状。
静脉血栓栓塞症(VTE)的 诊断和治疗
• 静脉血栓栓塞症(VTE)概述 • VTE的诊断 • VTE的预防 • VTE的治疗 • VTE的预后和护理
01
静脉血栓栓塞症(VTE)概述
定义和类型
定义
静脉血栓栓塞症（VTE）是一组由 于静脉内形成血栓而导致的疾病， 包括深静脉血栓形成（DVT）和肺 栓塞（PE）。