地方性甲状腺肿概述

流行病学
目前，中国对碘缺乏地甲肿病已经进行了广泛的防治，估计 约有4.25亿人口生活在碘缺乏区，占全国人口的40%，分布在 1762个县。经大规模防治后，情况迅速好转，目前仍有地方性 甲状腺肿患者近700万，克汀病患者近19万。我国于1995年底 以前已经实行了全民食用碘盐，且以碘酸钾取代碘化钾，确保 了碘盐稳定，并要求在2000年以前消灭地甲肿碘缺乏病。
地方性甲状腺肿
大头医生
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英文名称
endemic goiter
别名
粗脖子病；大脖子病
类别
内分泌科/甲状腺疾病
ICD号
E01.2
概述
地方性甲状腺肿(endemic goiter)是甲状腺肿的一种。甲状腺 肿按地区分布可分为地方性和散发性两种。地方性甲状腺肿是 由于一个地区存在特定的环境致甲状腺肿因素(主要是碘缺乏)， 因此，使生活在这一地区的人群中有一定比例的人发生了甲状 腺肿，一定比例是指当地学龄儿童甲状腺肿大率在5%以上，即 甲状腺肿的存在已构成公共卫生问题。一般来说低于5%，是属 散发性甲状腺肿，大多由非缺碘因素造成。
治疗
(8)坠入性或异位性胸内甲状腺肿，压迫肺部或造成肺不张， 压迫气管引起狭窄者。
治疗
对甲状腺轻度肿大患儿可口服碘/碘化钾(复方碘溶液)，每天 2～3滴，连服2～4周，休息4周，再服2～4周，共约6～12个月。 或口服碘化钾，每天5mg，连服4周，休息1个月，再继续服用1 个月，至甲状腺肿消退，尿碘正常，亦可肌注碘油。对甲状腺 中度肿大患儿，可口服甲状腺粉(片)，每天40～80mg，经6～12 个月可使甲状腺缩小或消失；如甲状腺肿大明显或引起压迫症 状，或疑有癌变者宜手术治疗。
甲状腺肿大通常有3种方法确定：
概述
①甲状腺的重量大于正常值，甲状腺的重量随年龄而增大。 6～14岁为10g；15～20岁为18g；20～50岁为20～25g。当甲状 腺的重量＞35g，可视为甲状腺肿。②触诊，当触诊时一个侧叶 的体积大于受检查的拇指末节，可视为甲状腺肿，此时甲状腺 的重量已＞35g，体积已大于正常的4～5倍，一旦摸到结节，不 管甲状腺是否肿大都视为甲状腺肿。③用超声的办法确定甲状 腺的容积。
流行病学
碘缺乏性地甲肿病是全世界普遍存在的地方病，虽可预防， 但在较多地方仍然构成了公共卫生问题，除少数地区和国家外， 目前有130个国家存在地甲肿碘缺乏病。欧洲阿尔卑斯山区和 北美大湖区因多年推广碘盐预防已基本控制外，其他主要碘缺 乏病分布于亚洲、非洲、拉丁美洲等发展中国家。据世界卫生 组织，联合国儿童基金会与国际控制碘缺乏病理事会估计全世 界仍有10亿人口生活在碘缺乏区，其中亚洲约7.1亿，拉丁美洲 约0.6亿，非洲约2.27亿，欧洲0.2亿～0.3亿，全世界有地方性 甲状腺肿患者近2亿～3亿，克汀病患者近600万。
并发症
2.甲亢 地甲肿病人中甲亢的发病率并不高，仅见于40岁以上 的有毒性结节性甲肿的患者。这种甲亢与一般甲亢的症状相同， 放射性核素扫描可以发现浓集碘的热结节，症状一般比Graves 病轻，易治愈，手术后不易复发。
3.甲状腺癌 甲状腺癌是否与地甲肿有关，一直有争论。谭郁 彬报道河北省隆化县997例结节性甲肿中甲状腺癌的发病率为 1.2%，马宵在陕西的3304例中发现也只有1.59%，这个发病率并 不比非病区高。值得高度重视的是，结节性甲状腺肿癌变的可 能性要大，特别是单个结节。
发病机制
病区的调查结果也证实，病人(甲肿或克汀病)多表现为T3正常 或代偿性增高，T4，特别是FT4，FTI4(游离T4指数)明显下降(表 2)。
4.甲状腺球蛋白的合成代偿性增强，因此，甲状腺滤泡常呈 现以胶质潴留为主要表现。但胶质中常含碘化不全或不够成熟 的甲状腺球蛋白，胶质的更新也较正常为快。
诊断
1.患者来自甲状腺肿流行地区。 2.甲状腺弥漫性肿大且甲状腺功能基本正常。 3.患儿有缺碘表现，尿碘排出减少，少于50μg/d。 4.131Ⅰ摄取率高于正常。 5.血T4正常低限或低于正常，血T3增高或正常，TSH增高或正 常。
鉴别诊断
1.结节性甲状腺肿 甲状腺呈结节样增生，伴有甲亢的临床表 现，甲状腺功能亢进。
1.当血碘浓度下降时，甲状腺上皮摄碘能力发生代偿性增强， 故24h吸碘率升高。严重缺碘者，上皮内无机碘浓度仍下降， 即小于正常值(0.25mg/g)。吸碘率的升高不仅表现在地甲肿和 地克病患者，那些病区所谓正常人的吸碘率也升高，反映了病 区所有人都是碘缺乏的受害者（表1）。
发病机制
这一点，正如朱宪彝所讲的，病区所谓正常人，尽管没有甲状 腺肿，但因碘缺乏而导致了碘代谢、垂体-甲状腺轴系功能的改 变，这就是病区全体人群都要食用碘盐的理论根据。
并发症
地方性甲状腺肿的另一个并发症为滤泡细胞性退行性癌及其 肉瘤，用碘补充治疗后，其发生率下降，且病程向良性化增加。
实验室检查
1.甲状腺功能 血T4正常低限或低于正常，血T3增高或正常， TSH增高或正常。
2.尿碘 尿碘减少，多＜50μg/d(正常值50～100μg/d)。
其他辅助检查
1.131Ⅰ摄取率 131Ⅰ摄取率增高，可达90%～98%。 2.甲状腺B超 可早期诊断甲状腺肿大。
病因
此外，在自然界含碘丰富的地区也有本病流行，主要是因为摄 入碘过多，从而阻碍了甲状腺内碘的有机化过程，抑制T4的合 成，促使TSH分泌增加而产生甲状腺肿，称为高碘性地方性甲 状腺肿。
发病机制
碘摄入不足所形成的甲状腺肿不应单纯视为一种病，甲状腺 对缺碘有一个适应代偿过程，而甲状腺肿实际上是这种适应代 偿的结果。本质上是甲状腺因摄碘不足所发生的由代偿(生 理)→失代偿(病理性损伤)的过程，其基本的病生理变化包括：
5.缺碘时，甲状腺激素分泌加快。当甲状腺内有机碘含量下 降至正常(10mg/g)的一半或一半以下时，T3、T4才明显下降， 因此，分泌入血的甲状腺激素量减少。
发病机制
此外，碘化酪氨酸脱碘后，碘的重新利用率增高，而碘的漏出 量(入血)大大降低。
6.因T4下降，反馈性引起TSH升高，这是缺碘的最重要表现之 一（表2）。T4下降，TSH升高充分反映了病人的甲减状态。 TSH有两类作用，一类是促进甲状腺的功能，表现在碘的摄取、 T3和T4的合成、激素的分泌等；一类是TSH长期增高而显示出 对甲状腺细胞的促进生长的作用(慢效应)，即上皮由立方状变 为高柱状，细胞数目、细胞体积的增加、故上皮的蛋白质、 RNA合成加速。
发病机制
3.碘化酪氨酸耦合过程增强，由于MIT/DIT比值升高，故T3合 成增多，T4减少，即T3、T4升高。T4绝对量的下降，是碘缺乏 病的重要表现之一。从代偿角度上看，它有2个意义：
①多合成T3少合成T4可以节约碘，T3相对正常可保证周围组 织不至于出现甲减；②T3的生物活性比T4大4～5倍。由于T3正 常或代偿性增高，使周围组织不出现明显甲减或黏液性水肿。 然而由于脑组织主要利用T4而不是T3，因此，低T4对脑发育和 脑功能的维持是极其危险的。
并发症
从全世界的报道看，缺碘地区的滤泡癌和未分化癌(anaplastic) 发病率高，而乳头状癌的发病率低；然而补碘后，在碘充足或 高碘地区，滤泡癌和未分化癌发病率低，但乳头状癌的发病率 高。
4.气管软化 这是肿大的甲状腺长期压迫气管的结果，质地坚 硬或钙化的甲状腺结节直接压迫气管是造成软化的主要因素。 病人的主要症状是呼吸困难(71.6%)，甚至不能平卧(16.4%)，半 数以上患者还有心慌、气促等心血管系统症状。马宵在陕西省 对1.15万地甲肿手术治疗时，统计了甲状腺的并发症。
2.酪氨酸的碘化，即碘的有机化过程增强，使MIT合成增多， 而DIT相对减少。过氯酸盐实验正常，说明碘的有机化过程没有 问题。但Coutras发现，给常规过氯酸盐时，同时给KI，甲状腺 释放血的碘较正常人为多，说明有机过程也可能存在缺陷。这 可能部分解释为什么在同样缺碘条件下，有人出现甲状腺肿而 有人则不肿大。
鉴别诊断
5.甲状腺毒症 各种原因导致的甲亢，甲状腺肿大，质地较柔 软，伴有甲状腺功能亢进的临床表现，血中T3、T4均可增高， TSH降低。
6.耳聋-甲状腺肿综合征(Pendred综合征) 出生后耳聋伴哑，儿 童期出现甲状腺肿，甲状腺功能基本正常或低下。本病为常染 色体隐性遗传病，先天性碘的有机化缺陷。血中碘酪氨酸增多， MIT/DIT及碘酪氨酸/碘原氨酸比例增高，尿碘不减少。
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病因
目前世界公认本病的主要病因是缺碘，该病主要多见于远离 沿海及海拔高的山区，流行地区的土壤、水和食物中含碘量极 少，本病与缺碘有密切关系。发病率高低与含碘量呈反比，而 采用碘盐可预防本病，但缺碘不是惟一的原因，研究发现，水 中含钙、氟、镁过多也可致甲状腺肿；一些与Ⅰ-类似的单价阴 离子如：
SCN-、F-、Br-、At-、C104-、ReO4-、TeO4-、BF4-等与碘竞争， 使甲状腺浓集碘的能力下降，合成甲状腺素减少，刺激垂体分 泌较多的TSH，使甲状腺肿大。
并发症
1.甲减 许多地甲肿患者临床甲功多正常(代偿)，但应用放免 技术测定激素以来，证实多数甲肿患者，甚至非甲肿患者都有 程度不同的甲减改变。在贵州省麻江县的调查结果值得重视， 有甲肿的18例孕妇中，他们所生孩子的新生儿甲低检出率达 38.9%。刘家骝、谭郁彬还在国际上首次提供了胎儿在缺碘地区 的甲功变化。他们对该省30例流产胎儿的检查发现，其中23例 显示T4下降，TSH升高，这些都无疑会造成程度不同的脑发育 障碍。
在使用碘制剂过程中，要注意补碘过多造成碘甲亢，同时还 需警惕碘过敏或碘中毒。
治疗
碘过敏时皮肤出现荨麻疹样皮疹，重者可引起血管神经性面部 四肢水肿、发热、关节痛，往往发生在有过敏史者。碘中毒时 口咽部有烧灼感，发生恶心、呕吐、腹痛，严重者可有呼吸困 难，甚至危及生命，需及时抢救。处理的关键是立即停药，多 数患儿的症状可逐渐缓解。症状重的，需立即用淀粉液洗胃， 可与胃内碘中和，保护胃黏膜，还可用1%浓度的硫代硫酸钠溶 溶液洗胃或静脉注射。
以上的适应代偿变化是处于发展过程的，低T4高TSH已经具备 损伤意义了，当甲状腺形成结节后，代偿意义逐渐消失，并进 一步转化为损伤性因素(如：
发病机制
诱发甲亢、压迫、癌变等)。
临床表现
早期无明显临床症状，甲状腺轻、中度弥漫性肿大，质软， 无压痛。极少数明显肿大者可出现压迫症状，如呼吸困难、吞 咽困难、声音嘶哑、刺激性咳嗽等。胸骨后甲状腺肿可有食管 或上腔静脉受压症状。甲状腺功能基本正常，但约5%的患者由 于甲状腺代偿功能不足，出现甲状腺功能减低，影响智力及生 长发育。少数地方性甲状腺肿病人由于长期血清，TSH水平增 高，当补充碘后，甲状腺素合成过多，形成碘甲亢。
马宵根据3万例手术实践，提出了地甲肿手术治疗的适应证和 禁忌证。
治疗
巨大甲状腺肿，特别是巨大结节性甲状腺肿，或者并发症者往 往需手术治疗。
1.适应证 (1)结节型与混合型合并有坏死、囊性变、出血及其 他退行性变者，原则上应施行手术。
(2)可疑恶性变者。 (3)X线证实甲状腺肿有继发钙化，也应手术治疗。 (4)合并化脓感染或有瘘管形成者。 (5)气管受压，引起呼吸困难，有急性窒息危险者。 (6)压迫食管，有吞咽困难，影响正常进食者。 (7)压迫喉返神经，声音嘶哑者。
发病机制
TSH的慢效应往往是在持续性低碘的数周或数月后逐渐出现， 与缺碘的程度和机体的反应性有关。一般讲严重缺碘2～3个月 内，病人可出现甲状腺肿。TSH的变化与T4呈负相关，与T3无 明显相关。值得注意的是，缺碘不太严重或病人代偿较好时， TSH轻度升高或处于正常偏高值水平，即亚临床甲减，这是常 常被忽视的一种缺碘性损伤。
2.散发性甲状腺肿 无地区流行性，多见于生长发育较快的青 春前期与青春期儿童或曾用过致甲状腺肿的物质，尿碘不减少。
3.慢性淋巴细胞性甲状腺炎 肿大的甲状腺质地柔韧，多数功 能正常，数年后出现甲低，极少数出现甲亢；血中存在甲状腺 抗体TGAb及TPOAb(TMAb)；尿碘不减少。
4.家族性酶缺陷性克汀病 临床有甲状腺肿及甲低的表现，血 清T3、T4降低，TSH升高，尿碘不减少。