急性心肌梗塞预后判断

急性心肌梗塞预后判断
本文参考大量文献，概述了急性心肌梗塞有关病史、心电图、实验室检查、并发症、再灌注治疗与预后的关系。

据此，尽可能的及时给予干预，有助治疗效果的改善。

标签：AMI；预后；ECG；实验检查；再灌注近20年来，由于加強监护和治疗水平的不断提高，急性心肌梗塞(AMI)住院病死率明显降低，从30%左右降低至10%以下，但出院后的死亡率仍较高且逐年递增。

因此，提高AMI的预后判断，尽可能的予以相应的干预是降低AMI患者死亡率的关键。

1有关病史对AMI预后的影响
1.1年龄、性别隨年龄增长病死率增加,女性患者的预后较男性差,急性期死亡危险明显高于男性，但也有报道在排除年龄因素后,不同性别死亡率未达统计学意义[1]。

1.2生活因素吸烟可损伤血管内皮细胞，影响血管的舒张功能，还可促进血小板聚集，使血栓形成。

因此，吸烟是导致AMI的独立危险因素。

研究显示：吸烟者AMI严重程度较不吸烟者重，易引起猝死，治疗效果及预后差[2]。

其他如突然寒冷刺激、用力过猛、便秘者排便时过分用力、夜间快速下床、工作压力大、生活无规律、睡眠不足、急躁暴怒、不良嗜好如酗酒、噪音干扰等均可促进AMI的发生或加重病情。

1.3合并症①糖尿病发生AMI患者，不典型及无痛性者较非糖尿病者多，易引起误诊影响预后，糖尿病原有心脏广泛微血管病变和心肌损伤，故一旦发生发AMI其梗塞范围大，侧支循环及再灌注建立条件不利，容易发生严重心律失常、休克、心力衰竭，病死率高。

所以，糖尿病发生AMI是病情严重和预后不佳的预测因素之一[3]。

AMI合并高血压加剧心、脑、肾等重要脏器损害，其发生休克、肾衰及病死率明显增高。

②心率增快可由多种原因引起，但就AMI来看，入院时心率过快是住院期病死率的独立危险因素，隨心率增加，住院期间死亡率明显増高。

王栋等研究显示[4]:患者心率越高,其心功能越低,发病到入院时间越长,溶栓率越低,未通率升高且死亡率增加。

因此,早期对AMI患者进行干预,及时将心率控制在60~80次/min,可有效地改善心血管病及心肌梗塞患者的预后,并降低其死亡率。

③心率变异性（HRV)减小是反咉AMI后交感神经兴奋和迷走神经功能退以及两者失衡的一个敏感指标。

肌坏死面积越大，心功能受损越严重，心自主神经功能损害越明显，HRV降低亦更明显。

HRV时域中SD(患者平均R-R间期标准差的均值)明显降低者，心源性病死率高，发生快速致命型心律失常和反复心衰较多。

2心电图（ECG)对AMI的预后判断
2.1梗塞类型无Q波型心肌梗塞(NQMI)血管完全阻塞低于Q波型心肌梗塞
(QMI)通常梗塞范围较小,较少发生低血压和严重心衰,死亡率也较低。

近期预后较QMI好,但远期复发性心绞痛和再梗塞率较高,远期预后较差。

故NQMI治疗重点是早期积极预防再梗塞的发生。

2.2梗塞部位多部位AMI患者预后差。

前壁心肌梗塞引起束支传导阻滞为主，易发生室性心律失常，长期预后差；下壁梗塞易发生房室传导阻滞(A VB)，发生心衰占27%~44%，预后较差，住院死亡率高[5]。

若前壁梗塞发生A VB，说明梗死范围广泛，且常有休克或心衰，故病情严重，预后较差。

2.3再发梗塞因无收缩功能心肌面积明显增大，严重并发症增多，故预后差，死亡率高。

2.4其他预后不良旳ECG表现①QRS终末变形,容易出现心梗严重并发症(心源性休克,低血钾,室性心律失常,重度房室传导阻滞等),预后较差,住院期死亡率高[6];②梗塞面积扩展预后差;③Q-Tc及JTc延长者,高度预示心电不稳,易诱发致命心律失常造成猝死;④ST段变化与预后关密切.研究报导[8]下壁AMI合并胸前导联ST段下移者,多合并双支或三支病变,梗死范围大,左室功能差,表现为射血分数下降,并发症多见,如充血性心衰、梗死后心绞痛、心原性休克、心律失常、猝死等心脏事件，预后差，近期、远期病死率高，尤其是显著压低或持续压低者。

有报导aVR导联ST段抬高型AMI，以左主干血管病变为主，少数回旋支闭塞亦可导致aVR导联ST段抬高[8]，多合并心源性休克、心律失常和猝死，预后较差。

3 AMI并發症与预后的关系
3.1严重心律紊乱是增加病死率和心性猝死的重要原因。

①过速型心律失常中的持续和严重的窦速、室上速、房颤、室性早搏频发成对出现或断阵室速、多源性或落在前一心搏的易损期(RonT)时，常预示即将发生室速或室颤，进而猝死；
②过缓型心律失常中的严重心动过缓、II度以上A VB、束支阻滞。

3.2泵衰竭时梗塞面积常超过左室面积的40%，预后差。

3.3心包炎多发生在AMI后2~4d，严重者预后较差。

3.4栓塞其预后视被栓塞血管和部位而定。

3.5心室胀瘤易发生心律失常、心衰加重、栓塞等。

3.6心脏破裂引起心包填塞、猝死。

偶发室间隔穿孔产生心衰、休克，数日死亡。

4有关实验室检查与AMI预后的关系
4.1心肌标志物检测通常心标志物升高峰值越高，持续时间越长，表明
梗塞面积越大，并发症越多。

但检查时应注意:①峰值时间不同，肌酸激酶（CK)及同功酶(CK-MB)、心肌钙蛋白l(cTnl)、反应蛋白(CRP)、肌红蛋白(Mb)可分别在AMI发病后1~6h出现异常增高；天门冬氨酸氨基转移酶(AST)发病后6~12h 升高；乳酸脱氢酶(LDH)、α-羟丁酸脱氢酶(α-HBD)发病后12~24h升高；②特异性不同，cTnl特异性很高。

上述其他项目特性较低，有许多其他来源如肝、肺、骨骼肌、红细胞等；③联合检测效果较好，CRP+cTnl诊断特异性和时间窗口最佳[9]。

4.2血糖AMI入院即刻血糖（APG)升高者,无论患者有无糖尿病,其住院期间死亡、发生心衰危险均高于APG正常者,随血糖增长患者的死亡风险显著增加。

随访1个月的APG与死亡、心衰、卒中、再次梗死及总不良心脏事件（MACE)的发生相关[10]。

李山等研究显示[11]糖化血红蛋白(HbAIc)升高，住院期间发生心衰、心源性休克及病死率明显升高。

因此，控制血糖，有利于改善预后。

4.3外周血wbc数量与心梗的发生、发展和预后有关。

尤其中性粒细胞(N)愈增高，嗜酸性粒细胞（E)消失，则心律失常、休克发生率愈高。

4.4血液流变学变化全血粘度、血浆纤维蛋白原、红细胞Tk值、血沉显著增高在AMI并发心衰、休克、心律失常及死亡率明显增高。

红细胞体积分布宽度（RDW)是影响AMI患者住院期间预后的独立危险因素,升高提示MAGE的风险增加,RDW每升高1%AMI患者死亡率升高1.14倍[12]。

5再灌注治疗对AMI预后的影响
早期再灌注治疗对AMI的预后有非常重要的影响。

经皮冠状动脉介入（PCI)疗法优于溶栓治疗。

研究表明[13]：ST段抬高性心肌梗塞(STEMI)采用PCI术能较溶栓治疗进一步降低死亡率。

王涟等根据患者年龄、性别、入院时收缩压、心率、心功能、再灌注时间、糖尿病、高血压或心绞痛病史，累积记分将患者分为低危组和高危组,两种疗法总体上降低了院内死亡率。

但高危组中应用PCI术在降低死亡率上明显优于溶栓治疗,低危组中两种方案死亡率无显著差异。

提示PCI 评分高危患者应优先选择治疗[14]AMI预后判断方法尚有很多，这里就不再阐述了。

参考文献：
[1]王晓荣,李晓平,蒋世亮,等.年龄和性别对急性心肌梗死住院患者预后的影响[J].山东大学学报(医学版),2006;44(6):562.
[2]陆兆华,卢谦,叶少武,等.吸烟对青年急性心肌梗死患者治疗及预后的影响[J].海南医学,2014,25(1):26.
[3]汪晓鸣.糖尿病对急性心肌梗死患者病情及预后的影响[J].准海医药,2011,29(6):511.
[4]王栋.不同心率对急性心肌梗死患者心功能的影响[J].中国医药导报,2011,8(28):184.
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[10]崔晓婷,刘文娴.入院即刻血糖对急性心肌梗死患者预后的影响[J].心肺血管病杂志,2013;32(5):611.
[11]李山,罗平,王春梅,等.糖化血红蛋白与急性心肌梗死的关系研究[J].中囯医药,2010,5:385.
[12]黄丽华,林飞宁.红细胞体积分布宽度判断急性心肌梗死患者住院期间预后的价值[J].临床检验杂志,2013;31(3):22.
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[14]王涟,徐标,宋杰,等.溶栓危险评分对急性心肌梗塞再灌注治疗患者的预后评价[J].心血管康复医学杂志,2007;16(6):526.。