全髋置换术后的疼痛原因及处理

全髋置换术后的疼痛原因及处理
全髋关节术后有很多病例会出现疼痛，它可由多种原因引起，如与植入物有关的、关节内的，关节周围的、以及远处神经所致的。

关节外的相关病变包括椎间盘病变、脊柱关节炎、椎管狭窄、转移性或原发性肿瘤、血管阻塞、应力性骨折或反射性交感神经营养不良等。

全髋置换术后的疼痛按持续的时间可分为急性疼痛和慢性疼痛。

急性疼痛往往有明显的诱因，如外伤等。

慢性疼痛定义为一个月以上，有一个慢性的进程，呈持续性或间隙性发作。

疼痛原因通常可分为骨骼肌肉性疼痛和神经性疼痛。

全髋关节置换术后的疼痛大多数属于前者。

较多关节置换的病人在长时间坐位后开始行走活动，都会出现一些疼痛和僵直。

有些病人的疼痛可以很轻微，对日常活动没有任何影响，也有些病人的疼痛可以严重到致残的地步。

如人工关节松动的病人会有持续较长时间的疼痛，不能长距离的行走。

髋臼杯松动的疼痛以局限在腹股沟居多，股骨柄松动的疼痛以大腿部为多，也可以放射到膝关节。

疼痛通常在负重时明显，休息后可减轻或缓解，髋部旋转动作疼痛加重，也可出现Trendelenburg证或痛性步态，有时会自愿使肢体缩短并转向外侧。

人工关节置换术后不久即出现疼痛是非常令人担心的，表明可能出现了感染或假体没有获得
初始的稳定性（Initial Stability），或为髋外因素引起的髋部牵涉痛。

如果出现假体的分离，可出现异常响声。

疼痛也可以由于粘液滑囊炎，肌腱炎，腰椎疾病，脓肿和疝气等疾病引起。

病史对确定全髋术后疼痛来源非常重要，应对患者的病史详细地追问、分析，包括疼痛部位，疼痛出现的时间，严重程度，发作特点可能会提示诊断，尤其对鉴别诊断很有帮助。

例如，有肿瘤或夜间疼痛病史提示是否存在肿瘤性疾病，能导致菌血症的操作病史提示细菌性感染的可能，有腰背部疼痛史可能提示脊柱疾病可能是髋关节疼痛的病因。

代谢性骨病问题或严重的骨质疏松症，能使医生警惕患者发生应力性骨折的危险。

外周循环疾病有时也会表现在髋部或大腿区的不适。

需要确定疼痛是否与手术有关，术后不久出现超过预料的疼痛应考虑的可能为急性感染、血肿、异位骨化、组织卡压、假体撞击、初始固定失败或不稳。

当髋关节置换术后有一段时间无痛后出现髋关节疼痛，需要考虑的原因有：假体松动，慢性感染，生物学应力反应，软组织问题(如肌腱炎或滑囊炎)以及假体不稳定。

假体长期使用后导致的超高分子聚乙烯磨损颗粒反应，能导致假体周围骨溶解，引起假体松动。

磨损颗粒导致的滑膜炎也能引起髋关节的疼痛。

髋臼杯松动常导致臀部或腹股沟区域的疼痛，单极或双极人工股骨头假体使用后可出现肢体过长、头臼压力过大出
现髋臼软骨磨损，股骨头内陷，所出现的疼痛也常在腹股沟部位。

如果股骨柄假体松动，则通常表现为大腿痛。

一旦股骨柄假体失败，特别是长柄假体，某些患者疼痛可表现在膝关节部位。

对一个稳定的非骨水泥股骨柄假体，如出现疼痛，则常在大腿部位（大腿痛）。

髋关节外侧或大腿外侧疼痛，应考虑有股骨大转子滑囊炎的可能。

位于腹股沟的疼痛也可以继发于髂腰肌腱炎或髂耻滑囊炎。

突然改变体位而引起的疼痛，如坐一段时间后站起，或行走时开始的几步(“起始痛”)，通常和假体松动有关。

疼痛可以位于腹股沟部位、臀部或大腿，与假体松动的组件有关。

松动的疼痛常常和活动有关，并在行走一定距离后加重。

然而，同样的疼痛也可以发生于假体固定良好的病人，如大腿痛，尤其多见于活动量大，劳动强度大的病人中。

人工股骨头置换后肢体过长、髋臼所受压力过大，并有髋臼软骨的磨损也可引起活动性疼痛。

由于髋关节不稳或者半脱位引起的髋关节疼痛，常在髋关节处于一定的位置时出现。

病人可以主述或没有主述半脱位的经历，而主述在腹股沟处或臀部疼痛，如果这种情况经常发生，可以导致关节囊的炎症或软组织炎症。

在休息或夜间出现的持续疼痛，应多考虑与感染或肿瘤有关。

虽然原发性肿瘤或骨盆、股骨及脊柱的转移性肿瘤不是常见原因。

术后存在与术前一样的疼痛也应考虑有否关节外的原因。

如果有放射性的膝关节以下疼痛，麻木，
麻刺或烧炙感，应考虑腰椎疾病为可能的原因。

神经根性疾病，椎管狭窄，神经源性疾病，机械性下腰痛需要作鉴别诊断。

大腿痛常见的原因是股骨柄假体的松动。

但是大腿痛不仅发生在假体松动的病人，也发生在假体固定牢固及一些固定很好的骨长入型假体的病人。

通常假体固定良好病人的大腿痛被解释为与股骨假体柄的硬度（Stiffness）有关。

大多数大腿痛发生于术后一年内的，随着时间的推移，部分病人大腿痛会自行消失。

在检查髋关节活动时，如在屈曲或伸直的极点上出现疼痛可能是由于全髋关节松动引起的，而在髋的全程活动中均有疼痛可能提示有急性感染的存在。

在髋关节屈曲90度时采用推拉的手法可能有助于半脱位的发现，也可以证实有不稳定的存在于否。

检查还应包括手的触摸检查，包括髋关节、附近的滑囊及肌腱的止点。

如大转子的滑囊炎患者不愿向患侧卧，大转子有压痛，髋关节内旋时使臀大肌紧张压迫滑囊使疼痛加重。

耻骨支的压痛提示有应力骨折的存在可能。

大腿的局限性压痛在股骨柄假体松动时很常见，也可能是应力集中的表现。

由于臀部及大腿的疼痛有可能继发于腰椎的疾病，检查腰背部及下肢神经的症状有助于发现疼痛的来源。

沿脊柱或骶髂关节的触痛，可提示这些部位有病理变化，在大转子、
坐骨的腘绳肌起点、臀大肌止点以及梨状肌区域的触痛，可提示这些部位的软组织炎而引起局部的疼痛。

神经的检查应包括股神经、坐骨神经及闭孔神经。

椎管狭窄可存在全髋置换术前，但由于髋部病变限制了病人的活动，神经症状可能不明显。

全髋术后，长距离的步行成为可能，椎管狭窄的症状会变得明显而引起病人的重视。

全髋术后的急性疼痛可能由术后血肿引起。

严重的血肿有可能导致坐骨神经的麻痹。

术后过分地使用抗凝剂增加了血肿的危险性。

关节感染通常有局部的红肿，皮肤温度的升高，保护性痉挛。

全髋术后病人出现异常或不可解释的下肢疼痛，应考虑反射性交感神经营养不良（Reflex Sympathetic Dystrophy, RSD）。

反射性交感神经营养不良可以由任何一种创伤引起，它的发生率，严重程度以及病程的进程和损伤的严重程度，手术的大小没有必然的关联性。

反射性交感神经营养不良是指以肢体疼痛、肿胀、僵硬、皮肤变色、多汗和骨质疏松为特点的一组临床表现,由交感神经系统异常和延长反应所引起。

在获得对疼痛性人工全髋关节病人的详细资料后，焦点问题是对疼痛性全髋或相关疼痛综合症进行处理。

在病人的病史方面，应注意点有：疼痛出现的时间和特性，疼痛的部位，疼痛的持续时间，在何种情况下疼痛加重或可得到缓解，
有否放射性疼痛，相应异常的检查发现，最重要的是疼痛的严重程度。

这些对疼痛的鉴别诊断非常有帮助。

疼痛治疗的关键是明确诊断，对导致疼痛的原因进行治疗。

对无明显特殊检查发现的病人，通常可使用的药物是非甾体类的消炎镇痛药（Nonsteroided Anti-inflammatory Medications,NSAIDs）。

提倡应参照世界卫生组织提出的疼痛阶梯治疗方案进行，即先使用温和的止痛药，如无效在逐渐使用较强烈的止痛药物。

轻度或中度的疼痛可单独使用非甾体类的消炎镇痛药、阿司匹林或对乙酰氨基酚治疗，或和其他的辅助药物一起治疗。

如果使用后疼痛缓解不明显，温和的吗啡类镇痛剂可以加用，无效的话还可使用强效的吗啡类镇痛剂。

也有作者提倡对痛性的全髋置换进行局部关节内注射布比卡因（Bupivicaine）治疗。

对于关节内感染的病人应抗炎治疗，行病灶清除和大剂量含抗生素的生理盐水关节内灌洗。

必要时要取出假体进行关节旷置或有含抗生素的骨水泥（Spacer）填充。

感染控制后再行二期关节置换手术（通常需要3-6月左右时间）。

对于由于假体松动所致的疼痛，应行全髋关节翻修手术。