最新慢性肾脏病血脂管理临床实践指南10大精华
慢性肾病2024年疾病控制指南(全文)
慢性肾病2024年疾病控制指南(全文)1. 引言慢性肾病（CKD）是一种全球性的公共卫生问题，影响着全球数十亿人。
随着疾病的发展，患者可能会出现肾功能减退、高血压、贫血、矿物质和骨代谢紊乱等症状。
为了提高全球慢性肾病患者的治疗水平，降低疾病负担，本指南提供了一套全面的疾病控制策略。
2. 诊断与评估2.1 尿液检查尿液检查是诊断慢性肾病的关键环节，可以评估肾小球滤过功能、肾小管功能以及尿路感染等情况。
应定期进行尿液检查，包括尿蛋白、尿糖、尿沉渣等指标的检测。
2.2 血液检查血液检查有助于评估患者的肾功能、电解质平衡、矿物质和骨代谢状况。
主要包括血肌酐、血尿素氮、血红蛋白、电解质（如钠、钾、钙、磷等）、甲状旁腺激素等指标的检测。
2.3 影像学检查影像学检查有助于了解患者的肾脏形态、结构及功能。
主要包括超声波检查、计算机断层扫描（CT）、磁共振成像（MRI）等。
2.4 肾活检对于疑似病因不明的慢性肾病，肾活检是必要的诊断手段。
通过病理学检查，可以明确肾脏病变的类型、程度和病因。
3. 治疗策略3.1 药物治疗根据患者的病情，医生可能会开具以下药物：（1）降压药物：如ACEI（ACE抑制剂）、ARB（肾上腺素受体拮抗剂）等，以降低血压和保护肾脏功能。
（2）贫血治疗药物：如促红细胞生成素（EPO）类似物等，以提高血红蛋白水平。
（3）矿物质和骨代谢调节药物：如钙剂、维生素D及其衍生物等，以纠正矿物质和骨代谢紊乱。
（4）血脂调节药物：如他汀类药物等，以降低血脂水平。
（5）其他药物：如抗生素、利尿剂等，以治疗并发症和改善症状。
3.2 非药物治疗（1）饮食调整：低蛋白、低盐、低钾、高热量、高钙、高维生素D的饮食。
（2）生活方式改变：戒烟、限酒、适当运动、控制体重等。
（3）心理支持：对患者进行心理疏导，帮助其树立战胜疾病的信心。
4. 并发症管理4.1 高血压管理高血压是慢性肾病的主要并发症之一，应积极控制血压。
采取药物治疗和非药物治疗相结合的方法，使血压控制在理想范围内。
糖尿病和慢性肾脏疾病最新临床实践指南
CKD易患人群： 1. 流行病学：具有某引些临床特征及社会人口学特征的人群易患CKD，肾衰竭的可能性增加。 (1) 临床因素： 糖尿病 高血压 自身免疫病 系统性感染 泌尿系感染 泌尿系结石 下尿路梗阻 新生物 CKD的家族史 急性肾衰的恢复期 肾脏重量减少 服用某些可能有肾损害的药物 低出生体重
高血压 微量白蛋白尿 蛋白尿 心肾终点 事件
糖尿病和慢性肾脏疾病临床实践指南（K/DOQI）
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慢性肾脏病的一些新观念 2012美国肾脏基金会关于糖尿病和慢性肾脏疾病最新临床实践指南
肾脏病理异常；或有肾损害指标，包括血或尿成分异常，或影像学异常。
最终目标
治疗靶点
降低 血压
降低 蛋白尿
降低 心肾 终点事件
血压和蛋白尿双达标
降低糖尿病肾病患者心肾终点事件的关键
Update of KDOQITM Clinical Practice Guideline for Diabetes and Chronic Kindney Diease
2012美国肾脏基金会关于糖尿病和慢性肾脏疾病最新临床实践指南
临床血脂管理指南更新要点、ASCVD总体风险评估、血脂合适水平参考标准、血脂筛查及药物治疗
临床血脂管理更新要点、ASCVD总体风险评估、血脂合适水平参考标准、血脂筛查及药物治疗更新要点人群血脂合适水平随ASCVD危险分层级别不同，在生活方式干预上，以中等强度他汀类药物作为起始药物治疗，必要时联用胆固醇吸收抑制剂或（和）PCSK9抑制剂达标策略。
血脂异常和动脉粥样硬化始于儿童，血脂从儿童时期开始管理。
ASCVD总体风险评估要点提示：（1）ASCVD总体风险评估是血脂干预决策基础。
（2）采用ASCVD总体发病风险评估流程图风险评估。
（3）对＜55岁且ASCVD10年风险为中危者进一步余生风险评估。
（4）ASCVD10年风险为中危且余生风险不属于高危个体应考虑结合风险增强因素决定干预措施。
（1）按是否患有ASCVD分为二级预防和一级预防两类情况；（2）在已患有ASCVD的二级预防人群中进一步划分出超（极）高危危险分层；（3）在尚无ASCVD的一级预防人群中，增加慢性肾脏病（CKD）3-4期作为直接列为高危的三种情况之一。
在难以确定是否启动他汀类药物治疗时可考虑结合ASCVD风险增强因素，患者合并有多个风险增强因素时更倾向按高危处理。
血脂合适水平参考标准及血脂筛查（1）LDL-C的参考水平仅适用于ASCVD总体风险为低危人群。
（2）在临床实践中判断患者LDL-C控制水平时参照ASCVD总体发病风险。
LDL-C是与ASCVD发病风险呈因果关系且作为临床首要治疗靶点的血脂指标。
对于ASCVD风险不同人群，LDL-C合适水平和升高判断标准不同，启动降脂药物治疗LDL-C水平和LDL-C治疗目标有所不同。
血脂异常治疗原则要点提示：（1）LDL-C是防治首要干预靶点，非HDL-C为次要干预靶点。
（2）根据个体ASCVD风险确定相应LDL-C及非HDL-C目标值。
（3）健康的生活方式是降低LDL-C及非HDL-C基础。
（4）降LDL-C治疗以中等剂量他汀类药物为初始治疗。
（5）他汀类药物治疗后LDL-C未达标时应考虑联合胆固醇吸收抑制剂和（或）PCSK9抑制剂。
中国血脂管理指南(2023年)指南要点
中国血脂管理指南（2023年）指南要点一、血脂异常流行病•要点提示近几十年来，中国人群的血脂水平、血脂异常患病率明显增加,以高胆固醇血症的增加最为明显。
动脉粥样硬化性心血管疾病超（极）高危人群的降脂治疗率和达标率较低，亟需改善。
二、血脂与脂蛋白♦要点提示与临床密切相关的血脂成分主要包括胆固醇和甘油三酯。
血液中胆固醇和甘油三酯主要存在于脂蛋白中，包括乳糜微粒、极低密度脂蛋白、中间密度脂蛋白、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白和脂蛋白⑶。
三、血脂检测项目•要点提示临床血脂检测的常规项目包括总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇和高密度脂蛋白胆固醇；载脂蛋白A1、栽脂蛋白B、脂蛋白（a）等已被越来越多临床实验室作为血脂检测项目。
非高密度脂蛋白胆固醇可通过计算获得，是降脂治疗的次要干预靶点。
四、血脂异常流行病•要点提示近几十年来，中国人群的血脂水平、血脂异常患病率明显增加,以高胆固醇血症的增加最为明显。
动脉粥样硬化性心血管疾病超（极）高危人群的降脂治疗率和达标率较低，亟需改善。
五、ASCVD 总体风险评估•要点提示动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)总体风险评估是血脂干预决策的基础。
推荐采用基于我国人群长期队列研究建立的'‘中国成人ASCVD 总体发病风险评估流程图〃进行风险评估。
对<55岁且ASCVD10年风险为中危者进一步进行余生风险评估。
ASCVD10年风险为中危且余生风险不属于高危的个体，应考虑结合风险增强因素决定干预措施。
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2023版中国血脂管理指南要点
2023版中国血脂管理指南要点2023版《中国血脂管理指南》已在线发表。
本指南是在《中国成人血脂异常防治指南（2016 年修订版）》基础上，结合近年来新公布的研究数据制定而成的，将成为今后一个时期内我国血脂异常防治的主要的纲领性文件。
现将新指南的要点汇总如下：一、关于血脂干预靶点及管理1）LDL-C 作为ASCVD 风险干预的首要靶点；2）非HDL-C作为糖尿病、代谢综合征、高TG、极低LDL-C 患者ASCVD 风险干预的靶点；3）ApoB作为糖尿病、代谢综合征、高TG、极低LDL-C患者ASCVD风险干预的次要靶点；4）高TG作为LDL-C达标后ASCVD高危患者管理指标；5）高Lp(a)作为ASCVD高危患者的管理指标；6）不推荐HDL-C作为干预靶点。
二、降脂治疗目标值根据患者ASCVD危险分层确定LDL-C的控制目标值。
1）低危患者：LDL-C＜3.4 mmol/L；2）中、高危患者：LDL-C＜2.6 mmol/L；3）极高危患者：LDL-C＜1.8 mmol/L且较基线降低幅度＞50%；4）超高危患者：LDL-C＜1.4 mmol/L且较基线降低幅度＞50%。
三、降脂达标的策略1）生活方式干预是降脂治疗的基础；2）中等强度他汀类药物作为降脂达标的起始治疗；3）中等强度他汀类药物治疗LDL-C不能达标者，联合胆固醇吸收抑制剂治疗；4）中等强度他汀类药物联合胆固醇吸收抑制剂LDL-C仍不能达标者，联合PCSK9抑制剂；5）基线LDL-C 水平较高且预计他汀联合胆固醇吸收抑制剂难以达标的超高危患者可直接启动他汀联合PCSK9抑制剂治疗；6）不能耐受他汀类药物的患者应考虑使用胆固醇吸收抑制剂或PCSK9抑制剂。
四、高甘油三酯的管理1）TG＞5.6 mmol/L 时，可采用贝特类药物、高纯度ω-3 脂肪酸或烟酸类药物治疗，减少胰腺炎风险；2）ASCVD 患者及高危人群接受中等剂量他汀类药物治疗后如TG＞2.3mmol/L，应考虑给予大剂量IPE（2 g，每日2 次）以降低ASCVD 风险；3）ASCVD 患者及高危人群接受中等剂量他汀类药物治疗后如TG＞2.3 mmol/L，可给予高纯度ω-3 脂肪酸或非诺贝特、苯扎贝特进一步降低ASCVD风险。
CKD血脂管理
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Байду номын сангаас
在年龄为18～49岁但未接受慢性透析 或肾移植的CKD患者中，如伴有冠脉疾病 （心肌梗死或冠脉血运重建）、糖尿病、 既往缺血性卒中以及冠脉死亡或非致命性 心梗10年风险>10%，则推荐应用他汀类治 疗（2A）。 • 在肾移植患者中，推荐应用他汀类治疗 （2B）
•
在透析依赖性CKD患者中，不推荐启 用他汀类或他汀类联合依折麦布治疗 （2A）。 • 在透析启动时已接受他汀类或他汀类 联合依折麦布治疗的患者中，推荐继续应 用上述药物（2B）。
应用他汀
所有CKD 1~5期，年龄 ≥50岁 CKD1~5期 年龄＜50岁 所有肾移植患者 任何年龄段
不用他汀
血液透析 或腹膜透析
已知血管疾病
糖尿病
10年风险＞10%
三、血脂水平长期随防或可缺如
• 成年CKD患者（包括接受透析和移植的患 者），其绝大多数不要求血脂水平的随访 管理。 • 随访检测血脂水平仅限于测定结果可能改 变治疗方案时。
CKD患者需要测定LDL－C的具体情况包括: • 评价药物治疗的依从性 • 改变肾脏替代治疗模式 • 考虑存在继发性因素 • 评估年龄<50岁且未接受他汀类药物治疗的 患者10年心血管风险
四、新的治疗策略 • 之前的指南治疗策略：treat- to- target， LDL-C 1.8～2.6mmol/l • KDIGO 不推荐，新指南策略： fire-and-forget
• 冠脉死亡或非致命性心梗10年风险往往被 用于冠脉风险评估，并且以其超过10%作 为降脂治疗的阈值。 • 在年龄大于50岁的CKD患者中，冠脉死亡 或非致命性心梗10年风险均大于10%，即 便在无糖尿病或既往心梗时亦为如此。
慢性肾病的诊断与治疗(2024版)
慢性肾病的诊断与治疗（2024版）1. 引言慢性肾病（Chronic Kidney Disease, CKD）是指持续的肾脏功能损害，已成为全球范围内严重的公共卫生问题。
根据2024年全球肾脏病流行病学调查，我国慢性肾病发病率呈逐年上升趋势，给社会及家庭带来了沉重的经济负担。
为此，提高对慢性肾病的认识，加强早期诊断、治疗及管理显得尤为重要。
本文档旨在提供关于慢性肾病的诊断与治疗的最新指南，以助于临床医生、药师及相关专业人士更好地了解和应对这一挑战。
2. 慢性肾病的诊断2.1 病史询问详细询问病史对于诊断慢性肾病至关重要，应包括：- 肾脏病史：如蛋白尿、血尿、水肿、高血压等；- 全身性疾病史：如糖尿病、高血压、 autoimmune disease 等；- 药物及毒物暴露史：如氨基糖苷类抗生素、非甾体抗炎药等；- 家族史：如家族性肾病综合征等。
2.2 体格检查体格检查时应注意：- 血压：高血压是慢性肾病的重要危险因素；- 腹部：有无肿块、触痛等；- 下肢：水肿、静脉曲张等。
2.3 实验室检查慢性肾病的实验室检查主要包括：- 尿液检查：蛋白尿、血尿、白细胞、红细胞等；- 血液检查：血肌酐、血尿素氮、电解质、贫血指标等；- 肾脏生物标志物：如肾小球滤过率(eGFR)、肾小球损伤标志物等。
2.4 影像学检查影像学检查有助于了解肾脏大小、形态及尿路情况，主要包括：- 超声检查：常规首选，可评估肾脏大小、结构及血流情况；- 计算机断层扫描（CT）：对肾结石、肾肿瘤等具有较高诊断价值；- 核磁共振成像（MRI）：对肾脏结构及功能具有较高分辨率。
3. 慢性肾病的治疗3.1 药物治疗慢性肾病的药物治疗主要包括：- 降压药物：ACEI、ARB、钙通道阻滞剂等；- 降脂药物：他汀类、贝特类等；- 贫血治疗药物：重组人促红细胞生成素、铁剂等；- 骨代谢调节药物：钙剂、维生素D及其衍生物等；- 肾脏保护药物：ACEI、ARB、碳酸氢钠等。
中国慢性肾脏病患者高血压管理指南(2024年版)解读
药物反应不同
老年人药物代谢和肾功能下降, 对药物反应也有所不同。
就医配合度较差
老年人可能对就医配合度较低, 需要家人的全程协助。
血压波动较大
老年人血压波动更大,需要更频 繁的监测和调整。
肾病综合征患者的高血压治疗
药物治疗原则
对于肾病综合征患者,需要重点关 注蛋白尿、肾功能及电解质异常, 选择适合的降压药物。
利用RAAS系统抑制剂
ACEI或ARB能有效降低蛋白尿,保 护肾功能,是首选药物。但需密切 监测肾功能和电解质水平。
利尿剂的应用
合理使用利尿剂可改善水肿,但要 小心预防电解质紊乱。可与 ACEI/ARB联合应用。
血压控制目标
对于肾病综合征患者,应将血压控 制在130/80 mmHg以下,更好地 保护肾脏。
慢性肾脏病患者高血压的特点
心血管风险高
慢性肾脏病患者容易出现心脏病、中风等心血管并发症。有效控制高血压可降低该类风 险。
血压波动大
慢性肾脏病患者体内电解质紊乱,导致血压存在较大幅度的日内和日间变化。
药物反应不同
慢性肾脏病患者对高血压药物的反应往往与普通人不同,需要更精细的用药管理。
高血压诊断及分期
互相影响
高血压引起的肾小球损伤会导 致慢性肾脏病的发生和进展。 而慢性肾脏病也会影响水、盐 和电解质的平衡,加重高血压 的情况。
恶性循环
慢性肾脏病和高血压之间存在 一种恶性循环,两种疾病相互 促进、相互加重,最终导致器 官功能的持续恶化。
预防关键
因此,及时发现并有效控制高 血压对于慢性肾脏病的预防和 治疗至关重要。
收缩压 120-130 mmHg
舒张压 70-80 mmHg 舒张压 70-80 mmHg 舒张压 70-80 mmHg 舒张压 70-80 mmHg 舒张压 70-80 mmHg
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ACC：2013年慢性肾脏病血脂管理临床实践指南10大精华
2014-04-01 10:05 来源：丁香园作者：清热解毒2号
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改善全球肾脏病预后组织（KDIGO）于2013年12月在《内科学年鉴》公布了慢性肾脏病（CKD）血脂管理临床实践指南，此次指南是对2003慢性肾脏病血脂管理临床实践指南的更新。
近日，美国心脏病学会（ACC）网站归纳出了该指南的10条重点内容，以供各临床医师学习，指导临床实践。
1、此次指南更新了2003年慢性肾脏病血脂管临床实践指南的相关内容。
该指南的总目标是对所有的成人和儿童慢性肾脏病患者进行血脂管理以及使用降胆固醇药物，CKD定义为估计肾小球滤过率（eGFR）下降或出现尿蛋白异常等肾脏损害标志物。
2、他汀治疗的临床获益与基线冠脉风险成正比，而不是基线低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平。
LDL-C不适用于CKD患者的冠脉风险评估：尽管高水平的LDL-C有更高的风险，但对极低水平的LDL-C和总胆固醇的透析患者而言，其全因死亡率和心血管死亡率仍然很高。
在非透析依赖性CKD患者中，由LDL-C 升高所致的超额风险可被较低的eGFRs部分抵消。
3、50岁以上的CKD患者冠脉疾病死亡或非致命性心肌梗死的10年风险一直大于10%，对既往无糖尿病或心肌梗死病史的CKD患者也是如此。
血脂指南进展协作组建议关注以下两个因素：冠脉事件的绝对风险；此种治疗是有益的证据。
下面列出关键推荐内容。
4、对年龄≥50岁且eGFR <60 ml/min/1.73 m2但未接受长期透析或肾移植的患者（GFR分期G3a-G5），推荐使用他汀类药物或他汀联合依折麦布治疗（1A）。
5、对年龄≥50岁且eGFR ≥60 ml/min/1.73 m2但未接受长期透析或肾移植的CKD患者（GFR分期G1–G2），推荐使用他汀类药物治疗（1B）。
6、对18~49岁且eGFR<60 ml/min/1.73 m2但未接受长期透析或肾移植的患者，合并以下1种或1种以上情况时建议使用他汀治疗（2A）：•
•冠心病（心肌梗死或冠脉血管化治疗）；
•
•糖尿病；
•缺血性脑卒中病史；
•
•估计10年冠脉死亡或非致命性心肌梗死风险超过10%。
7、对于成年透析依赖性CKD患者，不建议他汀类药物或他汀联合依泽麦布治疗作为起始治疗（2A）。
对于已在透析开始时使用他汀类药物或他汀联合依泽麦布治疗者，建议继续使用（2C）。
对于大部分的透析患者，单独或联合他汀治疗在多项大型随机试验并未显示出结论性的获益。
即便他汀类药物确实可预防透析患者的心血管事件，仍可转化为临床有意义的绝对获益，但风险的任何相对下降似乎比早期CKD小得多。
8、对于肾移植患者，建议使用他汀类药物治疗（2B）。
9、对于新发现的成年CKD患者（包括接受肾移植或长期透析者），推荐评估血脂情况，包括总胆固醇、LDL-C,、HDL-C,和甘油三酯（1C）。
在成年CKD 患者（包括接受肾移植或长期透析者）中，血脂水平的的随访监测对大部分患者都是非必须的。
（以下证据等级未分级）。
目前，高心血管风险已取代LDL-C 升高，成为CKD患者开始降脂治疗或调整降脂治疗的主要指征；鉴于LDL-C 正常水平随时间的变异性，减少了随访监测的临床效果，大部分患者无须随访监测LDL-C。
10、在协作组的评价中，血脂水平可改变血脂管理，血脂的随访监测应该保留。
初始发病后的CKD患者，检测LDL-C或血脂的可能理由包括：
•
•他汀治疗的依从性；
•
•肾脏替代治疗方法的改变；
•关注新的继发性血脂异常的原因；
•评估50岁以下近期未接受他汀治疗患者的10年心血管风险。
在估计LDL-C 的检测结果不会改变血脂管理的情况下，监测LDL-C是多余的。