门急诊病历质量考核评分标准
病案质量评定标准
《安徽省病案质量评定标准》包括：门（急）诊病历质量评定标准、住院病案质量评定标准、住院护理文书质量评定标准。
一、病案质量评级及评分规则：（一）门（急）诊病历质量评定标准总分10分，质控结果≥8分为合格病历。
（二）住院病案质量评定标准及细则1.本标准适用于医疗机构内部运行病历和终末病案进行质量评价。
2.首先用病历评级法进行筛选：对存在丙级条款的病历或一份病历中存在三项及以上乙级病历条款缺陷的病历不再进行病历质量评分。
筛选后的病历按照评分标准进行质量评价。
3.终末病案质量评分总分100分，质量检查结果≥ 90分为甲级病历；大于75分且小于90分为乙级病历；≤75分为丙级病历。
一份病案中存在三项及以上乙级病历条款者则评定为丙级病历。
甲、乙级病历为合格病历，丙级病历为不合格病历。
4．运行病历满分90分（减除首页及基本要求各5分），评价后换算成100分再评病历等级，等级标准同住院病案。
5.每一书写项目扣分采取累加计分办法，扣分最多不超过本项目的标准分值。
（三）病案质量评级条款:丙级病历条款18项,乙级病历条款16项。
（四）住院护理文书质量评定标准：总分100分，折算10分，纳入整体病案质量考核中。
二、病案质量评定标准及细则1、本评分标准根据2010版原卫生部《病历书写规范》中的门诊病历书写要求及内容制定。
2、本评分标准总分10分，对每一项目减分采取累加的计分方法，最高不超过本项目的标准分值。
3、根据门（急）诊病历评分结果，≥8分为合格病历。
（二）住院病案质量评定标准1.住院病案质量评分表患者姓名科别病区床号住院号 .备注：①此表附在住院病历最后一页，作为医疗机构内部住院病案质量评定之用。
②患者出院后，病历归档前由所在科室根据《住院病案质量评分细则》对病历进行质量自评，病历归档后医院组织专家进行复评（包括评级和评分）。
③手术病历按上述评分表进行评分，非手术病历评分可将“围手术期记录10分”分别在纳入“日常病程记录”和“上级医师查房记录”中，各加5分。
医药门急诊病历质量评价标准精品
诊断正确、 主次排列有 序，诊断用 语规范；
诊断难以确定的，应在诊断名称后加？ ”。
1、 诊断不确切，依据不充分扣5 分；
2、主次排列颠倒扣 1分；诊断用 语不规范扣2分；
3、难以确定的诊断名称后未加
？ ”，扣5分。
诊疗计划
15分
1、处理意见中治疗原则及所用药物要写明剂型、 剂量和用法，每种药物或疗法各写一行。
2、不能反映主要疾病发展经过及 诊疗过程扣5分；无重要鉴别资料 扣5分；记录层次不清扣 3分；
3、缺既往史扣 5分；
4、属疑难病例，而未请上级医师
或专科医师会诊扣 10分；
5、病人留观，无留观记录扣10分；
留观记录无签名扣 5分；签名不全 或上级医师无冠签一处扣3分；留
观记录不完整一项扣 2分；未及时 记录抢救记录扣 10分。
首诊记录
复诊记录
疑难病例
30分
1、 主诉：症状、部位、时间完整，不超过20个 字。
2、现病史：简述疾病发展经过、诊疗过程及重 要的鉴别诊断资料，涉及其他医疗机构的，应记 录其他医疗机构名称。记录层次清楚。
3、既往史：与本次就诊相关的疾病史和家族史。 复诊记录在初诊基础上适当简化书写：突出病情 变化与疗效；转录重要检查结果。
1不完整一项扣5分超过20个字扣3分2不能反映主要疾病发展经过及诊疗过程扣5分无重要鉴别资料扣5分记录层次不清扣3分3缺既往史扣5分4属疑难病例而未请上级医师或专科医师会诊扣10分5病人留观无留观记录扣10分留观记录无签名扣5分签名不全或上级医师无冠签一处扣3分留观记录不完整一项扣2分未及时记录抢救记录扣10分
3、无相关资料扣10分；相关资料 项目不全一处扣1分；特殊检查（治 疗）或手术前无知情冋意谈话及签
门急诊病历可读性评分标准
门急诊病历可读性评分标准介绍本文档旨在提供门急诊病历可读性评分标准，以帮助医务人员评估病历的易读性。
一个可读性良好的病历能够提供准确、清晰、易理解的医疗信息，有助于提高医疗质量和患者安全。
请遵循以下评分标准对门急诊病历的可读性进行评估。
评分标准以下是门急诊病历可读性评分的各个方面及其得分标准：1. 病历整体易读性（总分：10分）- 高度易读：完全符合易读性标准，无错误和不清晰的表达。
（得分：10分）- 中度易读：存在少量错误和不清晰的表达，但整体易读性良好。
（得分：5-9分）- 低度易读：存在较多错误和不清晰的表达，使整体易读性较差。
（得分：1-4分）- 非常不易读：存在大量错误和不清晰的表达，导致几乎无法理解病历内容。
（得分：0分）2. 文字清晰度（总分：5分）- 字迹清晰、规范，易于辨认。
（得分：5分）- 字迹较为清晰，但存在少量模糊或难以辨认的情况。
（得分：3-4分）- 字迹模糊、不规范，难以辨认。
（得分：1-2分）- 字迹极其模糊，无法辨认。
（得分：0分）3. 语言简洁性（总分：5分）- 语言简洁明了，句子结构规范，无冗长和拗口的表达。
（得分：5分）- 语言基本简洁，但存在少量冗长或拗口的表达。
（得分：3-4分）- 语言较为冗长或拗口，难以理解。
（得分：1-2分）- 语言极其冗长或拗口，无法理解。
（得分：0分）4. 术语使用（总分：5分）- 术语使用准确、恰当，并提供解释或上下文。
易于理解。
（得分：5分）- 术语使用基本准确，但缺少解释或上下文，稍难以理解。
（得分：3-4分）- 术语使用不准确或错误，并且缺少解释或上下文，难以理解。
（得分：1-2分）- 术语使用完全错误，无法理解。
（得分：0分）5. 结构与格式（总分：5分）- 病历结构良好，信息有序排列，易于跟踪和查找。
（得分：5分）- 病历结构基本良好，但存在格式错误或信息排列不够有序。
（得分：3-4分）- 病历结构较差，存在较多格式错误或信息排列混乱。
7.1门急诊病历初诊病历质量评价标准(1)
深圳市非公立医院医疗服务质量评价标准（2023年版）——门急诊病历初诊病历质量评价标准被评价医院名称：登记号患者姓名得分评价项目序号评价内容分值评价方法评分标准得分扣分原因一般项目1姓名、性别、年龄、职业、婚姻、联系方式、药物过敏史等10.0非现场检查联系方式、药物过敏史、每缺1项扣2分，其它每缺一项扣1分2就诊时间（年、月、日，急诊患者应具体到分钟）、医疗机构、科别主诉3主要症状（或体征或检查结果或既往诊断）和时间，能导出第一诊断10.0非现场检查每缺一项扣5分，描述有缺陷扣2分。
病史4现病史：能反映疾病的主要症状和发展以及诊治过程，复诊病历则简要描述。
15.0非现场检查不能反映疾病的主要症状扣8分。
不能反映主要疾病的诊治过程扣4分。
5既往史等 5.0非现场检查漏写重要的既往疾病史或与本次疾病直接相关的个人史、家族史或其他病史，扣5分。
体格检查6包括主要阳性体征及有助于鉴别诊断的阴性体征，复诊病历重点描述阳性体征的变化或新出现的阳性体征。
15.0非现场检查漏一项阳性体征扣5分；漏一项主要阴性体征扣3分。
诊断7有诊断或初步诊断。
“待查”则应有进一步的处理措施。
10.0非现场检查无诊断扣10分，“待查”无进一步诊治措施或建议扣3分。
评价项目序号评价内容分值评价方法评分标准得分扣分原因处理8 1.本次的辅助检查申请和结果。
、13.0非现场检查1.未记录当天报告的辅助检查结果，每项扣1分。
92.治疗措施及疗程，必要时给予生活指导；用药需记录使用用药品名称及使用方法；治疗方法需记录专科规范的治疗名称（不得以自行命名的代号、代码替代）2.无诊疗相关处理意见扣13分；治疗措施或疗程不明确，每项扣5分，该项扣完为止。
10 3.必要的复诊告知。
3.缺必要的复诊告知，扣2分。
其他11 1.急诊患者必须有体温、呼吸、脉搏、血压、意识状态；10.0非现场检查1.急诊病人无T、R、P、BP、意识等生命体征记录，扣1分/项；122.抢救病例，应有抢救记录，死亡患者应有死亡日期及时间（具体到分钟）、死亡诊断；2.缺抢救记录、死亡日期及时间、死亡诊断扣3分/项；133.病情危重的抢救病人，应记录病情、告知情况及患方签名；3.无知情告知记录，扣10分；缺患方及医师签名视为无效告知。
门、急诊质量目标考核标准
感染病例需做药敏试验后方能使用抗感染药物，原则上用一线抗菌药物（非限制使用）；如病情需要应用二线抗菌药物（限制使用）时，应经主治以上医师同意并签字；严禁应用三线抗菌药物（特殊使用除外）；门诊用药原则上不超过3天，慢性病不超过7天。
随机抽查门诊病历、处方。了解各类抗菌药物应用的情况：医师超范围用药1份病历扣2分，1张处方扣2分；用药不符合指征和原则要求的1份病历扣1分，1张处方扣1分。门诊处方激素使用率＜8%，上升1个百分点扣0.3分；门诊二联及以上抗生素使用率＜20%，上升0.1个百分点扣0.2分；门诊处方静脉输液使用率＜22%，上升1个百分点扣0.1分。
病人满意度≥90%，每降低1%扣1分。
8.护理质量管理与持续改进（总分20分）
详见《医院护理质量考核标准》
9.医院感染管理与持续改进（总分20分）
详见《医院院感检查与评分标准》
抽查急诊留观病人的观察时间，超过72小时，扣2.5分
4．门诊医疗文书书写规范（总分20分）
抽查门诊病历、门诊抢救病历、留观病历、处方（根据处方、门诊病历质量要求评价）、申请单的书写，发现1份不合格扣1分；门诊病历首页及门诊日志填写不全，扣0.5分/项。门诊处方书写合格率≥90%,பைடு நூலகம்下降1个百分点扣0.1分。
6．医患沟通记录（总分5分）
特殊治疗、特殊检查知情同意沟通记录，无记录扣3分/例，记录不全扣1分/例。
7．医德医风（总分10分）
1)医务人员着装整齐、挂牌上岗；
2)医务人员精神面貌好，用语规范，举止文明;
3)工作人员服务耐心、细心，尊重、关爱患者，主动热情为患者服务。
4)满意度调查
一项不合格扣1分。
门诊各科质量目标考核标准
门急诊病历质量评定标准
德江县民族中医院医疗质量管理与持续改进实施方案医疗质量管理是医疗管理的核心，为加强医疗质量管理，规范医疗服务行为，保障医疗安全，根据《三级中医院评审标准及实施细则》及有关规定的要求，结合医院实际，特制定本方案。
一、基本概念（一）医疗质量医疗质量：指按照医疗质量形成的规律和有关法律、法规要求，运用现代科学管理方法，对医疗服务要素、过程和结果进行管理与控制，以实现医疗质量系统改进、持续改进的过程。
医疗质量控制包括医疗指标、规章制度、病历书写质量、培训与考核、医患沟通及知情告知、医疗安全和医疗风险监控六个部分。
（二）质量管理1.基础质量：是满足医疗工作要求的各要素所进行的质量管理，其要素包括：人员、技术、物资、时间、制度等；2.环节质量：是对各环节的具体工作实践所进行的质量管理。
3.终末质量：指医疗质量管理的最终结果，主要指标获取依据：1）卫办医政函〔2011〕54号-三级综合医院医疗质量管理与控制指标（2011年版）；2）医院管理评价指南（2008年版）。
主要统计指标包括：Ⅰ、安全类指标：1）输血反应发生率；2）医院内压疮发生率；3）新生儿产伤发生率；4）阴道分娩产妇产伤发生率；5）手术过程中异物遗留发生率；6）医源性气胸发生率；7）医源性意外穿刺伤或撕裂伤发生率；8）医院内跌倒/坠床发生率；9）剖宫产率。
Ⅱ、重返类指标：1）患者出院31天内再住院率；2）手术患者重返手术室再次手术总发生率。
Ⅲ、死亡类指标：住院患者死亡率。
Ⅳ、手术并发症类指标：1）手术患者并发症发生率；2)手术患者手术后肺栓塞发生例数；3)手术患者手术后深静脉血栓发生率；4、手术患者手术后败血症发生率；精选资料，欢迎下载5、手术患者手术后出血或血肿发生率；6、手术患者手术伤口裂开发生率；7、手术患者手术后猝死发生率：无8、手术患者手术后呼吸衰竭发生率；9、手术患者手术后生理/代谢紊乱发生率；10、手术患者麻醉并发症发生率。
V、手术并发症类指标：1、手术患者并发症发生率；2、手术患者手术后肺栓塞发生例数；3、手术患者手术后深静脉血栓发生率；4、手术患者手术后败血症发生率；5、手术患者手术后出血或血肿发生率；6、手术患者手术伤口裂开发生率；7、手术患者手术后猝死发生率：无8、手术患者手术后呼吸衰竭发生率；9、手术患者手术后生理/代谢紊乱发生率；10、手术患者麻醉并发症发生率。
门诊患者病历书写评分标准
门诊患者病历书写评分标准
介绍
本文档旨在为门诊医生提供一份病历书写评分标准，旨在帮助
医生规范病历的书写和提升病历质量。
评分标准
完整性 (40 分)
- 病史采集完整且准确描述患者的症状、病程等信息（10 分）
- 患者过往病史、用药史、家族史等重要信息完整记录（10 分）- 必要的体格检查项目全面记录，包括体温、心率、血压等
（10 分）
- 相关检查结果齐全纳入病历，并进行适当解读（10 分）
合理性 (30 分)
- 诊断思路清晰，列出可能的诊断，并进行有针对性的辅助检查（10 分）
- 处方给予合理，选择适当的药物、剂量和疗程（10 分）
- 检查和治疗计划合理，根据患者情况制定（10 分）
规范性 (20 分)
- 书写规范，字迹清晰、易读（10 分）
- 使用符合规范的专业术语和医学缩写（10 分）
准确性 (10 分)
- 信息准确无误，避免病历写错、漏写等问题（10 分）
总结
通过本评分标准，希望能够引导门诊医生规范病历的书写，提高病历质量，为患者的医疗服务提供更加全面和专业的支持。
医生应注重病历的完整性、合理性、规范性和准确性，以提供高质量的医疗服务。
注意：以上评分标准仅供参考，请根据实际情况和相关要求进行适当调整。
印发《四川省门急诊病历质量评分标准》的通知
南充市第五人民医院关于印发《四川省门急诊病历质量评分标准》的通知临床各科室：为了进一步规范门急诊病历的书写，提高门急诊病历的书写质量，经医院相关部门研究，现将《四川省门急诊病历质量评分标准》印发给你们，请认真组织学习，贯彻执行，并反馈意见，为我院病历质量管理跃上新的高度作出贡献。
特此通知！附件：1、四川省门诊病历质量评分标准2、四川省急诊病历质量评分标准3、有关四川省门诊和急诊病历质量评分标准的说明4、四川省门急诊观察记录质量评分标准5、有关四川省门急诊观察记录质量检查评审要点的说明业务部（质管办）二〇一一年十一月二十二日四川省门诊病历质量评分标准四川省急诊病历质量评分标准有关四川省门诊和急诊病历质量评分标准的说明（一）根据门诊和急诊工作的特点，门诊和急诊病历评分标准共分为四类：门诊初诊病历质量评价标准、门诊复诊病历质量评分标准、急诊病历质量评分标准和急诊观察记录质量评分标准。
（二）各门急诊病历评分权重值为100分，根据所得权重分值划分病历等级：≧90分为甲级病历；≤89分≥75分为乙级病历；≤74分为丙级病历。
（三）本评分标准将法律、法规及卫生行政管理部门相关规定中对门（急）诊病历书写提出明确要求的内容作为单项否决的项目，单项否决的项目是病历书写中最基本和重点的要求，各级医师必须做到。
（四）根据问题病历的严重程度，单项否决分为单项否决丙级和单项否决乙级两种。
（五）病历中存在一项单项否决乙级者，应继续评定以最后评分定级；病历中存在两项单项否决乙级者为丙级病历。
四川省门急诊观察记录质量评分标准有关四川省门急诊观察记录质量检查评审要点的说明（一）急诊观察记录评审权重值为100进行评价，根据所得权重分值划分急诊观察记录等级：≧90分为甲级；≤89分≥75分为乙级；≤74分为丙级。
（二）本评审要点将法律、法规及卫生行政管理部门相关规定中对急诊观察记录书写提出明确要求的内容为单项否决的项目，也是急诊观察记录书写的最基本要求，各级医师必须做到。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
门急诊病历质量考核评分标准
患者姓名：科室：总分：
书
写项目项目
分值
检查要求
扣分标
准
扣
分
分
值
扣分及理由
项
目
得
分
一、一般项目（5分）
得分：
一
般项目5
一般项目齐
全。
封面姓
名、性别栏尽
量要求患者
本人或者其
亲近属填写
缺项或
填写不
规范要
求
0.5/
项
急诊就诊时
间填写具体
到分
5
过敏史写清
致敏原（含药物），无药物过敏史则填写“无”未填写
过敏史
5
诊疗过程中
发现新过敏药物时应增补，注明时间并签名未注明
时间，
未签名
1/项
二、首诊记录、复诊记录（30分）总分：
书写项目项
目
分
值
检查要求扣分标准
扣
分
分
值
扣分及理
由
项
目
得
分
首
诊记30
主
诉
1.简明扼要，不
超过20个字，
能导出第一诊
无主诉10
主诉不规
范
2
录断
2.主要症状、体
征及持续时间
现病史1.简述本次疾病
发展诊疗过
程，有重要的鉴
别诊断资料，
叙述层次清楚。
诊治经过涉
及其他医疗机
构的，应记录
医疗机构名称及
无现病史15
病史不能
反应主要
疾病发展
及诊疗过
程
5
无重要鉴
别资料
5
诊治经过
涉及其他
医疗机构
的，未记
录医疗机
构名称及
诊疗经过
3/
项
诊疗简要经过
既往史
1.既往健康情
况，有无特殊疾
病或家族史
无既往史 5
记录不规
范
1/
处
复
诊记录30
复
诊
记
录
1..书写要求在初
诊时适当简
化：突出病情变
化与疗效；
转录重要检查
结果；记录新
出现的症状与
体征及诊疗反
应
1.门（急）诊实
施特殊检查（治
疗）前应履行知
情同意谈话
手续，并登记；
实施后应及
时在门（急）诊
无记录20
记录不规
范
5/
处
未记录新
出现的症
状与体征
及诊疗反
应
10
特殊检查
（治疗）
后无记录
20
病历中完成相应记录
同一医师接诊同一病症三次未能确诊者，须请上级医师或专科医师会诊无上级医
师或专科
医师会诊
10
书写项目项
目
分
值
检查要求
扣分标
准
扣
分
分
值
扣分及理
由
项
目
得
分
急诊留观（抢救）记录在门（急）诊病历中，其考核评分在《门（急）诊病历质量管理评分考核表》中考核完成。
三、体格检查（25分）
得分：
体
格检查25
1.简明记录生命体
征、阳性体征、具
有鉴别诊断意义的
阴性体征
2.复诊体检重点检
无体征
记录
25
无生命
体征
5
无阳性10
查体征变化及新出现体征体征
无重要
阴性体
征
5
体征记
录不规
范
2/
处
复诊时
体征变
化及新
出现体
征未记
录
5/
处
四、辅助检查（5分）
得分：
辅
助检查5
1.记录就诊前在其
他或者本医疗机
构已行的检查。
包
括：医院名称、
检查时间、项目、
检查编号（CT、
病理检查）结果，
未记录
就诊前
在其他
或者本
医疗机
构已行
的检查
5
有无报告单等情况
重要检
查项目填写不规范1/处
五、初步诊断（10分）
得分：
初
步诊断10
1.诊断正确、主次排
列有序，诊断用
语规范
无诊断10
诊断不
确切，依
据不充
分
5
主次排
列颠倒
2
诊断用
语不规
范
3
六、诊疗意见（20分）
书写项目项
目
分
值
检查要求
扣分标
准
扣
分
分
值
扣分及理
由
项
目
得
分
诊
疗意见20
1.根据初步诊断决
定需要进行的检
查、治疗
2.处理意见每项一
行，药物治疗要求
写明剂型、剂量和
用法
3.特殊检查（治疗）
实施前应履行知
情同意谈话签字手
续
4.对患者拒绝的检
查或治疗应予以
说明，必要时可要
求患者签名
5.应注明是否需要
复诊及复诊要求
处理不
合理、不
正确
20
不规范2/
处
未履行
知情同
意谈话
签字手
续
20
患者拒
绝的检
查或治
疗未予
记录，无
患者签
名
10
未注明
复诊及
复诊要
求
3
七、医师签名（5分）
得分：
医
师签名
5
1.医师签名应清晰、
可辨，签全名
医师未
签名
5
签名无
法辨认
2
2.试用期医务人员
书写后须有上级医
师签名
无上级
医师冠
签字
5 说明：
（1）本标准适用于医疗机构的门（急）诊病历质量评价。
（2）评价总分100分，病历等级评价：>75分为合格；≤75分为不合格。