血痹虚劳病篇第六

（三）阳虚
[条文]脉沉小迟，名脱气，其人疾行则喘喝，手足逆 寒，腹满，甚则溏泄，食不消化也。（原文第11条）
[提要]论述脾肾阳气虚衰的脉证。
沉-主里，阴盛。
脉
小迟-阳气虚寒
疾行则喘喝-肾不ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ气
症 手足逆寒-脾肾阳虚，阳不达四肢。
腹满，甚则溏泄，食不消化也-脾阳虚弱。 病机：脾肾阳气虚衰。
（四）阴阳两虚
（3）桂枝加龙骨牡蛎汤临床如何运用？ 现代临床常用桂枝加龙骨牡蛎汤治疗甲 状腺机能低下、小儿心脏疾病、遗尿、遗 精、阳痿、心律失常、自汗、盗汗等多种 疾病。对于上述疾病其病机属于阴阳两虚 者均可使用。
虚劳之阴阳两虚证治
2.小建中、黄芪建中汤证
虚劳里急，悸，衄，腹中疼，梦失精， 四肢痠痛，手足烦热，咽干口燥，小 建中汤主之。（原文第13条） 虚劳里急，诸不足，黄芪建中汤主之。 （原文第14条） 提示：阴阳两虚而偏于中焦的证治 讨论：
（二）革脉的形态及主病
脉弦而大，弦则为减，大则为芤，减 则为寒，芤则为虚，虚寒相搏，此名 为革。妇人则半产漏下，男子则亡血 失精。（原文第12条） 讨论： 1.争议： 2.“减”如何理解？ 多数人解释为“减少”、“减损” 个人认为“减”作“紧”解。
虚
劳
虚
劳
1.对12条的争议
此条从脉象上说明虚劳的病机 “革”不是指革脉，变动之意。 弦脉、大脉，重按都无力 弦是阳气减少的表现；大是血虚 的表现。 弦大说明革脉形态 革脉为弦而大的脉象 “弦则为减，大则为芤，减则为 寒，芤则为虚”四句阐明“弦”、 “大”之义
【辨治思路解析】
（1）病证辨析：
病属血痹 辨为气血不足，风寒痹阻之血痹 病。 （2）病因病机分析： 患者产后半月，正值机体气血亏 虚之时，易感受风冷，形成血痹病。
【辨治思路解析】
（3）治法与方药分析： 治宜益气养血，祛风散寒，调和营卫. 方用黄芪桂枝五物汤加减。 黄芪12g，芍药10g，桂枝10g，生姜3片， 大枣3枚，当归10g，川芎5g。10剂，水煎 服。 服药10剂后，肢体麻木、酸楚诸症乃除， 说明风寒得祛，气血和调，遂告痊愈。
八味肾气丸证
虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利者，八 味肾气丸主之。（原文第15条）
为何取方名“肾气丸” ？ 阳虚为主，还是阴虚为主？
讨论
症状解释 方药分析 临床运用
为何取方名“肾气丸”
柯琴· 《伤寒来苏集》： 此肾气丸纳桂、附于滋阴剂中十 倍之一，意不在补火，而在微生 火，即生肾气也。故不曰温肾， 而名曰肾气。（少火生气——内 经）
本证阳虚为主，还是阴虚为主？ 温药只附桂，但辛热善走窜，仍以 阳虚为主。
1.桂枝加龙骨牡蛎汤证
夫失精家少腹弦急，阴头寒，目眩， 发落，脉极虚芤迟，为清谷亡血，失 精。脉得诸芤动微紧，男子失精，女 子梦交，桂枝加龙骨牡蛎汤主之。 （原文第8条） 词解：失精家、阴头寒 提示：论述虚劳病阴阳两虚而偏于下 焦不固的证治 讨论：
（一）虚劳失精症状及病机分析：
少腹弦急阴头寒：肾阴虚致
【辨治思路解析】
（１）病证辨析： 病属虚劳失精 辨为虚劳失精之阴阳两虚证。 （２）病因病机分析： 病机为阴损及阳，阴阳两虚，精关不固。 （３）治法与方药： 治宜调补阴阳，固精止遗；方用桂枝加龙骨牡蛎 汤化裁。
桂枝8g，白芍12g，炙甘草5g，龙牡各 30g（杵，先煎），人参5g（另煨），山 萸肉10g， 五味子6g（杵），生姜2片， 大枣7枚（破）。10剂，水煎服。
[条文]男子脉虚沉弦，无寒热，短气里急，小便不 利，面色白，时目瞑，兼衄，少腹满，此为劳使之 然。（原文第5条） [提要]论述阴阳两虚的虚劳脉证。
虚-阴血不足，脉道不充。
男子脉 沉弦-阳不足。 阴阳两虚
无寒热-无表证。 短气-上焦阳虚。 里急-中焦阳气虚。 小便不利-下焦阳气虚，气化失常。 少腹满-肾阳虚。 阳虚
渴-阴虚内热灼津。 主 亡血-阴虚内热，热迫血出。 男子面色薄 卒 悸-血不养心。 喘-肾不纳气。
脉浮者，里虚也-阴血不足，阳浮于上。 病机：真阴失守，孤阳无根。
△鉴别：
本条精亏生内热而引水自救。
（1）口渴 实热证：烦渴引饮。 虚劳病：稍惊动即心悸气喘，待休息渐缓。 （2）卒喘悸 痰饮实证：喘息引肩，胸满咳嗽，发时重， 缓时轻，持续存在。 水气凌心：喘悸多无间断。 浮而无力，病在里：精血亏虚，阳浮于上。 （3）脉浮 表证：浮紧、浮数。
里急腹痛，梦交失精， 心悸衄血，四肢酸疼， 手足烦热，咽干口燥。
失精梦交，少腹弦 证状 急，外阴寒冷，目 眩发落。 调和阴阳， 治则 潜镇摄纳 。
甘温建中
虚劳之阴血虚证治
建中汤临床运用
常用于消化系统疾病（消化不良、 胃弛缓、胃下垂、胃十二指肠溃疡、 慢性肝炎等）属虚寒者。 使用注意： 阴虚内热明显者不用 呕吐和苔厚腻者不用 肠鸣、泄泻一般不用
[条文]劳之为病，其脉浮大，手足烦，春夏剧，秋 冬瘥，阴寒精自出，酸削不能行。（原文第6条） 病 [提要]论述阴虚虚劳病及与季节的关系。 机 ： 其脉浮大（无力）-阴虚阳浮。 肾 劳之为病 手足烦-阴虚生内热。 阴 亏 阴寒精自出-肾气虚，精关不固。 虚 ， 酸削不能行-精亏筋骨失养。 阴 虚 春夏剧-春夏木火炎盛，阳外浮阴愈伤。 不 季节关系 能 内 秋冬瘥-秋冬金水相生，阳气内藏，阴 守 。 气生，故病减。
一、成因和轻证治法
讨论： 1.血痹病因： 2.轻证的脉证及治法
微-阳气不足 血凝肌肤
脉
涩-血行不畅
寸口、关上小紧-外受风寒
麻痹不仁
治法：宜针引阳气-引导阳气，通调营卫。
脉和 邪去则脉自和
令
紧去
则愈
脉缓而不紧
血
痹
（二）血痹证治
血痹阴阳俱微，寸口关上微，尺中小 紧，外证身体不仁，如风痹状，黄芪 桂枝五物汤主之。（原文第2条） 词解：阴阳俱微、尺中小紧 讨论： 1.病情较上条重 2.病在血分为何用气分药 3.如风痹状如何理解？有何特点？ 4.病案分析
【讨论】
（1）黄芪桂枝五物汤证的辨证要点是什么？ 临床可见局部肌肤麻木不仁，伴轻微疼痛。 （2）现代运用黄芪桂枝五物汤可治疗哪些 疾病？ 尚可治疗脑血管意外后遗症、多发性神经 炎、低血钾性周期性麻痹、面神经麻痹、 末梢神经炎等多种疾病，但其病机须为气 血不足，风寒之邪侵袭经络所致。
三、血痹小结
紧：内寒
病机：肾阴阳两虚。
药理： 桂枝汤-调和营卫 调和阴阳，镇潜摄精。 龙骨、牡蛎-镇潜摄纳 外感：解肌发表，调和营卫 △桂枝汤
内伤：通气血以和调阴阳而补不虚。
△龙骨、牡蛎-潜阳入阴，交通心肾，
收敛浮越之阳，固涩走泄之阴。
【典型病案】
徐某，男，48岁，干部。患遗精滑泄，延 近二十年。频频遗泄，每三至五夜或二至 三夜，即遗精一次，或一夜两次，有梦或 无梦，手足心热，易汗出，汗出畏寒，少 腹拘急，口不渴。舌质淡红苔白，脉弦而 大，按之似觉中空。迭进滋补肾阴、固精 止遗之方，达百余剂之多，未见效机。
虚微-阳气虚而不固
脉
男子平人
细弱-阴气虚而不自守。
喜盗汗也-阳虚不固，阴虚不守
病机：阳虚不固，阴虚不守。
虚
劳
二、虚劳的辨证施治
（一）阳虚证治（包括气虚） •八味肾气丸证 •薯蓣丸证 （二）阴血虚证治 •酸枣仁汤证 •大黄 虫丸证 （三）阴阳两虚证治 •桂枝加龙骨牡蛎汤证 •小建中、黄芪建中汤证
虚劳之阴阳两虚证治
连服10剂，遗精明显好转，后以原方小 其制，调治月余获愈。
【讨论】
（1）桂枝加龙骨牡蛎汤证的辨证要点是什么？ 辨证要点为经常梦遗滑精或梦交、头昏、目眩、 发落、少腹弦急不舒、外阴寒冷。 （2）《伤寒论》中桂枝汤与桂枝加龙骨牡蛎汤证 中桂枝汤有何不同？应如何理解？ 徐忠可《金匮要略论注》 ：“桂枝汤，外证得之， 解肌和营卫；内证得之，化气调阴阳”。
虚劳之阴阳两虚证治
讨论（建中汤证）
（1）阳虚证候： 里急、腹中疼、四肢酸痛——不能温煦 精自出——不能固摄 （2）阴虚证候： 手足烦热、咽干口燥——阳浮于外 悸——阳浮于上，扰乱心神 衄——阳络伤 梦失精——阴不能内守 （3）后方加黄芪：少气身重自汗恶风 脉大无力等证
虚劳之阴阳两虚证治
讨论（建中汤证）
一、成因和轻证治法
讨论： 1.血痹病因：
内因：夫尊荣人，骨弱肌肤盛-营卫虚弱 外因：重因疲劳汗出 遂得之-血痹
加被微风-感受风邪
卧不时动摇 病因病机：体虚感受风邪，阳气痹阻，血脉凝滞。
血
痹
问曰：血痹病从何得之？师曰：夫尊 荣人骨弱肌肤盛，重困疲劳汗出，卧 不时动摇，加被微风，遂得之。但以 脉自微涩，在寸口、关上小紧，宜针 引阳气，令脉和紧去则愈。
[ 目的要求 ]
了解血痹虚劳两病的概念及合 篇意义。 熟悉血痹虚劳的病因病机和临 床表现。 掌握血痹与虚劳的治则与方药。 背诵原文第2、3、8、13、14、 15、16、17、18条。
概说
一、血痹与虚劳的概念 1．血痹： 因气虚血弱，外受风邪，致血行瘀滞 而见身体局部麻木不仁为特征的一种 疾病。 2．虚劳： 是由于多种原因导致脏腑虚衰，阴阳 气血亏损的慢性衰弱疾患的总称。临 床表现复杂，总以病势缠绵，诸虚不 足为特征。 二、合篇意义：
（一）虚劳病总的脉象。
[条文] 夫男子平人，脉大为劳，极虚亦为劳。
（原文第3条）
[提要]虚劳病总的脉象。 大为劳-阴虚阳浮。
脉
极虚（浮大无根）亦为劳-精气内损，脉气不充。
虚
劳
脉大何以为劳
本条的脉大表象似实而本质已
枯，实际上是指革脉一类无胃气 的脉象。 革脉是弦大二脉相合，故可把 大脉理解为革脉。 革脉的概念当时尚不成熟，故 不直接指出。
（4）为何不用温阳、滋阴之品？ 阴阳俱不足，补阳则阴竭，泻阴则阳脱，如 是者可将以甘药。《灵枢· 始终篇》 欲求阴阳之和者，必求于中气，求中气之立 者，必以建中也。《心典》 （5）与桂枝龙牡汤证的比较： （6）运用：