门诊病历评分表

门诊病历质量评分标准

1、总分为100分，甲级病历≥90分，乙级病历＞75分且＜90分，

丙级病历≤75分

2、对病历中严重的不符合规范，而本表未能涉及的，可说明理由

直接扣分。

3、每项项目分值为该项目扣分上限，小项扣分值累加不超过该项

项目分值。

4、不定期对门诊病历进行检查，每次每位门诊医师随机抽查门诊

病历最少3份。

病历质量评分标准(门诊、住院等)

基本要求扣分标准分值得分 1、应包括患者姓名、性别、出生年缺一项扣 1 分月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史。 2、对于初诊病历：应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、体格检查和辅助检查结果。对于复诊病历：应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、体格检查和辅助检查结果。 1、无主诉为丙级病历。 2、无现病史单项否决为乙级病历。 3、无查体记录的单项否决乙级病历。 4、每缺一项扣 5 分。 5、相关项目内容不规范扣 1 分 6、相关项目内容错误单项否决乙级病历。 36 3、记录阳性体征和必要的阴性体征。未记录阳性体征和必要的阴性体征扣 5 分 4 、专科体征应突出。专科情况不突出的扣 5 分(需专科情况时) 15 5 、有诊断。无诊断单项否决为丙级病历。 10 6、主次诊断均应列出，罗列恰当。达不到规定要求的扣 10 分。无任何处理意见又未说明原因的，单项否决为丙级病历。检查或者处理有缺陷的扣 5 分 7、应根据病人情况赋予必要的检查和处理。重要的检查结果有记录。 9

11、书写字迹清晰、工整。 12 、签名易认。未达到规定要求扣 5 分。无签名单项否决为丙级病历。签名难以辨认扣 5 分。 10 (一)根据门诊和急诊工作的特点，门诊和急诊病历评分标准共分为四类：门诊初诊病历质量评分标准、门诊复诊病历质量评分标准、急诊病历质量评分标准和急诊观察记录质量评分标准。 (二)各门急诊病历评分权重值为 100 分，根据所得权重分值划分病历等级：≧90 分为甲级病历；≤89 分≥75 分为乙级病历；≤74 分为丙级病历。 (三)本评分标准将法律、法规及卫生行政管理部门相关规定中对门(急)诊病历书写提出明确要求的内容作为单项否决的项目，单项否决的项目是病历书写中最基本和重点的要求，各级医师必须做到。

病历质量评分表

全国三级综合医院病历质量评比活动病历质量评价标准卫生部医政司二00九年十月

目录一、入院记录25分...................................1-2 二、病程记录40分................................... 2-4 三、出院记录10分....................................4-5 四、病案首页5分 (5) 五、知情同意书10分 (5) 六、医嘱单及辅助检查5分............... . (5) 七、书写基本原则5分 (6)

病历质量评价标准一、入院记录 25分书写项目项目分值检查要求扣分标准扣分分值一般项目 1 一般项目写齐全、准确缺项或写错或不规范0.5/项主诉 2 1、简明扼要，不超过20个字，能导出第一诊断主诉超过20个字、未能导出第一诊断2 2、主要症状及持续时间，原则上不用诊断名称代替主诉不规范或用诊断代替，而在现病史中发现有症状的1 现病史8 1、现病史与主诉相关相符现病史与主诉不相关、不相符 2 2、起病时间与诱因。起病时间描述不准确或未写有无诱因 1 3、主要症状、体征的部位、时间、性质、描述程度，伴随症状与体征描述。部位、时间、性质、程度及伴随症状描述不清楚1/项 4、有鉴别诊断意义的阴性症状与体征缺有鉴别诊断意义的阴性症状与体征1/项 5、疾病演变情况，入院前诊治经过及效果疾病演变情况或入院前诊治经过，未描述或描述有缺陷1/项 6、一般情况（饮食、睡眠、二便等）一般情况不描述或描述不全 1 既往史 3 1、既往一般健康情况，心脑血管、肺、肾、内分泌系统等重要的疾病史缺重要脏器疾病史，尤其与鉴别诊断相关的1/项 2、手术、外伤史，重要传染病史，输血史缺手术史、外伤史，传染病史，输血史1/项 3、药物过敏史缺药物过敏史、药物过敏史描述有缺陷、或与首页不一致 1 个人史 1 1、记录与个人有关的生活习惯、嗜好和职业病、地方病接触史及不洁性生活史缺个人史、或遗漏与诊治相关的个人史0.5 2、婚育史：婚姻、月经、生育史婚姻、月经、生育史缺项或不规范0.5 家族史 1 1、记录与疾病有关的遗传或具有遗传倾向的病史及类似本病病史缺遗传史 1 如系遗传疾病，病史询问少于三代家庭成员05 2、直系家族成员的健康、疾病及死亡情况家族中有死亡者，死因未描述；或未记录父母情况0.5 体格检查 5 1、项目齐全，填写完整、正常，心界及某些阳性体征（如肝脾大等）必要时用图表示头颈五官、胸、腹、四肢及神经系统检查缺任何一项，明显扩大的心界、明显肿大的肝脾大、明显的腹部包块未用图表示 1/项 2、与主诉现病史相关查体项目有重点描述，且与鉴别诊断有关的体检项目充分与本次住院疾病相关查体项目不充分，肿瘤或诊断需鉴别者未查相关区域淋巴结 2/项 3、专科检查情况全面、正确（限有专科要求的病史）专科检查不全面，应有的鉴别诊断体征未记或记录不全2/项

门诊医疗质量检查评分表

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妇科门诊医疗质量考核表年月考核内容分值评分方法扣分扣分原因科室台帐 :药品不良反应登记本、疑难病例讨论登记本、传染病报告登记本、科室医疗质量考核记录本、科室个人考核记录、门诊手术登记本、医疗纠纷登记本、危急值报告登记本、本科室存在存在问题登记本、其他科室存在问题登记本等。1 ０缺一本扣１分 ,不记录 1 次扣 1 分，记录不完善扣 0.5 分一、执行医疗制度及诊疗常规、业务学习制度１、有各种医疗制度和常规，有关人员要熟记 , 并按制度常规工作 ,考核合格率 100％（ 80 分以上合格）。 2、按科内学习计划组织业务学习并有实施记录。 3、对疑难病例要进行讨论 ,有记录。10 1、抽查 1－ 2 人，考问核心制度，考核不合格每人扣 0.５分 ,不执行制度每次扣 1分。２、查看业务学习记录本，每月组织业务学习未实施、无记录每次扣 1 分。３、查看登记本，疑难病例不按要求进行讨论每次扣 2 分。二、坚持请示报告制度 ?１、重大抢救、新技术项目开展及医疗纠纷（医疗安全事件）等应及时请示报告（有记录）。 2、出现医疗安全事件要有登记，组织科内讨论，并及时上报（按照医疗差错事故报告制度要求），5 1、查记录本，不按要求执行每次扣 3 分。 2、出现事故扣 10 分（倒扣）, 严重差错扣５分，一般差错扣 4 分，出现医疗缺陷每次 2 分，在定性当月补扣。科室内不及时讨论每次扣１分。有医疗投诉经查实每次扣 1 分。三、完成医疗指令性任务情况１、按时完成医院分派的任务。２、医疗统计报表准确 , 及时上报。10 1、不完成任务 1 次扣 2 分。 2、医疗统计报表不准确每次扣 1 分。四、科室开展质量监控１、制订有科室质控方案 ,每月按要求开展科内质控。对门诊病历和处方进行质量评价，每位医师每月抽查病历 5 本、处方１ 0 张、检查申请单 10 张。 2、每月 10 日前完成科室上月医疗质量考核和科室个人考核并将考核结果通过 OＡ系统上报质控科。 3、对本科室医务人员每季度考核一次医学“三基”理论及技能，并保留资料 . 10 １、无科室质控方案扣 2 分。未按计划实施每次扣 1 分 ,科室无病历质控原始资料扣２分，不完善扣 1 分。 2、不及时完成科室医疗质量考核和科室个人考核各扣 1 分 ,不及时上报扣 1 分。 3、无考核扣１分 ,资料不完善扣 0.5 分。五、医疗工作质量１、认真执行首诊医生负责制度 ,有疑难病例及时请上级医师会诊 ,无漏诊、误诊。 2、门诊病历书写合格率≥ 9０ %。 ?3、处方合格率≥ 9５％。 4、按要求做好传染病防控管理。 . 5、各种医疗检查申请单填写合格率1０0%。６、遵守规章制度，值班人员坚守工作岗位不能擅自离岗。 7、不弄虚作假，不开假证明 8、药物使用率达标。55 １、疑难病例不请示报告、不进行会诊，每例扣 0．5 分 2?、随机抽查医师门诊病历 15 份,每 1 份不合格扣 1分。 3、处方点评发现 1张不合格扣 1 分。 4、传染病迟报 1 例扣 1 分 ,漏报 1 例扣２分。 5、随机抽查检查申请单 20 张 ,１张不合格扣 0.5 分。?６、值班人员无故离岗每次扣３分。 ?７、有开假证明的扣 5 分。 8、药比、基药比及抗菌药物使用率不达本院所定标准，每项扣 0． 5 分。总扣分 : 总得分 : 检查者：年月日妇女保健科医疗质量考核表年月