门诊病历评分表
病历考核评分细
7、出院带药严格执行急性病3日量，慢性病 、出院带药严格执行急性病 日量 慢性病7-15日量（最小包装除外）。 日量， 日愈出院者，视为滥收费。 、 级护理且治疗结果痊愈出院者，视为滥收费。 1、严格执行自治区诊疗项目及服务设施收费标准，对不按“标准 的滥收费、自立项目 、严格执行自治区诊疗项目及服务设施收费标准，对不按 标准”的滥收费、 标准 的滥收费 收费视为违规收费。 收费视为违规收费。
6、对出院带药中使用药品与本次住院诊疗不相吻合的视为搭车药。 、对出院带药中使用药品与本次住院诊疗不相吻合的视为搭车药。
按多收费用（床位费、 按多收费用（床位费、诊疗费 4、对住院床位收取中出现收费天数大于实际住院天数，及一次性材料费收取数与实际 、对住院床位收取中出现收费天数大于实际住院天数， 护理费、注射器费） 、护理费、注射器费）所占住 不相符的。 不相符的。 院总费用百分比5倍扣分 倍扣分。 院总费用百分比 倍扣分。 5、对按小时收费的（吸氧、各种监护等）与实际不符的视为滥收费。 、对按小时收费的（吸氧、各种监护等）与实际不符的视为滥收费。 按不合理部分所占住院总费用 的百分比2倍扣分 倍扣分。 的百分比 倍扣分。 按该药品费所占住院总费用百 分比5倍扣分 倍扣分。 分比 倍扣分。
2、对在收费明细表中有收费项目及所收费用，而病历中无登记诊疗、检查报告单者视 按所收费用占住院总费用百分 、对在收费明细表中有收费项目及所收费用，而病历中无登记诊疗、 倍扣分。 比2倍扣分。 倍扣分 为滥收费或搭车检查、搭车治疗。 为滥收费或搭车检查、搭车治疗。 3、对病人手术中一次性耗材未列入单独收费的项目分解收费的。 、对病人手术中一次性耗材未列入单独收费的项目分解收费的。 物 价 管 理 按所收费用占住院总费用的百 分比3倍扣分 倍扣分。 分比 倍扣分。
门急诊病历质量评定标准
德江县民族中医院医疗质量管理与持续改进实施方案医疗质量管理是医疗管理的核心，为加强医疗质量管理，规范医疗服务行为，保障医疗安全，根据《三级中医院评审标准及实施细则》及有关规定的要求，结合医院实际，特制定本方案。
一、基本概念（一）医疗质量医疗质量：指按照医疗质量形成的规律和有关法律、法规要求，运用现代科学管理方法，对医疗服务要素、过程和结果进行管理与控制，以实现医疗质量系统改进、持续改进的过程。
医疗质量控制包括医疗指标、规章制度、病历书写质量、培训与考核、医患沟通及知情告知、医疗安全和医疗风险监控六个部分。
（二）质量管理1.基础质量：是满足医疗工作要求的各要素所进行的质量管理，其要素包括：人员、技术、物资、时间、制度等；2.环节质量：是对各环节的具体工作实践所进行的质量管理。
3.终末质量：指医疗质量管理的最终结果，主要指标获取依据：1）卫办医政函〔2011〕54号-三级综合医院医疗质量管理与控制指标（2011年版）；2）医院管理评价指南（2008年版）。
主要统计指标包括：Ⅰ、安全类指标：1）输血反应发生率；2）医院内压疮发生率；3）新生儿产伤发生率；4）阴道分娩产妇产伤发生率；5）手术过程中异物遗留发生率；6）医源性气胸发生率；7）医源性意外穿刺伤或撕裂伤发生率；8）医院内跌倒/坠床发生率；9）剖宫产率。
Ⅱ、重返类指标：1）患者出院31天内再住院率；2）手术患者重返手术室再次手术总发生率。
Ⅲ、死亡类指标：住院患者死亡率。
Ⅳ、手术并发症类指标：1）手术患者并发症发生率；2)手术患者手术后肺栓塞发生例数；3)手术患者手术后深静脉血栓发生率；4、手术患者手术后败血症发生率；精选资料，欢迎下载5、手术患者手术后出血或血肿发生率；6、手术患者手术伤口裂开发生率；7、手术患者手术后猝死发生率：无8、手术患者手术后呼吸衰竭发生率；9、手术患者手术后生理/代谢紊乱发生率；10、手术患者麻醉并发症发生率。
V、手术并发症类指标：1、手术患者并发症发生率；2、手术患者手术后肺栓塞发生例数；3、手术患者手术后深静脉血栓发生率；4、手术患者手术后败血症发生率；5、手术患者手术后出血或血肿发生率；6、手术患者手术伤口裂开发生率；7、手术患者手术后猝死发生率：无8、手术患者手术后呼吸衰竭发生率；9、手术患者手术后生理/代谢紊乱发生率；10、手术患者麻醉并发症发生率。
最新版医院评审病历质量评分表
A住院号：______________ ____ 病员姓名：_____ 出院时间:
组长医师： __________ ____ 责任医师：
____ _____ 经管医师:
B住院号：______________ ____ 病员姓名：
____ _____ 出院时间:
组长医师： __________ ____ 责任医师：
____
_____ 经管医师:
病历□终末/□运行质量评分表（2.0版）科室：
专家签名：日期：年月日
说明：
1、本标准适用于医疗机构的终末病历和运行病历质量评价。
2、终末病历评价总分100分，甲级病历290,乙级病历76分-89分，丙级病历W75分（四舍五入）。
3、运行病历总分90分（不含病案首页和出院/死亡记录），甲级病历280分，乙级病历66分-79分，丙级病历W65分（四舍五入）。
4、乙级和丙级标准为单项否决项，终末病历累计2项及以上单否乙级则为丙级；环节病历累计3项及以上单否乙级则为丙级。
5、每一书写项目内扣分采取累加的计分办法，扣分最多不超过本项目的标准分值。
6、对病历中严重不符合规范，而本表未能涉及的，可说明理由直接扣分。
病历筛选标准：
1、新入院病人、病危及疑难重症病人、手术病人、急症病人、特殊治疗病人等重点病历；
2、住院时间为5天及5天以上的病历；
3、外科为术后病历（某些特殊科室包括靶向治疗、介入治疗病历）、肿瘤内科诊疗的科室为化疗/生物治疗等内科诊疗病历；放疗科为施行过放射治疗的病历。
2020门诊病历质量评分表
切除肿块、赘生物缺漏病人确认签字
15
术后治疗
5
术后治疗方案与首诊疾病不相符
16
术后感染
5
单纯手术术后发生中重度感染
17
康复医嘱
4
无具体的术后注意事项或康复指导建议记录
18
复诊医嘱
4
缺漏明确的复诊医嘱，对可能断诊患者缺乏终末医嘱
19
合理用药
6
①超大剂量、三种联合、超过半月使用抗生素
②无霉菌感染证据下使用抗霉菌药物
②病变部位左、右记录错误、专科检查漏项
10
辅助检查
3
①手术病人缺漏血常规与凝血四项
②缺漏可影响诊疗质量与安全的合并症的必要检查
③报告单及各种附属医疗文件粘贴不规范
11诊断名称4Fra bibliotek诊断名称不全、不规范
12
同意书
6
缺漏手术同意书或侵入性治疗或检查等无医患协议书
13
手术记录
6
缺漏手术及麻醉方法记录
14
病理报告
20
病程记录
4
复诊记录过于简单，无治疗效果、病情变化情况，未用规范医学术语
21
会诊记录
5
常规治疗（包括抗感染）久治不愈时，仍不积极会诊
22
术后疗程
5
无菌手术康复或感染迁延不愈超过半月
23
完成时间
2
未及时完成每一步的诊疗记录（有一处扣一分）
24
文字书写
4
文字潦草不易辨认
25
医生签名
4
未签名，签名潦草无法辨认
现病史
5
五项要点表述不全： ① 起病日期及患病症状 ② 疾病演变过程、影响因素
病历质量评分标准及病案质控评分表
科别：
住院医师：
主治医师：
上级医师：
住院号： 项目
患者姓名：
出院日期：
缺陷内容
1.1缺首页或首页空白
总得分：
扣分标准
总分 值
扣分 理由
5
得分
1.病案首页
1.2填写缺项或不规范、错误 1.3诊断填写不完整、规范
1/项 5
1/项
1.4签名不清
1/项
2.1.1 缺出院记录或未在患者出院（死 亡） 后24小时内完成
4.4.11 输血或使用血液制品当天病程中 无记录或记录有缺陷
4.4.12 缺抢救记录或抢救医嘱未在抢救 结束后6小时内完成
4.4.13 抢救记录内容有缺陷
1/项
1 3 1/项
4.病 程记 录
项目
缺陷内容
扣分标准
总分 值
扣分 理由
4.4.14 开具的抢救医嘱与抢救记录内容 不一致
2
得分
4.4.15 缺交、接班记录，转科记录、阶 段小结
1/处
5
3/项
7.6 各项记录单眉栏填写不完整或信息 记录有误
1/处
7.7 病历中记录内容互相矛盾
2/处
7.8 拷贝或抄袭行为导致的严重错误
10
1.1 辅助检查报告单修改不规范
1.2 检验报告单、输血交叉配血单未双 签 1.3缺麻醉、特殊检查治疗知情同意书或 缺项、或缺少授权
1.4 手术安全核查表麻醉部分缺项，手 术风险评估表麻醉分级记录缺项
项目 3.5 既往史 3.6 个人史
缺陷内容
3.5.1 缺重要脏器尤其与鉴别诊断相关 的疾病史
3.5.2 缺传染病史、预防接种史、手术 外伤史、输血史
门诊医疗绩效考核表
门诊医疗绩效考核表1. 背景门诊医疗绩效考核旨在评估医院门诊部门的工作表现，并为改善医疗服务提供数据支持。
通过该考核表，可以对门诊医疗团队进行全面评估，识别问题和瓶颈，并制定相应的改进措施。
该考核表将根据不同的绩效指标对医院门诊部门进行综合评分。
2. 绩效指标2.1 治疗效果- 门诊患者治疗成功率的评估。
- 不同疾病的治愈率、康复率和复发率等指标的分析。
- 患者满意度的调查结果。
2.2 医疗质量- 门诊医生按规定使用药品的合规率。
- 门诊病历书写的完整性和准确性评估。
- 门诊医疗设备的运行状态和维护情况。
2.3 医疗安全- 门诊医生手术操作中的事故发生率评估。
- 患者门诊期间发生的不良事件的统计和分析。
- 门诊医疗程序和流程的规范性和安全性评估。
2.4 门诊工作效率- 门诊医生就诊时间的平均状况。
- 门诊医生就诊量和排队等待时间的分析。
- 门诊医生工作态度和服务质量的评估。
3. 数据收集为了获取准确的绩效数据，门诊医疗团队应将医疗行为和结果记录在相关系统中。
同时，可以通过患者满意度调查、医疗设备运行记录和患者不良事件报告等方式收集其他数据。
绩效考核应定期进行，并确保数据的及时更新和准确性。
4. 绩效考核流程4.1 制定考核计划根据绩效指标，制定门诊医疗绩效考核表。
考核计划应明确考核指标、数据收集方式和考核周期。
4.2 数据收集和分析根据考核计划，收集相关数据并进行分析。
确保数据的准确性和完整性，并对数据进行统计和加工，得出绩效考核结果。
4.3 反馈和改进根据绩效考核结果，对门诊医疗团队的工作进行评估和反馈。
针对问题和瓶颈，制定改进措施，并跟踪改进效果。
5. 结论通过门诊医疗绩效考核表的使用，可以对门诊医疗团队的工作进行全面评估和改进。
通过收集和分析相关数据，及时发现问题和瓶颈，并制定相应的改进措施。
这将有助于提升医院门诊部门的综合工作表现，改善医疗服务质量，提高患者满意度。
为了保证绩效考核的准确性和可靠性，应定期进行数据更新和考核流程的回顾与完善。
四川省病历书写规范版
四川省门诊病历质量评分标准四川省急诊病历质量评分标准注：急诊病历原则：检查有结果/ 处理有时间/ 病人有去向有关四川省门诊和急诊病历质量评分标准的说明（一）根据门诊和急诊工作的特点，门诊和急诊病历评分标准共分为三类：门诊病历质量评分标准、急诊病历质量评分标准和急诊观察记录质量评分标准。
（二）各门急诊病历评分权重值为100分，根据所得权重分值划分病历等级：≥90分为甲级病历；≤89分≥75分为乙级病历；≤74分为丙级病历。
（三）本评分标准将法律、法规及卫生行政管理部门相关规定中对门（急）诊病历书写提出明确要求的内容作为单项否决的项目，单项否决的项目是病历书写中最基本和重点的要求，各级医师必须做到。
（四）根据问题病历的严重程度，单项否决分为单项否决丙级和单项否决乙级两种。
（五）病历中存在一项单项否决乙级者，应继续评定以最后评分定级；病历中存在两项单项否决乙级者为丙级病历。
四川省门急诊观察记录质量评分标准有关四川省门急诊观察记录质量检查评审要点的说明（一）急诊观察记录评审权重值为100进行评价，根据所得权重分值划分急诊观察记录等级：≥90分为甲级；≤89分≥75分为乙级；≤74分为丙级。
（二）本评审要点将法律、法规及卫生行政管理部门相关规定中对急诊观察记录书写提出明确要求的内容为单项否决的项目，也是急诊观察记录书写的最基本要求，各级医师必须做到。
根据缺陷的严重程度制定了单项否决丙级10条；单项否决乙级5条。
（三）原则上扣分值不超过该项目分值，当出现的缺陷影响到整份急诊观察记录质量时可不受本条扣分限制。
（四）扣分标准中，有（分值/项）表示该项缺陷可重复扣分（发生一次（项）扣一次分值，累积计分）；急诊观察记录中存在一项单项否决乙级者，应继续评定以最后评分定级。
（五）急诊观察记录中存在两项单项否决乙级者为丙级病历四川省住院病历质量评审标准记录20 概括准确、描述清楚2 现病史必须与主诉相关、相符；能反应本次疾病(1 ) 发病情况：起病时间、缓急、有无发病原因和诱因(2 ) 主要症状特点、发生的部位、性质、持续时间、程度及病情变化的发展情况有差异，主治医师应在入院记录中修正并签名(3 ) 伴随发病症状：病情进展情况与主要症状的关系，以及有鉴别诊断意义的阴性症状及阳性症状(4 ) 发病以来诊治经过及结果：曾作过何种特殊检查，诊断，治疗以及疗效(5 ) 一般情况：如精神、饮食睡眠、大小便等(6 ) 描述必须符合规范性语言要求。
门诊医疗质量考核表
日期：得分：
考核内容
考核方法与评分标准
分值
扣分
存在的问题
1、普通门诊和专科门诊除特殊假日外，坚持天天开诊，不随意停诊、拒诊
如随意停诊一例次扣3分，对直接责任人另行处理，特殊情况停诊事先报医务部同意
10
2、督促患者出示门诊病历本，并认真书写门诊病历
未执行不得分，书写不完善扣1分/份
10
7、各项检查申请单书写合格率≥98%（具体表见《检验单与特殊检查申请单书写质量标准》）
每降低1%扣2分
10
8、就诊病员登记漏记率少于5%
每增加1%扣2分
10
9、疫情报告准确、及时并有登记
报告不及时，不准确，每例次扣2分，漏报超过5%不记分
5
10、门诊部管理质量、检查服务流程（包括科室工作协调，门诊病员的投诉、处理，窗口服务态度，以及门诊工作任务的完成）
10
3、认真检查治疗疾病，处理及时、合理。严格执行医保规定
根据病员投诉，违反一例次扣2分，情节严重者另行处理
10
4、门诊病历书写率≥95%
抽查100人份，每减少1%扣2分
10
5、门诊病历书写合格率≥90%
每降低1%扣2分
10
6、处方书写合格率≥95%（具体标准见《处方检查合格标准》）
每降低1%扣2分
根据门诊工作任务完成情况记分
15
考核部门：
考核人签名：
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病人姓名：门诊病历号：医生：总分:
项目
分值
基本要求
扣分标准
扣分及理由
一般项目
10
1、内容包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻、职业、工作单位或住址、药物过敏史及就诊日期，急诊患者应加注时、分。
缺一项扣2分
主诉
15
主要症状、体征及持续时间，要求重点突出、简明扼要、能导出第一诊断，原则上不用诊断名。
诊断Βιβλιοθήκη 101、有诊断或初步诊断。“待查”则应有进一步的处理措施。2、三次门诊不能确诊者，应请上级医师诊治。
1、无诊断扣5分，“待查”无措施或建议扣3分。
2、处理不及时扣2分。
处理/处方
12
1、记录所开各种辅助检查项目；药品应记药名、剂量、总量、用法；
2、建议休息的时间及复诊时间；病假应记录在病历上，记录病人的重要注意事项；
1、总分为100分，甲级病历≥90分，乙级病历＞75分且＜90分，丙级病历≤75分
2、对病历中严重的不符合规范，而本表未能涉及的，可说明理由直接扣分。
3、每项项目分值为该项目扣分上限，小项扣分值累加不超过该项项目分值。
4、不定期对门诊病历进行检查，每次每位门诊医师随机抽查门诊病历最少3份。
缺一项扣5分，描述有缺陷扣2分。
病史
15
现病史重点突出（包括与本次发病有关的过去史、个人史和家族史或其他有意义的病史）
重点不突出，不能反应疾病的主要症状扣5分，漏填与疾病有关既往史等扣5分/项。育龄期妇女无询问月经史扣10分。
查体
20
有一般情况，阳性体征及有助于鉴别诊断的主要阴性体征
漏一项阳性体征扣5分，漏主要阴性体征扣3分。
3、无告知情况扣10分。 4、缺特殊检查及操作、转科、转院记录扣5分/项。检查、治疗、门诊手术缺必要的患者或家属签字；
病历
书写
3
项目填写齐全、准确，字迹清楚，文字简练，医疗术语正确，严禁涂改，无错别字
错别字扣1分/处。
医师
签名
3
经治医师签全名
1、无医师签名扣3分。
2、由非执业医师书写的各种记录须经本院执业医师审阅，作必要的修改和补充，注明日期并签名。否则每例扣3元
3、患者拒绝诊疗措施，应写明，并请患者签字为证，如患者拒绝签字，应当注明；检查、治疗、门诊手术有患者或家属签字；
4、处理与诊断相关；
5、抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。
1、处理与诊断不相符合扣2分
2、未记录所开各种辅助检查项目扣2分
3、药品未记录药名、剂量、总量、用法扣3分
4、未记录病人的重要注意事项扣2分
5、未按规定书写抢救记录扣2分
其它
12
1、急、危重患者须有T、P、R、Bp、意识状态、诊断和抢救措施等。
2、抢救病例，有抢救记录3、病情危重的抢救病人，应记录病情、告知情况及患方签名。4、特殊检查及操作、转科、转院必须有记录。
1、急、危诊病人无T、P、R、Bp生命体征记录，扣2分/项。 2、缺抢救经过记录、死亡日期及时间、死亡诊断扣10分/项。