心电图导联与心室部位及冠状动脉供血区域的关系
急性冠脉综合症
目
标
• 急诊科对疑诊ＡＭＩ的患者应争取在 10 min内完成临床及心电图检查。 * 对有适应证的患者在就诊后30min内开始溶 栓治疗或90min内开始直接急诊经皮冠状动 脉腔内成形术 (PTCA)。
急性心肌梗死的诊断模式
传统的诊断标准 3：2模式
1、缺血性胸痛病史；
2、心电图的动态变化（有ST段动态变化和Q波）；
可高达2mv。
急性高侧壁+前壁心肌梗死（超急性期）
ST段改变
ST抬高是心梗早期诊断和再灌注治疗选择的重 要依据。（1）标准： 2个以上相邻导联上新出现 ST段抬高：V2~V3导联，男性≥0.2mv或 女性 ≥0.15mv；和（或）其他导联≥0.1mv （2）ST段 抬高的形态：随着缺血损伤程度的加重，ST段抬 高可呈凹面向上型、 斜直型、凸面向上型，单向 曲线样逐渐进展的过程，严重者可出现墓碑型和 巨R波型ST段抬高。
（1）可突发胸廓中心部位撕裂样 锐痛，开始时较为剧烈，范围较广 ，常向背部、腰部及上腹部放射。 （2）四肢脉搏强度明显不一致。 （3）X线、超声波及MRI检查可见 主动脉夹层征象。
STEMI治疗
STEMI治疗的重点是尽快开始再灌注治疗，
目前主要是用溶栓和PCI方法尽快开通闭
塞的冠状动脉，尽量缩小梗死面积，这
A、凹面向上 型
B.斜直型
C.凸面 向上型
D.墓碑型 E.巨R波 型
急性前间壁、前壁心肌梗死
死急 性 前 间 壁 心 肌 梗
壁急 心性 肌前 梗间 死壁 、 前
梗急 死性 广 泛 前 壁 心 肌
急 性 下 壁 心 肌 梗 死
STⅡ、Ⅲ、aVF弓背抬高，STV1～Ｖ3下
STⅡ、Ⅲ、aVF弓背抬高，STⅠ、aVL下移
冠状动脉供血不足的心电图表现
冠状动脉供血不足的心电图表现冠状动脉供血不足主要由冠状动脉粥样硬化引起。
当心肌血供下降时，能量产生不足，心肌的复极受到影响，ST—T向量发生变化，在缺血部位相关导联的心电图上呈现ST段改变和／或T波改变。
1心肌缺血的心电图类型1.1缺血型心电图改变正常情况下，心室除极从心内膜向心外膜方向推进，而复极总的进展方向则从心外膜侧向心内膜侧进行。
心肌缺血(myocardial ischemia)时，这种复极过程受到影响，并由于缺血部位的不同，复极过程发生不同的改变，复极综合向量增大或方向改变，T波随之高大直立或倒置。
1.1.1T波高大直立当心内膜下心肌层缺血时，心内膜侧心肌的复极时间较正常时更加延迟，原来存在的与心外膜侧心肌复极向量方向相反的心内膜侧心肌复极向量减小或消失，T向量增大，面向缺血区的导联T波高大直立。
1.1.2T波倒置当心外膜下心肌层缺血时，心外膜下心肌复极迟迟不能开始，以致心肌复极顺序逆转，即从心内膜侧向心外膜侧推进，该区T向量方向与正常T向量相反，面向缺血区的导联T 波倒置。
例如侧壁心外膜下心肌缺血时，I、aVL、V5、V6导联的T波倒置.1.2损伤型心电图改变心肌缺血时，也可出现损伤型心电图改变。
心肌损伤(myocardialinjury)时，ST向量从正常心肌指向损伤心肌，由于损伤部位的不同，ST段移位的方向亦不相同。
1.2.1ST段压低心内膜下心肌损伤时，ST向量指向心内膜，位于心外膜面的导联ST段压低)，以水平型下移或下斜型下移(R波顶点的垂线与ST段的交角为90度)意义较大。
1.2.2ST段抬高心外膜下心肌损伤时，ST向量指向心外膜，位于心外膜面的导联ST段抬高。
1.3慢性冠状动脉供血不足的心电图表现如果不发作心绞痛，慢性冠状动脉供血不足在临床上较难诊断。
在安静状态下，约有2／3患者呈现某些异常改变。
但这些改变，大都缺乏特异性。
因此，应结合患者的年龄、体型、症状及X线、血脂、心脏B超及眼底等检查综合分析，必要时做心电图动态观察，方可作心慢性冠状动脉供血不足的正确诊断。
心电图讲解
二度II型房室传导阻滞
• Morbiz II 型 • PR间期恒定（正常或延长），部分P波后 无QRS波群
三度房室传导阻滞
• 完全性房室传导阻滞 • P波与QRS波毫无关系（PR间期不固定），心房 率快于心室率
心电图一定要用“
”去学
≥0.04s
• PR段缩短，P波时间与PR段时间之比>1.6
• V1导联上P波常先正而后出现深宽的负向波
左心房肥大
左右心房肥大比较
“高右和双左”
左室肥大
• QRS波群电压增高； 胸导:Rv5或Rv6>2.5mv;Rv5+Sv1>4.0mv(♂)/3.5mv(♀) • 可出现额面QRS心电轴左偏 • QRS波群时间延长到0.10-0.11s，但一般<0.12s • 在R波为主的导联，其ST段可呈下斜型压低达0.05mv以 上，T波低平、双向或倒置 • 在以S波为主的导联（V1）则反而可见直立的T波
心肌梗死的动态演变
心电图导联与心梗部位及冠状动脉供血区域的关系
导联
II、III、aVF
心室部位 供血冠状动脉
下壁 右冠状动脉或回旋支 前降支或回旋支 前降支 前降支
I、aVL、V5、V6 侧壁 V1~V3 V3~V5 前间壁 前壁
V1~V5
V7~V9
广泛前壁 前降支
正后壁 回旋支或右冠状动脉
左、右心室肥大比较
“V1上为右，V5上为左”
房扑
• 正常P波消失，代之为连续大锯齿状扑动波
(F波)，频率大约240-350次/分 • 多不能下传，常2:1或4:1传导，心室率多规 则 • 若传导比例不恒定或伴有文氏传导现象， 则心室率不规则
心肌梗死PPT课件
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3.“坏死型”改变
正常心肌细胞除极过程
坏死心肌局部除极过程
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8
思考?
心内膜下坏死心外膜下损伤与缺血
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二、心肌梗死的图形演变与分期
急
性
心
A.位于坏死区周围的体表
肌
电极记录到缺血和损伤型
梗 死
图形
心
电
B.位于坏死区中心的体表
图
电极同时记录到缺血、损
改
伤、坏死型的图形
变
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急性心肌梗死分 期与心电图形特 点：
14中外护理：杨青 廖源
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心肌梗死(myocardial infarction,MI)： 是心肌长时间缺血导致的心肌细胞死亡。为在冠状 动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或 中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血导致的 心肌细胞死亡。
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✓ 心肌梗死的基本图形 ✓ 心肌梗死的图形演变与分期 ✓ 心肌梗死的定位诊断 ✓ 心肌梗死的定性诊断
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三 、 心 肌 梗 死 的 定 位 诊 断
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心电图导联与心室部位及冠状动脉 供血区域的关系
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急性心梗心电图诊断注意事项：
①描记的心电图应注意前后对比 ②疑诊者，可描记118导联心电图 ③注意P-R段和P波变化 ④一过性伪正常化
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四、心肌梗死的定性诊断
➢非特异性的T波改变 ➢ST段抬高 ➢异常Q波提示心肌梗死 ➢T波变化、ST段抬高、异常Q波同时存在
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一、心肌梗死的基本图形
1.“缺血型”改变
心内膜缺血： T波直立高耸、前后
急性心肌梗死心电图与冠状动脉造影对应关系
V3导联ST段压低幅度与Ⅲ导联ST段抬高幅度之 比（V3/ Ⅲ比值）
V3/ Ⅲ比值<0.5 —— pRCA闭塞（敏感性91％，特异 性91%）
0.5≤ V3 / Ⅲ比值≤1.2 —— dRCA闭塞（敏感性84％， 特异性93%）
V3 / Ⅲ比值>1.2 —— LCX闭塞（敏感性84％，特异 性95%）
1.2 前降支远端闭塞
通常表现为V2、V3导联ST段轻-中度抬高（≤3.2mm） V4~V6导联新出现Q波及V2导联R波振幅增加也很常见（右侧室间隔激动传导
系统缺血所致） 前壁MI不伴下壁导联ST段压低——LADd闭塞 若LADd闭塞合并下壁导联ST段压低，压低幅度也小于pLAD闭塞（Ⅲ导联上
急诊心电图
急诊介入3天后心电图
总结Leabharlann 感谢您的观看。Ⅰ导联和aVL导联对应前侧壁，由第一对角支和第一钝缘支供血 AMI时，Ⅰ和aVL导联同时出现ST段抬高时应怀疑第一对角支为罪犯血管 D1闭塞时独特心电图表现：aVL和V2导联ST段抬高，同时伴有Ⅲ和aVF（有
时还伴V4）导联ST段压低 Ⅰ和aVL导联ST段抬高伴V2导联ST段压低时，罪犯血管多是第一钝缘支
背景
心电图是临床应用最广、性价比最高和诊断价值较大的无创心脏检查技术， 同时也是最容易引起误诊的检查技术
在冠心病领域，由于受血管狭窄或闭塞的部位、直径、长度、侧支循环及其 它干扰因素（如陈旧性心肌梗死、室内传导阻滞及心脏在胸腔内的位置等） 的影响，心电图变异很大
冠状动脉造影与心电图相关对ACS病情严重程度和预后判断十分必要
2. 右冠状动脉闭塞
下壁MI患者中右冠状动脉闭塞占80％～90％，其余为回旋支闭塞 高度提示右冠脉闭塞：
Ⅲ导联ST段抬高幅度超过Ⅱ导联 aVL导联ST段压低幅度超过Ⅰ导联
心电图
心电图1.正常心电图：（1）心率：表示RR或PP间期循环次数，（2）心电图表：一横格表示0.1mV，一纵格表示0.04s。
（3）PR间期——心房除极、复极全过程。
P波——心房除极全过程。
PR段——心房复极全过程。
QT间期——心室除极、复极全过程。
QRS群——心室除极全过程。
ST-T段——心室复极全过程。
ST段——心室缓慢复极过程。
T波——心室快速复极过程。
2.正常心电波：（1）P波：I、II、aVF、V-V向上，aVR向下，时限<0.12s，振幅：肢导联<0.25mV，胸导联<0.2mV。
（2）PR间期：时限0.12-0.20s。
（3）QRS波群：时限<0.12s，多数在0.06-0.10s。
胸导联：V-V：R 波逐渐增高，S波逐渐变小，V：R/S<1，V：R/S>1，V=V，一般不都<0.8mV。
肢导联：I、II主波向上，aVR向下，一般不都<0.5mV。
（4）ST段：下移<=0.05mV，上台V1-V2<=0.3mV、V3<=0.5mV、V4-6V及肢导联<=0.1mv。
（5）T波：I、II、V4-6V主波向上，aVR向下，（6）QT间期：时限0.32-44s，心率60-100次/分3.心电轴：（1）平均心电轴：目测I、III导联QRS主波波峰峰峰相对表右偏（左心室肥大、左前分支阻滞），峰峰相背表左偏（右心室肥大、左后分支阻滞），两峰向上为正常，（2）心脏循长轴转位：V3V4顺转至V5V6表左室肥大，V3V4逆转至V1V2表右室肥大4.心肌缺血与ST-T改变：（1）缺血型：（①心内膜下心肌缺血——T波向量增加，出现高大T波下壁心内膜下缺血——II、III、aVF的T波高大直立前壁心内膜下缺血——V1-6V 的T波高耸直立②心外膜下心肌缺血——T波向量相反，出现倒置T波下壁心外膜下缺血——II、III、aVF的T波倒置前壁心外膜下缺血——V1-6V 的T波倒置（2）损伤型：①心内膜下心肌损伤——T波压低，对侧部位ST段呈相反改变②心外膜下心肌损伤——T波抬高，对侧部位ST段呈相反改变5.心肌梗死：缺血型——T波高直或倒置，损伤型——ST段抬高坏死型——坏死区异常Q波或呈QS波6.心电图导联与心室部位及冠状动脉供血区域的关系导联心室部位供血的冠状动脉V1-V3前间壁前降支V3-V5前壁前降支V5-V6前侧壁回旋支I、aVL、V5、V6侧壁前降支的对角支或回旋支I、aVL高侧壁回旋支II、III、aVF下壁右冠脉或回旋支V7-V9正后壁右冠脉或回旋支V1-V5广泛前壁前降支7.心房肥大（看P波）正常p波I、II、aVF、V4-V6向上，aVR向下，P波时间<0.12s，振幅：肢导联<0.25mV，胸导联<0.2mVP波形态时间振幅V1导联突出特点其他右心房肥大尖而高>=0.25mV直立波>=0.15mV双向波>=0.20mV II、III、aVF最突出肺型P波P波电轴右移>75左心房肥大宽而深，呈双峰型，峰距>=0.04s >=0.12s呈先正后负的深宽波I、II、aVl最突出二尖瓣型P波PR段缩短，P h/PR h>1.6双心房肥大>=0.12s>=0.25mV高大双向，上下振幅均超出正常8.心室肥大（看QRS波）正常QRS波V1-V6：R波逐渐增高，S波逐渐变小，V1：R/S<1，V5：R/S>1，V3=V4，一般不都<0.8mV I、II主波向上，aVR向下，一般不都<0.5mV时间<0.12s，多数在0.06-0.10s。
7张图教你急性ST段抬高型心梗闭塞部位判断
7张图教你判断急性ST段抬高型心梗闭塞部位每次急诊科叫我们心内科紧急会诊时常常有这么一种情况：急诊心电图明确提示是急性ST段抬高型心梗，当我们快速说出其中可能发生急性闭塞的犯罪血管时，急诊科医生总会问起：是根据心电图怎么判断的呢？那么下面我就通过7张图简单介绍一下关于急性ST段抬高型心梗的常见闭塞部位的判断。
首先，可以通过下面一张表格认识一下心电图导联与心室部位及冠状动脉供血区域的关系。
表1、心电图导联与心室部位及冠状动脉供血区域的关系导联心室部位供血的冠状动脉II、III、avF 下壁右冠状动脉或左回旋支I、avL、V5、V6侧壁左前降支或左回旋支V1-V3前间壁左前降支V3-V5前壁左前降支V1-V5广泛前壁左前降支V7-V9正后壁右冠状动脉或左回旋支V3R-V4R右心室右冠状动脉下面就详细说说前壁心梗、下后壁心梗及左主干闭塞这三大方面的急诊心电图变化。
一、前壁心梗心电图1、闭塞位于左前降支的第一间隔支与第一对角支之间（图1.1）除胸前V2-V5导联ST段抬高外，额面ST段向量指向avL导联，而背离III导联。
具体表现为：（1）I、avL导联ST段抬高（2）III导联ST段压低（3）II导联ST段无明显变化。
2、闭塞位于左前降支的第一间隔支与第一对角支近端（图1.2）除胸前V2-V4导联ST 段抬高外，额面ST 段向量指向心脏基底部。
具体表现为：（1）avR 、avL 、V1导联ST 抬高（2）III 、avF 、V5 、V6导联ST 段压低（3）新出现的右束支阻滞（V1导联呈qR 型），伴或不伴分支滞提示左前降支近端闭塞。
3、闭塞位于左前降支的第一对角支或中间支远端但在第一间隔近端（图1.3）除胸前V1-V5导联ST 段抬高外，额面ST 段向量指向右下方。
具体表现为：（1）avR 、III 导联ST 段抬高（2）I 、avL 导联ST 段压低。
4、前降支远端闭塞（图1.4）除V2-V6导联ST 段抬高外，额面ST 段向量指向心尖部。
心电图导联与心室部位及冠状动脉供血区域的关系
心电图导联与心室部位及冠状动脉供血区域的关系导联心室部位供血的冠状动脉II、III、aVF 下壁右冠状动脉或回旋支I、aVL、V5、V6 侧壁左前降支或回旋支V1~V3 前间壁左前降支V3~V5 前壁左前降支V1~V5 广泛前壁左前降支V7~V9 正后壁左回旋支或右冠状动脉V3R~V4R 右心壁右冠状动脉在急性心肌梗死发病早期（数小时），尚未出现坏死型Q波，心肌梗死的部位可根据ST段抬高或压低，以及T波异常（增高或深倒置）出现于哪些导联来判断1、Q波型和非Q波型心肌梗死非Q波型心肌梗死过去称为“非透壁性心肌梗死”或“心内膜下心肌梗死”。
部分患者发生急性心肌梗死后，心电图可只表现为ST段抬高或压低及T波倒置，ST-T改变可呈规律性演变，但不出现异常Q波，需要根据临床表现及其他检查指标明确诊断。
近年研究发现，非Q波型的梗死即可为非穿透性，亦可为穿透性。
与典型的Q波型心肌梗死比较，此种不典型的心肌梗死较多见于多支冠脉血管病变。
2、ＳＴ段抬高型和非ＳＴ段抬高型心肌梗死近年来的临床研究发现，ＳＴ段抬高型心肌梗死可以不出现Q波，而非ＳＴ段抬高型心肌梗死亦可出现Q波，心肌梗死后是否出现异常Q波通常是回顾性诊断。
为了更合理的命名，临床上将急性心肌梗死分类为ＳＴ段抬高型，非ＳＴ段抬高型心肌梗死。
并且与不稳定型心绞痛一起统称为急性冠脉综合征。
ＳＴ段抬高型心肌梗死是指2个或2个以上相邻的导联出现ＳＴ段抬高（ＳＴ段抬高的标准为：在V2-V3导联男性J点抬高》0.2mv, 女性抬高》0.15mv,在其他导联男、女性J点抬高》0.1mv）；非ＳＴ段抬高型心肌梗死是指心电图上表现为ST段压低和（或）T波倒置或无ST-T异常。
以ST段的改变进行分类体现了对急性心肌梗死早期诊断、早期干预的理念。
在坏死型Q 波出现之前及时进行干预（溶栓、抗栓、介入治疗等），可挽救频临坏死的心肌或减少梗死面积。
另外，ＳＴ段抬高型心肌梗死和非ＳＴ段抬高型心肌梗死两者的干预治疗对策是不同的，可以根据心电图上是否出现ＳＴ段抬高而选择正确而合理的治疗方案。
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心电图导联与心室部位及冠状动脉供血区域的关系
导联心室部位供血的冠状动脉
II、III、aVF 下壁右冠状动脉或回旋支
I、aVL、V5、V6 侧壁左前降支或回旋支
V1~V3 前间壁左前降支
V3~V5 前壁左前降支
V1~V5 广泛前壁左前降支
V7~V9 正后壁左回旋支或右冠状动脉
V3R~V4R 右心壁右冠状动脉
在急性心肌梗死发病早期(数小时),尚未出现坏死型Q波,心肌梗死的部位可根据ST段抬高或压低,以及T波异常(增高或深倒置)出现于哪些导联来判断
1、Q波型与非Q波型心肌梗死非Q波型心肌梗死过去称为“非透壁性心肌梗死”或“心
内膜下心肌梗死”。
部分患者发生急性心肌梗死后,心电图可只表现为ST段抬高或压低及T波倒置,ST-T改变可呈规律性演变,但不出现异常Q波,需要根据临床表现及其她检查指标明确诊断。
近年研究发现,非Q波型的梗死即可为非穿透性,亦可为穿透性。
与典型的Q波型心肌梗死比较,此种不典型的心肌梗死较多见于多支冠脉血管病变。
2、ＳＴ段抬高型与非ＳＴ段抬高型心肌梗死近年来的临床研究发现,ＳＴ段抬高型
心肌梗死可以不出现Q波,而非ＳＴ段抬高型心肌梗死亦可出现Q波,心肌梗死后就是否出现异常Q波通常就是回顾性诊断。
为了更合理的命名,临床上将急性心肌梗死分类为ＳＴ段抬高型,非ＳＴ段抬高型心肌梗死。
并且与不稳定型心绞痛一起统称为急性冠脉综合征。
ＳＴ段抬高型心肌梗死就是指2个或2个以上相邻的导联出现ＳＴ段抬高(ＳＴ段抬高的标准为:在V2-V3导联男性J点抬高》0、2mv, 女性抬高》0、15mv,在其她导联男、女性J点抬高》0、1mv);非ＳＴ段抬高型心肌梗死就是指心电图上表现为ST段压低与(或)T 波倒置或无ST-T异常。
以ST段的改变进行分类体现了对急性心肌梗死早期诊断、早期干预的理念。
在坏死型Q 波出现之前及时进行干预(溶栓、抗栓、介入治疗等),可挽救频临坏死的心肌或减少梗死面积。
另外,ＳＴ段抬高型心肌梗死与非ＳＴ段抬高型心肌梗死两者的干预治疗对策就是不同的,可以根据心电图上就是否出现ＳＴ段抬高而选择正确而合理的治疗方案。
在作出ＳＴ段抬高型心肌梗死与非ＳＴ段抬高型心肌梗死诊断时,应该结合临床病史并注意排除其她原因引起的ＳＴ段改变。
无论就是ＳＴ段抬高型心肌梗死与非ＳＴ段抬高型心肌梗死,若不及时进行干预治疗都可演变为Q波型心肌梗死与非Q波型心肌梗死。
3、心肌梗死合并其她病变
（1）心肌梗死合并室壁瘤(多发生于左心室前壁)时,可见ＳＴ段持续抬高达数月以上(ＳＴ段抬高幅度大于等于0、2mv,,同时伴有坏死型Q波或QS波)。
（2）心肌梗死合并右束支阻滞时,心室除极初始向量表现出心肌梗死特征,终末向量表现出右束支阻滞特点,一般不影响两者的诊断。
（3）在存在左束支阻滞的情况下,心肌梗死的图形常被掩盖,按常规的心肌梗死标准进行诊断比较困难。
不过,在急性心肌梗死的早期,通过观察ＳＴ段的异常偏移(抬高或下移)及动态演变,仍可判断就是否合并急性心肌缺血或心肌梗死。
在QRS波群为正向(R波为主)的导联,出现ＳＴ抬高》0、1mv,在V1-V3导联,出现ST段压低》0、1mv,在QRS波群为负向(S 波为主)的导联,出现ＳＴ抬高》0、5mv,均提示左束支阻滞可能合并急性心肌缺血或心肌梗死。
4、心肌梗死的鉴别诊断
ＳＴ段抬高除了见于急性心肌梗死外,还可见于变异型心绞痛、急性心包炎、急性肺栓塞、主动脉夹层、急性心肌炎、高血钾、早期复极等,可根据病史,就是否伴有异常Q波及典型ST—T演变过程予以鉴别。
异常Q波的出现不一定都提示为心肌梗死,例如发生感染或脑血管意外时,可出现短暂QS波或Q波,但缺乏典型演变过程,很快可以恢复正常。
心脏横位可导致Ⅲ导联出现Q波,但Ⅱ导联通常正常。
顺钟向转位、左心室肥厚及左束支阻滞时V1、V2导联可出现QS波,但并非前间壁心肌梗死。
预激综合征心电图在某些导联上可出现“Q”或“QS”波。
此外,右心室肥厚、心肌病、心肌炎等也可出现异常Q波,结合患者的病史及临床资料一般不难鉴别。
仅当异常的Q波、抬高的ＳＴ段以及倒置的T波同时出现,并具有一定的演变规律才就是急性心肌梗死的特征性改变。