门诊病历检查评分标准
门诊病历评分标准
门诊病历评分标准病历是医务人员对患者就诊情况进行记录和整理的文件，是医生进行诊断和治疗的重要依据。
门诊病历评分标准是医院对门诊病历进行评价的指标，本文将从病历内容的完整性、规范性以及可读性三个方面进行详细介绍。
一、完整性评分标准完整的病历包含了患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗计划等内容。
对于每个部分的完整性，以及临床必要信息的记录是否具备，可以进行评分。
1. 基本信息（10分）：病历上需包含患者的姓名、性别、年龄、住址、联系方式等基本信息，确保能够准确识别患者身份。
2. 主诉（20分）：患者主诉是指患者就诊时主动告诉医生的症状和问题。
主诉应包括疾病发生时间、症状及持续时间、病情加重或好转等情况。
3. 现病史（30分）：现病史指患者当前就诊问题的详细描述，包括病程、症状变化、服药经历、体检结果等。
现病史需详实，包括患者之前是否就诊过、使用过药物等。
4. 既往史（10分）：既往史是指患者过去的疾病史、手术史、外伤史、药物过敏史等。
医生需要了解患者的过去病史，以便进行综合分析和判断。
5. 体格检查（20分）：体格检查是指医生通过观察、听诊、叩诊、触诊等手段对患者进行全面而系统的体检。
体格检查记录应包括心率、血压、体温、呼吸频率、生命体征等内容。
6. 辅助检查（30分）：辅助检查包括常见的实验室检查、影像学检查等，应根据患者具体情况有选择地进行。
辅助检查结果需要准确记录并进行分析、评估。
7. 诊断（20分）：诊断应根据病史、体格检查和辅助检查结果等综合分析得出，需要明确诊断内容，避免含糊不清、概括性的表述。
8. 治疗计划（10分）：包括对患者的用药、手术、康复等治疗措施的规划和建议。
治疗计划应考虑患者的病情、需求以及医学常规等方面因素，能够对治疗过程有针对性的安排。
二、规范性评分标准规范的病历记录是指病历按照一定的格式和规则进行填写和整理。
规范性评分主要从病历书写的结构、布局、语言规范性等方面进行评价。
门诊病历评分标准
门诊病历评分标准随着医疗技术的发展和患者对医疗服务质量的要求不断提高，门诊病历的编写与评分显得尤为重要。
门诊病历评分标准旨在规范门诊病历的编写和评估过程，以提高医疗服务的质量和安全性。
本文将介绍一套具体的门诊病历评分标准，以便医务人员学习和应用。
一、门诊病历的一般要求门诊病历是医务人员记录患者就诊情况的重要文档，编写门诊病历的一般要求如下：1. 信息完整准确：记录患者个人信息、主诉、现病史、既往史、家族史、个人史等基本信息，确保信息的准确性和完整性；2. 描述详细准确：对患者的体征检查、实验室检查及诊断分析进行详细描述，包括症状表现、体征变化、实验室检查结果和诊断推理等；3. 诊断思路清晰：根据患者的症状和体征，结合实验室检查，给出明确、具体的诊断思路；4. 治疗方案合理：根据患者的诊断结果和需要，制定出合理、科学的治疗方案；5. 随访计划明确：对于需要随访的患者，制定出随访计划，并详细记录下次随访时间和内容。
二、门诊病历评分标准细则为了提高门诊病历的质量和标准化程度，以下是门诊病历评分标准的细则：1. 门诊病历页面布局合理：在门诊病历的第一页患者信息部分，包括患者的姓名、性别、年龄、主诉、过敏史等；第二页至第三页是病史采集内容，包括现病史、既往史、家族史和个人史等；第四页是体格检查、实验室检查以及诊断分析等内容；第五页包括治疗方案和随访计划等。
2. 患者信息录入准确：门诊病历必须准确记录患者的基本信息，包括姓名、性别、年龄、职业、联系方式等。
3. 主诉的描述详细准确：主诉是指患者主观感受的症状和不适，描述主诉时要详细、准确、具体，并注意避免使用模糊的言语。
4. 现病史的记录完整：现病史是指患者此次就诊前的病情变化和发展情况，记录时要包括病情起始时间、病情经过、治疗效果等。
5. 既往史的详细记录：包括患者的过去曾患的疾病、手术史、药物过敏史、遗传病史、输血史等，要详细记录相关信息。
6. 家族史的详实记录：家族史是指患者的亲属中是否有某些疾病，包括亲属的健康状况、患病情况等，要详实记录。
医院门诊临床科室医疗质量考核评分标准
考核项目标准
分值
考核评分方法
备注
实际
得分
1、门诊病历合格率
>90%
30
查10份门诊病历，按每份病历100分计算，少于80分为不合格，每下降10%扣2分。辅助检查不合理扣2分。
损伤性操作要有术前谈话，门诊病历重点在诊断和治疗是否正确。
26
2、门诊处方合格率
>98%
30
10
6、消毒隔离技术及医疗废物处理符合相关规定。
10
一项不合格扣1分
口近代科及五官科见下面备注。
7
7、.每月参加一次业务学习
5缺一次扣2.5分5 Nhomakorabea8、服务态度
5
患者投诉一次扣2.5分
5
备注：口腔及五官科：1、对每位病人操作前后必须洗手，操作时必须戴口罩、帽子，必要时戴防护镜。2、器械消毒灭菌应按照“去污染——清洗——消毒灭菌”的程序进行；3、凡接触病人伤口和血液的器械，每人用后均应灭菌，常用口腔检查器械、充值器、托盘等每人用后均应消毒；4、碘酒及酒精应密闭保存，每周更换一次，容器每周灭菌2次，戊二醛浸泡液每周更换一次，要标注时期及签名。
查50份门诊处方按计分，不合格处方，每下降2%扣5分。
26
3、门诊日志按要求填写
5
缺一项扣2分
1
4、孕产妇、儿童保健手册填写合格率>95%
5
查10份，每下降10%扣1分
非保健科此5分记入门诊日志中。
5
5、及时准确上报传染病及相关医疗信息资料，儿科做好传染病预诊与分诊工作。
10
漏报一例或迟报一例扣5分
门诊患者病历书写评分标准
门诊患者病历书写评分标准
介绍
本文档旨在为门诊医生提供一份病历书写评分标准，旨在帮助
医生规范病历的书写和提升病历质量。
评分标准
完整性 (40 分)
- 病史采集完整且准确描述患者的症状、病程等信息（10 分）
- 患者过往病史、用药史、家族史等重要信息完整记录（10 分）- 必要的体格检查项目全面记录，包括体温、心率、血压等
（10 分）
- 相关检查结果齐全纳入病历，并进行适当解读（10 分）
合理性 (30 分)
- 诊断思路清晰，列出可能的诊断，并进行有针对性的辅助检查（10 分）
- 处方给予合理，选择适当的药物、剂量和疗程（10 分）
- 检查和治疗计划合理，根据患者情况制定（10 分）
规范性 (20 分)
- 书写规范，字迹清晰、易读（10 分）
- 使用符合规范的专业术语和医学缩写（10 分）
准确性 (10 分)
- 信息准确无误，避免病历写错、漏写等问题（10 分）
总结
通过本评分标准，希望能够引导门诊医生规范病历的书写，提高病历质量，为患者的医疗服务提供更加全面和专业的支持。
医生应注重病历的完整性、合理性、规范性和准确性，以提供高质量的医疗服务。
注意：以上评分标准仅供参考，请根据实际情况和相关要求进行适当调整。
中医门诊病历评分标准
中医门诊病历评分标准包括以下几个方面：
1.病历信息完整性：评价病历中的各项信息是否完整，包括个人基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查等内容。
信息完整、准确、无遗漏是
评分的重要标准。
2.病历书写规范性：评价病历书写是否规范，包括用词准确、语言清晰、书写工整等方面。
书写规范、整洁、易读也是评分的重要方面。
3.病历内容全面性：评价病历中对于患者病情的描述是否全面，是否包含了必要的检查结果、辅助检查等内容。
内容全面、详尽、客观是评分的重
要依据。
4.辨证论治准确性：评价医生对患者病情的辨证和治疗方案的准确性，包括对患者症状的描述和辨证分析是否准确，是否合理选择了相应的治疗方
法。
辨证准确、治疗方案合理是评分的关键。
此外，中医门诊病历评分还可能涉及其他方面的评价，如诊断依据的充分性、鉴别诊断的合理性等。
具体评分标准可能因医疗机构或评审机构而有所不同。
需要注意的是，中医门诊病历评分是一个综合性的评价过程，需要综合考虑多个方面的因素，以确保评价的客观性和准确性。
门诊病历评分规则
门诊病历评分规则
背景
门诊病历评分主要用于评估门诊医师的病历书写质量，从而提
高医疗服务质量和安全水平，减少医疗纠纷的发生。
评分要点
门诊病历评分主要从以下几个方面进行评估：
- 病历书写规范性：要求医师的病历书写规范明确，语言清晰，书写工整，无涂改或划改现象。
- 病历完整性：要求病历内容全面、细致，包括基础信息、主诉、既往史、检查结果、诊断、治疗方案等完整记录，无遗漏。
- 病历准确性：要求病历内容准确、真实，且符合医学规范，
无错漏等现象。
- 病历易读性：要求病历内容排版清晰、结构合理、格式一致，易于阅读和理解。
评分标准
根据以上评分要点，门诊病历评分标准如下：
- 病历书写规范性：0-30分，满分为30分。
- 病历完整性：0-35分，满分为35分。
- 病历准确性：0-25分，满分为25分。
- 病历易读性：0-10分，满分为10分。
总分为100分，评分标准如下：
- 90分以上：病历书写规范、完整、准确、易读。
- 80分以上：病历书写规范、完整、准确，但易读性欠佳。
- 70分以上：病历书写规范、完整或准确，但存在一定的缺陷。
- 60分以上：病历书写存在较多缺陷。
- 60分以下：病历书写质量差，需要进行改进。
总结
门诊病历评分是为了提高门诊医师的病历质量和服务水平而制
定的一项重要评估方法，医师应按照评分要点和标准进行病历书写，不断提高自身的职业技能和服务水平，为患者提供更好的医疗服务。
门诊病历评分标准
门诊病历评分标准
书写项目
项目分值
检查要求
扣分理由
门诊的封面是否有缺项：共3分
姓名
0.5分
性别
0.5分
年龄
0.5分
工作单位或住址
0.5分
药物过敏史
1分
如有药物过敏，应注明药物名称、时间各0.5分
与本次住院相关的门诊是否按要求书写：共12分
就诊时间
0.5分
阿拉伯数字书写年月日，急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟，采用24小时制记录：未达任一要求，扣0.5分
科别个字,能导出第一诊断；
2.主要症状（体征）及持续时间,原则上不用诊断名称代替：各0.5分
现病史
3分
1．现病史与主诉相关相符；
２.写明起病时间与诱因；
３.主要症状、体征的部位、时间、性质、程度描述；伴随病情，症状与体征描述；
４.有鉴别诊断意义的阴性症状与体征；
５.疾病发展情况，来诊前诊治经过及效果；各0.6分
既往史、个人史
1分
既往史、个人史各0.5分
体检
3分
1.危重病人，应有生命体征；
2.阳性体征；3.必要的阴性体征：各1分
辅助检查结果：
0.5分
未行检查者，应列出项目。
诊断
1分
诊断名称不规范、不完整各0.5分
治疗
1分
医师签名
0.5分
中医门诊病历评分标准
中医门诊病历评分标准
中医门诊病历评分标准是评价中医门诊病历质量的标准，通常包括以下几个方面：
1. 病历书写规范性：包括病历书写时间、病历页码、病历标题、病历顺序、病历签名等是否符合规范要求。
2. 病历信息完整性：包括病历基本信息（姓名、性别、年龄等）、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗计划等是否完整记录。
3. 病历描述准确性：包括对患者病情、症状、体征等的描述是否准确、具体。
4. 病历分析合理性：包括对患者病情的分析是否合理、完整，是否能够得出合理的诊断、治疗计划。
5. 诊疗操作规范性：包括对病患的诊疗操作是否规范、合理，是否符合中医基本原理和方法。
6. 病历记录逻辑性：包括病历记录中逻辑关系的连贯性，各部分信息之间的内在联系是否清晰。
7. 病历诊断准确性：包括对患者病情的诊断是否准确、明确。
8. 病历治疗计划合理性：包括对患者的治疗计划是否合理、科学，是否符合中医治疗原则。
以上仅为一般性的评分标准，不同评价机构或个人可能会有所差异。
在实际评分时，也可以根据具体情况制定更为详细、具体的评分标准。
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（5分）
记录病人就诊的主要症状、体征及持续时间；明确诊断的复诊、随访可以诊断代替症状体征。
5分
现病史
（20分）
应记录本次起病的主要症状、体征
10分
应记录患者发病来主要的诊治经过及结果
10分
既往史
（10分）
初诊时应记录患者重要的既往病史、传染病史、手术史、月经史、生育史、家族史、长期用药史等
10分，育龄期妇女无月经史扣5分
查体与辅助检查（15分）
应记录重要的辅助检查结果、阳性体征和必要的阴性体征，能支持疾病诊断
15分
诊断
（10分）
规范书写疾病诊断
10分
诊疗措施
（20分）
检查治疗项目明确、规范
10分
药品使用规范，超说明书用药应说明
5分
有复诊建议
5分
病历书写基本要求（5分）
字迹清晰可辨，病历修改有医师名及修改时间
字迹无法辨认扣2分，医师未签名扣3分，无修改时间扣2分
其他
（5分）
急诊病历就诊时间未具体到分钟
2分
急诊病人无T、P、R、BP生命体征记录
3分
注：1.本标准依据《病历书写基本规范》制定；
2.门诊病历质控检查建议重点抽查首诊病历、门诊疑难病历。
3.患者基础信息、既往疾病史在门诊病历或门诊电子病历系统可以查到的即可作为检查依据。
4.扣分标准未注明具体扣分要求的可根据病历记录情况酌情扣分。
门诊病历检查评分标准
科室：经治医师：病人姓名：病案号：得分：
项目
检查内容
扣分标准
扣分及理由
患者基础信息（10分）
病历（首页）应有患者姓名、就诊号/病案号、性别、出生年月、身份证号、联系电话、工作单位/地址、就诊时间、科别、食物/药物过敏史等信息；每次就诊应有就诊科室及时间。
2分/项，缺食物/药物过敏史扣5分；无就诊时间及科室扣2分