NSTE-ACS诊断标准和治疗原则解读

注： ➢心电图表现为一过性ST段压低、抬高（变异型心绞痛）和T波倒置、低平、高尖等动态 改变。应当注意，表现为正常的心电图不能排除急性急性冠脉综合征诊断，一定要动态观 察心电图，发作胸痛时的心电图缺血改变最有助于诊断；
➢不稳定心绞痛的心肌损伤标志物不升高。
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NSTE-MI诊断标准
➢ NSTEMI的胸痛与UA相似，但是比UA更严重，持续时间更长； ➢ 也有一些老年人，以较严重的胸闷、气短为首要症状； ➢ 与STEMI不同，此类患者心电图不表现为ST段抬高，而是ST段压低和T波倒置等
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http://www.outcomes-umassmed.org/grace/ BM J. 2006;online,38985.6464811.255
GRACE 评分（住院期）
手工计算得分 最终确定死亡风险
Eur Heart J. 2007;28(13):1598-660.
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策略（保守或血运重建），并初步评估早期预后。 ➢ 出院前风险评估则主要着眼于中远期严重心血管事件的复发，以选择
合适的二级预防。
“To provide more accurate prognostic information, and to target treatment more appropriately, more precise yet user friendly risk stratification is required.”
Anderson JL, et al. J Am Coll Cardiol. 2007;50(7):e1-e157. Hamm CW, et al. Eur Heart J. 2011;32(23):2999-3054.
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STEMI：ST段抬高型心梗
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UA诊断标准
参照《冠状动脉粥样硬化性心脏病诊断标准》
急性冠脉综合征诊断标准和治疗原则 NSTE-ACS诊治解读
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ຫໍສະໝຸດ Baidu
急性冠脉综合征（ACS）临床分类
入院
胸痛
拟诊
ACS
不完全 闭塞
完全 闭塞
ECG
心肌损伤 标志物
非ST段抬高
正常或不确定
ST-T改变
ST段抬高
不升高
升高
诊断
UA
NSTEMI
STEMI
UA：不稳定型心绞痛 NSTEMI：非ST抬高型心梗
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NSTE-ACS出血风险评估：CRUSADE出血积分系统
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治疗方案选择及依据
危险分层
药物治疗
在强化药物治疗的基础上， 中高危患者优先选择PCI或CABG
对于低危患者，优先选择保守治疗；病情稳定后， 可进行负荷试验，择期冠脉造影和血运重建
冠脉血运重建治疗
保守治疗
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到达医院后立即使用药物
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www.mdcalc.com/timi-risk 11
GRACE评分模型
➢GRACE危险评分是多指标、多级分值的评分系统
✓入院时8 项参数，包括年龄、心率、血压、ECG、心肌酶等常规指标，及Killip分级、心脏 骤停、肌酐值等相关危险因素 ✓出院时的9项参数，包括年龄、心率、收缩压、血肌酐水平、院内PCI、院CABG、既往陈 旧心梗病史、心电图ST 段压低、心肌标记物水平、充血性心衰
根据危险分层、冠脉造影结果和病情需要调整抗血小板药物治疗。
➢ 抗凝药物：
无明确禁忌，均推荐接受抗凝治疗。根据缺血和/或出血风险、疗效和/或安全性 选择抗凝剂。
如需联合使用华法林和抗血小板药物，应监测INR；并依据病情需要调整抗栓药 物。
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GRACE 评分（出院至6个月）
手工计算得分 最终确定死亡风险
Eur Heart J. 2007;28(13):1598-660.
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NSTE-ACS出血风险评估：CRUSADE出血积分系统
ESC的NSTE-ACS新指南推荐采用CRUSADE评分对患者出血风险和远期预后进行评估。
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根据患者症状、体征、心电图、心肌生物标志物及其他辅助检查指标 进行分析，权重后总结而成。
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TIMI危险积分
采用的预测变量因子为7项，包括：
✓ 65岁以上 ✓ 存在3个以上冠心病危险因素（高血脂、高血压、糖尿病、吸
烟、冠心病家族史） ✓ 既往已知冠心病 ✓ 7天内已服阿司匹林 ✓ 24小时内发作2次以上心绞痛 ✓ 心电图ST段变化 ✓ 血心肌标志物升高（CKMB、CRP） 每项1分，0-2分为低危，3-4分为中危、5-7分为高危。
➢ 缓解症状：无禁忌证的患者，立即舌下或口含硝酸甘油0.3-0.6mg，每5分钟重复 一次，总量不超过1.5mg；静脉给药用于合并顽固性心绞痛、高血压或心力衰竭。
➢ 抗血小板：
入院后应尽快开始双联抗血小板治疗，联合使用阿司匹林和一种P2Y12受体抑 制剂（氯吡格雷、替格瑞洛等）。需要时给予负荷剂量。根据需要应用血小板 GP IIb/IIIa受体拮抗剂。
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NSTE-ACS危险分层有效指导临床决策
➢ 临床情况动态演变，因此NSTE-ACS危险分层是一个连续的过程; ➢ 随着干预手段的介入，其缺血和（或）出血的风险不断变化，对患者
的危险分层也应随之更新，并根据其具体情况进行个体化评估。 ➢ 早期风险评估的目的是明确诊断并识别高危患者，以采取不同的治疗
动态变化
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NSTE-ACS危险分层
5.1.1NSTE-ACS的危险分层： （1）所有NSTE-ACS患者均进行早期危险分层和出院前的危险分层 （2）所有NSTE-ACS患者均进行出血风险评估
5.2NSTE-ACS的治疗原则 NSTE-ACS患者应根据危险分层结果选择合理的治疗方案。
临床需要更为合适、准确，且简单实用的危险分层工具
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Fox KA, et al. BMJ. 2006;333:1091.
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NSTE-ACS早期危险分层
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NSTE-ACS常用风险积分系统
➢ TIMI（Thrombolysis In Myocardial Infarction）危险积分 ➢ GRACE（Global Registry of Acute Coronary Events）预测积分 ➢ CRUSADE出血积分系统