常压罐车检验申请单
(低温液化气体汽车罐车、罐式集装箱充装)申请单位自检表
申请单位自检表申请单位：申请项目：自检日期：编制说明：1.本自检表适用于充装低温液化气体汽车罐车、罐式集装箱的申请单位自我检查。
2.本自检表分为三个部分：2.1资源条件；2.2质量保证体系；2.3充装工作质量。
3.自检方法：对每一项审查内容及要求进行自检，按符合、需要整改、不符合三种结果进行纪录。
其中“需要整改”是指按审查内容及要求进行控制，但控制得不完善。
某一项审查内容符合的，在自检结果一栏方格内打“√”；某一项审查内容需要整改的，在自检结果一栏方格内填上整改意见。
某一项审查内容不符合的，在自检结果一栏方格内打“×”。
某一项检查内容不适用的，在自检结果一栏方格内打“/”或填写“不适用”。
4.自检结论分为三种：4.1符合条件----申请单位自检认为：各项条件均满足TSG R4002《移动式压力容器充装许可规则》和国家现行有关法律、法规、规章、安全技术规范和标准的要求，则在自检结论一栏填写“符合条件”；4.2需要整改----申请单位自检认为：各项条件基本满足TSG R4002《移动式压力容器充装许可规则》和国家现行有关法律、法规、规章、安全技术规范和标准的要求，存在问题经整改能够达到要求的，可在自检结论一栏填写“需要整改”；4.3不符合条件----申请单位自检认为：各项条件均不能被评定为符合条件和需要整改的，可在自检结论一栏填写“不符合条件”。
一、资源条件1.单位基本条件和人员注：1.消防器材配置要求：按GB 50140《建筑灭火器配置设计规范》的要求：一般按建筑面积，每50m2设置8kg手提式干粉灭火器1具，且每个房间不应少于2具，每个设置点不宜超过5具；其他建筑（变配电室、仪表室等）按建筑面积，每80m2设置8kg手提式干粉灭火器1具，且每个房间不应少于2具。
2.作业人员应当配备的防护用具和用品：可燃介质充装站应配备阻燃防静电工作服（无袋长袖衣服、长裤）、不带鞋钉的防静电皮革高筒靴、帽、护目镜或防护面罩、防冻手套等。
压力容器检验申请表
杭州市特种设备检测院 HR11-2006在用压力容器检验申请单（代合约）组织机构代码：申请号：一、在用压力容器检验申请单由使用单位填写，一式两份（使用单位、特检院各一份）。
二、本次检验主要依据：《压力容器安全技术监察规程》、《压力容器定期检验规则》。
三、容器使用单位应做好以下检验前的准备工作，并经本院认可。
1.检验前应准备下列资料：产品合格证、质量证明书、竣工图、监督检验证书、使用登记证、历次检验报告、运行中出现异常情况的记录、有关维修或者改造的文件等等，使用单位应对提供资料的真实性负责；2. 被检容器内部介质必须排放、清理干净，用盲板从被检容器的第一道法兰处隔断所有液体、气体或者蒸汽的来源，同时设置明显的隔离标志。
禁止用关闭阀门代替盲板隔断；3. 盛装易燃、助燃、毒性或者窒息性介质的，必须进行置换、中和、消毒、清洗，取样分析，分析结果必须达到有关规范、标准的规定；4. 切断与压力容器有关的电源，设置明显的安全标志；5. 打开全部人孔，拆除容器内件，清除内壁污物。
需要进行检验的表面，必须彻底清理干净，母材表面应当露出金属本体，进行磁粉、渗透检测的表面应当露出金属光泽；6. 如果需现场射线检测时，应当隔离出透照区，设置警示标志；7. 为检验而搭设的脚手架、轻便梯等设施必须安全牢固（对离地面3m以上的脚手架设置安全护栏）。
全面检验时，使用单位应当有专人监护，并且有可靠的联络措施；四、检验费按浙价[2004]165号文件规定收取。
使用单位申请检验时，按压力容器容积大小和容器类别预付检验费，检验费余额在检验完成时或取检验报告时付清。
本申请单所指检验费不包括返修费用及返修后重新检验费用。
本院收到预付款后，立即着手检验工作。
杭州市特种设备检测院帐号：066160018000732341 开户银行：交行杭州分行武林支行五、如因未作好准备工作导致约定检验日无法实施检验时，按规定收取误工费用，由使用单位承担相关责任。
道路运输液体危险货物罐式车辆金属常压罐体检验报告
道路运输液体危险货物罐式车辆金属常压罐体检验报告使用单位：运输有限公司罐车车牌号码：罐体识别代码：报告编号：检验日期：注意事项1、本报告书为依据《道路运输液体危险货物罐式车辆》（GB18564—2006）对在用罐车进行定期检验的结论报告，检验结论代表该罐车在检验时的安全状况。
2、报告书应当由计算机打印输出，或用钢笔、签字笔填写，字迹要工整，涂改无效。
3、本报告书无检验、审核、批准人员签字和检验机构的核准证号、检验专用章、公章无效。
4、使用单位在罐体使用过程中，应遵守法律、法规和技术规范、标准的相关规定，严格按照《机动车行驶证》和《道路运输证》上规定的核定载质量、介质、审验有效期等要求使用罐体，保证车辆的标志、标牌等符合要求。
5、本报告书一式三份，由检验机构和使用单位分别保存。
第 1 页共8 页6、受检单位对本报告结论如有异议，请在收到报告书之日起15日内，向检验机构提出书面意见。
单位地址：邮政编码：联系电话：目录注：使用单位信息和罐体基本信息栏按照委托单位提供的资料和信息填写；检验项目表检查结果栏中符合要求则填“√”；不符合要求则填“×”；无此项或无法检验则填“—”道路运输液体危险货物罐式车辆金属常压罐体检验结论报告检验项目表罐体壁厚测定报告报告编号：2017-CYSZ-0052注：测厚记录表格不够时，可按测厚记录格式增加续页。
安全阀检验报告报告编号：2017-CYSZ-0052声明目前，为防止仿照及出具虚假报告现象的发生。
为维护本公司信誉，严格执行国家安全技术监督规程及相关法规，严格落实质量技术监督部门对道路运输液体危险货物罐式车辆的要求，保证国家财产和人民生命的安全，我公司特别制作了防伪标识，加以防范。
并郑重声明：1、在我公司出具的检验报告中，每页无单位防伪标记水印无效。
2、在我公司出具的检验报告中，除公章或者检验章外无公司钢印无效。
3、出现疑问，查证及举报是对社会的责任。
请各级交通管理部门和质量技术监督部门予以支持，请安监部门和道路运输液体危险货物罐式车辆运行中相关的部门及单位协助，予以重视、把关。
车辆检测申请书模板
尊敬的车辆检测站：我谨代表XXX公司（或个人）向您提交一份车辆检测申请书，申请对我公司（或个人）所属的车辆进行检测。
以下是我公司（或个人）车辆的基本信息及检测原因：一、车辆基本信息1. 车辆类型：_______2. 车牌号码：_______3. 车辆所有人：_______4. 车辆使用性质：_______5. 车辆注册日期：_______6. 车辆上次检测日期：_______二、检测原因1. 按照我国相关法律法规，车辆需定期进行安全技术检验，以确保车辆安全性能达标。
2. 为了保障我公司（或个人）员工的出行安全，提高行车安全性能。
3. 近期车辆出现一些故障，需要进行全面检测，以确保车辆正常运行。
三、检测要求1. 请按照我国《机动车安全技术检验规定》的要求，对我公司（或个人）车辆进行全面检测。
2. 检测项目包括：车辆外观、发动机性能、制动系统、灯光信号、排放标准等。
3. 请出具正式的检测报告，并对检测结果负责。
四、检测时间及地点1. 检测时间：_______年_______月_______日2. 检测地点：_______五、其他事项1. 请优先安排检测，以便我公司（或个人）车辆能尽快完成检测。
2. 在检测过程中，请确保车辆的安全和完好。
3. 检测费用按实际发生支付，请给出合理的检测费用报价。
我们将积极配合您的检测工作，并确保车辆在检测过程中遵守相关规定。
感谢您对我们公司（或个人）车辆检测申请的支持与帮助，期待您的回复。
此致敬礼！XXX公司（或个人）联系人：_______联系电话：______________年_______月_______日。
特种设备报检申请
`特种设备定期检验报检申请市特种设备检验检测所：我单位在用特种设备检验合格有效期将于近日到期，根据《特种设备安全监察条例》第二十八条的要求，特向你所提出检验申请。
联系人（手机）：联系电话（办公）：单位辖区：单位地址：报检单位（公章）：年月日特种设备安装（大修、改造）报检申请新乡市特种设备检验检测所：我单位在市县（区）安装（大修、改造）特种设备（电梯台，起重机械台，厂（场）内机动车辆台），将于年月日开工安装，根据《特种设备安全监察条例》的要求，特向你所提出安装监检申请。
安装单位：安装单位联系人（手机）：安装单位联系电话（办公）：使用单位：使用位联系人（手机）：使用单位联系电话（办公）：使用单位辖区：使用单位地址：报检单位（公章）：年月日机电类特种设备定期检验报检明细表号”是使用单位便于管理对本单位设备编制的内部编号。
3、已经注册的设备填写注册代码，尚未注册的不填写注册代码。
4、上个检验周期经检验合格发放检验报告的，应填写上个检验周期报告号。
5、2007年6月1日前已安装使用有制造资质单位生产的起重机械，但从未经过检验的，可在备注上注明首检。
6、对于厂内机动车辆和流动式起重机，“安装位置”可不必填写。
机电类特种设备验收检验报检明细表使用单位（公章）：填表人：年月日填表说明：1、“设备名称”、“设备型号基本参数”和“出厂编号”应根据产品合格证和铭牌上的产品名称、设备型号和产品编号填写。
2、“使用单位编号”是使用单位便于管理对本单位设备编制的内部编号。
3、根据施工情况，在备注上注明“安装”、“大修”或“改造”。
4、对于厂内机动车辆和流动式起重机，“安装位置”可不必填写。
特种设备检验申请表
特种设备检验申请表BZTJ/JLZD0201
特种设备检验申请表
滨州市特种设备检验研究所：
根据《安全生产法》、《特种设备安全法》等国家有关法律法规、安全技术规范的规定，我单位以下特种设备现申请检验，请予安排。
附：申请检验特种设备明细表（共页）。
使用单位名称：安装单位名称：
设备所在地址：安装单位地址：
使用单位联系人：安装单位填报人：
使用单位联系电话：安装单位联系电话：
申请时间：年月日
备注：1、锅炉检验类别：内部检验、外部检验、锅炉水质、安装监督检验、改造和重大维修；压力容器检验类别：定期检验、年度检查、制造监督检验、改造与重大修理监督检验、委托检验；压力管道检验类别：全面检验、年度检查、制造监督检验、安装监督检验；电梯检验类别：定期检验、监督检验、委托检验、定期检验复检；起重机械检验类别：、定期检验、定期检验复检、首次检验、安装改造重大修理监督检验监督检验、委托检验；厂内机动车：定期检验、首次检验；压力管道元件：制造监督检验。
2、申请监督检验（安装改造维修）时须填写使用单位和安装单位信息，申请其他检验的可填写使用单位信息。
特种设备检验准备工作BZTJ/JLZD0207。
常压储罐全面检验报告格式
常压储罐定期检验报告
使用单位:
储罐名称:
储罐编号：
特种设备检验中心年月日
注意事项
1、本报告书封面未加盖检验专用章无效。
2、报告书应当由计算机打印输出，手写及涂改无效。
3、本报告一式二份，检验单位和使用单位分别保存。
4、受检单位对本报告如有异议，在收到报告书之日起15日内，向检验机
构书面提出意见。
常压储罐检验结论报告报告编号：YP2017507
上次检验 发现的问题
原始资料审查发 现的问题
首次检验
首次检验
资料不全
检验：年5月4日
审核：年5月4日
报告编号:
检验:
审核:。
危险货物道路运输车辆准入检验表
检查地点
检查日期及时间
司机
押运员
承运人名称(所属公司）
车牌号码
罐号/挂号
车辆类型及核定载质量
罐体材质及是否有保温层
适装介质的类别及品名
车辆行驶里程
检查员
1.证件、证书及资料检查
是 否 不适用
车辆有有效行驶证且牵引车头使用年限不超过8年，罐车使用年限不超过10年（年度审验在有效期
5.定量包装车辆状况检查
5.01 载运定量包装的车辆，车厢、底板完好。 5.02 载运定量包装易燃及腐蚀品的车辆，车厢底板、栏板有衬垫防护。 5.03 有防雨淋、防曝晒及固定等安全设施。 5.04 定量包装货物车辆箱体粘贴危险品标签。
总评
是 否 不适用
备注（说明及证据）
是 否 不适用
备注（说明及证据）
2
1.01 内，车头登记注册时间在8年以内但超过7年的，罐车登记注册时间在10年以内但超过9年的，请注
明）。
备注（说明及证据）
1.02 车辆有有效的道路运输证（注明有效期，证件与所装介质相符）。
带压罐车与之相对应的《移动式压力容器检验合格证》或《道路运输液体危险货物罐式车辆带压 1.03 罐体定期检测报告》（《检测报告》可携带复印件）。 1.04 车辆二级维护证明在有效期内（技术等级为一级）。
2.03 并有防爆处理。 2.04 车辆制动、转向、传动、牵引等装置完好。
轮胎状况（同轴胎纹一致，胎纹清晰，沟纹深度转向轮≧3.2mm，其余≧1.6mm，无明显损伤，无 2.05 翻新胎，轮毂螺栓完好，配备备胎）。 2.06 雨刷器是否完整有效。
是 否 不适用
2.07 车辆前后车牌、挂车车牌及尾部牌照大字码清晰可见。