NSTE-ACS诊断标准和治疗原则解读
急性冠状动脉综合征的诊断与治疗
STEMI病理生理
左室舒张和收缩功能障碍的血流动力学变化依次发生四种异常收缩。 ➢ 运动同步失调； ➢ 收缩减弱； ➢ 无收缩； ➢ 反常收缩，即矛盾运动。 心室重构 （Ventricular remodeling）：MI后，包括梗死和非梗死节段的左室大小、形
达到峰值平均时间 （非溶栓病例）
6-7h 24h 12h-2d 24h 12h 24-48h
恢复至正常范围所 需时间 24~48h 7-10d 10-14d 3-4d 38h 10-14d
STEMI诊断和鉴别诊断
心绞痛：胸痛的不同，并发症(心功能，心包)，全身症状，心肌标志物改变，ECG特征性及动态 性改变
原来缓解心绞痛的 措施此时变得缺血性心电图改变（新发或一过性ST段压 低≥0.1mV，或T波倒置≥0.2mV）以及心肌损伤标记物（cTnT、cTnI或CKMB）测定，可以作出UA/NSTEMI诊断。
诊断未明确的不典型患者而病情稳定者，可以在出院前作负荷心电图或负荷 超声心动图、核素心肌灌注显像、冠状动脉造影等检查。冠状动脉造影仍是 诊断冠心病的重要方法，可以直接显示冠状动脉狭窄程度，对决定治疗策略 有重要意义。
态和厚度发生改变，这些改变总称为心室重构，重构过程反过来影响心室功能和预后。是 左室扩张和残余的非梗死心肌肥厚的综合结果。
STEMI临床表现：取决于梗死大小、部位、侧支循环
先兆：乏力、胸部不适、烦躁、心绞痛等，多见初发型和恶化型心绞痛 症状：
➢ 疼痛：诱因不明显，程度剧烈，持续时间长，药物效果差，常伴出汗、恐惧和濒死感；少数 以休克和心力衰竭起病，可无胸痛；警惕上腹部痛
ESC NSTE-ACS指南解读
ESC NSTE-ACS指南解读与2011版指南相比，新指南的重要更新包括：1，NSTE-ACS的早期诊断和风险分层；2，介入治疗的优化转运和及早手术；3，抗栓治疗部分对优选新型ADP受体抑制剂的推荐及双抗疗程超过1年的推荐；4，其他更新包括房颤相关的抗血小板治疗、CABG术后抗血小板治疗及二级预防管理的推荐。
一．NSTE-ACS的早期诊断和风险分层。
新指南对NSTE-ACS的诊断和风险分层的重要更新有2点：1，强调高敏肌钙蛋白（hs-cTn）在NSTE-ACS早期诊断中的价值，并对其使用方法进行了明确推荐。
2，强调对NSTE-ACS患者要进行心律监测。
NSTE-ACS疾病谱广，包括无心肌细胞损伤的不稳定性心绞痛（UA）及有心肌坏死的非ST段抬高的心肌梗死（NSTE-MI）。
肌钙蛋白是区分有无心肌梗死的重要指标，肌钙蛋白阴性提示为UA、肌钙蛋白阳性提示为心肌梗死。
新指南强调了高敏肌钙蛋白（hs-cTn）在NSTE-ACS早期诊断中的价值。
·与标准心肌肌钙蛋白（cTn）相比，hs-cTn对急性心肌梗死具有较高的阴性预测值，hs-cTn减少了普通肌钙蛋白因敏感性低带来的“肌钙蛋白盲期”长时间间隔，可以帮助早发现急性心肌梗死。
·hs-cTn应作为心肌损伤的标记物来解释，即水平越高，MI的可能性越大。
hs-cTn升高超过5倍正常上限，对MI有高预测值（＞90％）；升高达3倍正常上限，对急性MI仅有50-60％的阳性预测值。
·推荐使用0h/3h hs-cTn算法进行早期诊断。
初次检测hs-cTn超过正常值上限5倍者，结合临床表现可尽快确诊心肌梗死，并可尽快进行侵入治疗。
如果初测hs-cTn无显著升高，可等待3小时进行第二次检测，如果绝对值显著升高，也可帮助确诊。
使用hs-cTn大大缩短了确诊时间。
NSTE-MI确诊后需要监测心律失常，并对不同风险患者的监测时间进行了明确推荐。
NSTEMI-ACS危险分层与规范化诊疗
4
ST-segment elevation and
depression
ST-segment depression
ST-segment elevation
2
Isolated T-wave
inversion
0 0 20
Savonitto: JAMA, 1999
40 60 80 100 120 140 160 180
Days from randomization
.
20
TIMI IIIB: Troponin I 水平预测死亡率
8
In UA/NSTEMI
7.5
Mortality at 42 Days (% of Patients)
6.0
6
3.7
4
3.4
1.7
2
1.0
831
174
148
134
50
67
0
0 to <0.4 0.4 to <1.0 1.0 to <2.0 2.0 to <5.0 5.0 to <9.0 >9.0
早期 7.6% 延迟 6.7%
低-中危患者 HR,1.12(0.81-1.56) P = 0.48
累积风险
天
1. Mehta SR et al. NEJM 2009;360:2165-75
.
13
2. Roffi M,et al.European Heart Journal,2015;doi:10.1093/eurheartj/ehv320
.
2
1. 临床表现 2. 心电图 3. 肌钙蛋白
急性冠脉综合症的诊断
最新非ST段抬高型急性冠脉综合征诊断和治疗指南
2024非ST段抬高型急性冠脉综合征诊断和治疗指南要点解读（全文）一、指南背景自《非ST段抬高型急性冠状动脉综合征诊断和治疗指南（2016）》发布以来，该疾病领域积累了众多临床证据，本指南参考国际最新指南，结合我国国情及临床实践经验编写，以推进我国NSTE - ACS的规范化管理。
二、定义NSTE - ACS包括非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）和不稳定性心绞痛，两者发病机制和临床表现相似，区别主要在于缺血导致心肌损伤的程度及心肌损伤生物标志物检测是否阳性。
其病理生理基础主要为冠状动脉严重狭窄和（或）易损斑块破裂或糜烂所致的急性血栓形成，少数由非动脉粥样硬化性疾病所致，非冠状动脉原因也可引发。
三、诊断临床表现：以CCS心绞痛分级为判断标准，包括长时间静息性心绞痛、新发心绞痛、恶化性心绞痛、心肌梗死后的心绞痛等。
典型胸痛为胸骨后压榨性疼痛，可向左上臂等部位放射，可伴有出汗、恶心等症状，不典型表现包括上腹痛、呼吸困难等。
胸痛发作时伴低血压或心功能不全常提示预后不良。
体格检查：往往没有特殊发现，但心脏听诊可发现与不良预后相关的体征，应注意与非冠心病引起的胸痛相鉴别。
诊断方法：心电图：首次医疗接触后10min内应进行12导联心电图检查，诊断不明确或症状反复时应复查，怀疑有进行性心肌缺血时应增加导联。
NSTE - ACS特征性心电图异常包括ST段压低、一过性ST段抬高和T波改变，连续复查可提高诊断准确率。
生物标志物：所有疑似患者都必须测定提示心肌细胞损伤的生物标志物，首选hs - cTn，其是最敏感、最特异的心肌损伤标志物，有助于快速、准确诊断心肌梗死，但cTn升高也见于其他疾病，应注意鉴别。
诊断与排除诊断流程：推荐采用0h/1h方案检测hs - cTn以排除或确立诊断，应尽量在采血后1h内提供结果，根据变化值进行判断，临床情况仍提示ACS的患者应在2h后复查，生物标志物检测应与临床评估和心电图相结合。
胸痛中心NSTE-ACS用药治疗规范
NSTEMI/UA患者的药物治疗规范一、抗血小板治疗1、阿司匹林：所有无阿司匹林禁忌证患者初始口服负荷剂量100~300mg,并长期100mg/d维持2、P2Yi2受体拮抗剂：在阿司匹林基础上加1种P2Yi2受体拮抗剂，并维持至少12个月，除非存在禁忌（如出血风险较高）氯毗格雷：负荷剂量600mg,维持剂量75mg、1次/天3、需早期行PCI治疗时，首选氯毗格雷4、对缺血风险高（如再次心梗发作、冠脉多支病变、糖尿病、肾功能不全），出血风险低的患者，可考虑在阿司匹林基础上加用P2Y12受体拮抗剂治疗＞1年二、抗缺血治疗1、β受体阻滞剂：早期：除禁忌症外，患者尽量在发病24小时内服用β受体阻滞剂（建议口服美托洛尔，若耐受可改为长效控释制剂）。
美托洛尔：25-50mgq6-12h,2~3天以后转换为琥珀酸美托洛尔每日一次给药；若耐受则滴定至每日给药200mg o长期：β受体阻滞剂可改善心肌梗死患者生存率，应结合患者的临床情况采用最大耐受剂量长期治疗。
2、硝酸酯类：用于有胸痛或心肌缺血表现的患者。
对于无禁忌的NSTE-ACS患者应立即舌下含服硝酸甘油0.3∙0.6mg,每5min重复一次，总量不超过1.5mg.同时评估必要时予静脉用药，起始剂量5-10ug∕min,每3-5min以5-10ug/min剂量递熠，一般不超过200ug/min,收缩压不低于IlOmmHg,病情稳定后改为口服。
不能用于近期使用西地那非或伐地那非（＜24h）,以及他达月阳E（＜48h）的患者。
3、钙离子通道阻滞剂：CCB用于NSTE-ACS缓解心绞痛症状或控制血压。
在应用β受体阻滞剂和硝酸酯类药物后患者仍存在心绞痛或难以控制的高血压，可加用长效的二氢毗咤类CCB e若患者不能耐受β受体阻滞剂，应予非二氢毗碇类CCB与硝酸酯类合用。
非二氢毗咤类CCB不宜与β受体阻滞剂合用,不宜用于左心室功能不全的NSTE-ACS的患者。
4、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）:除非不能耐受，所有NSTE-ACS的患者均应接受ACEI的治疗。
急性冠脉综合征规范化治疗
溶栓治疗的适应证
2个或2个以上相邻导联ST段抬高（胸导联≥0.2mv肢体导联≥0.1mv），或提示AMI病史伴左束支传导阻滞（影响ST段分析），起病时间<12小时,年龄<75岁。
注意： ：
AMI合并有束支阻滞，ST段抬高的AMI溶 栓效果好
替格瑞洛：负荷量：180mg，以后90mg，BID。
（四）药物治疗
欣维宁---盐酸替罗非班氯化钠注射液
在有效双联抗血小板及抗凝治疗情况下，不推荐造影前常规应用GP2b/3a受体拮抗剂
盐酸替罗非班
50ml：12.5mg
…
成份
规格
01
抗凝治疗 ：
02
对于溶栓患者，至少48小时肝素治疗（I,A）
03
低分子肝素应用：5000u，Q12H,IH
心肌梗死后综合征：发生率约10%，与心肌梗死后数周至数月内出现，可反复发生，表现为心包炎，胸膜炎或肺炎，有发热，胸痛等症状。可能为机体对坏死物质过敏。
四、治疗要点
PART ONE
治疗
01
一般治疗 对症处理 心肌再灌注 药物治疗 恢复期处理
02
时间就是心肌，心肌就是生命
发病数小时内死亡风险最高
危险评估
病例1：
病例
入院后血压持续偏低，70/40mmHg，胸闷症状比较明显，烦躁。常规吸氧，心电监护，吗啡针5mg，ih，多巴胺泵入，症状稳定。
01
拜阿司匹林片，300mg嚼服，100mgqd
02
氯吡格雷片，300mg负荷量，75mg维持
03
倍他乐克片，12.5mg，bid
04
监测指标： ：
持续心电监护观察有无心律失常发作;溶栓后2 h内每30 min描记心电图1次，观察ST-T回降情况;
NSTE
NSTE-ACS诊治指南解读中华医学会心血管病学分会冠心病和动脉粥样硬化学组根据近年来有关临床试验的研究结果，参考2011年ACCF/AHA和ESC公布的不稳定性心绞痛/非ST段抬高心肌梗死诊治指南的更新意见，并结合我国心血管病防治的具体情况，制定了非ST段抬高急性冠脉综征（NSTE-ACS）诊治指南（以下简称新指南），并于2012年5月在“中华心血管病杂志”上发表，以期为临床实践和规范化管理提供指导。
新指南强调，NSTE-ACS早期风险评估时，主要根据临床状况（缺血性胸痛和合并情况、年龄、糖尿病、肾功能不全或其它合并症）、心电图表现（ST段压低导联数及压低程度的定性和定量分析、动态监测ST段变化）、心肌损伤标志物（cTn, CK-MB）等。
但是必须指出，危险分层是一个连续的过程。
随着干预手段的介入，其缺血/出血的风险不断变化，对患者的危险分层也应随之更新，并根据其具体情况进行个体化评估。
新指南推荐用缺血积分系统（包括TIMI和GRACE积分系统）对NSTE-ACS患者进行综合风险评估。
炎症因子（hs-CRP）、神经体液激活因素（BNP或NT-proBNP）等对NSTE-ACS 患者早期评估的临床价值还需研究。
出院前风险评估时，应根据临床病程的复杂性、左心室功能、冠脉病变严重程度、血运重建状况及残余缺血程度，以选择适当的二级预防，改善患者的远期预后，提高其生活质量。
NSTE-ACS的治疗旨在改善严重心肌耗氧与供氧的失平衡，缓解缺血症状，保护心功能；稳定斑块、防止冠脉血栓形成发展，降低并发症和病死率。
药物治疗是NSTE-ACS抗心肌缺血措施最重要的内容之一。
除明确禁忌证外，NSTE-ACS患者应常规使用β受体阻滞剂；如仍然存在心肌缺血症状，则加用硝酸酯类药物。
但硝酸类对NSTE-ACS患者远期临床终点事件的影响，尚需随机双盲试验证实。
目前尚无证据显示CCB可以改善NSTE-ACS患者的长期预后。
血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）通过RAS系统而发挥显著的心血管保护作用。
ACS诊断治疗
心肌损伤标志物
1、肌红蛋白：1-2小时即开始升高，12小时 达高峰，24-48小时恢复正常，但特异性稍 差； 2、CK-MB:敏感性2-4h59%,4-6h92%,12h近 100%，14-24小时达到高峰，3~4天恢复正 常。 3、肌钙蛋白cTnT/cTnI:3-4小时出现，8-12 小时100%敏感，可持续7-14天
治 疗
ACS住院后的药物治疗
1、阿司匹林/替格瑞洛or氯吡格雷； 2、β受体阻滞剂 3、他汀类降脂治疗 4、肝素/低分子肝素 5、IIb/IIIa抑制剂（替罗非班） 6、ACEI/ARB 7、硝酸甘油
总结
1、ACS的实质是冠状动脉斑块的不稳定，血小板 激活及血栓形成是核心环节；
项目
极高度危险
高度危险
中度危险
低度危险
临床特 点
1、血流动力学不稳 定或心源性休克；2 、顽固性心绞痛；3 、危及生命的心律 失常或心脏停搏；4 、心肌梗死机械并 发症；5、急性心衰 ；6、再发ST-T动态 演变，尤其伴间歇 性ST段抬高，新出 现的束支传导阻滞
1、肌钙蛋白明显 1、既往冠状动脉
升高；2、心电图 旁路移植术；2、
三、3型：心脏性猝死； 四、4a型：伴发于PCI的心肌梗死。
4b型：伴发于支架血栓形成的心肌梗死。 五、5型：伴发于CABG的心肌梗死。
ACS中常用的检查
一、心电图 二、心肌损伤标志物 三、冠状动脉影像学检查
心电图
1、价值很大：判断心肌有无缺血、损伤、 坏死； 2、根据心电图ST段有无抬高分为： NSTE-ACS; STE-ACS
诊断标准--PCI后
（三）PCI术后：心脏生物标志物升高超过正 常上限的3倍定为PCI相关的心肌梗死。
诊断标准--CABG后
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
15
NSTE-ACS出血风险评估：CRUSADE出血积分系统
ppt课件
16
治疗方案选择及依据
危险分层
药物治疗
在强化药物治疗的基础上， 中高危患者优先选择PCI或CABG
对于低危患者，优先选择保守治疗；病情稳定后， 可进行负荷试验，择期冠脉造影和血运重建
冠脉血运重建治疗
保守治疗
ppt课件
17
到达医院后立即使用药物
临床需要更为合适、准确，且简单实用的危险分层工具
ppt课件
Fox KA, et al. BMJ. 2006;333:1091.
8
NSTE-ACS早期危险分层
ppt课件
9
NSTE-ACS常用风险积分系统
➢ TIMI（Thrombolysis In Myocardial Infarction）危险积分 ➢ GRACE（Global Registry of Acute Coronary Events）预测积分 ➢ CRUSADE出血积分系统
ppt课件
7
NSTE-ACS危险分层有效指导临床决策
➢ 临床情况动态演变，因此NSTE-ACS危险分层是一个连续的过程; ➢ 随着干预手段的介入，其缺血和（或）出血的风险不断变化，对患者
的危险分层也应随之更新，并根据其具体情况进行个体化评估。 ➢ 早期风险评估的目的是明确诊断并识别高危患者，以采取不同的治疗
急性冠脉综合征诊断标准和治疗原则 NSTE-ACS诊治解读
ppt课件
1
ppt课件
2
急性冠脉综合征（ACS）临床分类源自入院胸痛拟诊
ACS
不完全 闭塞
完全 闭塞
ECG
心肌损伤 标志物
非ST段抬高
正常或不确定
ST-T改变
ST段抬高
不升高
升高
诊断
UA
NSTEMI
STEMI
UA：不稳定型心绞痛 NSTEMI：非ST抬高型心梗
策略（保守或血运重建），并初步评估早期预后。 ➢ 出院前风险评估则主要着眼于中远期严重心血管事件的复发，以选择
合适的二级预防。
“To provide more accurate prognostic information, and to target treatment more appropriately, more precise yet user friendly risk stratification is required.”
根据患者症状、体征、心电图、心肌生物标志物及其他辅助检查指标 进行分析，权重后总结而成。
ppt课件
10
TIMI危险积分
采用的预测变量因子为7项，包括：
✓ 65岁以上 ✓ 存在3个以上冠心病危险因素（高血脂、高血压、糖尿病、吸
烟、冠心病家族史） ✓ 既往已知冠心病 ✓ 7天内已服阿司匹林 ✓ 24小时内发作2次以上心绞痛 ✓ 心电图ST段变化 ✓ 血心肌标志物升高（CKMB、CRP） 每项1分，0-2分为低危，3-4分为中危、5-7分为高危。
ppt课件
/grace/ BM J. 2006;online,38985.6464811.255
GRACE 评分（住院期）
手工计算得分 最终确定死亡风险
Eur Heart J. 2007;28(13):1598-660.
ppt课件
13
动态变化
ppt课件
5
ppt课件
6
NSTE-ACS危险分层
5.1.1NSTE-ACS的危险分层： （1）所有NSTE-ACS患者均进行早期危险分层和出院前的危险分层 （2）所有NSTE-ACS患者均进行出血风险评估
5.2NSTE-ACS的治疗原则 NSTE-ACS患者应根据危险分层结果选择合理的治疗方案。
根据危险分层、冠脉造影结果和病情需要调整抗血小板药物治疗。
➢ 抗凝药物：
无明确禁忌，均推荐接受抗凝治疗。根据缺血和/或出血风险、疗效和/或安全性 选择抗凝剂。
如需联合使用华法林和抗血小板药物，应监测INR；并依据病情需要调整抗栓药 物。
ppt课件
GRACE 评分（出院至6个月）
手工计算得分 最终确定死亡风险
Eur Heart J. 2007;28(13):1598-660.
ppt课件
14
NSTE-ACS出血风险评估：CRUSADE出血积分系统
ESC的NSTE-ACS新指南推荐采用CRUSADE评分对患者出血风险和远期预后进行评估。
ppt课件
注： ➢心电图表现为一过性ST段压低、抬高（变异型心绞痛）和T波倒置、低平、高尖等动态 改变。应当注意，表现为正常的心电图不能排除急性急性冠脉综合征诊断，一定要动态观 察心电图，发作胸痛时的心电图缺血改变最有助于诊断；
➢不稳定心绞痛的心肌损伤标志物不升高。
ppt课件
4
NSTE-MI诊断标准
➢ NSTEMI的胸痛与UA相似，但是比UA更严重，持续时间更长； ➢ 也有一些老年人，以较严重的胸闷、气短为首要症状； ➢ 与STEMI不同，此类患者心电图不表现为ST段抬高，而是ST段压低和T波倒置等
Anderson JL, et al. J Am Coll Cardiol. 2007;50(7):e1-e157. Hamm CW, et al. Eur Heart J. 2011;32(23):2999-3054.
ppt课件
STEMI：ST段抬高型心梗
3
UA诊断标准
参照《冠状动脉粥样硬化性心脏病诊断标准》
ppt课件
/timi-risk 11
GRACE评分模型
➢GRACE危险评分是多指标、多级分值的评分系统
✓入院时8 项参数，包括年龄、心率、血压、ECG、心肌酶等常规指标，及Killip分级、心脏 骤停、肌酐值等相关危险因素 ✓出院时的9项参数，包括年龄、心率、收缩压、血肌酐水平、院内PCI、院CABG、既往陈 旧心梗病史、心电图ST 段压低、心肌标记物水平、充血性心衰
➢ 缓解症状：无禁忌证的患者，立即舌下或口含硝酸甘油0.3-0.6mg，每5分钟重复 一次，总量不超过1.5mg；静脉给药用于合并顽固性心绞痛、高血压或心力衰竭。
➢ 抗血小板：
入院后应尽快开始双联抗血小板治疗，联合使用阿司匹林和一种P2Y12受体抑 制剂（氯吡格雷、替格瑞洛等）。需要时给予负荷剂量。根据需要应用血小板 GP IIb/IIIa受体拮抗剂。