放射防护控制效果评价报告表模板
放射性同位素与射线装置安全和防护状况年度评估报告表(模板)
核技术利用单位放射性同位素与射线装置安全和防护状况年度评估报告（年度）单位名称：（盖章）编制日期：编写说明1、年度评估报告由核技术利用工作单位编写，应对年度放射性同位素与射线装置安全和防护状况进行全面评估。
报告须加盖骑缝章。
2、年度评估报告分书面版和电子版，于年月日前上报环保局。
３、报告编写容和所附材料应为打印、复印或扫描。
可根据容调整表格大小或附页，如加页论述“综合行动”和“建立网上信息系统”相关容。
4、“放射性同位素和射线装置台账”只需填写本单位目前拥有的设备容，今后规划拥有的应不填。
如：辐射安全许可证中种类和围为“使用Ⅱ类射线装置”，则“放射性同位素和射线装置台账”只需在“射线装置台账”填写相关容，“放射源”和“非密封放射性物质”两个台账可不填。
5、年度评估报告中“五、辐射工作人员培训情况”与“七、辐射工作人员个人剂量监测情况”容，应按照要求填报在相关的《辐射安全与防护培训记录》和《职业照射个人剂量监测档案》电子版表格中即可，两份表格中的“辐射工作人员登记表”名字、顺序容应一致。
6、年度评估报告中“十五、辐射安全与防护年度监测报告”须附有资质单位出具的年度监测报告；电子版中相关容可简化为检测情况的简要描述。
一、核技术利用工作单位联系方式二、辐射安全许可证信息三、放射性同位素和射线装置、辐射工作人员、监测仪器情况汇总四、放射性同位素和射线装置台账放射源台帐四、放射性同位素和射线装置台账非密封放射性物质台账四、放射性同位素和射线装置台账射线装置台账五、辐射工作人员培训情况填写“年辐射安全与防护培训记录”表格（下载EXCEL格式文件）。
六、辐射工作人员职业健康检查情况七、辐射工作人员个人剂量监测情况填写“年职业照射个人剂量监测档案”表格（下载EXCEL格式文件）。
九、辐射安全和防护设施设备的运行与维护情况（包括安全联锁装置、监控报警设施、工作指示信号、电离辐射警示标志、监测防护仪器和。
放射诊疗建设项目职业病危害控制效果放射防护评价报告报告
19
1
工作场所监测点分布图：
说明：表内数据包括本底，本地为15×10-8Gy/h
评价：
对职业人员估算个人剂量最大值为0.1mSv/a，对公众算个人剂量最大值为0.1mSv/a，符合《电离辐射防护与辐射源安全基本标准》（GB18871-2002）第6.6条和11.4条的规定
防护措施核实情况与评价
中华人民共和国卫生部令第46号，《放射诊疗管理规定》，2006射防护与辐射源安全基本标准》（GB18871-2002）；
中华人民共和国国家标准《医用X射线诊断卫生防护标准》（GBZ130-2002）；
中华人民共和国国家标准《医用X射线诊断卫生防护监测规范》（GBZ138-2002）；
放射诊疗建设项目职业病危害控制效果放射防护评价报告报告
编号：
单位名称
负 责 人
地 址
邮政编码
联 系 人
电 话
传 真
项目名称
X线机扩建
建设地址
项目用途
X线治疗
工作人员
总 人 数
持证人员
辐 射 源 项
装 置
装置名称
型 号
生产厂家
设备编号
主要参数
所在场所
主要评价依据
中华人民共和国主席令第60号，《中华人民共和国职业病防治法》，2002年5月1日施行；
2.机房应有足够的使用面积。新建X射线机房，单管头200mAX射线机机房应不小于24m2，双管头的宜不小于36 m2。牙科X射线机应有单独机房（符合）；
3.对职业人员估算个人剂量最大值为0.1mSv/a，对公众算个人剂量最大值为0.1mSv/a，符合《电离辐射防护与辐射源安全基本标准》（GB18871-2002）第6.6条和11.4条的规定。
放射源与射线装置安全和防护年度评估报告表
（
年度）
一、辐射工作单位基本信息
单位名称：
法定代表人（或负责人）：
单位地址：
联系人：
传真：
辐射安全许可证号： 粤环辐证【
】
许可种类与范围：
二、辐射安全与防护
电话：
电话： E-mail：
有效期至：
辐射安全与防护管理机构名称：
负责人：
学历： 辐射工作人员 数量：
三、放射源及射线装置
5
（三）规章制度执行情况
是否
1、辐射安全管理规定
2、操作规程
3、设备维护与维修制度
4、监测方案
5、辐射工作人员健康管理制度
6、辐射工作人员个人剂量管理制度
7、辐射工作人员培训/再培训管理制度
8、辐射事故应急预案
（四）辐射应急预案的执行情况
是否
1、有否发生过辐射事故和误照射事故
2
2、辐射工作人员是否熟悉环保部门应急电话 12369、公安部门应急电话 110，卫生部门应急电话 120
（六）放射源的安全与防护（无放射源的单位不需填写）
是否
1、放射源的保管是否有专人负责
2、是否建立放射源使用台账
3、不在用的放射源是否有安全暂存设施
4、放射源库是否设置双人双锁
5、是否曾有或现有退役的放射源
6、退役的放射源是否安全送贮（上一项选“否”的该项也选“否”）
7、是否安装使用放射源在线监控系统
专业：
取得相应环保培 训合格证人数：
电话（手机）：
个人剂量监测 人数：
在用放射源：
总数：
（枚）
其中 Ⅰ类源： 枚 Ⅱ类源： 枚 Ⅲ类源： 枚 Ⅳ类源： 枚 Ⅴ类源： 枚
放射防护使用监管情况分析、改进、落实情况表
落实情况
已落实整改
放射防护使用监管情况分析、改进、落实情况表
检查日期
2018-12-20
检查人员
李某某、邓某某、朱某某
主要检
放射科仪器保养及防护
查内容
存在问题
1、当仪器发生故障时，应按流程向上报告和维修尤为重要。询问
李某某医生在机器故障发生时，不清楚上报流程。
2、各大型仪器的保养记录没有按时填写。2018年12月18、19
日登记。
3、有时就诊人数较多，个别医生在操作时不注意提醒家属或者本
人亲自关闭机房的铅门，造成医疗射线的潜在污染。
原因分析
医生责任心不强，对科室制度不熟悉。
改进措施
1、科内仪器分配到人，负责专门保养，并做好记录。
2、各仪器保养人员遇有故障，必须报告科主任，然后报告后勤维
修主任，安排维修。
3、注意周围人员的防护，曝光时一来自要关好机房铅门，防止射线
建设项目职业病危害放射防护控制效果评价报告表
建设项目职业病危害放射防护预评价申请表机房规格长：m，宽：m，高：m（mmpb）国标要求面积：m2容积：m3面积要求不低于30m2（mmpb）国标要求表4.1XX机房屏蔽设计一览表（普通X射线机及牙片机填写）面积：m2容积：m3单管头200mA X射线机机房应不小于24m2，双管头的宜不小于36m2。
牙科X射线机应有单独机房。
位置材料折合铅当量四周墙顶棚地板东西南北摄影机房有用线束朝向的墙壁应有2mm铅当量的防护厚度，其他侧墙壁应有1mm铅当量的防护厚度。
透视机房各侧墙壁应有1mm铅当量的防护厚度。
多层建筑中的机房，天棚、地板应视为相应侧墙壁考虑。
拟采取的防护拟采取的屏蔽防控制室门机房的门、窗有其所在墙壁机房防护门相同的防护厚度。
观察窗表4.2XX机房屏蔽设计一览表（CT机填写）机房规格长：m，宽：m，高：m位置材料折合铅当量东一般工作量：16cm混凝土（密度措施护设施四周墙西南2.35t/m3）或24cm砖（密度1.65t/m3）或2mm铅当量.较大工作量：20cm混凝土（密度2.35t/m3）或37cm砖（密度1.65t/m3）北顶棚地板控制室门机房防护门或2.5mm铅当量。
多层建筑中的机房，天棚、地板应视为相应侧墙壁考虑。
机房的门、窗有其所在墙壁相同的防护厚度。
观察窗注：1.实心红砖的密度为g/cm3；钡水泥密度为g/cm3；混凝土密度为g/cm3。
（根据实际采用的屏蔽材料填写）。
2.四周墙的防护一般有三种方式：红砖；红砖+钡剂水泥；红砖+混凝土。
拟配置的人员构成ZSCDC/DCH01B拟配置的人员一览表序号姓名性别年龄（岁）专业学历职称拟采取或已采取的职业健康管理情况。
建设项目职业病危害放射防护控制效果评价报告表
提交资料清单
□11.拟制定的防护管理相关资料（电子版及纸质版）。
包括：《放射防护管理人员及职责》、《辐射监测大纲》、《放射设备安全操作规程》、《放射事故应急处理预案》、《放射工作人员管理制度》、《放射安全联锁检查制度》、《档案管理制度》及其他相关制度。
工作状态指示灯的警示语句：不设置□、设置□；设置文字内容为：
工作状态指示灯连接方式为：控制室门与灯连接□、机房门与灯连接□；其他连接方式□
指示灯的供电线路连接：与X线机的低压□、高压□供电线路连接；设独立控制开关□；与机房内照明灯开关连接□；其他供电方式□。
4.安全连锁装置：不设置□、设置□；（门机连锁□、控制室与装置连锁□、其他连锁□）
□7.项目图纸：单位地理位置图、单位总体平面图、放射工作场所所在楼层平面图、场所毗邻房间平面图；
□8.拟新增设备的购货合同或设备来源证明文件复印件（未购置设备不用提交）；
□9.放射设备有效期内的《医疗器械产品注册登记表》（未购置设备不用提交）；
□10.与申报项目相关的放射工作人员资料（需核实原件,留存全页复印件）；
排气扇的功率,额定排风量立方米/小时，安装位置：侧墙（离地米）或天花等。
放射防护管理情况
拟设立的防护管理组织机构
拟制定或已制定的防护管理制度
应急准备和
响应
拟配置的人员
构成
拟配置的人员一览表
序号
姓名
性别
年龄（岁）
专业
学历
职称
拟采取或已采取的职业
健康
管理情况
机房规格
长：m，宽：m，高：m
面积：m2容积：m3
放射卫生控制效果评价材料模板
委托书莆田市疾病预防控制中心：根据《中华人民共和国职业病防治法》和《放射诊疗管理规定》及其配套的法律规章等相关规定，现委托贵中心对我单位医用X射线影像诊断（共1台）建设项目进行职业危害控制效果评价，以便呈报卫生行政部门审批许可。
附件：基本信息表单位名称（盖章）：莆田市康复医院医院2016年10月13日关于委托编写《莆田市康复医院医用X射线影像诊断建设项目职业病危害控制效果放射防护评价报告》技术服务合同委托方(甲方)：莆田市康复医院受委托方(乙方)：莆田市疾病预防控制中心根据《中华人民共和国职业病防治法》、《放射诊疗管理规定》及其配套的法规、规章，凡新建、改建和扩建涉及放射性职业病危害的建设项目，在竣工验收前，建设单位必须按照《中华人民共和国职业病防治法》的规定进行职业病危害控制效果放射防护评价，建设项目竣工验收时，其职业病防护设施经卫生行政部门验收合格后，方可投入正式生产和使用。
为保证莆田市康复医院医用X射线影像诊断建设项目(以下简称《建设项目》)能符合上述法律、法规的要求，顺利完成建设任务，甲方特委托乙方提供编写《莆田市康复医院医用X射线影像诊断建设项目职业病危害控制效果放射防护评价报告》(以下简称《报告》)技术服务。
经甲、乙双方协商一致达成如下协议：１．甲方委托乙方对甲方的医用X射线影像诊断建设项目进行职业病危害控制效果放射防护评价。
2．甲方及时向乙方提供编制《报告》所需的建设项目概况、放射防护及附属设备技术资料（含具有设计资格单位设计的放射防护设施设计图纸及其设计依据和说明等文件资料）和放射卫生防护检测报告。
因甲方不提供或不及时提供上述资料，或提供的资料不真实、不齐全，由此所引起的一切后果均由甲方全部自行承担。
3.乙方在本合同签订生效之日起，开始正式组织专业技术人员开展对甲方的建设项目进行放射性职业病危害因素分析，对该建设项目职业病危害（放射防护）进行控制效果评价，并于合同签订后50日内（不包括卫生部指定机构进行技术审查时间）向甲方提交该建设项目职业病危害控制效果放射防护评价报告。
放射防护控制效果评价报告表模板解析
*******DR、钼钯乳腺机房建设项目职业病危害放射防护控制效果评价报告表一. 项目概况1. 建设单位：*******2. 项目名称：DR、钼钯乳腺机房建设项目3.防护单位：*****防护净化装饰工程有限公司4. 项目性质：新建工程5. 建设地址：建设项目位于*******医技综合楼五层体检中心，六层是体检中心其它科室，四层暂时闲置。
建设项目平面布局如下图所示：6. 人员配备：根据卫生部《放射诊疗管理规定》第七条（四）的要求：“开展X射线影像诊断工作的，应当具有专业的放射影像医师。
”建设项目共配备有4名放射工作人员，名单如下。
表1-1 放射工作人员名单姓名性别职称专业** 男副主任医师影像** 男主治医师放射医学** 男执业医师医学影像和放射治疗** 女执业医师医学影像和放射治疗建设项目放射工作人员的配备情况符合要求。
二. 防护措施核实情况与评价1. 机房布局：（1）平面布局图：（2）布局的核实与评价DR机房东西长4.7m，南北宽4.2m，面积为20㎡。
机房东侧是控制室，南侧是钼钯乳腺机房，西侧是过道，北侧是楼外，楼上是体检中心科室，楼下四层暂时空置。
机房的东侧墙体上设置有观察窗和工作人员进出门，西侧墙体上设置有病人进出防护门。
钼钯乳腺机房东西宽3.1m，南北长3.3m，面积为10㎡（扣除控制室南侧过道部分）。
机房东侧是楼外，南侧是值班室，西侧是过道，北侧是DR机房，楼上是体检中心科室，楼下四层暂时空置。
机房的西北角是控制室，设有观察窗和工作人员进出门，西侧墙体还设置有一个人员进出门。
DR和乳腺机房的选址和布局基本合理。
2.屏蔽措施的核实与评价（1）核实情况1）DR机房DR机房的南墙和西墙为240mm空心砖墙，墙体内侧铺贴3mmPb当量抗辐射晶（3）现场情况DR 机钼靶机DR观察窗和操作台钼钯乳腺观察窗和操作台DR机房病人进出门钼钯乳腺机房人员进出门3. 机房面积根据GBZ130-2002《医用X射线诊断卫生防护标准》的要求，“机房应有足够的使用面积，新建DR机房，单管头200mA X射线机房应不小于24㎡，双管头的宜不小于36㎡。
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*******DR、钼钯乳腺机房建设项目
职业病危害放射防护控制效果评价报告表
一. 项目概况
1. 建设单位：*******
2. 项目名称：DR、钼钯乳腺机房建设项目
3.防护单位：*****防护净化装饰工程有限公司
4. 项目性质：新建工程
5. 建设地址：建设项目位于*******医技综合楼五层体检中心，六层是体检中心其它科室，四层暂时闲置。
建设项目平面布局如下图所示：
6. 人员配备：
根据卫生部《放射诊疗管理规定》第七条（四）的要求：
“开展X射线影像诊断工作的，应当具有专业的放射影像医师。
”
建设项目共配备有4名放射工作人员，名单如下。
表1-1 放射工作人员名单
姓名性别职称专业
** 男副主任医师影像
** 男主治医师放射医学
** 男执业医师医学影像和放射治疗
** 女执业医师医学影像和放射治疗建设项目放射工作人员的配备情况符合要求。
二. 防护措施核实情况与评价
1. 机房布局：
（1）平面布局图：
（2）布局的核实与评价
DR机房东西长4.7m，南北宽4.2m，面积为20㎡。
机房东侧是控制室，南侧是钼钯乳腺机房，西侧是过道，北侧是楼外，楼上是体检中心科室，楼下四层暂时空置。
机房的东侧墙体上设置有观察窗和工作人员进出门，西侧墙体上设置有病人进出防护门。
钼钯乳腺机房东西宽3.1m，南北长3.3m，面积为10㎡（扣除控制室南侧过道部分）。
机房东侧是楼外，南侧是值班室，西侧是过道，北侧是DR机房，楼上是体检中心科室，楼下四层暂时空置。
机房的西北角是控制室，设有观察窗和工作人员进出门，西侧墙体还设置有一个人员进出门。
DR和乳腺机房的选址和布局基本合理。
2.屏蔽措施的核实与评价
（1）核实情况
1）DR机房
DR机房的南墙和西墙为240mm空心砖墙，墙体内侧铺贴3mmPb当量抗辐射晶
（3）现场情况
DR 机钼靶机
DR观察窗和操作台钼钯乳腺观察窗和操作台
DR机房病人进出门钼钯乳腺机房人员进出门
3. 机房面积
根据GBZ130-2002《医用X射线诊断卫生防护标准》的要求，“机房应有足够的使用面积，新建DR机房，单管头200mA X射线机房应不小于24㎡，双管头的宜不小于36㎡。
”据此，对各机房的面积情况评价如下：
表2-2 机房面积评价
机房面积㎡要求㎡评价
DR机房20 ≥24 不符合
钼钯乳腺机房10 ——
由上表可见，DR机房的面积不符合要求。
三. 辐射防护检测结果与评价
1. 检测项目：DR和钼钯乳腺工作场所辐射防护检测
2. 检测方法：依据国家相关放射卫生防护监测规范
3. 检测条件：常规诊疗的最大负荷状态
4. 检测时间：2013年11月18日
5. 检测仪器：
仪器名称测量范围误差范围溯源方式有效截止日期451P型 X.γ射线
0.01～500μGy/h ＜10％检定2014.5
巡测仪
FD-3013H型智能化
0.01～100μGy/h ＜10％检定2014.8
X.γ辐射仪
6. 质量保证措施：
（1）合理布设监测点位，保证各监测点位布设的科学性和可比性。
（2）监测方法采用国家有关规定执行，监测人员经考核，持证上岗。
（3）监测仪器每年定期经计量部门检定，合格后方可使用。
（4）每次测量前后均检查仪器的工作状态是否正常。
7. 检测点的选取：
每个检测点位检测3次，选择以下部位作为检测点位：（1）观察窗中心、上缝、下缝、左缝、右缝及操作位；（2）病人进出防护门的中心、上缝、下缝、左缝、右缝；（3）控制室进出机房防护门的中心、上缝、下缝、左缝、右缝；（4）机房屏蔽墙外、楼上、线缆沟处。
检测点位置：屏蔽体外0.3m，离地高度1.0m。
8.检测点位图
附件
1.建设单位对评价单位的委托书。
2.建设单位提供的相关资料。
2013年11月20日。