脑卒中后肌张力增高的基础及中西医临床研究现状_陈党红

中图分类号： !"#$ 文献标识码： % 文章编号： &’"& ( )*+’ , +--# . &’ ( $-*’ ( -+ 收稿日期： +--$ ( &+ ( &- 修回日期： +--# ( -+ ( +/ , +$ 0 12 .
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现代研究
动物实验已证明肌张力是由 ! 运动神经元和 "
运动神经元共同作用的结果 ! & % 。 正常情况下， 肌张力是由 ! 运动 神经元处于静息状态下的发放水平决定的， 来自肌梭的 #) 传入 纤维在发放中起主要作用，而梭内肌纤维受着 " 运动神经元的 支配， 它们的活动引起梭内肌紧张度增加， 这些梭内肌的紧张增 从而造成同一牵张情况下 加了 #) 类感觉纤维对牵张的敏感性， 引起支配梭外肌的运动神经元更多、更强地活动。美国 *+*,实验室科学家也证明了局灶肌张力异常的患者的肌肉活动模式 存在着相互抑制的异常，并且在检查脊髓反射功能时也发现了 同上述一致的不正常的相互抑制。目前比较一致的看法是：高 位中枢通过突触前抑制影响脊髓反射，如果中断到脊髓的下行 通路常常会出现痉挛，脑血管意外后由于中枢性运动抑制系统 失调，使 ! 运动神经元和 " 运动神经元相互制约、相互作用失 衡， 临床上出现以上肢屈肌群和下肢伸肌群为主的肌张力增高$ “./012343/56)11’ 体位。 形成所谓 随着神经分子生物学研究的发展， 对于肌张力增高有了进一 步的认识。 由于脑血管床分布有丰富的肽能神经参与脑循环的调 节， 神经肽与脑血管的关系日益受到医学科学工作者的关注。在
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，此还有用苯
酚、可乐定等进行局部肌肉注射治疗痉挛，临床都取得一定疗 效。近年来辣椒素对 ! 物质的影响的研究也有较多报道，如郭 峰等
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采用针刺加中药辨证论治的方法进行
的研究发现辣椒素局部神经干经全药能选择性毁损初
治疗取得了较好的临床效果。许益强 ! %( # 认为痰瘀阻络是脑卒中 的基本病机，活血化瘀宜贯穿治疗的始终，并对 %&& 例脑梗死 后肢体痉挛的患者运用活血化瘀汤药内服和外用梅花针针刺 “治痿独取阳 艾灸治疗， 取得了较好的效果。胡智慧等 ! %) # 根据 明 ’ 的传统中医理论，选用阳明经穴位加上较高频率的电脉冲 刺激能在较短时间内使较高的肌张力下降。曾有学者用香丹注 射液进行穴位注射配合常规康复训练治疗脑卒中偏瘫后上肢 痉挛，取得比单纯常规康复训练更佳的疗效。也有医家单纯采 用汤药内服治疗痉挛的， 如郭志玲
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陈党红， 等 ! 脑卒中后肌张力增高的基础及中西医临床研究现状
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神经递质，除了参与痛觉的传递和调控外，确实参与了对下肢肌 肉紧张度的调控， 不一一赘述。 综括大量研究表明：! 物质是感觉神经初级传入 " 类纤维 末梢释放的神经递质，广泛存在于神经系统中，对运动神经元 及感觉神经元均具有兴奋作用，不但参与对痛觉的传递和调 控，对肌肉紧张度的调控也起着重要作用。但是目前对 ! 物质 的研究主要集中在其对痛觉传导的作用上，对它在肢体运动中 如何发挥作用研究不多，而认清其在肢体运动中如何起作用， 采取何种方式阻断后根的传入或降低脊髓后角 ! 物质的水平 达到降低下肢肌电发放缓解肌紧张的目的，可能成为治疗瘫痪 后下肢肌紧张度的增高的一种有效办法。 ! #$ % 临床治疗的研究
发病率达 !"# ，以肢体痉挛为主要表现形式，严重影响患者的 日常生活自理能力 $ 深入研究脑卒中后肢体痉挛的发生机制， 寻找有效的抗痉挛疗法和药物，提高患者的生活质量，成为目 前医学领域中的重大课题， 受到各级医疗机构的重视。 " %& % 基础研究
中医对肢体痉挛的认识
早在古代，医家对本病的症状、病
《灵枢・癫狂 》 “筋癫疾 因病机及治疗就进行了详细论述， 如 云： 《灵枢・邪客 》 “邪气恶血， ’ 篇也指出： 固不得住 者， 身倦挛急大。 《素问・调经 留， 住留则伤筋络骨机关， 不得屈伸， 故拘挛也。’ “手屈而不伸者， “身 论》 云： 其病在筋。 ’ 张介宾则认为其症状为 “人生于阳而根于阴， 倦怠拘挛 ” ， 病机为 根本衰则人必病， 根本 《医贯・中风要旨 》 败则人必危矣， 所谓根本者， 即真阴也’ 。 正如 “其手足牵掣， 云： 口眼歪斜， 乃水不荣筋， 筋急而纵也。 ’ 而中医 《难 的阴阳学说认为脑卒中后肢体痉挛状态是阴阳失调所致， 如 “阴跷为病， 经・二十九难 》 曰： 阳缓而阴急； 阳跷为病， 阴缓而阳 《素问・长刺节论 》 “病在筋， 认为： 筋挛节痛， 不 急。’ 治疗方面， 可以行， 名曰筋痹。刺筋上为故， 刺分肉间， 不可中骨也， 病起筋 《灵枢・官针 》 “恢刺者， 炅已止。’ 则曰： 直刺傍之， 举之前后， 恢 “关刺者， 《针灸 筋急， 治筋痹也 ’ ； 直刺左右尽筋上， 以取筋痹 ’ ； “偏枯不仁， 甲乙经 》 曰： 手瘛偏小筋急， 大陵主之 ’ 。 由上看出， 中 “经筋病 ’ 和 “脏腑病 ’ 的不同， 医对肢体痉挛的认识有 病机也有 ’ “偏胜偏虚 ’ 的不同， “泻阴补 阴阳失调 ’ 、 治疗或从阴阳论治强调 “补虚泻实 ’ 。目前比较统一的观点 或从虚实偏胜而着眼于 阳’ ， 是： 脑卒中后肢体痉挛以肝肾阴虚为本， 肢体强硬拘急为标， 随 着病情的发展，筋失濡养而导致的偏瘫侧肢体拘挛日渐成为矛 盾的焦点， 治疗在经络方面从少阳、 太阳、 督脉、 阳维、 阴维论治， 在脏腑方面则从肝、 肾及肝肾同源、 脾胃论治。
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引言 肌张力增高是中枢神经系统疾病的一个常见并发症
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这些神经肽中， 它是一种由 %% 种氨 7 物质是研究得较多的一种， 基酸组成的神经多肽， 是与伤害性刺激传导有关的一级传入神经 纤维末梢的兴奋性递质， 在机体内分布广泛： 黑质占首位， 其次是 大部 下丘脑和脊髓， 特别是脊髓后角。 脊髓内 7 物质有 8 个来源， 由脊神经节内的小细胞合成， 沿后根输送至后角最前侧部的$ ， % 层； 第 ( 个来源是脑干的下行纤维； 第 8 是来源于脊髓内部。7 物 质在神经系统中主要发挥递质和调质作用，在痛觉调制过程中， 脊髓内 7 物质起着传递痛觉信息和镇痛的双重作用。 其在痛觉调 制中的作用由以下方式实现：7 物质一方面与后膜的 7 物质受体 结合而作用于突触后神经元， 一方面则被神经元或胶质细胞膜上 的内肽酶 975(:& %% 酶切失活，它在被酶切时不仅丧失了痛觉传 导的功能， 而且产生了镇痛的 7 物质 * 端七肽， 因而就出现了这 样一种情况：在痛觉相关部位给较高剂量 7 物质时能致痛，而给 低剂量 7 物质时反而能镇痛。 研究还表明脊髓损伤后下肢肌紧张 度的增高与脊髓 7 物质密切相关。如张俊明等 !’ % 对横断脊髓前后 脊髓前角与后角 7 物质含量测定后发现： 脊髓损伤后 %; <， 前角 7 物质的含量无明显改变，而后角含量则明显增多，同时观察到下 肢肌电发放对内源性 7 物质的敏感性也明显增加。而黄耀德等 !( % 的研究表明在脊髓损伤后的猫脊髓的横切片上可见 7 物质样免 疫反应纤维和终末几乎充满整个后角，他们的研究还提示：7 物 质和乙酰胆碱共存于前角运动神经元，7 物质可能参与调制神经 肌肉接头的胆碱能传递。 而 =)0>/0 等 !) % 在电镜下观察到脊髓 7 物 质弱阳性的轴突终末作为突触前部与 7 物质强阳性的轴突终末 形成对称轴 ? 轴空触，弱阳性终末内的大颗粒囊泡不位于活性 区，这与在脊髓后角 & 层内形成轴 ? 轴空触的 @A=A 样阳性终 末的形态学特征相似， 推测此弱阳性轴突终末可能主要含有 @A5 =A， 7 物质是作为促进 @A=A 释放的调质而发挥作用的。一些其 他的研究都表明脊髓 7 物质作为初级传入神经纤维末梢释放的
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性瘫痪、 睢明河 ! %& # 针刺手少阳经穴治疗脑卒中后上臂痉挛， 临 证均取得肯定的疗效。李静铭 ! %% # 认为脑卒中恢复期及后遗症期 的病机以肝肾阴虚和气血亏虚为主，与肺脾肝肾四阴经的关系 极为密切，治疗时从阴经论治。而有学者认为中枢性肢体痉挛 状态应从经筋论治， 结合恢刺、 关刺、 燔刺劫刺各自特点形成自 拟的经筋刺法。郭志玲
中医治疗研究
衍生物，能选择性激活 !*+,-,- 受体致初级传入神经末梢超极 化，抑制兴奋性神经递质谷氨酸和天门冬氨酸自初级传入纤维 释放，减少脊髓中单突触伸肌和多突触屈肌反射传递而产生骨 骼肌松弛作用，从而使锥体束受损后引起的骨骼肌痉挛得以缓 解，同时干扰引起屈肌反射的皮肤伤害感受传入神经末梢的 ! 物质兴奋性， 产生抗伤害感受的作用。 如陈慧敏 ! %$ # 和秦绍森等 ! ’& # 分别用巴氯酚治疗脑卒中早期和恢复期肌张力增高的脑卒中 患者， 临床都取得一定疗效。妙纳是一种中枢性肌松剂， 对多突 触反射的抑制比单突触反射的抑制作用强，主要通过对脊髓反 射和 ! 运动神经元产生作用，有效地抑制脊髓反射和肌梭的敏 感性，同时可增加血液循环和抑制疼痛反射，达到明显减轻肌 强直和痉挛而助于肌肉活动的作用。其他中枢性抑制剂如地西 泮、可乐定等及作用于外周的抗痉挛药丹曲林等，临床运用也 有一定效果。而傅美华等 ! ’% # 采用极化液治疗强直性肌张力增高 取得了一定的疗效。 对于严重痉挛口服巴氯酚不能缓解的患者，有医家采用经 临床上 腰蛛网膜下腔注入巴氯酚的方法获得了满意效果 ! ’’ . ’) # 。 的其他局部肌肉阻滞注射药物还有： 可 , 型肉毒毒素（-./*,） 抑制周围运动神经末梢释放乙酰胆碱，有效地降低肌肉张力， 缓解肌肉痉挛，但治疗中常因抗体产生而影响疗效，因而起用 抗体不尽相同的 - 型肉毒素。也有医家用 0&& 12 3 2 乙醇进行 肌皮神经注射对降低屈肘痉挛获满意结果