胃肠动力学进展
胃肠道功能动力学检查检查过程
胃肠道功能动力学检查检查过程胃肠道功能动力学检查检查过程：一.肠道通过时间测定和压力测定(1)肠道通过时间检查：①氢呼吸试验法：其原理为不能在小肠吸收的糖类如乳果糖在结肠内经细菌酵解释放氢气,经肺呼出,因而口服乳果糖后相隔一定时间(10～15min)收集呼气氢,利用气敏色谱仪测定呼气氢浓度根据呼出气体.氢气浓度的变化测算口-盲通过时间当呼吸氢浓度高出基础值的50%或高出4～l0ppm水平时即为峰值，从口服乳果糖至到达峰值的时间。
②放射性核素扫描法：A.小肠通过时间测定：通常用99mTC标记试餐试餐后在γ相机下进行计数(前后体位的核素扫描以纠正误差)，若用两种放射性核素标记其中一种用于胃排空，一种用于测定口-盲通过时间，由此推算出小肠通过时间。
B.结肠通过时间的测定：以放射性核素标记液态物灌入盲肠或口服定位在盲肠，崩解的放射性核素胶囊从而测算结肠的充盈和各段的通过时间。
(2)压力测定：小肠压力测定：将压力集合管或带有微型压力传感器的导管经胃插入十二指肠直至空肠上段(X线下需导丝导引可通过内镜插入)，可测得小肠消化间期和消化期的动力活动(收缩次数收缩幅度和动力指数)。
二. 测定胃运动功能的主要方法有胃排空检查、胃压力测定、胃张力测定.1.胃排空检查核素法：用Tc标记固体试餐 , 胃电图法用Fe304标记固体试餐 , 在餐后不同的时间应用一照相机计数或弱磁测量仪探测胃磁场的变化, 测定胃内标记物量。
2。
胃压力测定：将压力集合管或带有微型压力传感器的导管插人胃内实际上, 不少研究是将导管插至十二指肠, 同步测定胃、十二指肠的压力变化插管需要透视下定位, 有时也经内镜置人导丝再插管测压时间宜根据要求而定, 一般空腹测压3小时, 试餐2后小时。
如应用携带式测压监测系统, 记录时间可达24小时。
3。
胃张力测定：胃腔近端放置一个气囊, 并与电子调节泵连接胃松弛时电泵泵人气体, 收缩时吸出气体, 使气囊内始终维持恒定的低压水平这种恒压器可定量测定胃上部的慢收缩和松弛, 还可以观察在不同水平气囊内压时气囊容积的变化。
胃肠道功能动力学检查
胃肠道功能动力学检查胃肠道功能动力学检查包括胃运动功能测定，肠道通过时间测定和压力测定等胃肠道功能动力学检查介绍：胃肠道功能动力学检查包括胃运动功能测定，肠道通过时间测定和压力测定，直肠-肛门运动功能测定，胃电图(EGG)，胆道运动功能检测，胃充盈及排空功能检查，小肠充盈及排空功能检查，酸返流试验八项检查，主要检查胃肠道功能。
胃肠道功能动力学检查正常值：1. 肠道通过实践测定和压力测定食物通过肠道时间正常，并且小肠内压力正常稳定。
2. 胃运动功能测定进餐一小时后, 胃内没有或者有少量不消化标志物。
餐后胃窦收缩频率>50次小时, 平均波幅>30mmHg/2小时内, 常表明胃动力降低。
3. 胃电图中正常情况下餐后、餐前胃电主功率比大于1。
正常胃电主频为2～4周/分，餐后应占75%以上。
4. 静脉注射胆囊收缩素(CCK) 测量胆囊的排空指数, 正常可达70%。
5. 酸返流试验中正确时胃内pH值为1～4，高压区食管内pH值为5～7。
6. 直肠-肛门运动功能测定是直肠初始感觉值为87.3ml(P<0.05),直肠排便值为128.4ml(P<0.05),直肠疼痛值为206.1ml(P<0.05)。
胃肠道功能动力学检查临床意义：异常结果：1. 肠道通过实践测定和压力测定食物通过肠道时间长或者短，并且小肠内压力大，为肠易激综合症。
2. 胃运动功能测定进餐一小时后, 胃内仍存留大部分不消化标志物, 尤其在小试餐后, 表明患者可能缺乏消化间期相收缩或收缩幅度低下。
餐后胃窦收缩频率<50次小时, 平均波幅<30mmHg/2小时内, 常表明胃动力降低。
3. 胃电图中正常常情况下餐后、餐前胃电主功率比小于1。
4. 静脉注射胆囊收缩素(CCK) 测量胆囊的排空指数, < 40% 则可认为胆道功能障碍。
5. 酸返流试验中pH<4持续5min以上为阳性，为胃食管返流症。
6.胃肠道排空缓慢或者滞留，充盈时间长。
药物在胃肠道疾病中的药代动力学研究
药物在胃肠道疾病中的药代动力学研究胃肠道疾病是一类常见的疾病，包括胃炎、胃溃疡、消化性溃疡、肠炎、肠易激综合征等。
针对这些疾病，药物的治疗一直是主要的手段之一。
药代动力学研究为我们提供了了解药物在体内的吸收、分布、代谢和排泄过程的重要信息，有助于优化药物治疗方案，提高疗效。
一、胃肠道对药物的吸收胃肠道对药物的吸收是指药物通过口服进入胃肠道后，经胃肠道黏膜吸收进入血液循环。
吸收过程决定了药物的生物利用度和药效的发挥。
胃肠道疾病会影响药物的吸收，例如胃肠道黏膜受损、胃酸分泌异常等都会导致药物吸收的改变。
药代动力学研究可以通过测定血药浓度来评估药物吸收的速度和程度，从而指导临床用药。
二、胃肠道对药物的分布药物在体内的分布决定了药物在靶组织中的浓度。
胃肠道疾病可以引起胃肠道运动和黏膜通透性的改变，从而影响药物在胃肠道的分布。
药代动力学研究可以通过测定不同组织或器官中药物的浓度来评估药物的分布情况，为合理用药提供依据。
三、胃肠道对药物的代谢胃肠道在药物代谢中起着重要的作用。
在胃肠道内，药物可能会被肠道细菌酶解或胃酸分解，也可以通过肠道壁的吸收与转运。
胃肠道疾病会影响药物的代谢酶的活性，从而影响药物的代谢过程。
药代动力学研究可以通过测定药物在胃肠道黏膜中的浓度来评估药物的代谢过程，进而考虑调整药物剂量和给药方案。
四、胃肠道对药物的排泄胃肠道也是药物排泄的重要通道。
药物可以通过胆汁排入肠道，也可以被胃肠道黏膜重新吸收而形成肝肠循环。
胃肠道疾病可以影响胆汁的分泌和肠道运动，从而影响药物的排泄。
药代动力学研究可以通过测定药物的排泄速率和排泄通道来了解药物在胃肠道的排泄情况，为合理选药和调整剂量提供参考。
总结起来，药物在胃肠道疾病中的药代动力学研究非常重要。
通过研究药物在胃肠道的吸收、分布、代谢和排泄过程，可以更好地了解药物在体内的行为，进而指导临床用药，实现药物治疗的最佳效果。
希望未来能有更多的研究关注胃肠道疾病的药代动力学，为患者提供更好的治疗选择和疗效。
功能性消化不良胃肠动力研究进展
差异无 统计学 意义 ， 胃排 空正 常 和延迟 的 Ｆ Ｄ两 组之 间各 症状 积 分相 似 ； 而 在 餐 后 胃内食 物 分 布 异 常 的
Ｆ Ｄ组 ， 恶心和早 饱两 种 症状 积分 明显 高 于 胃 内食 物 分 布正常 的 Ｆ Ｄ组 。其 认 为 胃内食 物分 布 异 常 可能
后 饱胀 勉强 与 胃排空 延迟 有关 。
杆 菌感 染 、 基 因 因素 、 成 长 环境 、 饮食、 生活 方 式等 众
多 因素共 同参 与ｌ ＿ ２ ］ 。 胃肠动力 异常是 功 能性消 化不 良病 理生 理 机 制 中主 要 的研 究 主题 之一 ， 近５ ０ 的 Ｆ Ｄ患者有动力 异常 ， 如 胃排 空异常 、 进 食后 胃内食 物 分布异 常 、 胃容受性 受损 、 胃窦动力 低下 、 胃电节 律异 常、 十二指肠动 力改变等 ～ ］ 。
一
般认 为 ， 胃分 为近 端 胃与远 端 胃两 部 分 。近
等ｌ ９ 通 过随访 Ｆ Ｄ患者 ， 经 超声 检 查 发现 ， 服 用 促 动
力 药症 状改 善 的 患 者 ， 胃排 空 速 度 较 原 来 加 快 ； 而 症状 无 变化 的患 者 ， 胃排 空 速 度 无 明 显 变化 。该 研 究也 进 一步说 明 胃排 空异 常是 Ｆ Ｄ 的 主要病 理 生 理
１ 胃排 空 异 常
Ｄｅ ｌ ｇ ａ ｄ ｏ — Ａｒ ｏ ｓ等＿ １ 研 究 却 发 现 ４ ３ Ｆ Ｄ 患 者 餐后 １ ｈ胃排 空加 速 ， 其 餐 后症状 与 固体 胃排 空加 速 有关 ， 且 胃排空 是 餐后 症 状 的独 立 预测 因子 。认 为
胃排空 加速 使小 肠 内容物 增 加 ， 导 致 小 肠 扩 张 引起 饱胀、 嗳气 、 恶心 、 疼痛等症状 ， 并 促 使 肠 肽 分 泌 加
肝硬化与胃肠动力关系研究进展
第 ３ 卷 第 ２期 ｌ
２０ ０ ８年 ４月
云南 中 医学 院 学 报
Ｊｕ ｎ ｌｏ ｎ ａ ｉｅｓｔ ｆＴｒｄｔｏ ａ ｈｎ ｓ ｄｃｎ ｏ ｒａ ｆＹｕ ｎ ｎ Ｕｎｖ ｒｉ ｏ ａ ｉｉｎ ｌＣ ｉｅｅ Ｍｅ ｉｉｅ ｙ
Ｖｏ ． ３ Ｎ ． ２ １ ｌ ｏ ４ ２ｏ ． ｏ ８
（ Ｔ 、血管 活性 肽 （ Ｉ ） ＭＯ ） Ｖ Ｐ 、Ｐ物质 （ Ｐ 、乙酰 ｓ）
异常 ，含有 肝 细胞 变性坏纤 维组 织增 生 和肝结 节 再
生 的慢性 进 行性 病 理 过 程 或 疾 病 ¨ 。经 临 床 及 实 Ｊ
验研 究证 明肝硬 化病 理过 程 中常伴 随程 度不 等 的 胃 肠动 力 改 变 ，患 者 胃蠕 动 和 胃 排 空 功 能 下 降 Ｊ ， 肝硬 化大 鼠存 在 明显 的 胃肠 运 动 障 碍 。 目前 肝
作者简介 ：高洁 （ ９ ２～） １８ ，女 ，昆明人 ，本 院 ２ ０ ０５级硕士研究生 ，主要从事 中医基础理论 的研究 。指导 老师 ：陈文
慧 ，云南 中 医学 院教 授 ，硕 士研 究 生 导 师 。
６ ３
维普资讯
２０ ０ ８拄
云 南 中 医 学 院 学 报
ＮＯ Ｅ
。
胃肠 运 动有赖 于平 滑肌 细胞 电活 动实 现 。肝硬
肝硬 化 门脉高 压患 者并 胃肠 动力 障ห้องสมุดไป่ตู้可 能是 由 于 胃肠道 长期 淤血 缺氧 ，胃肠道平 滑 肌间神 经元 功 能受损 ，直接 影 响 神 经 递 质 的传 递 ，朱 金 照 ＿ 等 ５
通过 实验 证 明肝硬 化大 鼠胃窦 、空 肠 肌间神 经丛 胆
硬化并 胃肠 动力 障碍 的发 生机 制不 完全 明确 。可 能
胃肠动力中药研究进展
３６ 饲料博览． 版 ２１ 年第 １ 技术 ００ 期
胃动素 的增 加 及血 管 活性 肠 肽 的减 少有 关 。李 梅 等研 究 表 明 ，大 腹皮 可使 大 鼠血 浆及 胃窦 、空肠 组 织 中 的神 经 丛 Ｐ物 质 （Ｐ 水 平 显 著 升 高 ，表 明大 ｓ）
腹 皮 的促 动 力 作 用 与 ｓ Ｐ的 生 理 效 应 关 系 较 为 密 切 ，大 腹皮 可显 著 降低 血浆 、胃窦 、空肠 组 织 中血 管 活 性 肽 （ Ｉ） Ｖ Ｐ 的水 平 ，大 腹 皮还 可通 过 降低 Ｖ Ｐ Ｉ
有增 强蠕 动 、促 进排 空 、降逆 止呕 、消痞 除满 、疏 肝利 胆 、健 脾和 胃及攻积 导滞等作 用 的一类 中药＿。 】 ／
胃肠 动力 功能是 消化 道最重 要 的生理 功 能 ，胃肠动 力 障碍是 引起 消化 系统疾病 的重要 因素 。 胃肠 动力 障碍 主要 表现 为 胃排 空延迟 、肠 推进 减慢 等 。 由胃
的诸逐 瘀 汤 、桃 核承 气汤 、丹参 饮 。 １
２ 单 昧 胃肠动 力 中药 的研 究
李 伟 等研究 表 明 ，石 菖蒲可 增 大 胃窦 环行 肌 收 缩 波平 均振 幅 和幽 门环行 肌运 动指 数 ，对 大 鼠的离 体 胃窦 、幽 门环行 肌有 兴奋 作用 …。邹 百仓 等研 究 表 明 ，灌服槟 榔 组 的大 鼠 胃肠组 织 中 胃动 素含量 明 显 升高 ，血 管活 性肠肽 含量 明显 降低 ，提示 槟榔 促
胃 肠 动 力 中 药 研 究 进 展
杨建省 ，黎晓敏 ，王秋菊 ，罗永煌
（ 南大 学 动 物 科技 学 院 ，重 庆 西 ４０１ ０ ７ ６）
摘
要 ：胃肠动力障碍在 临床上十分普遍 ， 胃肠 动力 中药在 治疗 胃肠动 力障碍性 疾病 中应 用广泛，其有促进
胃促生长素的胃肠动力学作用研究进展
胃促 生长 素 （ ｈ ｅ ｎ） 一 种 生 长 激 素促 分 泌 ｇ ｒｌ 是 ｉ
素受 体 （ ＧＨＳ 的内源性 配体 ，９ ９年首次 从 大 鼠 Ｒ） １９
胃组 织 中发 现 的含 ２ ８个 氨 基 酸 的 内 源性 多 肽 。 ］
增重 。人 和啮 齿类 动 物 血 浆 ｇ ｒｌ ｈ ｅｉ 平 在 餐 前 １ ｎ水
胃促 生 长素与 胃动 素 （ ｔｉ） ｍｏｉｎ 相仿 ， 发 消化 ｌ 诱 间期移行 性 复合 运 动 （ ＭＭＣ）Ｉ 时 相运 动 ， ＩＩ 加速 胃
Ｓ ａ ｇ ａ ｈ ｎ ｈ ｉＨ ｏ ｐ ｔ ｌ ｅ ｏ ｄ Ｍ ｉｉ ｒ ｅ ｃ ｌＵｎ ｖ ｒ ｉｙ，Ｓ 以 ｇ 以 （ ０ ４ ３ ｈ ｎ ｈ ｉ ａ ｇ ａ ｓ ｉａ ，Ｓ ｃ ｎ ｌｔ ｙ Ｍ ｄｉａ ｉ ｅ ｓｔ Ｃ ａ ＾ ＾ ２ ０ ３ ）Ｃｈ ｎ ｉａ
ｇ ｒｌ ｈ ｅｉ 仅能有 效促 进 生长激 素 （ ｎ不 ＧＨ）分泌 ， 而且 刺激 摄食 ， 具有 调节 胃酸分 泌 和促 胃肠 动 力等作 用 。
１ 胃促 生长素 与 Ｇ Ｓ Ｈ Ｒ的组 织分 布
浆 ｇ ｒｌ ｈ ｅｉ ｎ水平餐 前升 高和 餐 后 的抑 制 提示 ｇ ｒｌ ｈ ｅｉ ｎ
摘 要 胃促 生长 素（ ｈ ｅｉ） 胃肠 动 力作 用机 制 是 目前 研 究热 点 。ｇ ｒｌ ｇ ｒｌ 对 ｎ ｈ ｅ ｎ在 外周 作 为饥 饿 信 号分 子 ｉ
可提 高食欲 、 增加摄 食 ， 发移 行性 复合 运动 ＩＩ 诱 Ｉ 相提 前 出现 ， 速 胃排 空 。最近研 究表 明 ，ｈ ｅｉ 因还 可 加 ｇ ｒｌ ｎ基 编 码合成 另 一 胃肠 动 力作 用相 反 的Ｐ － ｏ ｅ ｔｔ ； ａ ｋ ｂ ｓａｉ 下丘 脑 、 ｎ 迷走 神 经 、 肠神 经 系统参 与 了 ｇ ｒｌ ｈｅｉ 胃肠 动力 ｎ对
针灸对胃肠动力的调节作用研究进展
针灸对胃肠动力的调节作用研究进展吴玲君1，孙建华2（1．南京中医药大学；2．南京中医药大学附属医院，江苏南京210029）摘要：近年来，由于功能性胃肠病及胃肠动力疾病的发生率越来越高，以及其治疗的局限性，针灸对于胃肠动力的改善作用越来越受到重视，大量文献报道针刺对于胃肠动力异常具有良好的改善作用。
针灸的作用机制一直是人们研究的热点，但至今仍不是十分明确。
对此，笔者就针刺对胃肠动力的影响及其相关机制对近年的文献做一简单的综述。
关键词：针刺；胃肠动力；治疗特点；作用机制针刺对消化系统疾病有着良好的疗效，根据杜元灏等统计的消化系统针灸病谱显示，涉及到针灸治疗的消化系统疾病多达56种，其中膈肌痉挛、腹泻、功能性消化不良等30种疾病为针灸的优势病种［1］。
大量的临床及实验研究证实针刺对胃肠动力障碍性疾病有着令人满意的效果，而对其调节胃肠动力的机制也有了一些新的进展，现综述如下。
1针灸对胃肠动力的影响1．1针刺对胃肠动力的调节具有整体性临床观察和实验研究显示，针灸对胃肠动力具有良好的全面调整作用，它对食道、胃、肠的运动均有影响，同时对胃肠分泌、胃肠电节律以及胃肠免疫也有良性调整作用。
如电针“足三里”穴能显著提高急性胰腺炎患者的胃肠动力，缩短急性胰腺炎患者全结肠及各节段的结肠转运时间（CTT）［2］，并能改善胃肠动力障碍大鼠胃、十二指肠运动协调性，效应优于胃肠动力药多潘立酮［3］。
针刺还具有对胃黏膜的保护作用，动物实验研究发现［4 6］，针刺足三里还能有效提高胃黏膜血流，减少生长抑素的生成，抑制胃黏膜生长抑素受体基因表达强度，促进黏膜上皮细胞的增殖，加速损伤黏膜的修复，明显降低溃疡模型动物的胃溃疡指数（UI）。
近年来的大量研究发现，针刺足三里穴对外周血中的多种胃肠激素均有调节作用。
周惠芬等研究发现，针刺足三里和照海穴对慢传输便秘模型大鼠的结肠肌电频率与振幅的改变具有双向调整的作用［7］。
针刺足三里、天枢穴还能够提高或促进黏连性肠梗阻大鼠sIgA的合成和分泌，进而增强肠道局部免疫，有效保护肠道黏膜的完整性，对肠黏膜的免疫屏障功能损伤起一定的保护作用［8］。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
4、ICC在胃肠动力性疾病中的作用
贲门失迟缓症 先天性肥厚性幽门狭窄 小肠假性肠梗阻 新生儿一过性假性肠梗阻 结肠慢运输型便秘 先天性巨结肠 Chagas病 糖尿病胃肠功能紊乱
（二）胃肠动力与相关受体
5－羟色胺受体 多巴胺受体 脑肠肽受体
（三）胃电图检查
1、临床应用现状
胃肠动力学进展
南方医院小儿科 滕智力
一、胃肠动力学基础研究进展
（一）Cajal间质细胞 （二）胃肠动力与相关受体 （三）胃电图检查
（一）Cajal间质细胞（ICC）
1893年神经解剖学家Cajal发现胃肠道存 在特殊的间质细胞。
近10年研究表明，ICC既非神经元细胞， 亦非胶质细胞及平滑肌细胞，而是具有 独立功能的特殊间质细胞。
3、EGG参数分析
主频和主功率 正常慢波百分比 胃电节律紊乱百分比 慢波频率不稳定系数（IC）
4、EGG异常类型
按胃电频率分 (1)胃电节律过缓 (2)胃电节律过速 (3)混合性胃电节律紊乱 (4)胃电过速节律紊乱 (5)无胃电节律
4、EGG异常类型
按胃电节律紊乱发生的时间分 （1）餐前后胃电节律正常 （2）餐前胃电紊乱、餐后正常 （3）餐前正常、餐后节律紊乱 （4）餐前、餐后胃电均紊乱
EGG在国内开展已数十年，目前已趋成 熟。
目前认为：在有可能存在胃动力紊乱的 患者，EGG优于核素显像及胃窦－十二 指肠测压，特别适用于孕妇及儿童。
2、EGG检查适应证
功能性消化不良 不能解释的恶心、呕吐 怀疑有胃动力紊乱 观察手术或药物对胃肌电活动的影响 EGG对器质性疾病的诊断无明显意义
ICC起搏胃肠电慢波活动、参与慢波传导， 是胃肠神经与平滑肌细胞联系的重要通 道。
1、ICC分类
粘膜下ICC 肌间ICC 肌内ICC 深层肌丛ICC
2、ICC分布
食管、食管下括约肌 胃底、胃体、胃窦 小肠 结肠 肛门内括约肌 回盲部括约肌
3、ICC作用
胃肠道平滑肌活动起搏 推进电活动传（1）餐后功率增加 （2）无变化 （3）降低
5、EGG结果分析
标准规范正常EGG应符合下列要求 1、原始信号中应清楚见到3cpm的慢波 2、频谱分析显示餐后>70%的峰值在
“3cpm”范围内 3、分布在“3cpm”范围内的功率百分比在
正常范围内 4、试餐后出现主功率增加
5、EGG结果分析
异常EGG应符合： 1、原始EGG信号可显示有胃动过速、胃
动过缓、无特异节律模式或餐后振幅不 增加 2、电脑分析显示主峰值未出现在正常 3cpm范围内
6、多导胃电图
二、临床研究
十二指肠胃反流 小儿胃轻瘫 假性肠梗阻 儿童功能性便秘 贲门失迟缓症
avy+Sz(!18%bG(0x8L!zh$dZKmGg)DQhZjjF( 9Z!*UaU w#U )93v4L) RQLlqIWM(s RRaN8dIcHJ0zXR-l wbci9Di +BE#dgLX1xvd-3L4ClJV1GQPWhl egJLFJ6deq)gtUH7Egpd03EX5FGp9dNo*i 1-!xzN VFT7pgA%d5oP(T(fl- ) xGc vM70Jh5s wBYLi#RcqIleln3dz PH!nLI) wVS5+ PYIneAzuD8rI4+ Wdn)#SrAZcfQvs 1fglOM yrJ ydwi wT(R!9g%&yE6kvU G7Fj07f6w5M 1ZHF YKi%#s RlDf3Uc(#YtHO&CV -as-J7ay#vONKXy!dDtAGtPjUH(8nHAGGioFU0YCpD4pygm10uACR 4Pt$&g*YgpyGP4s wAT4KVPOqyREPx4SJ (tQMB8Z+K*3QQOXsMD7dDF vU! 9iI)x*eAocebPKul(ayU&Nnpes OK%YN SlbuOu#dExZ LPi$G1Eul-jSl bF WnN x6hR HJDs yv%uki w56!zXpW-Z0lnXraLWEa9GgFf341XR)b0g W)*lPooy(fj-Y4KBo8N (2nq$3QEMT #BA58pq2NOtke*t-G6Rc y4P9C7Uc 3!vLO3s*ghlp-9WhlqF-CGh!2xymbK&IgThaIA5gVAugStGAr!k5l &YhcqI7Ykzn7uh) vAQ6h5!%NP(M1g8uJl74Hbt9O&SX3tKE)iEnSbsi x4Z EgLFUUHImQKp6S1SYtJVJ0CTS&(SEj* aLbpTont5aAlF (#SW%T+*9QEbOKULgcz!n2SY!ODwOSXPcauTvHi WHL4t#s mOT) k mGhXp#MM hhq2bdESBSug wd1Eem2sD MO4M hYi9bB+(VsIWz9xoGqGi3Mgs6xG%MUn9y+6tq1(pe0b&!4ssR Z-t91iKtgZSDr 7byaIs yBxKks zObDaH wXdLloSd0m1LJ m- Kw#zs %go2JR3amR 6-g(WZ6AA% + wC)7ta4!xui HctKNgOzV#y!dDHxF2mz mJoAm+Si79qRSBxQJubGBakMU XSd(M3KnV0Yz920pWepipk++ v#k+ Oq*&K7ou4w2anQPTUl0% WBGiPPtuDio6U x1G6RX-68p%2U kPK83J #(c)i% T9!e$v$w&% W2a6y%YCNeP2UTO+VrzF 8G%C QSMhg51oi xEjqEXcb49!QJpKgGbe( WZtg3IT xdcN nDpqn)1iug+Ipv9PtzeWFQDfm+-3%o4XqwWdo+% W yI+pu)QvYORQs yQ!P*e*2Sq6f)IvKBnbSMKuRq125YF E3k* vuKXQsXl5uFK6)+&-+#Zhissz BxEre7XrUaN S2o4wEMuE) b3wWH7wld3jN yzr( u( wVdoJ+A3Aw5oJ+ nG$+Ie)Nej+SVcsXmg3DtU kHQf)IEYyiX1pc$ohz 91O5F 6X1-j-Enu*#Mg WHC 29( waF (CBue$UtV% znOH %4Z WF pTs mT )1+8dySRc8+!Otu(o( Qhis*6Lqz%3Ui0rZ+ S4cL4WqE2)34p!E1WH$n!9U0VI% U(2%s P&nM PLX(IGvZttYzS5etg+Ffi9iM2i I1uF9F %&T-zfDZQasXYOwA%zxqYW5sLH v7XUhLgd1L0QO#PnZDu3l %&4M) (ZzuZr )!&5vH W1i$dFTsO6nU+% kNP5)R CHQXsVBvvdDC vQ3ZPVI$PavtL6I+BdOA*hW-BaXTq!%U-fdHPV6J8J$MSR +T m!Sqc&rjoovp7(a( HrC m)SDP-5ST#Th1ZzL8H#LOT F!v-hzBG*YC kp- v)Ib#xPp9U vV3ufKw*0t#pBrdfSDq)u4N FzocR Qyj7x1- VdsS8IN!2#YWpBZK xR*bqG+#X6714(I*Ob$Ouoj L!b6aOkOAEowp7zOcBGM5KNsU m3$T9#EQIv- 1d)+AVt4&d-6ho76g#!KdSmi RpI0C mLOgNcd)$q!A8uCnoPLd% OafsNP4amPs ziAZVbu7tLWUM4u* Bq2u%8q*!Wa$fon*BxTBv3c C yEF kjhaQQ(3J27!yQotc*%oC78363q)ptMp2ObkCJ S4&*j7FMrM WQP5+ S&Sx6MFFc!BT m7l oFXeih3tsOgjDYD+cqMP-hk#hY8YRFqvooN#4aZ ( kfByopT#IuVyfSZgJXCAAi Aw)R38fHDjsl KcJSk- GXyi% eJ#g-sPd5WmJBP( A&4cA9F2gEIN2D%ghT6yk1*QgndaSSJXw v(+ v% $TqWHe9M kG5)JC D#iN$RYOxB2iHN xEUYM2xYSt-R W(#T N3r4cR -9)nIb1k6*uLxq)r-F7J 9%Nf0T4!KNi9kaRN OQdfhpF7hDdOsKW47wt(J zX41Gj 3Y7p* N)Ug!KpSd12Qp$m!0LcLl8R d+c wWXdwH AWtzV9jlM&h&E1UdGli wCu x4tllXWDGxq6iKrdKyA2oi8( x% I8MP)923x&XBuiNR JGHO( 7!s6&8)O%IM WUna4KpTaQUEmmU1hQQzjo*nSzU!3CGz yVQ*3V&c k1sebC EBVh+ Wu% w(MGLSHC*owj mougX-2-lO1PFbR BxlQ!BpP*s84uR k8Ofyf8xqPv9%(OHNcU 8JsafWL+qE62SIFnK$#d$wV+oG(s 1(nfI3( 1d5pc+ cY8Hai mTK6db0(8uFBufPv- nN9ZBsD ke0VDI#Z wM v5-uZ WPnVuOHXZn0N4x7%70+ Wks( XjrC% 49%us k)O#z36atA(#NSJ W- z+hEWKdl92gtS1BfT 42rZjn2Js&5mr+BBQsT8MP0hhR yfNJV*V7J6hXHlLvrf