一份完整病历讨论范文(必备13篇)
病例讨论模板总结范文
一、病例背景患者，男，45岁，主诉：反复咳嗽、咳痰2个月，加重1周。
现病史：患者2个月前出现咳嗽、咳痰，无明显诱因，无发热、乏力、盗汗等症状。
近1周来，咳嗽、咳痰症状加重，伴有喘息，夜间明显。
既往史：无特殊病史。
个人史：吸烟史20年，每日约20支。
二、诊断依据1. 症状：患者有反复咳嗽、咳痰2个月，加重1周，伴有喘息，夜间明显。
2. 体征：肺部听诊可闻及哮鸣音和湿啰音。
3. 实验室检查：血常规正常，痰培养无特殊细菌生长。
4. 影像学检查：胸部CT示双肺散在性炎症，肺功能检查示气道阻力增加。
三、鉴别诊断1. 支气管炎：患者有咳嗽、咳痰症状，但无喘息，肺部听诊无哮鸣音。
2. 肺炎：患者有发热、乏力等症状，但痰培养无特殊细菌生长。
3. 肺结核：患者有咳嗽、咳痰症状，但痰培养无特殊细菌生长，胸部CT未发现肺部空洞。
四、治疗方案1. 抗感染治疗：给予患者抗生素治疗，以控制肺部感染。
2. 解痉平喘治疗：给予患者解痉平喘药物，如沙丁胺醇气雾剂，以缓解喘息症状。
3. 祛痰治疗：给予患者祛痰药物，如氨溴索，以促进痰液排出。
4. 健康教育：指导患者戒烟，避免接触刺激性气体和过敏原。
五、病例讨论本次病例讨论的主要目的是明确诊断，制定合理的治疗方案。
通过对病例的分析，我们得出以下结论：1. 患者临床表现符合慢性阻塞性肺疾病（COPD）的诊断标准。
2. 肺功能检查结果支持COPD的诊断。
3. 抗感染、解痉平喘、祛痰治疗可以有效改善患者的症状。
六、总结本次病例讨论充分体现了团队合作精神，通过多学科讨论，明确了患者的诊断，制定了合理的治疗方案。
同时，也提醒我们在临床工作中，要注重病史采集、体格检查、实验室检查和影像学检查的综合运用，以提高诊断的准确性。
此外，加强健康教育，指导患者戒烟，对于预防COPD的发生和发展具有重要意义。
全科病例讨论范文
全科病例讨论范文一、病例介绍。
今天咱们来讨论一个特别有趣又有点让人头疼的病例。
这位患者是个40岁的大叔，身体一直还算可以，就是平时爱抽烟，一天能抽个小半包。
大叔来的时候，捂着肚子，那表情可痛苦了，就像吃了超级辣的辣椒又被人揍了肚子一样。
他说这肚子痛啊，已经断断续续痛了三天了。
开始的时候就觉得肚子有点隐隐作痛，像是有个小虫子在里面轻轻咬似的，没太在意。
结果呢，这疼痛越来越厉害，到现在就像有人在肚子里开挖掘机一样，疼得他直冒冷汗。
大叔还说这疼痛主要是在肚脐周围，有时候还会跑到右边的肚子下面去，感觉肚子胀胀的，就像被人吹了好多气进去，而且还恶心，不过还没吐过。
他这几天也没什么胃口，吃啥都觉得不香，就像那些美食突然都变成了木头渣子一样。
二、初步分析与讨论。
咱们先来说说这可能是啥病呢？小李啊，你先说说你的想法。
小李挠了挠头说：“老师，我觉得这可能是阑尾炎呢。
他这肚子痛从肚脐周围开始，然后又跑到右下腹，这不是很像典型的阑尾炎转移性右下腹痛吗？而且他还有恶心、腹胀这些症状，感觉挺像的。
”这时候小王也抢着说：“我觉得也有可能是肠胃炎啊。
他这肚子痛之前有没有吃什么不干净的东西呢？说不定是吃坏了肚子，然后引起的肠道发炎，这也会肚子痛、腹胀、恶心啊。
”张医生笑了笑说：“你们俩说得都有道理。
不过呢，我们还得考虑其他的情况。
比如说输尿管结石，这大叔的疼痛这么剧烈，结石在输尿管里卡住了，也会引起这种突然发作而且很严重的腹痛，有时候还会有血尿呢，不过大叔没提到有血尿的情况。
还有啊，胆囊炎也不能排除，虽然他疼痛的位置不太典型是胆囊炎的右上腹疼痛，但有时候胆囊的炎症也可能有这种不太典型的表现，特别是这个大叔还爱抽烟，说不定胆囊早就有点小问题了。
”三、进一步检查与结果。
那咱们不能光在这儿猜啊，得做些检查才行。
于是呢，就给大叔开了一堆检查。
先抽了血，看看血常规里白细胞高不高，如果是炎症的话，白细胞一般都会升高，就像身体里的小士兵都跑去对抗敌人了，数量就会变多。
病理病案讨论
病理病案讨论第一篇：病理病案讨论患者，男，61岁，退休工人。
突然呕血1小时入院。
患者去年7月份在某医院诊断为“肝硬化失代偿期”，患者于1小时前进食晚餐后出现恶心，呕出鲜红色血液，量约300ml，无血凝块。
伴头晕、心悸、口干。
入院后又呕鲜血约500ml，头昏、乏力，次晨共解柏油样便2次，每次约150g。
患者有乙肝病史多年，确诊“肝硬化”1年余。
入院体检：体温36.9℃，脉率80/min，呼吸22/min，血压105/70mmHg，慢性病容，颈侧见2处蜘蛛痣，巩膜清，有肝掌、腹膨软，肝肋下未及，脾肋下3cm，腹部移动性浊音阳性。
实验室检查：肝肾功能：总蛋白48.1g/L，白蛋白27.6g/L，球蛋白20.5g/L，A/G 1.3，总胆红素27.9μmol/L，直接胆红素8.5μmol/L，谷丙转氨酶120U/L，尿素氮8.10mmol/L，肌酐120μmol/L，葡萄糖7.60mmol/L。
乙肝标志物测定(ELISA法)：HBsAg阳性、HBcAg阳性、抗HBc阳性。
胃镜：食管中下段静脉中-重度曲张。
B超：提示肝硬化，门静脉高压，脾肿大，中等量腹水。
腹水常规为漏出液。
腹水病理：未见癌细胞。
住院后因再次大出血抢救无效死亡。
1、根据提供的病史及检查结果，你诊断是什么？诊断依据。
2、肝硬化的概念，了解发病机制？3、门脉性肝硬化的病理变化如何？叙述其临床病理联系。
答：1诊断：门脉性肝硬化（晚期）依据：1呕鲜血约500ml: 上消化道出血;2 两处蜘蛛痣，巩膜清：激素代谢障碍；3脾肋下3cm，腹部移动性浊音阳性：脾肿大和腹水4肝肾功能：总蛋白48.1g/L，白蛋白27.6g/L，球蛋白20.5g/L，A/G 1.3，总胆红素27.9μmol/L，直接胆红素8.5μmol/L，谷丙转氨酶120U/L，尿素氮8.10mmol/L，肌酐120μmol/L，葡萄糖7.60mmol/L：物质代谢障碍；5乙肝标志物测定(ELISA法)：HBsAg阳性、HBcAg阳性、抗HBc阳性：大三阳；6提示肝硬化，门静脉高压，脾肿大：肝硬化失代偿期； 7未见癌细胞：排除肝癌2肝硬化：指由于反复交替发生的弥漫性肝细胞变性、坏死，纤维组织增生和肝细胞结节状再生，而导致的肝结构改建，肝变形、变硬。
病例讨论范文
病例讨论范文近日，本医院收治了一位患有急性肾小球肾炎的患者，患者小李，女性，25岁。
患者主要症状为全身浮肿、尿少、尿蛋白阳性。
经过详细检查和诊断，我们为患者制定了一系列治疗方案，并取得了良好的疗效。
现将该病例进行讨论，以供临床医生参考。
患者小李因全身浮肿、尿少、尿蛋白阳性等症状入院。
患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史。
入院后，我们为患者进行了详细的检查，包括血常规、尿常规、肾功能、24小时尿蛋白定量等。
检查结果显示患者血清白蛋白下降，尿蛋白排泄增多，24小时尿蛋白定量为4.5g，肾小球滤过率下降，诊断为急性肾小球肾炎。
针对患者的病情，我们立即制定了治疗方案。
首先，我们对患者进行了严格的休息，禁食高蛋白食物，减少尿蛋白排泄。
其次，我们给予患者糖皮质激素治疗，以减轻炎症反应，抑制免疫系统异常激活。
同时，我们还给予患者利尿剂，以增加尿液排泄，减轻浮肿症状。
在治疗过程中，我们密切观察患者的病情变化，及时调整治疗方案。
经过一周的治疗，患者的症状明显好转。
浮肿减轻，尿量增加，尿蛋白排泄减少。
患者的血清白蛋白水平逐渐恢复正常，肾小球滤过率也有所提高。
患者的病情得到了有效控制，预后良好。
通过这个病例，我们可以得出一些启示。
首先，对于急性肾小球肾炎患者，应该及时进行全面的检查，明确病情，制定合理的治疗方案。
其次，在治疗过程中，应该密切观察患者的病情变化，及时调整治疗方案，确保患者得到最佳的治疗效果。
最后，患者在治疗期间应该严格遵守医嘱，保持良好的生活习惯，有助于病情的康复。
总之，本病例的成功治疗，离不开医护人员的精心治疗和患者的配合。
希望通过这个病例的讨论，可以为临床医生提供一些经验，帮助更多的患者尽快康复。
疑难病例讨论模板范文
疑难病例讨论模板范文一、病例介绍。
1. 基本信息。
患者姓名：王大爷（化名），男，65岁。
这王大爷可是个挺有趣的人，平时就爱跟小区里的老头老太太唠嗑，还喜欢下下象棋呢。
职业：退休职工。
以前在工厂里那也是一把好手，现在退休了就享受悠闲时光啦。
2. 病史。
主诉：反复咳嗽、咳痰伴气喘3年，加重1周。
这咳嗽啊，就像个调皮的小恶魔，老是缠着王大爷不放。
3年前开始，就时不时地来捣个乱，每次一犯病，就咳痰，那痰啊，有时候是白色黏痰，有时候还带点黄色。
气喘起来，就像拉风箱似的，呼呼直响。
既往史：有高血压病史10年，一直在吃降压药，血压控制得还算马马虎虎。
就像在走钢丝一样，有时候稳一点，有时候有点小波动。
还有冠心病病史5年，这心脏啊，就像个有点小毛病的老机器，时不时得保养保养。
家族史：家族里有个叔叔是因为肺癌去世的，所以这事儿啊，也让大家对王大爷的病情多了几分担心，就像头顶上悬着个小乌云。
3. 入院查体。
体温：37.5℃，有点低烧，就像身体里有个小火苗在悄悄地燃烧。
呼吸：25次/分，比正常稍微快了点，感觉就像在小跑似的。
血压：140/90 mmHg，在他平时血压波动的范围里，还是得小心盯着点。
神志清楚，精神欠佳，就像一朵有点打蔫儿的花。
口唇轻度发绀，就像涂了一层淡淡的紫色唇膏，不太好看。
双肺呼吸音粗，可闻及散在干湿啰音，就像在平静的湖面上泛起了一些小涟漪和小水花。
心率85次/分，律齐，心脏就像个勤劳的小鼓手，还在有规律地敲打着。
4. 辅助检查。
血常规：白细胞计数12×10⁹/L，中性粒细胞比例80%，这白细胞和中性粒细胞就像身体里的小卫士，看到有情况，数量就增多了，准备跟病菌大干一场呢。
胸部X线：双肺纹理增多、紊乱，可见斑片状阴影，就像一块原本平整的布上，突然多了一些杂乱的线条和小补丁。
心电图：窦性心律，ST T改变，这心脏的电活动有点小异常，就像电路里的电线有点接触不良似的。
二、初步诊断及诊断依据。
1. 初步诊断。
病 历 讨 论
病历讨论患者陈x，男，37岁，以“持续上腹部疼痛伴恶心、呕吐3天”为主诉2014-09-15 17:00入院。
入院前3天前由于饮食（吃了几个螃蟹）后出现上腹部疼痛，疼痛为持续性，并伴有恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，发病时无发热，无腹泻及黄疸，无尿急、尿痛等症状，随到家门口诊所按“急性胃炎”给予输液治疗（具体用药不详），腹部疼痛症状有所好转，进食后腹部疼痛及恶心、呕吐症状加重。
今为进一步诊治，来我中心就诊，门诊以“腹痛待查：急性胰腺炎？”为诊断收入我科。
患者既往有“扩张型心肌病”病史；入院查体：T 37℃P125次/分 R21次/分 BP120/80mmHg，发育正常，体形较胖（体重指数：32.8），急性面容，全身皮肤粘膜无黄染、皮疹及皮下出血点，口唇无紫绀，咽部无充血。
颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，颈静脉无怒张。
胸廓对称，双侧呼吸活动度一致，触觉语颤对称，无胸膜摩擦感，双肺叩诊呈清音，听诊呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。
心前区无隆起，心尖搏动不可明视，触诊无震颤，无心包摩擦感。
心界叩诊不清（因病人体型太胖）。
心率125次/分，律不齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，偶可闻及早搏。
腹部检查，未见Grey-Turner征及Cullen征，腹肌紧张，上腹部压痛明显，无反跳痛，叩诊移动性浊音阴性，肠鸣音正常，3-5次/分。
脊柱四肢无畸形，活动正常。
入院当天急查以下：①血常规WBC11.4×109 N82.4%，C反应蛋白：168mg/L，RBC：4.62×1012，PLT159×109，②尿常规：酮体++、蛋白++、葡萄糖++，尿比重1.025；③电解质：K4.98mmol/L，Na127.8mmol/L，Cl86.3mmol/L，Ca2.24mmol/L；④查血糖20.9mmol/L；⑤血淀粉酶34u/L；尿淀粉：未查；⑥查腹部CT示CT（T10034472）：考虑急性胰腺炎，建议结合临床；重度脂肪肝；胆囊结石，右肾低密度占位，考虑囊肿；⑦腹部B超（详见附页）：脂肪肝；胆囊结石；胰腺稍大，建议进一步彩超检查；⑧心电图（详见附页）：窦性心动过速心率125次/分；偶发室性早搏；入院初步诊断：1.酮症酸中毒：①.糖尿病？②.急性胰腺炎？2.扩张型心肌病；3.胆石症4.脂肪肝5.右肾囊肿6.肥胖症；入院后给予禁食，入院时药物给予盐水500ml加胰岛素50u以每小时0.1u缓慢静滴，奥美拉唑止酸及左氧氟沙星抗感染及补液等对症治疗。
病例讨论范文
病例讨论范文
《胃癌的病例讨论》
胃癌是一种严重的消化系统疾病，其治疗和管理需要多方面的专业知识和经验。
在我们的医院里，我们遇到了一位47岁的
男性患者，他被诊断出患有晚期胃癌。
在这篇病例讨论中，我们将讨论他的病情、诊断和治疗方案。
这位患者于三个月前开始出现胃部疼痛和消化不良的症状。
他一开始并没有太在意，以为只是普通的胃炎。
但是症状越来越严重，他开始出现了明显的食欲不振和体重下降。
最终，他在朋友的建议下来到我们医院进行检查。
经过检查和一系列的筛查，包括内镜检查和病理学检查，最终诊断出他患有胃癌。
由于病情已经相当严重，转移的可能性也很大，我们的治疗团队决定采取放疗和化疗的综合治疗方案。
同时，我们也对患者进行了营养支持和心理疏导，希望可以帮助他度过这个艰难的阶段。
在治疗过程中，我们也遇到了一些困难和挑战。
患者的身体状况并不是很好，放疗和化疗给他带来了一些副作用，包括恶心、呕吐和脱发等。
这给我们治疗团队带来了很大的压力，我们不仅需要关注患者的肿瘤治疗，还需要全方位地关注他的身心健康。
在这篇病例讨论中，我们讨论了对于晚期胃癌患者的综合治疗方案，以及我们在治疗过程中面临的挑战和困难。
我们相信，
通过我们的努力和关心，这位患者一定可以克服疾病，重新获得健康和快乐的生活。
希望这篇病例讨论也可以帮助其他医护人员更好地管理类似病例，提高患者的治疗效果和生存率。
诊断病例讨论
病例讨论病例讨论（一）病历摘要：患者王××，男，25岁，干部。
因发热1周，气促2天入院。
1周前无明显诱因出现发热，体温达38.8～39.5℃，以午后为甚，伴盗汗、乏力、纳差。
曾在单位医务室按“感冒”治疗，未见好转，并于2天前出现气促、干咳、无胸痛。
起病后精神差，无咽喉疼痛，大小便正常。
体查：体温39℃,呼吸28次/分，脉搏90次/分，血压105/75mmHg。
神清，发育正常，半卧位，呼吸浅促。
皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。
咽无充血，扁桃体无肿大。
气管稍左偏，右胸呼吸运动减弱，肋间隙饱满。
右第5肋间以下触诊语颤减弱。
叩诊浊音。
听诊右下肺呼吸音减弱，未闻及干湿性啰音，右侧第5肋间以上可闻支气管呼吸音，左侧肺泡呼吸音增强。
心尖搏动在左侧第5肋间锁骨中线外1cm处，搏动范围2cm，心率90次/分，律齐，各瓣膜区未闻杂音。
思考：1．本例异常体征有哪些？2．解释本例异常体征的产生机理？3．如何应用检体诊断鉴别胸腔积液与气胸？4．如何应用检体诊断鉴别胸腔积液与肺不张？5．试述一侧液气胸的异常体征？6．胸腔积液常见原因有哪些及相应产生机理？7.渗出液与漏出液的鉴别诊断。
8.本例诊断是什么？9.本例诊断依据是什么？10.完善诊断还须进一步作哪些辅助检查？答案1.本例异常体征：⑴生命指征：Ｔ39℃，Ｒ28次／分，⑵一般情况：半卧位，；呼吸浅促；⑶右胸积液征：肺部：气管左偏，右胸呼吸运动减弱，肋间隙饱满，语颤减弱，叩诊浊音，呼吸音减弱，右中上肺管状呼吸音，左肺呼吸增强。
心脏：心尖搏动向左移位；2.本例异常体征产生机理：⑴发热：本病例为感染性疾病⑵呼吸困难（Ｒ28次／分，呼吸浅促）；半卧位：感染发热、右胸积液压迫肺脏致肺呼吸面积减少⑶气管左偏，心尖搏动向左移位。
右胸呼吸运动减弱，肋间隙饱满；⑷右胸积液，叩诊浊音，右胸积液压迫肺脏致右下肺不张、积液导致呼吸音传导减弱：右胸积液使右胸压力增高，将纵隔推向左侧所致⑸右中上肺管状呼吸音：右胸积液，把肺脏压向右上肺野，致密度增高，声音传导增强⑹左肺呼吸增强：右胸积液压迫肺脏致肺呼吸面积减少，左肺代偿性呼吸增强3.气胸与胸积液体征相似，不同的是气胸叩诊呈鼓音，而胸积液呈浊音；4.肺不张与胸积液相同的体征：患侧呼吸运动减弱，语颤减弱，受累区叩诊浊音，对侧肺呼吸音增强；肺不张与胸积液不相同的体征：肺不张气管偏向患侧，心尖搏动向患侧移位，胸廓凹陷，肋间隙变窄；上肺不张时，上肺可闻管状呼吸音，下肺不张时，下肺呼吸音减弱或消失；少量胸积液或发病早期有时可有胸膜摩擦音；5.液气胸的体征大部分与胸积液相同，如患侧呼吸运动减弱，肋间隙饱满，语颤减弱，下肺野叩诊浊音，呼吸音减弱，对侧肺呼吸增强，气管偏向患侧，心尖搏动向对侧移位；可有可无上肺管状呼吸音，鉴别要点为气胸患难与共者患侧上肺野叩诊呈鼓音或过清音；6.胸积液的常见病因及发病机理：⑴心力衰竭：胸膜毛细血管内静水压增高；⑵肝硬化、肾病综合征：胶体渗透压降低；⑶肺结核、肺炎、肿瘤等：胸膜毛细血管渗透压增高；⑷淋巴引流障碍和外伤；7.渗出液与漏出液的鉴别诊断：见书中表格8.本例诊断是：右侧胸积液（渗出液）结核性胸膜炎待排除9.诊断依据：⑴年轻患者，急性起病，有感染的症状，如发热及中毒症状；⑵有呼吸道受累症状，如干咳、气促；⑶存在典型的右胸积液体征；10.为完善诊断还须作进一步检查：⑴血液常规，血生化，血PPD抗体，必要时作血液细菌培养；⑵作PPD皮肤试验；⑶胸部Ｘ光片，必要时作胸部ＣＴ扫描；⑷胸腔穿刺，抽取胸水化验，如作常规、生化、TDA、LDH、细菌培养、沉渣找抗酸杆菌及找癌细胞等；⑸胸腔穿刺胸膜活检送病理检查；⑹如上述检查仍未能查明病因，必要时作胸腔镜检查。
病理学临床病例讨论
病理学临床病理讨论病例讨论（一）病史摘要：李×，男，农民，38岁，与本村张××打架时，被张用棍棒猛击左小腿后侧腓肠肌处，该处皮肤略有损伤，事后小腿肿胀、疼痛难忍。
第2天出现红、肿、热、痛，第3天体温上升达39·50C。
第4天下肢高度肿胀，下达足背，最大周径为48cm，疼痛更甚，在皮肤裂口处流出血水。
在当地医院用大量抗生素治疗，未见疗效。
第6天，左足拇趾呈污黑色。
第10天黑色达足背，与正常组织分界不清。
随后到当地县医院治疗，行左下肢截肢术。
病理检查：左下肢高度肿胀，左足部污黑色，纵行剖开动、静脉后，见动、静脉血管腔内均有暗红色与灰白色相间的固体物阻塞，长约10cm，与管壁粘着。
固体物镜检为混合血栓。
讨论题：病人所患何病，其发生机制是什么？病例讨论（二）病史摘要：男性，43岁，系突然死亡，由法院委托作病理解剖，检查死亡原因。
死者生前身体健壮，无任何疾患。
1986年9月23日晚饭后曾带其小孩外出游玩，晚11时回家后，被王××叫到马××家解决家庭纠纷，至半夜2时回家，返家后即言不适，此时患者面色苍白，出冷汗，胸闷不适，回家后一小时死亡。
尸检所见：升主动脉及主动脉弓内膜散在有黄白色粥样斑块，左冠状动脉内膜也有黄白色粥样斑块，管腔狭窄，前降支距动脉口2cm处有血栓形成，血栓长1.5cm，左心室轻度扩张，心肌未见梗死，肺、肝、脾、肾充血状。
病理诊断：冠状动脉（左前降支）粥样硬化及血栓形成，主动脉粥样硬化，左心室轻度扩大，肺、肝、脾、肾淤血。
讨论题：该病人迅速死亡，你考虑死亡原因是什么？病例讨论（三）病史摘要：男性，25岁，于1990年4月23日因畏寒、发热10天，胸痛、盗汗一周入院。
10天前因夜间起床受凉后畏寒、发热。
7天前夜间突然感觉右胸下部疼痛，在说话、呼吸、活动时加重，同时夜间有盗汗。
次日去医院检查及胸部透视，以右侧渗出性胸膜炎、胸腔积液收入院。
影像科病例讨论范文
影像科病例讨论范文一、病例介绍。
咱们今天来讨论一个特别有趣（其实也有点让人头疼）的病例哈。
患者是个45岁的大叔，这人啊，平时身体还不错，就是烟瘾有点大，一天能抽两包烟呢，这烟就跟他的命根子似的。
他来咱们影像科之前呢，已经咳嗽了好几个月了，自己以为就是普通感冒咳嗽，吃了些止咳药，但是根本没效果。
而且啊，最近还开始有点胸痛，就像有个小锤子在胸口时不时敲两下，这才慌了神，来咱们医院看病了。
二、影像表现。
1. 胸部X线片。
咱们先看这个胸部X线片哈。
乍一看呢，就发现他的肺部纹理有点乱，就像那种被调皮的孩子弄乱的毛线团一样。
在肺门那块儿呢，好像有点增大，就感觉那里比正常的要胖乎一些。
不过呢，X线片能看到的信息有限，这时候我们就得请出更厉害的“武器”——CT了。
2. 胸部CT。
CT片子一出来，就能看到更多的细节了。
肺部有个结节，这个结节啊，就像一个不速之客，孤零零地待在那里。
大概有2厘米左右，边缘不是很光滑，有点像那种被虫子咬过的苹果的边缘，坑坑洼洼的。
而且周围的肺组织看起来有点模糊，就像雾蒙蒙的天气一样，这可不是个好现象啊。
三、初步诊断及鉴别诊断。
1. 初步诊断。
根据这个大叔的症状和影像表现呢，我们初步怀疑是肺癌。
你想啊，他年纪也到了，烟抽得那么凶，这都是肺癌的高危因素啊。
而且肺部有这么个奇怪的结节，肺癌的可能性就更大了。
但是呢，咱们也不能就这么轻易地下结论，还得把其他可能的情况都排除掉才行。
2. 鉴别诊断。
肺炎性假瘤：这个就像是身体开的一个玩笑。
有时候肺部有炎症了，炎症细胞啊、纤维组织啊就聚在一起，形成一个看起来像肿瘤的东西。
但是呢，一般炎性假瘤的边缘会相对光滑一些，这个大叔的结节边缘那么不规整，不太像炎性假瘤。
不过我们也不能完全排除，毕竟有些炎性假瘤也会长得比较奇怪。
肺结核球：肺结核大家都知道吧，这肺结核球啊，就像是肺结核留下的一个小尾巴。
它在影像上也可能表现为肺部的结节，而且有的肺结核球周围也会有一些类似模糊的改变。
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住院期间相关检查有重要发现，可能导致诊疗方案的重大改变；病情复杂疑难或者本院本地区首次发现的罕见疾病；病情危重或者需要多学科协作抢救病例以及科室认为必须讨论的其他病例。
2、遇门诊疑难病例，由主治及以上医师进行诊查。
必要时，进行门诊多学科综合讨论。
3、遇住院疑难病例，由科室主任或副主任及以上职称医师主持，有关人员参加，认真讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。
4、疑难病例讨论，可以一科举行，也可以多科联合。
5、疑难病例讨论前，应当做好准备，病人所在科室应将有关材料加以整理，做出书面摘要，发给参加讨论人员，并作发言准备。
6、科内疑难病例讨论由病人所在科室主任或高级职称医师主持，负责解答有关病情、诊断、治疗等方面的问题，并提出分析意见。
病历由主管医师报告，会议结束时由主持人做总结。
7、疑难病例讨论应有记录，记录内容包括：时间、地点、参加人员、主持人、考虑诊断和治疗方案、今后应当做哪些工作、有哪些经验教训、其它注意事项等，将讨论记录的全部或部分内容整理后，经主持人签字，归入病历存档。
科室需要在疑难病例讨论登记本中登记。
8、院级疑难病例讨论由病人所在科室的主任向医务科提出申请，将有关材料加以整理，做出书面摘要，提交医务科，由医务科根据具体情况组织相关科室人员参加病例讨论，必要时分管院长参加。
一份完整病历讨论范文第2篇一、提高思想认识，认真落实医院医疗事业管理方针，不断提高医疗服务的水平1、医疗质量是医院生存和发展的生命线，是医院管理的核心内容，是医院医疗工作的生命线。
2、医疗工作是医院工作的中心，也是全面负责的工作。
3、是医疗质量管理工作重点。
二、加强医疗管理，确保医疗安全4、加强医疗质量监管，严格遵守各项管理制度，加强对医疗质量的监管，认真履行岗位职责，严格执行“三查十对”制度;加强医疗安全教育，提高医疗质量和医疗服务质量，严防医疗纠纷的发生;加强对临床科室的质控工作，及时发现和解决存在的问题，加强医院、科室三级网络的管理;加强医护人员医疗安全教育及医疗风险防范意识，确保医疗安全;严格执行各项规章制度。
5、加强医疗安全培训，提高医疗安全意识，加强对医务人员医疗安全培训，提高医务人员医疗安全意识，加强对临床医务人员的培训及考核;加强医疗质量安全教育，提高医疗安全意识及防范意识。
6、严格落实各项规章制度，加强医疗安全教育及医疗质量管理，认真履行岗位职责，严格执行医疗护理核心制度及各项规章制度，认真落实各项医疗工作，加强对临床科室的医疗质量安全工作的监督。
7、定期召开各类医疗质量安全会议，加强对各科室的医疗质量安全工作的监督、评价和指导，加强检查考核，加强对临床科室的医疗质量安全管理工作。
8、认真落实医疗安全责任制，加强医疗安全管理，严格按各项规章制度办事，严防医疗事故的发生，严格执行各项管理制度，加强对临床科室的医疗护理质量安全工作的监督、评价和指导，加强医疗安全管理，认真履行各项管理制度，加强对临床科室的医疗护理安全管理。
积极开展医疗安全教育及医疗纠纷隐患的处理。
9、加强对科室的医疗质量安全教育及医疗纠纷的防范及处理，严格落实各项管理制度。
加强对科室医疗安全工作的监督、评价及指导，加强对科室医疗安全管理。
三、认真履行医疗服务承诺，提高医疗服务水平10、积极推行优质护理服务，加强临床科室医疗护理质量的管理;11、认真落实临床服务承诺制度及各项管理制度;12、加强对临床医疗技术人员的培训及考核;13、认真落实临床医疗质量安全教育及培训制度，加强医疗纠纷防范及处理工作，认真履行医疗纠纷防范及处理工作，严防医疗事故的发生。
加强对各科室医疗安全工作的监督、评价及指导，严格落实各项管理制度，加强对临床科室医疗安全教育及医疗纠纷隐患的处理工作。
一份完整病历讨论范文第3篇（一）建立健全医院病历质量管理组织，完善医院“四级”病历质量控制体系并定期开展工作。
四级病历质量监控体系：1、一级质控小组由科主任、病案委·员（主治医师以上职称的医师）科护士长组成。
负责本科室或本病区病历质量检查。
2、二级质控部门由医院行政职能部门有关人员组成，负责对门诊病历、运行病历、存档病案等，每月进行抽查评定，并把病历书写质量纳入医务人员综合目标考评资料，进行量化管理。
3、三级质控部门由医院病案室专职质量管理医师组成，负责对归档病历的检查。
4、四级质控组织由院长或业务副院长及有经验、职责心强的高级职称的医、护、技人员及主要业务管理部门负责人组成。
每季度至少进行一次全院病历质量的评价。
（二）贯彻执行_《病历书写基本规范》、《医疗机构病历管理规定》、《医疗文书规范与管理》的各项要求，注重对新分配、新调入医师及进修医师的有关病历书写知识及技能培训。
（三）加强对运行病历和归档病案的管理及质量监控。
1、病历中的首次病程记录、术前谈话、术前小结、手术记录、术后（产后）记录、重要抢救记录、特殊检查、麻醉前谈话、输血前谈话、出院诊断证明等重要记录资料，应由本院主管医师书写或审查签名。
手术记录应由术者或第一助手书写，如第一助手为进修医师，须由本院医师审查签名。
2、平诊患者入院后，主管医师应在8小时内查看患者、询问病史、书写首次病程记录和处理医嘱。
急诊患者应在5分钟内查看并处理患者，住院病历和首次病程记录原则上应在2小时内完成，因抢救患者未能及时完成的，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
3、新入院患者，48小时内应有主治医师以上职称医师查房记录，一般患者每周应有2次主任医师（或副主任医师）查房记录，并加以注明。
4、重危患者的病程记录每一天至少1次，病情发生变化时，随时记录，记录时间应具体到分钟。
对病重患者，至少2天记录一次病程记录。
对病情稳定患者至少3天记录一次病程记录。
对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。
5、各种化验单、报告单、配血单应及时粘贴，严禁丢失。
外院的医疗文件，如作为诊断和治疗依据，应将相关资料记入病程纪录，同时将治疗文件附于本院病历中。
外院的影像资料或病理资料，如需作为诊断或治疗依据时，应请本院相关科室医师会诊，写出书面会诊意见，存于本院住院病历中。
（四）出院病历一般应在3天内归档，特殊病历（如死亡病历、典型教学病历）归档时间不超过1周，并及时报病案室登记备案。
（五）加强病历安全保管，防止损坏、丢失、被盗等，复印病历时，应由医护人员护送或再病案室专人复印。
（六）依据《省病历质量管理评价奖惩暂行办法》的要求与规定，建立科室及个人病历书写质量评价通报制度和奖罚机制。
一份完整病历讨论范文第4篇一、入院后三日内不能确诊的，需进行科室内讨论；入院后七日内未能确诊的，需组织全院讨论。
二、疗效不满意病例的讨论：主要病情不能控制的，三日内完成科室内讨论；仍不能控制的，七日内完成全院讨论。
三、门诊病例讨论：凡是在我院就诊三次仍不能明确诊断的，要组织相关科室进行讨论。
四、医技病例讨论：凡疑难病例，或发现结果明显异常，报告有疑问，要组织讨论，必要时复验，并由副主任医（技）师审核签发。
五、危重病例讨论：病危病重的病人要在24小时内完成科室内讨论；病情不能控制的要提请医务科组织全院会诊，医务科在24小时内组织完成院级讨论。
一份完整病历讨论范文第5篇委托人（患者本人）：性别年龄有效证件号码：住址：有效证件号码：住址：与患者关系：□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友□其他本人于本人郑重委托由作为我的代理人复印本人住院病历，全权代表本人签字，被委托人的签字视同本人的签字。
委托人签署同意书后所产生的后果，由患者本人承担。
患者签名：（手印）______年______月______日受托人签名：（手印）______年______月______日一份完整病历讨论范文第6篇一、出现疑难病例随时进行病例讨论，由医务部主任主持。
二、由医务部主任确认病例讨论时间、参加人员，并负责协调门诊内、外疑难病例讨论。
三、参加讨论的医师必须亲自查看病人，主管医师必须将病历相关资料准备齐全、汇报病历。
四、从解决现存诊疗中的疑难问题入手进行全程讨论，讨论后的一天内，由主管住院医师完成讨论记录的整理，整理后的讨论记录由医务部主任决定记入病历中的部分。
五、讨论后的诊疗计划由医务部主任、主管医师负责实施。