申报表(特病)
南宁市城乡居民基本医疗保险门诊特殊慢性病申报审核表
南宁市城乡居民基本医疗保险门诊特殊慢性病申报审核表
写相应申报审核表。
2、申报地点：①在南宁市本级及各县区就医人员在二级及以上定点医疗机构医保科(办)申请；
②申请病种为高血压、糖尿病、癫痫、严重精神障碍的城乡居民基本医疗保险参保人员可在经备案的一级及以下定点医疗机构申请。
3、异地就医人员：①驻邕各高等院校、中专技校、市直属学校在校生、自治区、南宁市直属托幼机构在册儿童等城乡居民医保参保人员：在南宁市医疗保障事业管理中心本部受理大厅申请。
②各城区城乡居民医保参保人：在所属城区医保经办机构申请。
③各县（含武鸣区）城乡居民参保人员按所属县（区）医保经办机构有关规定执行。
4、统筹区域内须扩诊的，通过门诊特殊慢性病审批后可到定点医疗机构医保科（办）进行扩诊。
特殊人群健康安全特殊人群申报备案登记表
特殊人群健康安全特殊人群申报备案登记
表
个人信息
1. 姓名：
2. 性别：
3. 出生日期：
4. 身份证号码：
5. 联系
6. 紧急联系人姓名：
7. 紧急联系人
健康状况
1. 是否有慢性疾病？（是/否）
2. 如果是，请列举：
3. 是否接种过疫苗？（是/否）
4. 如果是，请列举已接种的疫苗及接种日期：
5. 是否有过严重过敏反应史？（是/否）
6. 是否有传染病感染史？（是/否）
7. 如果是，请列举感染的传染病及感染日期：
特殊情况申报
1. 是否正在接受特殊治疗或药物治疗？（是/否）
2. 如果是，请说明治疗内容及期限：
3. 是否有身体残疾？（是/否）
4. 如果是，请说明残疾类型及程度：
5. 是否属于孕妇、哺乳期妇女或计划怀孕人群？（是/否）
6. 如果是，请说明相关情况：
安全需求
1. 是否有特殊报警需求？（是/否）
2. 如果是，请说明报警原因及联系方式：
3. 是否需要特殊安全保障措施？（是/否）
4. 如果是，请说明具体安全保障需求：
备注（可选）
1. 其他需要补充说明的特殊情况或需求：
请在空白处填写相关信息，并保证填写准确无误。
填写完成后，请将此表格提交给相关部门进行备案登记。
感谢您的配合和支持！
注意：本登记表仅用于申报特殊人群健康安全特殊人群的相关
信息，不涉及个人隐私和敏感信息。
如有任何疑问或需要进一步咨询，请尽快与相关部门联系。
特殊慢性病申报表
复审记录
复审记录
复审记录
注：患者提交申报审批表时，须按相关病种准入标准的规定，提供二级及以上医保 定点公立医院对申报病种的检查诊断材料（包括检查、化验报告单；病史证明等）。
ห้องสมุดไป่ตู้
编号:＿＿＿＿
楚雄州城镇基本医疗保险特殊疾病、慢性病 待遇申报审批表
申 请 人：_______________________________________
参保单位：_______________________________________
申报时间：____________年__________月___________日
社会保障卡号 申 报 病 种
申请人病史情况自述：
注意事项
申请人： 申请人所在单位意见： 年 月 日
一、特殊疾病按月审批，慢性病按季审批，需申请特殊疾病门诊待遇的患者于每月25日前将此表交医保中心 进行申报；需申请慢性病门诊待遇的患者于季末当月25日前将此表交医保中心进行申报。逾期交表者列入下一 期评审审批。 二、经批准的特殊疾病、慢性病患者须到指定的医保定点医疗机构就医、购药，到非定点的医疗机构和各类 零售药店就医购药发生的医疗费用不予结算和报销。发生住院期间不得同时享受特殊疾病、慢性病门诊待遇。 三、特殊疾病门诊报销范围为批准病种用药报销范围的西药、中草药及规定的检查、治疗项目费用；慢性 病门诊报销范围为仅限于审批病种用药报销范围的西药、中草药费用，诊疗项目不纳入慢性病门诊报销范围。 超报销范围的费用，医保统筹基金不予支付。 四、门诊就诊时每次处方用药量不得超过1个月，精神疾病和异体器官移植术后抗排异治疗门诊处方每次用 药量最长不超过3个月，超用药量规定的费用，医保统筹基金不予支付。同种药品前后两次处方间隔时间与处方 用药量须保持一致，如前后两次处方间用药量重复，重复部分的费用医保统筹基金不予支付。 五、门诊医疗费用的结算报销。 1、特殊疾病、慢性病参保人员在楚雄州内定点医疗机构就诊时，凭本人《社会保障卡》和《楚雄州医疗保 险特殊疾病、慢性病就诊证》在医疗机构直接结算，个人只需支付属个人应自付的部分。 2、在楚雄州外长期异地安置或工作的特殊疾病、慢性病参保人员在当地选定的定点医疗机构就诊发生的门 诊医疗费用，先由个人垫付，于次年1月31日前由患者所属单位或患者本人将相关医疗费用单据和资料交医保中 心进行审核报销（单据资料包括：正规门诊发票原件，门诊处方原件 ，收费清单原件或机打小票等，相关检查 、化验的报告单原件和相关治疗项目的明细单原件，《楚雄州医疗保险特殊疾病、慢性病就诊证》复印件）。 费用报销所需资料不符合规定或逾期未交单的，不予受理和报销。 六、部分特殊疾病、慢性病病种须进行复审，参保患者须在享受待遇期满前一个月持相关资料到参保地医 保中心申请复审。对临床治愈、达不到复审条件或到期未复审者，停止享受特殊疾病、慢性病门诊待遇。 1、每两年复审一次的病种是：活动性肺结核病、慢性活动性肝炎、支气管扩张、脑血管意外（脑出血、脑 梗塞）、老年性前列腺增生（Ⅱ°、Ⅲ°）、慢性肾小球肾炎、肾病综合症、甲状腺机能亢进（减退）、原发 性青光眼。 2、每三年复审一次的病种是：精神病（精神分裂症、情感性精神障碍）、癫痫、冠心病、支气管哮喘、慢 性阻塞性肺疾病、糖尿病、肝硬化、原发或继发性高血压、类风湿关节炎、系统性硬化症、干燥综合症。 3、每五年复审一次的病种是：恶性肿瘤、慢性肾功能衰竭、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血。 4、免于复审的病种是：器官移植术后抗排异治疗、血友病、帕金森氏病（震颤麻痹）、慢性心力衰竭、 阿尔茨海默病、重症肌无力、强直性脊柱炎、运动神经元病。
福鼎市城乡居民医保门诊特殊病种申报审批表
患者姓名 合医证 卡号 参 保 患 者 填 写 申请缘由
1.恶性肿瘤放化疗、2.尿毒症透析、3.器官移植抗排异反应、4.重性精神病、5.慢性心功能 不全、6. 再生障碍性贫血、7. 系统性红斑狼疮、8. 癫痫病、9. 高血压、10. 糖尿病、11. 血 友病、 12. 结核病、 13. 苯丙酮尿症、 14. 支气管哮喘、 15. 儿童听力障碍、 16. 慢性肾炎、 17.肝硬化(失代偿期）、18.脑血管意外后遗症、19.帕金森氏病及综合症、20.强直性脊柱 炎、21.胃十二指肠溃疡、22.慢性病毒性肝炎、23.脑瘫、24.类风湿关节炎、25.重症肌无 力、26甲亢
认定 结论
（
）个特殊病种，建议按规范进行门诊诊治。
认定医生签名： 年
城 乡 居 民 医 保 经 办 机 构 填 写
医 保 科 意 见
经办人签名： 盖章：
月 日
乡镇医保 办意见 年
确认病种： 指定医疗机构： 有效期限： 最高限额： 年 元 月 日至 年 月 日
经办人签名： 月 日
性别
身份证号码 所在乡镇
照片
申请病种 （勾选）
选定医院 系电话：
以上信息经本人确认无误，不再变更。患者本人签名：
既往史： 常用药情况： 病情 概述 医 院 或 认 定 医 生 填 写
提交 资料
□出院小结 □门诊病历
□疾病证明书 □其它
□相关检查或诊断报告单
依据《福鼎市城镇居民门诊特殊病种签定标准》， 认定为
专家组意见： 签名：
盖章：
年 审批意见： 负责人签名： 年
月
日
月
日
备注：1、本表由县级以上医院填报，乡镇卫生院（社区卫生服务中心）只可填报高血压、糖尿病门诊特殊病种。 2 、定点医院确定后年度内不能变更，为此请参合患者慎重填写。3、参合人员随带有关材料、2张1寸免冠照片至新农合服 务中心窗口办理。（地址：市行政服务中心，金九龙对面建设局三楼，电话：0593-7918050）4、门诊特殊病种治疗期根 据认定专家意见确定最长为三年，三年后如需继续治疗的，可凭特殊病种就诊卡和相关材料重新申请办理，治疗期需跨年 度的，参合后会自动续延生效。
城乡基本医疗保险参保人员享受特殊病种疾病门诊医疗待遇申报表
恶性肿瘤
5年
5年内确恶性肿瘤的出院证明书或门诊诊断证明书；确诊恶性肿瘤的病理检查报告单或专科副主任（含）以上医师签署诊断证明书和病情证明及相关病史资料。（5年以上无复发的不予认定，时间以首次确诊资料为准）
器官移植术后抗排斥治疗
终身
由具有器官移植资质的医疗机构出具出院证明书或门诊诊断证明书；实施器官移植手术当次的出院证明书、手术记录复印件。
终身
男性65周岁以上；符合该病诊断标准的B超、彩超等影像学报告；经检查膀胱残余尿＞40ml或因前列腺增生导致尿储留治疗的资料。
银屑病
5年
5年内确诊银屑病的住院病历复印件门诊检查治疗的门诊病历复印件及相关检查报告单。
癫痫
5年
5年内确诊癫痫的出院证明书、住院病历或门诊诊断证明书；符合该病诊断标准的脑电图描记报告及相关病史资料。
甲状腺功能减退
2年
2年内的确诊甲状腺功能减退的出院证明书或门诊诊断证明书；提示甲状腺功能减退的检查报告（如FT3、FT4、TSH或甲状腺摄131碘率的报告）。
结核病
1年
1年内的确诊结核并提示临床有结核中毒症状或呼吸道症状，胸片符合肺结核特点，痰TB-DNA（+），经抗结核诊断性治疗有效，肺外组织病理检查结果为结核病其中之一的出院证明书或门诊诊断证明书；结核菌涂片或结核菌培养检查报告。
第二类病种：1.恶性肿瘤2.器官移植后抗排斥治疗3.血友病4.再生障碍性贫血5.慢性肾功能衰竭6.慢性白血病7.心脏换瓣术后8.艾滋病抗机会感染
目前治疗情况
原是否享受特殊病种待遇
是（）
原享受特病待遇病种（无则不填）
原享受特病待遇起止时间（无则不填）
否（）
填表时间：年月日
XXX市基本医疗保险门诊特殊慢性病鉴定申报表
盖章 年月 日
精神病
高血压Ⅲ级
糖尿病
肺结核
慢性肝炎
慢性阻塞性肺气肿 冠心病冠脉支架术后
脑出血后遗症
癫痫
住院时间
申请定点 就诊医疗
机构
确诊医院
申请人（或 家属）签名
定点医疗机构审核意见：
年
月
日至
年
月
日
出院诊断 专家小组评审意见：
医保科经办人签名： 医保经办部门意见：
盖章 年月 日
盖章
年月日 备注：1.一张申请表只能申请一种门诊慢性特殊病；
景德镇市基本医疗保险门诊特殊慢性号
性 别
单位
出生 年月
参保地
联系 电话
市本级 昌江区 浮梁县
珠山区 乐平市
Ⅰ类慢性病： 各种恶性肿瘤
器官移植术后抗排异治疗
慢性肾功能衰竭（尿毒症期）
血友病
申请病种
白血病（包括再生障碍性贫血） 肝硬化腹水
Ⅱ类慢性病： 系统性红斑狼疮
帕金森氏综合症
延安市参保人员医疗保险门诊特殊疾病(门诊慢特病)申请鉴定表
年 日
□城镇职工
□城乡居民
编号:
姓名
性别
年龄
手机号码
申报病种 （只填一项）
贴
照
单位/街道 （乡镇）社 区（村）
身份证号
申报 年度
片 处
住院病历登记 住院病历号
门诊病历登记 诊断医院
申报 资料
诊断医院
诊断时间
□
□ 不合 格
初发病时间
注：申报病种有多个病种的只能选择一个病种。按住院病历中第一诊断为主。
临床诊断
不合格原因：
临床诊断
诊断科室
主管医师
主管医师
鉴定结论
身份证复印件粘贴处（正面）
专家签名：
年月日
申报时所需资料:1.门诊病历原件、住院病历复印件；2.二级以上定点医院诊断证明书(远期、近期）；3.各种检查、化验报告单（远期、近期）：4.1寸免冠照片一 张；5.皮肤病病灶部位及带病灶部位的全身照片两张。
特慢病申请表(新)
（签字）
年 月 日
审批：
（盖章）
年 月 日
附相关材料（含：申报人社会保障卡复印件、与疾病相关的检查报告、化验报告、病历记录、出院证等），简要说明，并粘贴：
编号：
昭通市参保人员特殊病慢性病门诊待遇
申
报
表
昭通市医疗保障局
年月日
姓名
性别
年龄
贴照片处
单位名称
身份证号
联系电话
个人编号
申报病种
是否已申报特殊病、慢性病门诊待遇
已申报病种
定点就诊医疗机构（可选择两所）
单位意见：
（盖章）
年 月 日
（此栏由参保人所在单位填写）
医
疗
保
险
经
办
机
构
初审意
昭通市特殊病慢性病门诊待遇申报表
昭通市特殊病慢性病门诊待遇申报表概述在我国，患有特殊病和慢性病的群体越来越大，这些疾病难以治愈，患者需要长期治疗和用药。
为了减轻患者的经济负担，我国推出了特殊病门诊待遇申报制度和慢性病门诊待遇申报制度。
特殊病和慢性病患者可以通过申报获得一定程度的医疗费用补助。
本文将介绍昭通市特殊病慢性病门诊待遇申报表的相关信息。
申报表填写说明申报人基本信息申报人需填写真实姓名、身份证号、联系方式、家庭住址等基本信息。
需要注意的是，申报人填写的信息应与身份证上的信息一致。
就诊患者基本信息就诊患者需填写真实姓名、身份证号、性别、出生日期、联系方式等基本信息。
需要注意的是，就诊患者填写的信息应与身份证上的信息一致。
就诊信息就诊信息部分需要填写以下内容：1.医疗机构名称；2.科室名称；3.门诊医生姓名；4.就诊日期；5.主要病历资料；6.就诊费用明细。
经济状况评估经济状况评估需要填写以下内容：1.家庭人口数；2.家庭人均收入；3.家庭人均支出；4.家庭人均负担能力；5.家庭主要财产。
条件审核申报表递交之后，相关部门会对申报人的经济状况评估、就诊信息等进行审核。
审核通过的申报人可以获得相应的医疗费用补助。
申报注意事项提交申报表时间昭通市特殊病患者可于每年的1-2月份进行申报，慢性病患者可于每年的4-5月份进行申报。
具体时间以当地卫生计生行政部门通知为准。
申报表填写要求申报表中所填内容必须真实、准确。
填写过程中，应认真查阅各项资料，如就诊病历、身份证等，确保所填写信息与实际情况相符。
责任和义务申报人应当遵守国家有关规定，如实申报自己的经济状况和患病情况。
申报人不得利用特殊病患者和慢性病患者门诊待遇申报制度谋取非法利益。
一旦发现有不实申报情况，相关部门将依法予以处理，并追究相关责任。
总结昭通市特殊病患者和慢性病患者门诊待遇申报表是一项十分重要的申报制度。
通过申报，患者可以减轻经济负担，更好地接受医疗治疗。
患者在填写申报表时，应当根据相关规定，认真填写各项信息，确保申报内容真实、准确，以便获得相应的医疗费用补助。
重庆市基本医疗保险市级统筹特殊疾病申报表
性别
年龄
社保
证号
身份
证号
申报特殊
疾病病种
家庭住址
联系电话
申报特殊疾病诊断医院
选定就医医院
病情
介绍
申报人（或家属）签字：
年 月 日
鉴定
医院
意见
专家签名：
鉴定医院盖章
年 月 日
备注
1.诊断医院只能选择一所区内具有特殊疾病诊断资格的定点医疗机构；
2.就诊医院可选择医保定点一级和二级医疗机构各一所。
重庆市基本医疗保险市级统筹特殊疾病申报表
姓名
性别
年龄
医保号
身份证号码
电话号码
申报特殊疾病病种
本人选定就医医院
(选定后满一年才能变更)
参保人员类型
城镇职工基本医疗保险( )；
个人参保一档( )；
个人参保二档( )；
病情Βιβλιοθήκη 介绍申报人( 或家属 )签字：
年月日
参保
单位
意见
单位签字盖章：
年月日
医保
经办
机构
意见
经办人签字：
年月日
备注：单位参保的需加盖单位章，一寸近期照片两张，身份证复印件一份，与申报表一同于每月1-20日交医保中心；交表当月月底组织集中体检。（结核病、精神病、恶性肿瘤、肝肾移植抗排异治疗、肾透析不参加体检，需到指定医院开特殊疾病诊断证明书直接办特病卡）
重庆市城乡居民合作医疗保险特殊疾病申请表