回收式自体输血操作规程

回收式自体输血操作规程回收式自体输血就是用严格的无菌操作技术与适当的血液回收装置，将患者在手术中或创伤后流失在手术野或体腔内无污染的血液回收，经抗凝、过滤、洗涤、浓缩等处理后，于术中或术后再回输给患者本人的一种输血方法。

自体血液回收技术不但可以节约血液资源和避免异体输血的危险，而且回收的自体血红细胞半衰期与正常红细胞无差异，其抗渗透压细胞溶解能力及2，3-二磷酸甘油酸、三磷酸腺苷含量均高于库存血，有更好的携氧能力。

各项研究表明，对于清洁无污染的手术，自体血液回收的应用是安全和有效的。

目前，自体血液回收在国内、外已广泛应用，它适用于创伤、战伤伴随大量的失血及各种手术，尤其是那些出血量较大的肝脏外科、心脏血管外科、整形外科、急诊创伤外科及器官移植等手术。

将手术中或手术后流出的血液收集、再输注，可以使患者流出的自体血液不白白浪费，节约血液资源并减少对异体血液的需求量。

战时与平时救治大出血患者，如一时找不到相合的血源，回收式自体输血是一种应急措施。

血源不足时，回收式自体输血是帮助需血量大的手术得以顺利进行的有效手段。

一、回收式自体输血的分类（—）术中回收式自体输血根据是否对回收的血液进行洗涤可将其分为非洗涤式术中回收式自体输血和洗涤式术中回收式自体输血。

术中回收血液是将手术野流出的血液回收，其血液有凝集性，必须使用抗凝剂抗凝。

洗涤式术中回收式自体输血是将回收血经抗凝、离心和清洗，去除其中的组织碎片、污染物、血浆、蛋白和凝血因子，最终得到浓缩的红细泡。

（二）术后回收式自体输血手术后6个小时引流出来的血液可以回收。

由于手术后或外伤时回收的血液中纤维素已被清除，其血液无凝集性，所以不需要加抗凝剂抗凝。

二、回收血的血液学特性当体内的血液一旦离开血液循环，流到伤口部位时，血液成分就发生了变化。

因此，了解流出血管外血液的血液学特性变化，对于掌握自体血回输时对受血者的影响十分重要。

（一）红细胞携氧功能未经洗涤的回收血液中红细胞的数量减少，Hct也相当低，仅为0.25左右。

由于回收的红细胞中有部分受损，致使其存活率下降。

而回收的血液经洗涤、离心、浓集后，Hct 在0.50 左右，红细胞存活时间以及2，3-二磷酸甘油酸含量均正常。

较年轻的红细胞经加工后仍能正常存活，较老的细胞则裂解。

以51Cr及99Te标记经离心洗涤浓集后的回收红细胞及循环红细胞，结果显示二者的膜稳定性及24小时存活率相同，携氧能力和存活时间与患者体循环中红细胞一致，且其携氧功能优于库存血液。

（二）白细胞功能血液流经手术野时与组织因子、血管外表面物质接触，以及抽吸离心过程造成的机械损伤可以导致补体系统激活并进一步激活白细胞。

白细胞在显微镜下现察，有75%的中性粒细胞有明显的损伤。

回收血液中自细胞表面黏附分子CD11b和CD18的表达明显增高，产生的细胞因子如TNFα、IL-6等明显增多。

激活的中性粒细胞可聚集在肺及其他组织的毛细血管中，释放炎症介质、蛋白酶和氧白由基等造成组织损伤，从而导致DIC、成人呼吸窘迫综合征等所谓的“回收血液综合征”。

（三）血小板和凝血功能回收血液中的血小板经洗涤、离心处理后几乎完全被清除，非洗涤的血液回收后虽有血小板的消耗，但较洗涤后轻，只有血液在体腔内停留时间超过一个小时以上时，血小板数量才会减少。

抽吸血液时空气的混入和回输血中纤维蛋白原降解产物( fibrin degradation products，FDP)水平的增高，也会使血小板功能受损。

流到体腔或剖面的血液，由于其内源性与外源性凝血机制被激活，出现凝血现象。

血液中的因子V、Ⅶ、Ⅸ、X、Ⅺ和Ⅻ消耗减少。

但凝血过程后的纤维蛋白溶解的瀑布机制又使刚刚凝血的纤维蛋白降解，纤维蛋白原浓度下降，FDP水平升高，血液处于低凝状态。

临床上可以看到，血液在伤口部位经一段时间后，不加任何抗凝剂都可以回输。

不过当出血速度快或即刻抽吸流出的血液时，凝血和去纤维蛋白的过程不很充分，有可能出现血液凝固，所以必须加用抗凝剂。

由于洗涤式术中回收式自体输血清除了血浆（包含凝血因子及纤维蛋白原）和血小板，如大量回输也可使患者处于稀释性的低凝状态。

从理论上说，血液接触塑料制品的表层和组织液等会被“激活”，再输入这种血液就可能导致DIC。

血液中增多的FDP也不可能经洗涤而完全移除。

如果出现D-二聚体则提示血液曾凝固过而且有过纤溶，但术中回输自体血后并未见明显的D-二聚体。

临床上用新型装置回输自体血也未见发生DIC的报告。

红细胞洗涤会移除凝血因子和血小板，回收血经处理后大量回输，可能使患者发生稀释性凝血功能障碍。

但经验证明，适当控制回输的血液量可避免凝血障碍。

自体血回输以不超过患者总血容量的2/3为宜，超过时应配合使用新鲜冰冻血浆或血小板。

（四）溶血血液流到体腔与浆膜表面接触，加卜血液的抽吸、泡沫形成等都可以造成红细胞损伤、溶解，产生游离的Hb。

游离Hb超过肝处理能力，就会沉积在肾小管内形成毒性很强的酸性红细胞基质和变性Hb，继而引起急性肾小管坏死。

因此，有人认为非洗涤式回收式自体输血有一定危险。

但目前多数研究表明，血液中游离Hb升高，除对严重的体克患者外，回输后不会产生不良后果。

使用低真空并轻柔地抽吸血液，避免过多空气混入，减少泡沫形成，以及使用较粗孔径的导管都可以使回收血的溶血程度降至最低。

（五）血液污染术野中流出的血液混有机体组织碎片、微聚体、细胞碎片、手术材料以及被激活的白细胞等，不同部位的手术出血还可能混有脂肪颗粒、尿液成分、肠道成分、细菌、肿瘤细胞等，肾上腺嗜铬细胞瘤切除时回收血中含有大量的儿茶酚胺。

回收血液经抗凝、过滤、离心、洗涤和通过白细胞过滤器过滤等处理后，其大部分肝素、游离Hb、微聚体、细胞碎片均被有效地去除，但细菌不能完全被清除。

矫形手术的回收血中有脂肪和骨髓，其比重和红细胞相仿，离心洗涤也不能完全移除。

不过经过仔细过滤与洗涤后再回输还是很安全的。

现在临床上使用的一次性血液过滤器(SB1KLE)，可以大大降低伤口回收血液中的脂肪滴，同时叉可以滤除71%激活的白细胞，能有效地保证患者的输血安全。

嗜铬细胞瘤作肾上腺切除手术，其自体血经洗涤后回输仍有发生严重高血压的可能。

三、适应证与禁忌证（—）适应证1.失血量较大预计术中出血>1000ml的择期手术；2.闭合性损伤内出血如宫外孕、肝破裂、脾破裂、大动脉瘤破裂等；3.大血管外科手术如心脏、胸腔、腹腔大血管外科手术等；4.骨科如髋关节置换术、双侧膝关节置换术、脊柱侧弯矫正术、骨折切开复位内固定术、脊柱融合术等；5.腹部外科如肝脾手术、门脉高压分流术、肝移植等；6.神经外科如动静脉畸形、动脉瘤、原发性癫痫、脑外伤手术等；7.其他如稀有血型、有同种抗体产生且交叉配血困难者、因宗教信仰拒绝接受异体血者及血源供应不足时的战伤、外伤手术需要输血者等。

（二）禁忌证1.开放性刨伤超过4小时的积血或有明显的细菌或其他微生物污染者不宜回收；2.污染的血尤其是被肠道内容物、胆汁、尿液、羊水污染的失血，不宜回输；3.用不适合于静脉输入的消毒剂或细胞毒剂，如用聚维酮碘清洗手术伤口或在出血面使用微晶胶原止血剂者，其失血不宜回输；4.用肝素作抗凝剂，而又疑有脑、肺、肾盂损伤或有大面积软组织损伤的患者，其失血也不宜回输；5.肿瘤手术的失血是否能回收尚存在争议：①如果肿瘤较大，有骨髓转移和血液转移，并有淋巴结肿大者，应视为禁忌；②如果患者肿瘤较小，无骨髓转移和血液转移的肿瘤手术时，在离肿瘤部位尽可能较远的地方剥离和切断，可以进行血液回收；③如果肿瘤细胞一旦污染血液时，必须停止回收；④回收的血液虽然通过离心和洗涤能去除一定的肿瘤细胞，但也不能完全清除，能引起转移灶。

四、自体血液回收方法（一）术中非洗涤回收式自体输血手术中非洗涤回收式自体输血是指用负压吸引装置从创面回收血液入无菌瓶内，用枸橼酸钠或肝素抗凝，经过滤后用输血器回输给患者的一种回收式自体输血。

其优点为：①设备简单，操作方便；②血液回收率高、回输迅速；③回输血液接近全血，不会导致稀释血小板减少或稀释性凝血因子减少。

缺点为：①可混入气泡引起空气栓塞；②不能有效地去除血液中的脂肪颗粒、游离Hb、钾离子、抗凝剂和激活的白细胞、血小板、补体、凝血因子以及白细胞释放的各种对机体有害的生物化学物质，增加脂肪栓塞、高血钾、急性肾功能衰竭和DIC等并发症发生的风险。

（二）术中洗涤回收式自体输血1.手工法将术中失血吸至已加ACD或CPD保存液的三联塑料血袋内，利用大容量低温离心机于4~6℃反复洗涤3~4次，最后用生理盐水配成70%的红细胞悬液。

本方法操作简单、成本低，虽然易在基层医院开展，但因缺少大容量低温离心机，加之容易污染，目前我国很少有医院应用。

2.机器法通过负压吸引装置，将患者在创伤或术中流出的血液收集到储血滤血器中，在吸引过程中与适当抗凝剂混合，经多层过滤。

当回收血液达到一定容积后持续性（或间断性）离心，用高速离心的血液回收罐把红细胞分离出来，将血浆、废液、细胞碎片、抗凝剂及有害成分分流到废液袋中，用大量生理盐水对红细胞进行反复清洗、净化和浓缩，最后再将浓缩的红细胞用生理盐水配制成70%的红细胞悬液保存在收集袋中，回输给患者。

自体血液回收机经过多年的改进，血液回收装置已日趋完善，抽吸、过滤、离心、洗涤都可以自动进行。

红细胞洗净只需几分钟。

自体输血的设备种类很多，其主要区别在于处理的方法、速率与自动控制的程度，但价格都较昂贵，并需要熟练操作的技术人员。

现在中国市场上销售的自体血液回收机包括：①美国Cobe 公司的BRAT-2型自体血液回收机；②德国Fresenius公司的CATS型自体血液回收机；③美国Haemonetics公司的Cell Saver5+型和OrthoPAT型（骨科围手术期自体输血装置）及copy of cardio PAT型（专为心血管外科手术设计的）自体血液回收机；④北京京精医疗设备有限公司的3000p型自体血液回收机；⑤美国Medtronic公司的AutoLog型自体血液回收机；⑥意大利Sorin公司的Electa型自体血液回收机；⑦北京万东医疗装备殷份有限公司的BW-8100A型和BW-8200A自体血液回收机。

3.洗涤回收式自体输血优点(1)洗涤后Hct高达0.50~0.60；(2)能较彻底地清除回收血液中的游离Hb、钾离子、凝血和纤溶活性物质及抗凝剂等异物；(3)有的血液回收机还可有效地清除脂肪微粒。

4.洗涤回收式自体输血缺点(1)设备昂贵，一次性耗材价格相对较高，需专门人员操作；(2)红细胞回收率相对较低，回收血液时间长，如果处理后的红细胞不能及时回输，室温放置时间过长，易造成溶血、细菌污染等危险；(3)红细胞冲洗过程中，血浆与血小板同时被清除，大量回输洗涤红细胞（出血量2000ml以上）有可能造成稀释性凝血功能障碍，需要及时补充新鲜冰冻血浆及血小板。