门急诊病历质量考核评分标准
门急诊病历质量考核评分标准
患者姓名：科室：总分：
书
写项目项目
分值
检查要求
扣分标
准
扣
分
分
值
扣分及理由
项
目
得
分
一、一般项目（5分）
得分：
一
般项目5
一般项目齐
全。封面姓
名、性别栏尽
量要求患者
本人或者其
亲近属填写
缺项或
填写不
规范要
求
0.5/
项
急诊就诊时
间填写具体
到分
5
过敏史写清
致敏原（含药物），无药物过敏史则填写“无”未填写
过敏史
5
诊疗过程中
发现新过敏药物时应增补，注明时间并签名未注明
时间，
未签名
1/项
二、首诊记录、复诊记录（30分）总分：
书写项目项
目
分
值
检查要求扣分标准
扣
分
分
值
扣分及理
由
项
目
得
分
首
诊记30
主
诉
1.简明扼要，不
超过20个字，
能导出第一诊
无主诉10
主诉不规
范
2
录断
2.主要症状、体
征及持续时间
现病史1.简述本次疾病
发展诊疗过
程，有重要的鉴
别诊断资料，
叙述层次清楚。
诊治经过涉
及其他医疗机
构的，应记录
医疗机构名称及
无现病史15
病史不能
反应主要
疾病发展
及诊疗过
程
5
无重要鉴
别资料
5
诊治经过
涉及其他
医疗机构
的，未记
录医疗机
构名称及
诊疗经过
3/
项
诊疗简要经过
既往史
1.既往健康情
况，有无特殊疾
病或家族史
无既往史 5
记录不规
范
1/
处
复
诊记录30
复
诊
记
录
1..书写要求在初
诊时适当简
化：突出病情变
化与疗效；
转录重要检查
结果；记录新
出现的症状与
体征及诊疗反
应
1.门（急）诊实
施特殊检查（治
疗）前应履行知
情同意谈话
手续，并登记；
实施后应及
时在门（急）诊
无记录20
记录不规
范
5/
处
未记录新
出现的症
状与体征
及诊疗反
应
10
特殊检查
（治疗）
后无记录
20
病历中完成相应记录
同一医师接诊同一病症三次未能确诊者，须请上级医师或专科医师会诊无上级医
师或专科
医师会诊
10
书写项目项
目
分
值
检查要求
扣分标
准
扣
分
分
值
扣分及理
由
项
目
得
分
急诊留观（抢救）记录在门（急）诊病历中，其考核评分在《门（急）诊病历质量管理评分考核表》中考核完成。
三、体格检查（25分）
得分：
体
格检查25
1.简明记录生命体
征、阳性体征、具
有鉴别诊断意义的
阴性体征
2.复诊体检重点检
无体征
记录
25
无生命
体征
5
无阳性10
查体征变化及新出现体征体征
无重要
阴性体
征
5
体征记
录不规
范
2/
处
复诊时
体征变
化及新
出现体
征未记
录
5/
处
四、辅助检查（5分）
得分：
辅
助检查5
1.记录就诊前在其
他或者本医疗机
构已行的检查。包
括：医院名称、
检查时间、项目、
检查编号（CT、
病理检查）结果，
未记录
就诊前
在其他
或者本
医疗机
构已行
的检查
5
有无报告单等情况
重要检
查项目填写不规范1/处
五、初步诊断（10分）
得分：
初
步诊断10
1.诊断正确、主次排
列有序，诊断用
语规范
无诊断10
诊断不
确切，依
据不充
分
5
主次排
列颠倒
2
诊断用
语不规
范
3
六、诊疗意见（20分）
书写项目项
目
分
值
检查要求
扣分标
准
扣
分
分
值
扣分及理
由
项
目
得
分
诊
疗意见20
1.根据初步诊断决
定需要进行的检
查、治疗
2.处理意见每项一
行，药物治疗要求
写明剂型、剂量和
用法
3.特殊检查（治疗）
实施前应履行知
情同意谈话签字手
续
4.对患者拒绝的检
查或治疗应予以
说明，必要时可要
求患者签名
5.应注明是否需要
复诊及复诊要求
处理不
合理、不
正确
20
不规范2/
处
未履行
知情同
意谈话
签字手
续
20
患者拒
绝的检
查或治
疗未予
记录，无
患者签
名
10
未注明
复诊及
复诊要
求
3
七、医师签名（5分）
得分：
医
师签名
5
1.医师签名应清晰、
可辨，签全名
医师未
签名
5
签名无
法辨认
2
2.试用期医务人员
书写后须有上级医
师签名
无上级
医师冠
签字
5 说明：
（1）本标准适用于医疗机构的门（急）诊病历质量评价。（2）评价总分100分，病历等级评价：>75分为合格；≤75分为不合格。
医院住院病历书写质量评估标准
医院住院病历书写质量评估标准（1分）
说明 （一）住院病历质量设百分制进行评价。 （二）用于病历环节质量评价时，按评分标准找出病历书写中存在的缺陷，不评定病历等级。 （三）用于病历终末质量评估时： 1、先用单项否决的方法进行筛选，病历中存在两项单项否决所列缺陷，为乙级病历，存在三项单项否决所列缺陷者，为丙级病历，不再进行病历质量评
分。 2、选合格病历按照评估标准进行质量评分。 3、对每一书写项目的扣分采取累加的计分办法，最高不超过本书写项目的总分值。 如：病程记录部分总分值50分，在病程记录部分扣分累计最高应为 50分，不得超过该分数。 4、总分值为1分，根据所得分数划分病历等级： >90分为甲级病历；89〜70分为乙级病历；69分以下为丙级病历。 处方点评细则及评分标准 名两次）。 药品配伍正确，无重复用药、滥 项目 点评内容 处方 处方规格正确、各类处方区分明 规格 确（5分） 1、 处方楣栏填写齐全（10分） 2、 临床诊断（5分） 3、 药名正规，字迹清楚（5分） 4、 药物剂型清楚（5分） 5、 药物剂量、数量准确、清楚（5分） 内容完整规范 6、用法正确，必要时向患者交待清楚 （10 分） 备注 扣分及原因 患者姓名、性别、年龄（婴儿要注明月龄、体重）、 科别、病室、床位号、住院号、开具日期等（一 项不完整扣2分）。 无诊断扣5分，诊断不规范扣2分。 处方一律用规范的中文名称（无中文名称的可用 英文名称）书写；药品名称必须使用国家规定的 通用名（不得使用中、英文简写、化学分子式等 代替）。 中文药品的剂型写在中文药品名称后面，英文药 品的剂型，用英文写在英文药品名称前面，应注 明含量；一种药品名称和剂型的中英文不得混用。 剂量应当使用公制单位：重量以克（g ）、毫克 （mg ）、微克（咫）、纳克（ng ）为单位；容量 以升（1）、毫升（ml ）为单位；国际单位（IU ）、 单位（U ）。 书写规范，不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊 不清的字句。处方字迹清楚，不得涂改。如有修 改，必须在修改处签名。 处方签名 1、具有处方权的医师签全名（5分） 一般应按照药品说明书中的常用剂量使用，特殊 2、调配、核发人双签名（5分） 情况需超剂量使用时，应注明原因并再次签名（签
病历质量评分标准(门诊、住院等)
基本要求 扣分标准 分值 得分 1、应包括患者姓名、性别、出生年 缺一项扣 1 分 月、民族、婚姻状况、职业、工作单 位、住址、药物过敏史。 2、对于初诊病历：应当包括就诊时 间、科别、主诉、现病史、既往史、 体格检查和辅助检查结果。 对于复诊病历：应当包括就诊时 间、科别、主诉、病史、 体格检查和 辅助检查结果。 1、 无主诉为丙级病历。 2、 无现病史单项否决为乙级病历。 3、 无查体记录的单项否决乙级病历。 4、 每缺一项扣 5 分。 5、 相关项目内容不规范扣 1 分 6、 相关项目内容错误单项否决乙级病历。 36 3、记录阳性体征和必要的阴性体征。 未记录阳性体征和必要的阴性体征扣 5 分 4 、专科体征应突出。 专科情况不突出的扣 5 分(需专科情况时) 15 5 、有诊断。 无诊断单项否决为丙级病历。 10 6、主次诊断均应列出，罗列恰当 。 达不到规定要求的扣 10 分。 无任何处理意见又未说明原因的，单项否决 为丙级病历。检查或者处理有缺陷的扣 5 分 7、应根据病人情况赋予必要的检查 和处理。重要的检查结果有记录。 9
11、书写字迹清晰、工整。 12 、签名易认。未达到规定要求扣 5 分。 无签名单项否决为丙级病历。签名难以辨认 扣 5 分。 10 (一)根据门诊和急诊工作的特点，门诊和急诊病历评分标准共分为四类：门诊初诊病历质量评分标准、门诊复诊病历质量评分标准、急诊病历质量评分标准和急诊观察记录质量评分标准。 (二)各门急诊病历评分权重值为 100 分，根据所得权重分值划分病历等级：≧90 分为甲级病历；≤89 分≥75 分为乙级病历；≤74 分为丙级病历。 (三)本评分标准将法律、法规及卫生行政管理部门相关规定中对门(急)诊病历书写提出明确要求的内容作为单项否决的项目，单项否决的项目是病历书写中最基本和重点的要求，各级医师必须做到。
门急诊病历质量评定标准
德江县民族中医院医疗质量管理与持续改进实施方案 医疗质量管理是医疗管理的核心，为加强医疗质量管理，规范医疗服务行为，保障医疗安全，根据《三级中医院评审标准及实施细则》及有关规定的要求，结合医院实际，特制定本方案。 一、基本概念 （一）医疗质量 医疗质量：指按照医疗质量形成的规律和有关法律、法规要求，运用现代科学管理方法，对医疗服务要素、过程和结果进行管理与控制，以实现医疗质量系统改进、持续改进的过程。 医疗质量控制包括医疗指标、规章制度、病历书写质量、培训与考核、医患沟通及知情告知、医疗安全和医疗风险监控六个部分。 （二）质量管理 1.基础质量：是满足医疗工作要求的各要素所进行的质量管理，其要素包括：人员、技术、物资、时间、制度等； 2.环节质量：是对各环节的具体工作实践所进行的质量管理。 3.终末质量：指医疗质量管理的最终结果，主要指标获取依据：1）卫办医政函〔2011〕54号-三级综合医院医疗质量管理与控制指标（2011年版）；2）医院管理评价指南（2008年版）。主要统计指标包括：Ⅰ、安全类指标：1）输血反应发生率；2）医院内压疮发生率；3）新生儿产伤发生率；4）阴道分娩产妇产伤发生率；5）手术过程中异物遗留发生率；6）医源性气胸发生率；7）医源性意外穿刺伤或撕裂伤发生率；8）医院内跌倒/坠床发生率；9）剖宫产率。 Ⅱ、重返类指标：1）患者出院31天内再住院率；2）手术患者重返手术室再次手术总发生率。Ⅲ、死亡类指标：住院患者死亡率。 Ⅳ、手术并发症类指标：1）手术患者并发症发生率；2)手术患者手术后肺栓塞发生例数；3)手术患者手术后深静脉血栓发生率； 4、手术患者手术后败血症发生率； 精选资料，欢迎下载
病历质量评分分级标准
病历质量评分分级标准 XXX病历质量评分、分级标准及奖罚措施 分级标准： 1.甲级病历：评分≥98分 2.乙级病历：评分≥80分 3.丙级病历：评分＜80分 运行病历质量考评细则： 科室：患者姓名：住院号：床号：管床医师：评价项目 判定方法扣分 1.有错别字、自造字、漏字、涂、刮、粘、贴、擦，每处扣1分； 2.字迹潦草，扣1分；不能辨认，扣3分。 基本要求 1.正确使用中文医学术语及通用外文，不符合要求一处扣4分，1分；
2.上级医师72小时内未修改病历，修改处未签名及时间 一处扣0.5分； 3.应标注楣栏及页码的部分空一项扣0.5分。 一般项 1.过敏史不记录者扣1分； 2.其他缺一项扣0.1分； 3.主诉不精练或不完整扣1分； 4.现病史与主诉不符扣1分； 5.主要症状特点及病情演变不清者扣0.5分； 6.缺伴随症状及重要阴性体征扣0.5分。 现病史 1.诊疗经过不显示扣1分（如无诊断情况、无治疗用药、 入院无检查结果）； 2.一般情况记录不完整扣0.2分。 既往史 中预防接种史、传染病史、过敏史、手术外伤史、输血史、过去健康状况；个人史中出生地、居留地、疫区居住史、生活
嗜好、职业工作条件、旅游史；婚育史、月经史中结婚年龄、夫妻关系、爱人健康状况、初潮年龄、行经天数、末次月经时间或绝经时间、妊娠情况及生产情况；家族史中家族成员健康状况及传染病史、遗传病史每缺一项扣1分。 体格检查 1.体检缺项或遗漏主要体征缺一项扣1分； 2.描述不准确一处扣0.5分。 专科情况 1.无专科检查扣1分。（如无专科需要，可以不写专科情况）； 2.重点不突出，不全面者扣0.5分。 辅助检查 1.缺必要的检查扣1分； 2.检查不及时扣0.5分； 3.外院检查未注明日期或机构名称扣0.5分。 初步诊断
四川省病历质量评分标准-最新
附件： 1、四川省门急诊病历质量评分标准及说明 2、四川省门急诊观察记录质量评分标准及说明 3、四川省住院病历质量评分标准及说明 4、四川省电子病历基本规范评分标准及说明 5、四川省护理文件书写质量评分标准及说明 6、四川省打印病案的暂行规定
附件 1： 四川省门诊病历质量评分标准 基本要求 1、应包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史。 2、对于初诊病历：应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、体格检查和辅助检查结果。 对于复诊病历：应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、体格检查和辅助检查结果。 3、记录阳性体征和必要的阴性体征。 4、专科体征应突出。 5、有诊断。 扣分标准 缺一项扣 1 分 1、无主诉为丙级病历。 2、无现病史单项否决为乙级病历。 3、无查体记录的单项否决乙级病历。 4、每缺一项扣 5 分。 5、相关项目内容不规范扣 1 分 6、相关项目内容错误单项否决乙级病历。 未记录阳性体征和必要的阴性体征扣 5 分 专科情况不突出的扣 5 分(需专科情况时) 无诊断单项否决为丙级病历。 分值 9 36 5 得分
四川省急诊病历质量评分标准 基本要求 扣分标准 分值 得分 1、首页应包括患者姓名、性别、出生年 缺一项扣 1 分。 15 月、民族、婚姻状况、职业、就诊科别、 工作单位、住址、药物过敏史。 2、就诊时间应具体到时、分。 无就诊时间单项否决为丙级病历。时间记录不规范 7、应根据病人情况赋予必要的检查 无任何处理意见又未说明原因的，单项否决为丙 和处理。重要的检查结果有记录。 级病历。检查或者处理有缺陷的扣 5 分。 8、应记录门诊处方用药 未达到规定要求的扣 5 分。 9、抗生素药物使用应合理。 未达到规定要求的扣 5 分。 10、病人拒绝检查、 治疗或者住院，应 未达到规定要求的扣 5 分。 有记录。 11、书写字迹清晰、工整。 12、签名易认。 分。 无签名单项否决为丙级病历。签名难以辨认扣 5 未达到规定要求扣 5 分。 20 10
门急诊病历质量评定标准详
德江县民族中医院医疗质量管理与持续改进实施方案医疗质量管理是医疗管理的核心，为加强医疗质量管理，规医疗服务行为，保障医疗安全，根据《三级中医院评审标准及实施细则》及有关规定的要求，结合医院实际，特制定本方案。 一、基本概念 （一）医疗质量 医疗质量：指按照医疗质量形成的规律和有关法律、法规要求，运用现代科学管理方法，对医疗服务要素、过程和结果进行管理与控制，以实现医疗质量系统改进、持续改进的过程。 医疗质量控制包括医疗指标、规章制度、病历书写质量、培训与考核、医患沟通及知情告知、医疗安全和医疗风险监控六个部分。 （二）质量管理 1•基础质量：是满足医疗工作要求的各要素所进行的质量管理，其要素包括：人员、技术、物资、时间、制度等； 2.环节质量：是对各环节的具体工作实践所进行的质量管理。 3.终末质量：指医疗质量管理的最终结果，主要指标获取依据：1）卫办医政函 （2011） 54号-三级综合医院医疗质量管理与控制指标（2011年版）；2）医院管理评价指南（2008年版）。主要统计指标包括：I、安全类指标：1）输血反应发生率；2）医院压疮发生率；3）新生儿产伤发生率；4）阴道分娩产妇产伤发生率；5）手术过程中异物遗留发生率；6）医源性气胸发生率；7）医源性意外穿刺伤或撕裂伤发生率；8）医院跌倒/坠床发生率；9）剖宫产率。 II、重返类指标：1）患者出院31天再住院率；2）手术患者重返手术室再次手术总发生率。皿、死亡类指标：住院患者死亡率。 IV、手术并发症类指标：1）手术患者并发症发生率；2）手术患者手术后肺栓塞发生例数；3）手术患者手术后深静脉血栓发生率； 4.手术患者手术后败血症发生率； 页脚
门、急诊病历质量考评标准
湖北省门、急诊病历考核标准门、急诊病历质量考评标准㈠
门、急诊病历考核评分标准㈡ 处方考核评分标准㈢
门、急诊病历考核办法 门、急诊病历考核由《门、急诊病历考核评分标准㈠》、《门、急诊病历考核评分标准㈡》、《处方考核评分标准》共三部分组成，总分计100分。其中《门、急诊病历考核评分标准㈠》抽查四科室，每科室5份，共计100分，占总分的60%；《门、急诊病历考核评分标准㈡》100分，占总分的30%；《处方考核评分标准》100分，占总分的10%。 处方示范 （以下几种处方均为合格处方） Rp：药品名（剂型）单位×总量 Sig. 单次剂量用法每日次数 例： Rp 速效伤风胶囊10粒 Sig. 1粒po. bid. 复方甘草合剂200ml×1瓶 Sig. 10ml po. tid Syr Mixt Brown.200ml×1瓶 Sig. 10ml po. tid 中文处方 1.Rp：速效伤风胶囊10粒 Sig. 1粒po .bid. 四季润喉片40片 Sig. 1片含化q2h 抗毒合剂200ml Sig. 30ml po. tid 2.Rp：脑溢嗪片25mg×100 Sig. 25mg po. bid 3.Rp：月见草油胶囊0.3×200 Sig. 1.5g po. bid 拉丁文处方 1.Rp：Inj.penthidini Hydrochloridi 5omg×1 Sig.50mg st. im. 亦可写: Rp：Inj.Dolantin.50mg
Sig.50mg st. im 2.Rp：Inj.Penicilini 80万u×6支 Sig. 80万u im. bid (皮试) Inj.Streptomycini 0.5×6支 Sig. 0.5 im. bid 亦可写: Rp：Inj.Penicilini 80万u Inj.Streptomycini 0.5 Sig. Im. Bid (皮试) 3.Rp：Tab.Aminophylini 0.1×10／0.1 po. bid Tab.Bromhexini Hydrochloridi 8mg×40／8mg po. tid Tab.ABOB 0.1×30／0.2 po. tid. Tab.Nitrazepami5mg×10／10mg po. hs. Mist.Brown s200ml／20ml ac. tid. 4. Rp：1%Narist.Ephedrini 10.0×2 Sig.2gtt.in Nares prn 0.5%Aurist.Neomycini 10.0 Sig.2gtt.pro Auribus bid 或写S. 2gtt.pr.aur. bid Aeros Isoprenal.co.20.0×2 Sig.inhal..prn. qs 5. Rp：0.5%Ocust.Chloromycetini 10.0×2 Sig.pr. os. tid 0.5%Ocul.Erythromycini 4g×2 Sig.pr.ou. qn 0.025%Ung.Fluocinoloni 10g×2 中拉合写处方 1.Rp：Tab.Nitrendipin.10mg×100／10mg tid Ta b.Vit.P.20mg×100／20mg bid Tab.H.C.T.25mg×40／25mg q 12h 中药处方： 1．Rp：清热解毒口服液10ml×20支 用法：20ml一日三次口服 鲜竹沥油30ml 用法：10ml 一日三次口服 2、Rp：达原散6g 牛黄三2g 用法：混匀2g 一日三次口服 3、Rp：川贝10g 炙桑皮15g 炒杏仁15g 全栝楼15g 酒黄苓10g 炙紫苑15g 百部10g 化橘红12g 桔梗10g 金银花（后下）15g 生石膏（先煎）30g 甘草6g 朱砂（冲服）0.5g，三付 用法：每日一付，水煎服