医院感染管理质量控制自查表(内科片区)

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内镜室感染管理质量自查表

内镜室感染管理质量自查表

胃镜室医院感染管理质量持续改进检查表
时间:
检查者
科主任:
护士长: 日期: 年 月 日
页脚内容3
胃镜室医院感染管理质量持续改进检查表
201 年
检查内容
月 内感控小组每季度组织全科培训,科室培训参加学习人 是 否
医院感染 员≥80%以上,并记录完整。
相关制度
提问参加培训者相关内容,已正确掌握培训要点。 落实及持
是否
科室感控小组每季度根据科室感控管理情况自查,并记录 是 否 续改进情
年版)》。
无菌物品、消毒剂、多酶洗液、棉签、棉球、纱布应在有 是 否
效期内使用。各种皮肤、黏膜消毒剂密闭保存,开启后在
有效期使用。
页脚内容1
胃镜室医院感染管理质量持续改进检查表
做好内镜清洗消毒登记。消毒后内镜悬挂于存储柜内,存 是 否
储柜每周清洁消毒 1-2 次。
注水瓶及连接管送供应室消毒处理。注水瓶内的用水应为 是 否
无菌水,每天更换。
保洁用物分区使用,用后清洁消毒,干燥保存使用。 是 否
消毒剂浓度必须每日定时监测并做好记录,保证消毒效 是 否 果。
医疗废物 医疗废物正确分类、收集、转运,记录齐全
是否
上 月 重 点 针对上月重点追踪项目督导落实情况 追踪项目
是否
存在问题
整改措施
时 间: 检查者:
页脚内容2
落实整改 追踪
手卫生用品配备齐全,正确戴、脱、使用手套。
是否
保持各工作间整洁,室内通风 2-3 次/日,必要时空气消 是 否
毒,当天诊疗工作结束应对清洗消毒室、诊疗室进行清洁
消毒处理。
进行操作时衣帽整洁,操作前后洗手或手消毒,每诊疗一 是 否

科室医院感染综合质量管理自查记录表 (医疗部分)Word 文档

科室医院感染综合质量管理自查记录表  (医疗部分)Word 文档
各临床科室医院感染综合质量管理自查表
(医疗部分)
科室:自查日期:2016年月日
每月
自查
考核
内容

结果
记录
1、科室院感质控小组工作开展情况
感控小组活动:已开展无活动
小组成员签字:齐全不全
活动的内容是:
是否结பைடு நூலகம்临床实际工作:是否
科室院感知识培训:有无
培训记录:有无
参加培训人员情况:应到人数实参人数
医务人员知晓率(提问当月的培训知识,计算出被提问人员的知晓率):%。
2、手卫生与标准防护;
手卫生设施:齐全(有宣传图片、水龙头完好、洗手液、纸抽、纸篓)
不齐全(缺少一样即为不齐全)
手卫生依从性达到%。
手卫生正确率达到%。
个人防护(无菌操作时戴帽子、口罩、洗手)
到位否
3、医院感染病例管理
本月医院感染病例例;
医院感染病例的上报:全部上报有漏报
院感病例的登记:全部登记登记不全
4、多重耐药菌感染防控与
管理
至本月15号感染多重耐药菌例数:例。
危急值登记本记录:齐全未记录
下达隔离医嘱:及时未下医嘱
病程记录显示有多耐菌感染:有无
医生交班本记录及晨会交班:记录齐全无记录
5、医院感染重点部门专项管理内容自查
情况
科室
改进
措施
检查者签名:
注明:请将检查情况在对应的项目中打钩(√)。自查工作一定要认真,真实。
自查过程是自己人给自己人找问题,从而提高医务人员认知度和执行力。

医疗机构科室医院感染管理自查表

医疗机构科室医院感染管理自查表
3、医务人员掌樨本科室感染管理制度,能正确I可答院感相关向四
1、院感相关资料齐全,包括:院感信息简报、院七学习记录、耐药菌登记、发放的院蜷资料等.有科室培训资料、考核、课件及华记。
二.院序培训
Ix全员性培训应按院礴科要求安排医务人员参加:新职工必须参加国前培训,在职人员每年不少于6学时。
2、听课人员须签到,禁止多签代签.培训后有听课笔记、考核试卷等.
2、体温计、弯盘、止血带:用后用含有有效氯500mχ∕1.消毒液浸泡30分,清水冲净,擦干备用.
3、抹布:使用后用含有250mκ∕1.消毒液浸泡30分,清洗干净,干燥备用。
1.重复使用的器械、器具、物品.
使用后去除污物,放盥于专门存器中,由消毒供应中心统一回收处理,
九.一次性医疗器械消毒药械使用管理
3、医疗废物不徨放于无人看管的楼道内,任何科室和个人禁止转让、买卖医疗废物,
十二.呼吸机相
关性肺炎、导管
相关血流感染、
导尿管相关尿路
感染监
1.使用呼吸机病人无禁忌症床头抬高30-45°.
2、口腔、呼吸道、呼吸机管道清洁.
3、好11评估是否撤机和拔管。
1、首选锁什下静脓,呆大限度无曲屏障.
2、定期更换无菌敷料,保持通消沽,污染立即更换,
科室医院感染管理自查表
项目
标准内容
存在同JB
组织管理制度落实
1、建立科室医院出染管理小组,小组成员包括:科主任、护士长、监控医生、监控护士:小加成员1个月不在岗的史换人员.科军上报院感科.
2、科室院携小组成员履行工作职我,检好院感科反馈问超整改,针对本科室专业特点.开展医院感染防控工作.对本科室存在问题进行讨论、分析及持续改iM,并有记录,
3、抽出的药液、开启的静的输入用无菌液体须注明开启时间,超过2小时不得使用;启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用。

医院感染管理自查表

医院感染管理自查表

附件医院感染管理情况自查表市(直辖市)县(区县)医疗机构名称:检查时间:年月日检查人:注:检查结果填写说明:“是、有”在方框内填1;“否、无”在方框内填0。

检查项目类别检查内容存在问题1.医疗机构基本情况1.1医疗机构性质公立□非公立□1.2在岗人数共计人,其中医生人,护士人,其他人。

1.3床位设置编制床位数:张实院开放床位数:张2.医院感染管理工作情况2.1医院感染管理组织2.1.1医院感染管理部门设置独立的医院感染管理部门□由医疗、护理、质量管理部门专职人员负责□由医疗、护理、质量管理部门兼职人员负责□专职人员持有安徽省医院感染专职人员培训上岗证□专职人员每年接受市级以上感染知识培训至少16学时□其他□2.1.2 如果设置医院感染管理委员会定期召开会议□如是:每年次会议记录□2.1.3成立临床科室医院感染领导小组□2.1.4医院感染管理部门人2.1.5按床位比配备人数符合要求□2.2工作制度与岗位职责2.2.1消毒隔离□2.2.2医院感染监测□2.2.3无菌操作□2.2.4安全注射□2.2.5手卫生□2.2.6医院感染暴发报告□;..2.2.7职业安全防护□2.2.8一次性医疗用品使用□2.2.9医疗废物□2.2.10医院感染管理委员会职责□2.2.11医院感染管理科及科主任职责□2.2.12临床科室医院感染管理小组职责□2.2.13专(兼)职医院感染监控医师、护师职责□2.3医院感染督导检查2.3.1按照制度和流程实施监督检查、有检查记录□2.3.2督导检查整改措施□2.4医院感染培训2.4.1开展医院感染知识全员培训,并且制定培训计划□如是,一年次2.4.2培训相关材料齐全□3.医院感染监测3.1医院感染病例监测3.1.1每年至少开展一次医院感染现患率调查□3.1.2开展目标性监测(手术部位、ICU导管、新生儿)□3.1.3发病率监测□3.2消毒灭菌和环境卫生学监测3.2.1紫外线灯管照射强度每半年监测一次□3.2.2每季度开展重点部门环境卫生学(空气、物面、医务人员手)监测□4.医院感染重点部门 4.1手术室4.1.1分区明确、流程规范、标识清楚、清洁卫生□4.1.2手术器械必须一用一灭菌,清洗、包装、灭菌应符合国家有关规定□4.1.3耐湿、耐高温器械与物品应使用压力蒸汽灭菌□4.1.4物品灭菌后存放于清洁干燥的存放柜内。

院感防控每日自查表

院感防控每日自查表

院感防控每日自查表日期:_____________部门:___________________负责人:__________________1. 人员防控- 是否存在感染风险人员?- 是否有人员近期接触确诊或疑似病例?- 是否有人员出现发热、咳嗽、乏力等呼吸道症状?2. 入院患者防控- 入院患者是否按规定进行隔离?- 患者及家属是否正确佩戴口罩?- 是否对患者及家属进行入院前体温测量?3. 感染性疾病患者隔离- 是否严格执行隔离标准?- 隔离病房是否具备必要的设施和条件?- 是否定时清洁和消毒隔离病区?4. 医护人员防护- 是否佩戴医用口罩、手套、帽子和防护服?- 是否正确使用和更换个人防护装备?- 是否进行医护人员自我体温监测?5. 医疗废物处理- 医疗废物是否按规定分类和妥善处理?- 废物容器是否密封且定期清理和更换?- 废物运送过程中是否发生泄漏或污染?6. 通风和消毒- 是否定时开启窗户进行通风?- 是否按要求对工作区域、设备和器具进行消毒? - 是否使用符合标准的消毒剂和消毒方法?7. 患者就餐管理- 是否实行错峰用餐和分散就餐?- 是否做好餐具的清洗和消毒工作?- 饭菜是否符合安全卫生要求?8. 职工培训和健康教育- 是否定期组织院感培训和健康教育?- 职工是否了解院感防控的基本知识?- 是否加强对职工防护意识的宣传和教育?以上内容是每日自查表,请各部门负责人认真填写,并及时整改存在的问题。

院感防控是重要的保障措施,通过每日自查表的使用,可以及时发现和解决存在的问题,确保医疗机构的安全和健康。

感谢大家的配合和努力!。

医院感染控制管理质量考评表(自查)

医院感染控制管理质量考评表(自查)

泉港仁爱医院医院感染控制管理质量考评表(自查) 201 年月日第2页项目质量标准考核方法扣分原因扣分月月月重点部位管理20% 10.控制导管相关性血流感染护理措施符合预防导管相关性血流感染标准操作规程(SOP)1.现场查看预防导管相关性血流感染护理措施是否落实到位2.提问护士预防导管相关性血流感染护理措施⑴深静脉穿刺敷料未注明穿刺与更换时间 1⑵深静脉穿刺敷料污染、潮湿 1⑶深静脉穿刺敷料未按时更换 1⑷接触导管接口或更换敷料时手卫生不规范 2⑸静脉推注药液前、后没有消毒导管接头 1⑹三通开关等各类导管接头未按规定更换 1⑺没有每日评估留置导管的必要性 1⑻护士不知晓导管相关性血流感染预防措施 211.各种管路(胃管、胸腔管、T型管、腹腔管等)按规定管理现场查各种管路护理规范是否落实到位⑴留置胃管口腔不清洁、有臭味 1⑵引流袋无按时更换(看记录) 1⑶引流液未及时倾倒 1⑷引流袋高于引流管创口 1⑸敷料污染、潮湿未及时更换 112.四室(治疗室、换药室、检查室、处置室)符合规范现场查看治疗车洁污是否分开放置,医疗废物分类是否符合规范⑴污染物品放在治疗车上层 1⑵医疗废物处理不规范 1现场查看仪器、物体表面是否清洁⑴仪器表面有污迹、灰尘 1现场查看雾化器、氧气湿化瓶、血压计袖带、听诊器等物品的⑴雾化吸入器面罩及管道有污迹 1⑵使用中的氧气湿化瓶无定期更换消毒(每周2次) 1病室管理10%清洁消毒情况⑶氧气湿化瓶无干燥保存 1⑷血压计及袖带脏,无定期消毒(每周一次) 1现场查看层流病房有无使用交换车及分类使用⑴发现车辆混用 1⑵层流病房无使用交换车 113.保持床头桌地面清洁干净;呼吸机、空调机、空气消毒机,层流病房回风口等过滤网清洁无积灰1.各类过滤网有无积灰2.查看除尘清洗记录⑴过滤网有积灰各扣 1⑵消毒记录每少1次 114.出院、转科、迁床、死亡病人床单位做好终末消毒现场查看出院、转科、迁床、死亡病人床单位⑴未及时做好终末消毒 115.污染被服管理符合院感管理规定现场查看污染被服处置情况⑴在病区清点污被服 1⑵隔离病人污染被服无使用专用布袋、无标识 116.拖把标识清楚,放置规范,分区域使用1.现场查看拖把有无标识,是否悬挂备用2.提问工人分区域使用标识⑴标识不清楚或无标识 1⑵无分区域使用 1⑶提问工人不知晓 1医疗废物管理5% 17.医疗废物管理符合《医疗废物管理条例》1.现场查看垃圾是否定点放置2.医疗废物分类、收集、转运、暂存是否规范3.现场查看锐器是否直接放入锐器盒内⑴医疗、生活垃圾无定位放置 1⑵垃圾混放每发现一件 1⑶医疗废物容器不符合规范 1⑷医疗废物桶/箱无随时加盖 1⑸医疗废物无标识 1⑹医疗废物收集数量/重量与转送三联单不符 2⑺无及时清理 1⑻转运前无扎锁扣 1⑼锐器无置入锐器盒 1消毒18.传染病、多重耐药菌病人消查看隔离病人的隔离措施是否⑴隔离病人无标识 1隔离管理5% 毒隔离措施符合《医院隔离技术规范》落实到位,有无防护用品提问一名护士传染性隔离措施⑵隔离防护用品不齐全 1⑶隔离措施落实不到位 1⑷个人防护措施不到位 1⑸隔离病人与非隔离病人无分开放置 1⑹护士不了解隔离病人 1⑺护士不知晓隔离措施 1总得分存在问题:检查者:。

内科院感监控自查记录表

内科院感监控自查记录表

3、进行无菌操作衣帽整齐,戴口罩,连续操作时严格执行手卫生。

4、一次性物品不得重复使用。

5、一次性灭菌物品放置在清洁干燥区域、无过期、无破损。

6、碘伏、棉签、瓶口贴一经打开24小时内使用,注明开启时间。

消毒隔离
1、治疗室每天消毒一次,有记录。

2、各消毒液浓度符合要求,并有监测记录。

3、止血带、体温计、氧气湿化瓶、吸引瓶等用后消毒、存放符合要求。
9、每日进行紫外线清洁,有消毒记录。

10、床头柜、门把手每日84消毒液擦拭。

医疗废物
1、传染性医疗废物双层垃圾袋,并注明“传染性”字样。

2、包装、称重、封口、标识贴、交接、存放、运送等环节规范。

3、登记本规范,无漏项代签字样。

4、各垃圾桶加盖、清洁、每天消毒。





1、了解标准预防的内涵及主要内容。

2、掌握隔离技术,合理使用防护用品。

3、掌握洗手指征自觉执行七步洗手法。

4、规范使用利器盒,一次性锐气用后立即入利器盒。

5、掌握预防利器伤的方法及利器伤的应急处理。

存在问题
1、瓶口贴、棉签未标注开包时间。
2、患者被服有血迹。
3、不了解标准预防的概念。




1、护士工作不严谨。
2、晨晚间护理不到位,未及时更换污染被服。

4、止血带、氧气湿化瓶、吸引管一人一用一消毒,湿化液每日更换。

5、雾化器、心电监护仪、微量泵、肝病治疗仪一人一用一消毒。

医院感控管理科室自查表

医院感控管理科室自查表

物品放置
物品消毒(备注填 写具体名称)
物品管理
消毒剂浓度
有无过期物品(无 菌物品、消毒物品
等) 制度活页夹 学习资记料录活本页夹(每
规范 不规范 规范 不规范


有序 无序 规范
不规范
达标 不达标



职业暴露后正 是
确局部处理及 否
收集容器是否
合格
是否按要求分
类收集
医疗废物 科室是否参与
医疗废物交接
医生
护士
第三方人 员
季度不少于一次) 感控资料
感控管理与持续改
进工作手册
院感通讯
手卫生依从性:
每季度是否开展感 感控会议 控会议(医护人员
一起参与)
手卫生正确性:
医院感控科室管理自查表(临床/医技科室适用)
科室:
自查时间:
项目 患者姓名: 住院号: 耐药菌名称:
病人隔离
有无标识
手卫生
隔离措 各项诊疗
多重耐药 施 操作放最
菌管理
பைடு நூலகம்

(随机抽
器械专用
查一名多
终末消毒
耐患者)
医疗废物
规范处置
结果
单间□ 床旁□ 未做□
备注
项目 设隔离室
病房管理 环境清洁
结果 是 否 是
工作
登记是否齐全
(如有)
环境卫生学监测是否合格 是□ 否□
科室□ 供应中心□
科室□ 供应中心

医院感染病例是否及时上 感控相关知识报是否知晓
是□
否□
(手卫生、清洁消毒、多 耐防控、医疗废物管理
是□
否□
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1
5.掌握医院感染管理基本知识(手卫生、多重耐药菌、医院感染暴发、消毒隔离等知识)。
1
6.有医院相关部门发布的医院感染相关文件资料和本科管理资料。
1
7.消毒效果检测报告整洁、齐全。
1
8.每月对本科室院感质量进行自查,有持续质量改进措施、自查质量分析,有记录。
1
9.严格执行各项医院感染管理标准操作规程。
2
3.包装、封口、标识贴、交接、存放、转运等环节规范。
2
4.按时交接、转运医疗废物,登记本记录规范,无漏项、代签字等,并保留记录3年。
2
5.各垃圾桶加盖、清洁,每天消毒,严禁生活垃圾和医疗废物混装。
2
八、手卫生管理(5分)
1.科室洗、干、消手设施配备齐全。
1
2.科室工作人员手卫生知识知晓率为100%。
2
5.呼吸机螺纹管、湿化槽、无创面罩、止血带、体温计、氧气湿化瓶、吸引瓶等用后消毒、干燥洁净保存。
2
6.氧气湿化瓶、吸氧管一人一用,长期使用每周更换2次,湿化灭菌用水每日更换,面罩(鼻导管)清洁。
2
7.雾化器、螺纹管一人一用一消毒,用前加药液,雾化器用后水槽及雾化罐干燥放置。
2
8.冰箱每周定期除霜和清洁,每日监测并记录,无过期、污染物品,不得存放个人物品。
2
注:1.本表供内科片区科室自查专用,并于当月30日前对本科室院感质量进行自查(总分:100分)。
2.本表满分为100分,采取倒扣分制,不符合一项,扣1分,并提出整改措施(填写持续改进记录表)。
3.将自查表和整改措施以电子版形式通过OA发至医院感染管理科吕庆排,科室留存自查表和整改措施,并对整改情况进行追踪评价。
1.执行“抗菌药物临床应用指导原则”,严格掌握联合用药和预防用药的指征。
2
2.抗菌药物使用率控制在部颁标准内。
2
3.感染病例进行病原学检测,依药敏结果选用抗菌药。
2
4.发热原因不明、无可疑细菌感染征象者不使用抗菌药物,已明确病毒感染者一般不用抗菌药物。
2
5.医护人员掌握抗菌药物使用的相关知识。
2
五、医院感染病例管理(10分)
医院感染管理质量控制评价标准自查表(内 科片 区)
科室:科室自查人员签字:自查日期:年月日
一、组织制度建设监测文档管理(10分)
分值
扣分
得分
存在问题
1.成立科室医院感染管理小组,小组人员变动时,及时更新。
1
2.科室有医院感染管理小组职责。
1
3.科室有医院感染管理制度。
1
4.每季度必须开展一次培训,参加医院感染管理知识培训人数>2/3。
1
10.严格执行各项医院感染管理制度。
1
二、无菌原则管理(20分)
1.治疗室、换药室分区合理、清洁整齐,无菌物品及非无菌物品分区存放、标识清楚,无菌包干燥、外观清洁,标识清楚,分类放置,无过期物品。
2
2.无菌纱布、棉球、棉签等一经打开在24小时内使用,在容器外注明开启时间。
2
3.无菌持物钳及容器干燥使用,每4小时更换一次,注明开启时间;药物现用现配,注射器中的无菌药液不得超过2小时,无菌药液开启24小时内使用,注明开启时间。
1.建立医院感染病例登记,专人(监控医师)负责。
2
2.散发医院感染病例24小时内上报医院感染管理信息系统,若有暴发病例及时报告。
2
3.医院感染发病率三级医院≤10 %(我院控制在6%以下)。
现患率实查率≥96%
2
4.医院感染漏报率≤10%。
2
5.医院感染病原学检测送检率按部颁标准执行(限制使用级抗菌药物送检率不低于50%,特殊使用级抗菌药物送检率不低于80%)。
2
9.一次性物品不得重复使用,并由医疗器械采购部门统一购入,科室不得自行购入。
2
10. 一次性灭菌物品存放在清洁干燥的区域,已去除外包装的灭菌物品需入橱内或带盖容器中。
2
三、消毒隔离管理(20分)
1.每日紫外线消毒1-2次并记录;每周用75%的酒精清洁紫外线灯管并记录;每年监测2次合格并记录,空气动态消毒机每日监测运行情况并记录。
2
六、消毒效果检测管理(10分)
1.空气检测合格。
2
2.物体表面检测合格
2
3.医务人员手检测合格。
2
4.使用中消毒剂检测合格。
2பைடு நூலகம்
5.其他特殊监测,如透析液、器械消毒、灭菌、生物、证件、安检等监测合格。
2
七、医疗废物管理(10分)
1.严禁存积出售医疗废物。
2
2.医疗废物应分类放置,标识清楚,垃圾袋、利器盒使用规范,专物专用,传染性废物用双层垃圾袋,并注明“传染性”字样。
2
2.各种消毒液使用时间不超过规定时限,消毒液浓度符合要求,按时监测有记录。(按下发的曲靖市第一人民医院消毒液使用及注意事项执行)
2
3.治疗室的治疗车、查房车配速干手消毒剂,执行一人一针一管一带一洗手,查房、换药一病人一洗手(双手无可见污染时用速干手消毒剂)。
2
4.连续使用呼吸机时,湿化液用灭菌用水每日更换,其螺纹管、湿化槽等每周更换2次、消毒2次。
2
4. 所有诊疗器械消毒、灭菌监测管理合格,标志清楚,在有效期内。
2
5.酒精、碘酒(碘伏)等消毒剂注明开启时间,瓶盖严密。
2
6.进入治疗室必须穿工作服、戴工作帽,在治疗室处理无菌物品、加药、注射等操作时戴口罩。
2
7.进行无菌操作时衣帽整齐、戴口罩、戴无菌手套。
2
8.灭菌器械及物品由消毒供应中心统一进行清洗灭菌。
2
9.晨/晚间护理湿式扫床,严格执行一床一套一桌一巾;病人被服清洁无污迹按要求进行床单元终末消毒处理,不在病房走廊清点污被服,拖布分区使用,标记清楚,定点放置,用后消毒处理,晾干备用,容器清洁。
2
10.麻醉、供应、妇产、血透、内镜、感染、烧伤、口腔等科室各项特殊监测、管理等符合规范。
2
四、抗菌药物使用管理(10分)
2
3.六步洗手正确率为100%,手卫生依从性为100%。
2
九、多重耐药菌管理(5分)
1.科室工作人员对多重耐药菌医院感染预防与控制措施100%掌握。
1
2.多重耐药菌患者隔离规范(首选单间隔离、无条件进行床旁隔离),隔离标识悬挂规范。
2
3.科室多重耐药菌登记本登记项目完整、字迹清晰,无漏登,病历中有记录和分析。
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