床边紧急纤维支气管镜检查治疗反复大咯血40例分析

APTT 延长 3 s 以上患者，给补充新鲜血浆以补充凝血因子或 纤维蛋白原。胸部 CT 或胸片对可能出血的部位初步定位。 准备好急救药品及气管插管器械做好急救准备；②纤支镜治 疗时机的把握，有学者主张咯血停止后 24 h 内或 48 h 内进 行［3］也有主张咯血停止 15 ～ 30 min 即进行检查［5］笔。者认 为如果患者大咯血后暂无咯血，一般 1 ～ 3 h 后进行纤支镜治 疗，有利于生命体征的稳定和破裂血管口血痂形成；对小量持 续咯血和有窒息征象患者可以马上纤支镜治疗；③纤支镜治 疗的目标是，清除气管内的血块或积血，解除气管阻塞，查找 出血部位予以止血。作为侵入性的检查必然给患者带来痛 苦，所以动作要快捷，轻柔。操作者应该有熟练的操作技巧和 丰富的临床经验。先健侧后患侧，边清除，边止血，有低氧血 证（ SpO2 < 90% ） 先解除阻塞的原则逐步由气管，支气管，叶 支气管，段支气管检查。对途中明确的出血部位立即止血，严 重的阻塞妨碍纤支镜操作的血块马上清除，必要时与钳夹和 负压吸引；④注意避开镜检过程中患者大咯血，可以负压持续 吸引和冰冻盐水冲洗间隔操作，防止窒息发生。对持续大咯 血治疗效果差，出现窒息的应立刻插管抢救。
中国实用医药 2010 年 2 月第 5 卷第 6 期 China Prac Med，Feb 2010，Vol. 5，No. 6
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落细胞与活体细胞的特征不完全相同，无组织结构，故脱落细 胞不能作为最后的诊断依据。调查表明，反复的宫颈涂片检 查不能有效地降低细胞学诊断的假阳性和假阴性。阴道镜可 观察宫颈上皮、血管等的微小形态学变化，其真正的价值是早 期识别宫颈及下生殖道其他部位的 HPV 感染与癌前病变［5］， 阴道镜结合宫颈细胞学检查，敏感性可达 96%［2，3］。有许多 学者报道，阴道镜检查能提高宫颈病变的检出率，能观察了解 鳞柱交界区的情况。本组资料表明，细胞学与病理诊断 CIN 符合率为 40. 0% ，阴道镜与病理诊断 CIN 符合率 68. 6% ，两 者比较差异有统计学意义（ P < 0. 05） 。阴道镜 + 细胞学诊断 CIN 符合率为 86. 3% ，与单纯阴道镜、单纯细胞学诊断 CIN 符 合率差异有统计学意义（ P < 0. 05） 。提示两者结合可减少漏 诊率。细胞学检查能对疾病的性质做出初步的判断，但不能 确定病变部位，阴道镜则提高了活检的阳性检出率。为临床 恰当合理地治疗提供了可靠依据。本组资料表明，阴道镜检 查与病理检查结果的符合率高于细胞学检查，能明显提高子 宫颈癌及癌前期病变的检出率，弥补细胞学检查的不足，降低 漏诊率，使患者得到早期诊断和治疗，减少宫颈癌的发生，达 到有效防治宫颈癌的目的。 3. 4 常规宫颈 3、6、9、12 四点取活检阳性率不高，是因为早 期宫颈癌肉眼不能识别，操作中带有盲目性，故检出率低。阴
作者单位：510095 广州市胸科医院
1. 2 治疗方法 明确床边紧急纤支镜治疗检查治疗大咯血 的适应证：大咯血经内科药物止血无效，出现有呼吸道阻塞症 状和体征及相应的实验室检查的患者，无严重心血管疾病和 严重凝血功能障碍的禁忌症。给予全程心电监护，做好紧急 气管插管呼吸机通气和心血管方面的抢救药物准备。术前准 备：取患者仰卧位，不能仰卧患者取半卧位。术前给安定 5 ～ 10 mg 肌注；给高浓度 5 ～ 8 L / min 吸氧。术前给予 2% 利多 卡因经鼻滴入行咽喉麻醉；使用 Olympus BF-18v 型大工作孔 道纤支镜，经鼻进镜，在进入声门后，边清除血块边向前推进， 到气管分叉处应仔细检查出血方向。采取先清理健侧支气管 内的积血，改善通气状况；然后进入患侧，清理积血少的支气 管，对大的和长条血块可以予以异物钳钳取，负压吸引。发现 明确的出血部位可以优先止血。给予 4℃ 冰生理盐水 20 ～ 40 ml，经纤维支气管镜向出血的支气管内注入，停留 30 ～ 40 s
本组 40 例患者，行床边紧急纤支镜检查治疗反复大咯 血，发现有 85. 7% 患者有血块不同程度的阻塞气管，清除血 块，镜下止血后 91. 3% 血气改善，镜下止血的有效率为 88% ， 未出现有咯血增多和缺氧或二氧化碳潴留加重病例，效果令 人满意。在纤支镜检查治疗的体会：①重视纤支镜见前的准 备工作。包括患者家属沟通和患者本人的心理辅导；常规检 查的准备和相关药品和器械的准备。术前有血常规，心电图， 心脏彩超，胸部 CT 或胸片检查，凝血全套检查。对重度贫血 患者，给予输红细胞，补充血容量，防止术中大咯血休克。对 有心脏疾病患 者 改 善 冠 脉 血 供，全 程 心 电 监 护； 对 凝 血 时 间
对于反复大咯血，出现呼吸道阻塞症状患者是否应该进 行床边紧急纤维支气管镜检查治疗，目前颇有争议。主要考 虑疗效的不确定性和治疗的安全性及检查治疗的时机。同时 对止血的依据心存疑虑。部分学者担心大咯血期间纤支镜治 疗加重患者咳嗽，升高胸内压力，加重患者出血；还有担心纤 支镜内径小，大咯血时抽吸血块能力有限，会加重患者气管阻 塞，发生窒息［1］。 或 对 有 心 血 管 系 统 疾 病 患 者，纤 支 镜 检 可 能会诱发心脑疾病的发生，从而对纤支镜检查和治疗的安全 性发生怀疑；还有学者认为在内科保守治疗无效，又无手术机 会条件的患者才考 虑 纤 支 镜 治 疗［2］。 也 有 学 者 认 为 大 咯 血 期间，硬质气管镜检效果更佳［3］。但有学者使用纤支镜对不 同大咯血患者，清除血块，查找出血部位进行止血治疗，积累 了一定的经验［4］。
参考文献
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在我国，目前反复大咯血最常见的原因为肺结核、支气管 扩张、肺部真菌感染等慢性疾病。手术切除肺出血病灶病理 提示出血血管主要来自支气管动脉和或胸廓内动脉、肋间动 脉、锁骨下动脉的肺内异常分支；反复大咯血患者血管造影显 示咯血病灶及病灶周围支气管动脉有明显扩张、增生、部分有 明显的血管瘤形成，这些异常扩张、增生的血管及由于血管被 破坏已破裂的特点构成了反复大咯血的病理基础。目前研究 认为由肺内病灶刺激炎性反应细胞侵润，分泌的多种炎性反 应因子是刺激血管扩张、增生的根本原因。消除或减少炎性 反应因子的刺激可以防止或减轻血管扩张、增生、破裂，达到 止血的目的。除了针对病因的治疗可逐步减轻炎性反应应， 通过支气管镜及时疏通炎性反应病变的引流通道，则起到及 时排出炎性反应因子，减少炎性反应因子对血管的刺激而达 到止血目的。特别在可能存在支气管内血块阻塞的咯血患者 更有效。笔者认为纤支镜治疗反复大咯血的作用主要体现在 ①使用 4℃ 冻盐水和肾上腺素冲洗可以局部刺激血管肾上腺 素受体，促进血管收缩减少出血；②使用凝血酶和纤维蛋白原 局部冲洗促进凝血，形成血痂封堵破裂血管，特别对有不同凝 血功能障碍的患者起到局部助凝血作用；③清除气管内淤血 或血块，减少阻塞性肺炎发生，加快肺炎的痊愈；可以减少局 部炎性反应发生对血管的刺激和破坏。肺内病灶继发感染 时，细菌毒素与大量致敏性物质在病变局部聚集，病变区发生 变态反应，肺毛细血管壁通透性增加、加重出血［1］，有学者认 为局部的血块形成阻塞，有利于止血，但本病例检查发现气管 内出血，凝血后形成血栓样物质，不断收缩，松散易脆，未起到 阻塞止血的效果。与相关的检查结果一致［5］。
道镜可高倍放大宫颈表皮层的微小变化，在形态改变的异常 部位定位取活检可提高活检阳性率，最后由组织学做出诊断， 这样就可以大大提高诊断的正确率。因此，阴道镜下取病检 是诊断早期宫颈癌前病变的一个准确、可靠方法。 3. 5 阴道镜检查对患者无创伤、无痛苦，可多人共同观察，可 动态追踪宫颈 CIN 的发展及转归。阴道镜留有清晰的图像资 料，可对比分析，是集图像摄取、屏幕监视、图文打印、资料保 存为一体的电子信号检测系统，能提高宫颈 CIN 的早期诊断 率，与细胞学联 合 应 用 可 弥 补 细 胞 学 检 查 的 不 足，降 低 宫 颈 CIN 的漏诊率，故阴道镜在诊断宫颈 CIN 中具有及其重要的 意义。
【关键词】 纤维支气管镜； 大咯血； 治疗
急性反复大咯血是危急的呼吸道症状之一，反复大咯血 影响患者肺通气和换气功能，出现低氧血症和贫血，严重的导 致呼吸衰竭和循环衰竭，危及患者生命。本院 2005 ～ 2009 年 积极展开床边紧急纤支镜治疗反复大咯血患者，取得满意的 效果，现报告如下。 1 资料和方法 1. 1 病例选择 选取本院 2005 ～ 2009 年间经过床边紧急纤 支镜检查治疗的大咯血病例 40 例，男 25 例，女 15 例，年龄 23 ～ 59 岁。诊断符合《现代呼吸系统急诊医学》关于大咯血诊 断标准［1］。其中一次咯血超过 200 ml 21 例，24 h 咯血 > 600 ml 14 例。诊断：肺结核 25 例，支气管扩张 5 例，肺结核合并 支气管扩张 8 例，肺曲菌继发感染 2 例。月第 5 卷第 6 期 China Prac Med，Feb 2010，Vol. 5，No. 6
后吸引，连续多次，随后使用 4℃ 冻生理盐水 + 1：20000 的去 甲肾上腺素冰生理盐水 10 ～ 15 ml 和 4℃ 生理盐水 + 白眉蛇 毒血凝酶 1ku 稀释成 3 ～ 5 ml 对准出血点局部冲洗，反复进 行。观察 5 ～ 10 min，确定无活动性出血后拔出气管镜。在操 作过程中，应注意患者皮氧和心电情况。 2 结果 2. 1 气管阻塞情况 40 例患者有 38 例出现有气管，支气管 不同程度血块阻塞。其中，右主支，右上，右下发生不完全阻 塞 15 例，右上支气管完全或不完全阻塞 13 例；右下叶背段完 全阻塞 3 例；右下叶基底段完全阻塞 3 例；右下叶背段 + 基底 段阻塞 2 例；左下支气管阻塞 3 例；左上支气管阻塞 5 例，左 上 + 左下阻塞 2 例。阻塞物为深红冻胶状到褐色血栓样，沿 气管支气管塑形成块状或长条状，呈瓶塞样完全阻塞气管或 半月形附壁，不完全阻塞气管。 2. 2 出血情况 35 例患者共有 25 例有活动性出血。出血 部位：右上叶支气管 11 例；右中叶 2 例；右下背段 3 例；左上 尖后段 3 例；左下支气管 6 例。出血有局部渗血 5 例；广泛性 渗血 3 例；从段气管口活动性出血 17 例 。 2. 3 止血疗效判断 显效：治疗后咯血明显减少 80% 以上， 24 ～ 48 h 内完全止血，持续 1 周内未咯血。本组显效为 60% （15 /25） ；有效：治疗后咯血减少 50% ～ 80% ，本组有效率为 88% （22 /25） ；48 ～ 72 h 内止血；无效：治疗后咯血无明显减 少，72 h 后仍有活动性出血。本组无效 12% （3 /25） 。其中无 效患者 48 h 后第二次纤支镜治疗有两例 48 h 内止血，1 例经 支气管动脉选择性栓塞术后止血。 2. 4 血气分析对比情况 血气分析示：镜检前有急性Ⅰ型呼 吸衰竭 20 例，低氧血症 18 例；Ⅱ型呼吸衰竭 5 例。镜检治疗 后Ⅰ型呼吸衰竭治愈 13 例，两例有改善；低氧血症 14 例痊 愈，4 例有改善；Ⅱ型呼吸衰竭 1 例治愈，4 例有改善。无患者 低氧血症和二氧化碳潴留加重情况。 3 讨论