门诊病历检查评分标准

2. 门诊病历质控检查建议重点抽查首诊病历、门诊疑难病历。

3. 患者基础信息、既往疾病史在门诊病历或门诊电子病历系统可以查到的即可作为检查依据。

4. 扣分标准未注明具体扣分要求的可根据病历记录情况酌情扣分。

病历质量评分标准(门诊、住院等)

基本要求扣分标准分值得分 1、应包括患者姓名、性别、出生年缺一项扣 1 分月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史。 2、对于初诊病历：应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、体格检查和辅助检查结果。对于复诊病历：应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、体格检查和辅助检查结果。 1、无主诉为丙级病历。 2、无现病史单项否决为乙级病历。 3、无查体记录的单项否决乙级病历。 4、每缺一项扣 5 分。 5、相关项目内容不规范扣 1 分 6、相关项目内容错误单项否决乙级病历。 36 3、记录阳性体征和必要的阴性体征。未记录阳性体征和必要的阴性体征扣 5 分 4 、专科体征应突出。专科情况不突出的扣 5 分(需专科情况时) 15 5 、有诊断。无诊断单项否决为丙级病历。 10 6、主次诊断均应列出，罗列恰当。达不到规定要求的扣 10 分。无任何处理意见又未说明原因的，单项否决为丙级病历。检查或者处理有缺陷的扣 5 分 7、应根据病人情况赋予必要的检查和处理。重要的检查结果有记录。 9

11、书写字迹清晰、工整。 12 、签名易认。未达到规定要求扣 5 分。无签名单项否决为丙级病历。签名难以辨认扣 5 分。 10 (一)根据门诊和急诊工作的特点，门诊和急诊病历评分标准共分为四类：门诊初诊病历质量评分标准、门诊复诊病历质量评分标准、急诊病历质量评分标准和急诊观察记录质量评分标准。 (二)各门急诊病历评分权重值为 100 分，根据所得权重分值划分病历等级：≧90 分为甲级病历；≤89 分≥75 分为乙级病历；≤74 分为丙级病历。 (三)本评分标准将法律、法规及卫生行政管理部门相关规定中对门(急)诊病历书写提出明确要求的内容作为单项否决的项目，单项否决的项目是病历书写中最基本和重点的要求，各级医师必须做到。

(完整版)浙江省门诊病历检查评分标准.doc

浙江省门诊病历检查评分标准科室：经治医师：病人姓名：病案号：得分：项目检查内容扣分标准扣分及理由病历（首页）应有患者姓名、就诊号 / 病案 2 分 / 项，缺食物患者基础信号、性别、出生年月、身份证号、联系电话、工作单位 / 地址、就诊时间、科别、食物 / 药物过敏史扣 5 息（ 10 分） / 药物过敏史等信息；每次就诊应有就诊科室分；无就诊时间及科室扣 2 分及时间。主诉记录病人就诊的主要症状、体征及持续时间；明确诊断的复诊、随访可以诊断代替 5 分（ 5 分）症状体征。现病史应记录本次起病的主要症状、体征 10 分（ 20 分）应记录患者发病来主要的诊治经过及结果 10 分既往史初诊时应记录患者重要的既往病史、传染病 10 分，育龄期妇史、手术史、月经史、生育史、家族史、长女无月经史扣 5 （ 10 分）期用药史等分查体与辅助应记录重要的辅助检查结果、阳性体征和必 15 分检查（ 15 分）要的阴性体征，能支持疾病诊断诊断规范书写疾病诊断 10 分（ 10 分）检查治疗项目明确、规范 10 分诊疗措施药品使用规范，超说明书用药应说明 5 分（ 20 分）有复诊建议 5 分字迹无法辨认扣病历书写基字迹清晰可辨，病历修改有医师签名及修改 2 分，医师未签本要求（ 5 分）时间名扣 3 分，无修改时间扣 2 分其他急诊病历就诊时间未具体到分钟 2 分（ 5 分）急诊病人无 T 、 P 、 R 、 BP 生命体征记录 3 分注： 1. 本标准依据《病历书写基本规范》制定； 2. 门诊病历质控检查建议重点抽查首诊病历、门诊疑难病历。 3. 患者基础信息、既往疾病史在门诊病历或门诊电子病历系统可以查到的即可作为检查依据。 4. 扣分标准未注明具体扣分要求的可根据病历记录情况酌情扣分。

病历质量评分分级标准

病历质量评分分级标准 XXX病历质量评分、分级标准及奖罚措施分级标准： 1.甲级病历：评分≥98分 2.乙级病历：评分≥80分 3.丙级病历：评分＜80分运行病历质量考评细则：科室：患者姓名：住院号：床号：管床医师：评价项目判定方法扣分 1.有错别字、自造字、漏字、涂、刮、粘、贴、擦，每处扣1分； 2.字迹潦草，扣1分；不能辨认，扣3分。基本要求 1.正确使用中文医学术语及通用外文，不符合要求一处扣4分，1分；

2.上级医师72小时内未修改病历，修改处未签名及时间一处扣0.5分； 3.应标注楣栏及页码的部分空一项扣0.5分。一般项 1.过敏史不记录者扣1分； 2.其他缺一项扣0.1分； 3.主诉不精练或不完整扣1分； 4.现病史与主诉不符扣1分； 5.主要症状特点及病情演变不清者扣0.5分； 6.缺伴随症状及重要阴性体征扣0.5分。现病史 1.诊疗经过不显示扣1分（如无诊断情况、无治疗用药、入院无检查结果）； 2.一般情况记录不完整扣0.2分。既往史中预防接种史、传染病史、过敏史、手术外伤史、输血史、过去健康状况；个人史中出生地、居留地、疫区居住史、生活

嗜好、职业工作条件、旅游史；婚育史、月经史中结婚年龄、夫妻关系、爱人健康状况、初潮年龄、行经天数、末次月经时间或绝经时间、妊娠情况及生产情况；家族史中家族成员健康状况及传染病史、遗传病史每缺一项扣1分。体格检查 1.体检缺项或遗漏主要体征缺一项扣1分； 2.描述不准确一处扣0.5分。专科情况 1.无专科检查扣1分。（如无专科需要，可以不写专科情况）； 2.重点不突出，不全面者扣0.5分。辅助检查 1.缺必要的检查扣1分； 2.检查不及时扣0.5分； 3.外院检查未注明日期或机构名称扣0.5分。初步诊断

病历质量控制评分标准

病历质量控制评分标准病历质量控制评分标准是医疗机构对病历质量进行评估的一种指标体系，旨在评估和提升病历书写的准确性、完整性和规范性，确保医疗记录的质量和可靠性。以下是一个基于国际医疗标准和实践经验的病历质量控制评分标准的示例，用于参考和指导医疗机构进行病历质量评估。一、病历书写规范性评分标准 1. 病历标题：包括患者姓名、性别、年龄、住院号、科室、床号等基本信息，准确无误。 2. 主诉：患者主诉清晰明了，描述症状的时间、频率、程度等详细信息。 3. 现病史：详细记录患者就诊前的病情发展过程，包括症状、体征、治疗情况等。 4. 既往史：包括个人病史、家族病史、过敏史等，记录完整、准确。 5. 体格检查：列出详细的体格检查项目，包括生命体征、系统检查等，记录准确、规范。 6. 辅助检查：包括实验室检查、影像学检查等，结果描述准确、完整。 7. 诊断：明确列出初步诊断和鉴别诊断，描述准确、清晰。 8. 治疗方案：包括药物治疗、手术治疗、康复治疗等，方案明确、合理。 9. 病程记录：记录患者住院期间的重要病情变化、治疗过程和效果，详细完整。 10. 出院记录：包括出院诊断、治疗结果、建议和转归等，记录准确、规范。二、病历内容完整性评分标准 1. 病历资料：包括病案首页、门诊病历、住院病历等，资料完整、齐全。

2. 就诊过程：包括就诊前、就诊中和就诊后的各个环节，记录完整、详细。 3. 病历记录：包括主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案、病程记录等，记录完整、无遗漏。 4. 医嘱记录：包括药物医嘱、检查医嘱、手术医嘱等，记录完整、规范。三、病历准确性评分标准 1. 信息准确性：包括患者基本信息、症状描述、体征记录、检查结果等，信息准确无误。 2. 诊断准确性：包括初步诊断和鉴别诊断，诊断准确、明确。 3. 治疗准确性：包括药物治疗、手术治疗等，治疗方案准确、合理。 4. 病程记录准确性：包括病情变化、治疗过程和效果等，记录准确、详实。四、病历书写规范性评分标准 1. 书写规范：包括字迹清晰、符号规范、语言简练等，书写规范、易读易懂。 2. 用词准确：避免使用模糊、不准确的词语，用词准确、明确。 3. 表达清晰：逻辑清晰、表达简明扼要，内容清晰易懂。五、病历质量控制评分标准的评分方法 1. 每个评分标准根据重要性和权重进行打分，一般采用0-100分制。 2. 对于每个评分标准，可以设置不同的分数范围和评级等级，如优秀、良好、一般、不合格等。 3. 对于每个病历，根据各项评分标准的得分情况，综合计算总分，评估病历的质量水平。

完整版)卫生部病历质量评价标准

完整版)卫生部病历质量评价标准国家卫生部出台的《病历质量评价标准》规定了医疗机构病历的评价标准。其中，入院记录是病历质量评价的重要组成部分，共计25分。入院记录应包括主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查等项目。主诉是患者最突出的症状和体征的简要陈述，应简明扼要，不超过20个字，并能导出第一诊断。主要症状及持续时间应与现病史相符，不应用诊断名称代替症状。伴随症状与体征也应描述清楚，有鉴别诊断意义的阴性症状与体征不应缺少。既往史包括既往一般健康情况、心血管、肺、肾、内分泌系统等重要的疾病史，手术、外伤史，重要传染病史，输血史和药物过敏史等。个人史则包括与疾病有关的遗传或具有遗传倾向的病史及类似本病病史，记录与个人有关的生活惯、嗜好和职业、地方病接触史及不洁性生活等。婚姻、月经、生育史也是重要内容之一。

体格检查应包括头颈五官、胸、腹、四肢及神经系统检查等项目。体格检查项目应齐全，填写完整、正确，心界及某些阳性体征（如肝脾大等）必要时应用图表。与主诉现病史相关检查项目有重点描述，且与鉴别诊断有关的体检项目也应充分。以上就是卫生部《病历质量评价标准》中关于入院记录的评价标准，医疗机构应严格按照标准要求填写病历，提高病历质量，为患者提供更好的医疗服务。征象（如肝脾大等）必要时应进行记录。同时，需要使用图表来展示相关数据。家庭史、专科检查情况应该全面记录，同时需要进行正规的鉴别诊断。如果有专科要求，需要写明医院名称。辅助检查结果也需要记录，包括检查日期和医院名称。初步诊断需要合理，规范命名，主次排列有序。同时需要有医师签名。如果有辅助检查结果未记录或记录有缺陷，就会扣分。如果没有初步诊断，或者仅以症状或体征待查代替诊断，或者诊断不合理、不规范、排序有缺陷，也会扣分。同时，缺少医师签名也会被扣分。

门诊病历质评标准

门诊病历质量评定标准 1、一般项目：封面应填写姓名、性别、出生年月、民族、婚姻、职业、工作单位或住址、药物过敏史及就诊日期（年、月、日，急诊患者应加注时、分）。 2、主诉：主要症状+部位+时间。 3、病史：现病史重点突出（包括与本次发病有关的过去史、个人史和家族史）。 4、体检：有一般情况，阳性体征及有助于鉴别诊断的主要阴性体征（专科医院应有针对性检查）。 5、急危重患者必须有体温、脉搏、呼吸、血压、意识状态、诊断和抢救措施等记录。抢救无效的病例，应有抢救经过记录、死亡日期及时间、死亡诊断等。 6、其他必须做的实验室检查、器械检查或会诊记录。 7、诊断：有诊断或初步诊断。“待查”则应有进一步检查措施或建议。 8、处理：应正确、合理、及时。法定传染病应注明疫情报告情况。 9、复诊病例应记载上次诊治后的病情变化的治疗反应，体检着重记录原阳性体征的变化和新阳性体征、补充的实验室和其他器械检查、诊断或修正诊断。 10、三次门诊不能确诊者应请上级医师会诊，并注明会诊意见。 11、书写应字迹清楚，易于辨认。 12、医生签名：应签全名，字迹清楚。【注】凡达不到上述要求之一者属不合格病历。

住院病历质量评定标准

评分标准： 1.85分以上为甲级，84~70分为乙级，69分以下为丙级。 2.主诉、病史、体格检查、诊断、治疗、病程录六个核心项目实得总分不足65分不得评为甲级，不足55分即为丙级。 3.有下列情况之一的，即为丙级病历：病历丢失、手术记录无麻醉记录；无手术记录；篡改病历；误诊、误治、延误抢救，导致不良后果者；按规范要求有知情同意书而无者。 4.有下列情况之一的，病历在原等级基础下降一级：无上级医生查房记录；发现病历涂改、补贴；字迹潦草，难以辨认，不能通读。【注】各项扣分以扣完该项标准分为止，不倒扣分。