剖宫产疤痕憩室的诊断和治疗
不同微创手术方式治疗剖宫产术后子宫瘢痕憩室的效果分析
[收稿日期]2021-07-20 [修回日期]2022-05-13[作者单位]蚌埠医学院第一附属医院妇产科,安徽蚌埠233004[作者简介]张钟尹(1993-),女,医师.[通信作者]王才智,硕士研究生导师,主任医师.E⁃mail:794455055@[文章编号]1000⁃2200(2023)10⁃1391⁃04㊃临床医学㊃不同微创手术方式治疗剖宫产术后子宫瘢痕憩室的效果分析张钟尹,王才智[摘要]目的:探讨不同微创手术方式治疗剖宫产术后子宫瘢痕憩室(previous cesarean scar defect,PCSD)的效果㊂方法:选取144例PCSD 住院病例㊂根据不同手术方式将其分为阴式手术组(A 组,36例),宫腔镜手术组(B 组,71例),宫腹腔镜联合手术组(C 组,37例)㊂对比3组病人住院时间㊁住院费用㊁术中出血量㊁术后阴道流血时间㊁术后病率㊁术后症状恢复等指标㊂结果:C 组的住院时间和住院费用均高于A 组和B 组;C 组的术后阴道流血时间高于A 组和B 组,A 组的术中出血量高于B 组和C 组,A 组的术后病率高于B 组和C 组;B 组和C 组治疗效果显著优于A 组,差异均有统计学意义(P <0.05~P <0.01)㊂结论:3种不同手术方式各有不同的优势且都具有一定的临床效果,阴式手术方式优点是住院时间短㊁住院费用较低㊁术后阴道流血时间较短,而缺点是病人术中出血量相对多㊁术后病率发生高,且术后治愈率相对低;宫腔镜手术方式优点在于住院时间短㊁住院费用低㊁术后阴道流血时间短㊁发生术后病率相对低,且术后治愈率高;宫腹腔镜联合手术方式优点在于术后治愈率最高,但其缺点在于住院费用高,住院时间和术后阴道流血时间长㊂[关键词]子宫瘢痕憩室;阴式手术;宫腔镜手术;宫腹腔镜联合手术[中图法分类号]R 713 [文献标志码]A DOI :10.13898/ki.issn.1000⁃2200.2023.10.014Analysis of the effects of different minimally invasive methodsin the treatment of previous cesarean scar defect after cesarean sectionZHANG Zhong⁃yin,WANG Cai⁃zhi(Department of Gynaecology and Obstetrics ,The First Affiliated Hospital of Bengbu Medical College ,Bengbu Anhui 233004,China )[Abstract ]Objective :To investigate the effects of different minimally invasive surgical methods in the treatment of previous cesarean scar defect (PCSD)after cesarean section.Methods :One hundred and forty⁃four hospitalized patients with PCSD were selected.According to different surgical methods,the patients were divided into the vaginal surgery group(group A,36cases),hysteroscopic surgery group(group B,71cases)and hysteroscopic combined with surgery group(group C,37cases).The length of hospital stay,hospitalization cost,intraoperative blood loss,postoperative vaginal bleeding time,postoperative incidence rate of disease,postoperative symptom recovery and other indicators were compared among three groups.Results :The length and cost of hospitalization in group C were higher than those in group A and group B;the duration of postoperative vaginal bleeding in group C was higher than that in groupA and group B,the amount of intraoperative bleeding in group A was higher than that in groupB and group C,and the postoperative incidence rate of disease in group A was higher than that in group B and group C;the therapeutic effects of group B and groupC were significantly higher than that in group A;and the differences of which were statistically significant (P <0.05to P <0.01).Conclusions :The three different surgical methods have different advantages and certain clinical effects.The short hospitalization time,low hospitalization cost and short postoperative vaginal bleeding time are the advantages of vaginal surgery,while its disadvantages are relatively large amount of intraoperative blood loss,high postoperative incidence rate of disease rate and low postoperative cure rate.The short hospitalization time,low hospitalization cost,short postoperative vaginal bleeding time,relatively low postoperative incidence rate ofdisease and high postoperative cure rate are the advantages of hysteroscopic surgery.The highest postoperative cure rate is the advantage of hysteroscopy combined with surgery,but its disadvantagesare highhospitalizationcost,hospitalstayandlongpostoperative vaginal bleeding time.[Key words ]previous cesarean scar defect;vaginal surgery; hysteroscopic surgery;uterine laparoscopic surgery [14] LIANG X,DONG X,ZHAO S,et al .A retrospective study ofneurocombing for the treatment of trigeminal neuralgia without neurovascular compression[J].Irish J Med Sci,2017,186(4):1.[15] TUTAR H,SAHIN M,TUTAR VB,et al .Vascular compressionsyndromes:our24yearendoscope⁃assistedmicrovasculardecompression experiences[J].Kulak Burun Bogaz Ihtis Derg,2014,24(1):6.[16] DUBEY A,YADAV N,RATRE S,et al .Full endoscopic vasculardecompression in trigeminal neuralgia:experience of 230patients[J].World Neurosurg,2018,113:e612.(本文编辑 刘梦楠) 剖宫产术后子宫瘢痕憩室(previous cesarean scar defect,PCSD)是指因剖宫产术后子宫切口愈合不良从而导致宫腔内出现一个或者多个凹形缺损,是剖宫产远期并发症之一[1]㊂我国现严格控制剖宫产率,但随着我国三胎政策的放宽㊁孕产妇生育分娩年龄增大㊁不良孕产史增多,同时因经济水平和认知能力的差异等各个因素,都在影响着我国目前剖宫产率处于居高不下的现状[2],PCSD的发生率也逐渐升高,已引起广泛关注㊂PCSD最常见的临床症状为异常子宫出血,临床可表现为:经期延长,经间期出血,阴道出血淋漓不净,同房后出血等㊂同时也可以表现为继发性不孕,痛经及慢性盆腔痛等临床症状[3]㊂目前关于PCSD的分型标准尚未统一,结合PCSD的临床症状与影像学检查,对憩室的大小进行分级研究包括:轻㊁中㊁重度㊂其中2~3分为轻度㊁4~6分为中度㊁7~9分为重度[4]㊂PCSD手术治疗方式主要有阴式手术㊁宫腔镜手术㊁宫腹腔镜联合手术㊁开腹病灶切除术㊂由于绝大数病人因创伤大㊁出血多及住院时间较长而不能接受开腹手术,所以本文未将开腹病灶切除术进行讨论㊂现将阴式手术㊁宫腔镜手术㊁宫腹腔镜联合手术3种微创手术方式作一对比分析㊂1 资料与方法1.1 一般资料 选取2017-2020年于我院因PCSD住院治疗病例144例,年龄27~47岁,既往有剖宫产病史1~3次,现有经期延长8~16d㊁下腹痛或有不同程度的贫血等临床症状,术前检查均有彩超检查或宫腔镜检查提示PCSD㊂根据不同微创手术方式将144例分为3组:阴式手术组(A组,36例),宫腔镜手术组(B组,71例),宫腹腔镜联合手术组(C组,37例)㊂3组病人年龄差异有统计学意义(P<0.01),C组年龄显著低于A组和B组㊂3组既往剖宫产次数与术前影像学检查瘢痕憩室最大直径大小差异均无统计学意义(P>0.05)(见表1)㊂1.2 纳入及排除标准 纳入标准:(1)2017-2020年我院能查询到完整病例及能电话回访到的病人㊂(2)年龄27~47周岁,且既往有1~3次剖宫产史㊂(3)近期性激素检查未见异常,存在月经经期延长㊁伴或不伴下腹痛等临床症状㊂(4)术前彩超㊁宫腔镜或MRI检查提示有PCSD的存在㊂(5)有手术指征(结合临床症状及憩室大小按评分计算为中度)[5-6]㊂排除标准:(1)有恶性肿瘤病史;(2)有血液系统疾病,无凝血障碍等疾病;(3)有子宫肌瘤及子宫内膜厚度异常病史;(4)子宫腔内有节育环下移或嵌顿[7]㊂表1 3组病人术前一般资料比较[n;百分率(%)]分组n年龄 (x±s)/岁 术前检查瘢痕憩室最大径 ≤1cm >1cm 剖宫产次数≥2 A组3636±2 15(41.7)21(58.3)14(38.9) B组7138±6 29(40.8)42(59.2)37(52.1) C组37 33±4**△△7(18.9)30(81.1)16(43.2) F 13.30 5.93# 1.90#P <0.01>0.05>0.05 MS组内 21.967 q检验:与A组比较**P<0.01;与B组比较△△P<0.01;#示χ2值1.3 手术方法 A组阴式手术:静脉麻醉成功后,病人取膀胱截石位,常规消毒铺巾,窥阴器充分暴露阴道及宫颈,再次消毒,以含少量肾上腺素的0.9%氯化钠溶液注入膀胱宫颈及宫颈四周,上推膀胱至膀胱返折部,见瘢痕憩室切除瘢痕组织,后进行逐层缝合,探查无明显出血后,阴道填塞碘纺纱布24h 取出㊂B组宫腔镜手术:静脉麻醉成功后,病人取膀胱截石位,常规消毒铺巾,窥阴器充分暴露阴道及宫颈,再次消毒,以扩宫棒由小到大扩张至9号㊂退出扩宫棒后置入窥镜及器械,以120mmH2O压力注入宫腔电切液,膨宫满意后探查,探查子宫憩室位置及大小,宫腔镜下电切部分憩室上下两侧边缘,修整及切平憩室开口,检查创面无明显活动性出血后退出器械[8]㊂C组宫腹腔镜手术:静脉麻醉成功后,病人取膀胱截石位,常规消毒铺巾,取下腹部脐孔及左右下腹部为穿刺点,穿刺成功后置入窥镜及器械,同时经阴道以检查性宫腔镜探查见PCSD位置,在宫腔镜引导下透光最明显处应用腹腔镜下行瘢痕憩室切除,后缝合切口,探查无明显出血后退出器械㊂1.4 观察指标 3组病人总住院治疗时间及住院费用(医疗保险报销前);3组病人术中出血量㊁术后阴道流血时间㊁术后病率情况;3组病人术后恢复情况(月经期时间㊁月经量㊁术后复查影像学检查)㊂1.5 疗效评价 治愈:病人术后月经恢复正常经期时长3~8d及正常月经量20~80mL,无下腹痛,复查彩超未见PCSD㊂好转:病人术后月经经期时长较术前明显缩短㊁月经量较术前减少,术后复查彩超示仍有PCSD,但较术前PCSD面积减小㊂无效:病人较术前临床症状无明显改善,术后复查彩超仍可见PCSD存在㊂1.6 统计学方法 采用方差分析和q 检验㊁χ2检验和秩和检验㊂2 结果2.1 3组病人住院时间㊁住院费用的比较 C 组的住院时间和住院费用均高于A 组和B 组,差异均有统计学意义(P <0.01),而A 组和B 组间差异均无统计学意义(P >0.05)(见表2)㊂2.2 3组病人术后阴道流血时间㊁术中出血量㊁术后病率的比较 3组术后阴道流血时间㊁术中出血量㊁术后病率差异均有统计学意义(P <0.01),且C 组的术后阴道流血时间均高于A 组和B 组;A 组的术中出血量高于B 组和C 组,A 组的术后病率高于B 组和C 组,差异均有统计学意义(P <0.01)(见表3)㊂2.3 3组病人术后疗效比较 术后疗效B 组和C 组比较差异无统计学意义(P >0.05),B 组和C 组均优于A 组(P <0.05)(见表4)㊂表2 3组间住院时间㊁住院费用比较(x ±s )分组n 住院时间/d 住院费用/万元A 组36 5.7±1.3 1.14±0.10B 组71 5.3±1.00.98±0.13C 组378.1±1.5**△△1.68±0.15**△△F 66.81364.48P <0.01<0.01MS 组内1.4900.017 q 检验:与A 组比较**P <0.01;与B 组比较△△P <0.01表3 3组术后情况比较(x ±s )分组n 术后阴道流血时间/d 术中出血量/mL 术后病率[n ;百分率(%)]A 组367.8±2.080±9.86(16.7)B 组717.0±1.2 70±12**0(0.0)**C 组37 10±1.8**△△ 60±15**△△1(2.7)**F 43.4623.8914.85#P <0.01<0.01<0.01MS 组内2.536152.776 q 检验:与A 组比较**P <0.01;与B 组比较△△P <0.01;#示χ2值表4 3组病人术后疗效比较分组n 治愈好转无效HcPA 组3662010B 组C 组713725153919 7* 3*7.08<0.01合计144 467820 与A 组相比*P <0.053 讨论 目前产科在抢救危重产妇与挽救围生儿生命健康最有效的方式为剖宫产术,其降低了孕产妇及新生儿的病死率[9]㊂近些年来我国放宽三胎政策㊁麻醉水平提升及产科手术技巧的发展都在使剖宫产率处于居高不下的状态㊂虽然目前剖宫产技术较为成熟,但是其伴随的并发症也逐渐增加㊂PCSD 是剖宫产术后常见并发症之一,本研究发现,144例中有71例既往仅有1次剖宫产病史,但有研究示PCSD的形成概率会随着剖宫产的次数增加而增大,本文研究结果与之相悖,可能与样本量少或研究不全面有一定关系,后需纳入更多样本进入深入研究设计来探究及明确以上结论的可靠性㊂PCSD 对于现代女性身体及精神造成巨大阴影,严重的降低了病人的生活质量㊂其主要的临床症状为异常子宫出血,而异常子宫出血的形成机制目前主要有:(1)子宫瘢痕缺损处形成凹陷阻碍了经血的排出;(2)子宫瘢痕严重影响了经期子宫的收缩;(3)子宫瘢痕缺损凹陷处与正常子宫内膜发育不同步,导致瘢痕凹陷处血液的形成㊂PCSD 还可能导致部分病人出现继发性不孕的现象,原因可能与憩室内长期积聚的陈旧性血液,引起宫腔内局部炎症有关,并且大部分PCSD 病人主要临床表现为经期延长㊁下腹痛等症状,严重影响性生活质量,给夫妻双方造成了巨大心理压力㊂PCSD 的主要诊断方式有彩超㊁宫腔镜㊁MRI 及子宫输卵管造影[10]㊂目前首选检查方式为彩超,原因为彩超方便㊁快捷㊂诊断的金标准为宫腔镜检查,宫腔镜检查可明确病灶大小㊁位置及瘢痕缺损处有无新生血管等情况,但在操作过程中可能会出现子宫穿孔㊁电解质紊乱及水中毒等并发症㊂MRI 具有对软组织分辨率高㊁多方位成像等优点,可显示PCSD 残余肌层厚度及憩室大小,根据分期予以不同的治疗方案[11],但由于检查费用较高,病人较难接受MRI 作为常规检查项目㊂子宫输卵管造影可明确子宫前壁有无凸向子宫浆膜层的龛影,同时可以判断双侧输卵管是否通畅等优点,由于其操作较为复杂且具有辐射性,故临床应用较少㊂PCSD 的治疗方式分为药物及手术两种治疗方式㊂药物治疗有:(1)短效避孕药的应用[12],通过雌孕激素负反馈作用,使子宫宫腔内膜与PCSD 内内膜同时增生㊁分泌及脱落,从而进一步改善病人的临床症状,但是停药后症状恢复,且长时间应用短效避孕药对肝㊁肾功能有一定的损伤,40岁以上或有高危因素如高血压㊁糖尿病㊁免疫系统疾病㊁血栓及吸烟史存在的病人,使用短效避孕药要警惕静脉血栓发生的风险㊂(2)宫腔置入曼月乐药物环[13],通过持续释放孕激素作用于子宫内膜,使增生期的子宫内膜转变为分泌期的子宫内膜,致子宫内膜变薄,从而月经量减少,甚至可能部分病人出现闭经现象,可一定程度上缓解PCSD病人的临床症状,但部分病人上环后可能出现更年期综合征及月经淋漓不净等症状[14],并且曼月乐环有效期为5年,取出环后症状恢复㊂手术治疗可分为:阴式手术㊁宫腔镜㊁宫腹腔镜联合手术㊂阴式手术在女性的自然生殖器官中进行操作,本次研究对象既往有手术史,常存在一定程度上的盆腔粘连,并且手术操作范围较狭窄,在手术中易损伤邻近器官,术中可能出现出血量相对较多及术后病率较高的情况㊂该手术适合于PCSD位置较低㊁且既往无过多的腹部手术史的病人,且医院需具有一定应对紧急情况的能力,故统计数据时发现近年来我院阴式手术量有逐年减少的现象㊂宫腔镜手术可在直视下对憩室进行准确定位是宫腔镜修补PCSD的绝对优势㊂该手术适合于前位子宫的瘢痕憩室修补,对术前子宫切口瘢痕肌层厚度有一定的要求,具体为术前检查示子宫下段瘢痕憩室肌层厚度>3mm㊂术后应继续予以药物维持性治疗,定期复查肝肾功能及血常规检查[1]㊂宫腹腔镜联合手术先利用宫腔镜明确PCSD位置,将PCSD电灼切除,再通过腹腔镜缝合子宫肌层及固定,对病人的再次生育影响较小[15],在本次随访中发现,不同手术方式术后6个月后再次妊娠人数为:A组为0例,B 组为3例,C组为10例,且在本次回访中发现病人再次妊娠及分娩时均未发生子宫下段剖宫产瘢痕处妊娠及子宫破裂等现象㊂C组的术后再次妊娠率均显著高于A组和B组,可见宫腹腔镜联合手术对再次有生育要求的病人是相对较佳的手术方式㊂但考虑本次样本量偏少,病例搜集不全及电话随访有限,不能完全证实此观点,具体情况有待于进一步研究证实㊂本次数据分析发现虽此手方式住院费用较高及术后阴道流血时间较长,但术后治愈率最高㊂减少PCSD的发生关键在于降低剖宫产的发生,在政府放宽三胎政策的社会环境中,应该通过加强产前诊断㊁努力宣传优生优育政策㊁普及阴道自然分娩的优势及提高群众对无痛分娩的理解[16],从而进一步降低剖宫产率㊂剖宫产术后合理应用抗生素加强产后护理的管理,可以进一步有效降低PCSD 的发生率[17]㊂总之,3种不同手术方式有各自不同的优势且都具有一定的临床效果,应合理应用于不同需求的病人以达到最佳的治疗效果㊂[参考文献][1] 张建平,唐文娟,阳婷.宫腔镜联合口服避孕药治疗剖宫产子宫瘢痕憩室110例疗效分析[J].中国医师杂志,2019,21(2):286.[2] 蒋悦,马庆良.剖宫产指征的变化与剖宫产率上升的相关性分析[J].中国妇幼保健,2018,33(18):4127.[3] SCHEPKER N,GARCIA⁃ROCHA GJ,VON VERSEN⁃HOYNCKF,et al.Clinical diagnosis and therapy of uterine scar defects aftercaesarean section in non⁃pregnant women[J].Arch GynecolObstet,2015,291(6):1417.[4] 剖宫产术后子宫瘢痕憩室诊治专家共识[J].中华妇产科杂志,2019(3):145.[5] 吴钟瑜,李慧东,张蕾.剖宫产术后子宫切口瘢痕处憩室的阴道超声诊断[J].中华妇产科杂志,2008(6):452. 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剖宫产瘢痕憩室诊治进展
六、治疗
• 手术步骤： 打开子宫膀胱反折腹膜，分离膀胱与宫颈间 粘连，暴露瘢痕憩室薄弱处，完整切除瘢痕 憩室，修剪切缘，全层缝合切口，关闭子宫 膀胱反折腹膜
六、治疗
手术关键： • 确定憩室位置，完整切除憩室及周围的瘢
痕组织，重新缝合子宫切口 • 需要特定的手术设备，术者要有娴熟的腹
六、治疗
手术关键：
• 对憩室的正确定位是关键
• 暴露困难，需熟练掌握阴式手术技巧，憩 室位置不宜过高，阴道条件要好
• 术前应充分评估潜在的膀胱损伤的风险及 术野的限制给手术带来的困难
六、治疗
手术优势 • 直接切除病灶，术中可直接触摸缝合，成
功率高 • 再次妊娠时的并发症如子宫破裂、瘢痕部
位妊娠的发生率更低 • 手术时间短、安全、有效、美观、更微创
• 无症状患者，可定期随访，不需要进行特 殊的干预
• 有症状者，主要依据患者的症状轻重、憩 室腔大小、有无生育要求等进行综合判断 ，来决定具体的治疗方式，包括非手术治 疗和手术治疗
六、治疗
1.非手术治疗——口服避孕药治疗
• 短期治疗，适用于以异常出血为表现、无 生育要求、不愿意接受手术的患者
• 不适用于有生育要求及有口服避孕药禁忌 症的患者——大量吸烟、乳腺疾病、凝血 功能障碍或血栓性疾病及家族史
腔镜手术技巧 • 切缘处热损伤对伤口愈合的影响有待观察
六、治疗
3）、 阴式手术 • 利用阴道这一天然通道，具有入路最近，
较腹腔镜更微创，缝合更便捷，不需昂贵 的手术设备等诸多优点
• 切除憩室并修补，能够恢复解剖结构，不 受憩室部位残存肌层厚度的影响
适应于所有能耐受手术
的患者
六、治疗
剖宫产子宫切口憩室的中医治疗进展
剖宫产子宫切口憩室的中医治疗进展摘要随着剖宫产率的升高，剖宫产术后的相关妇科疾病的发生率也逐年增高,子宫切口憩室便是其中一种。
临床上以经期延长、经间期阴道流血、性交后流血等为主要症状，目前对于剖宫产切口憩室的治疗还没有丰富的经验，西医多采用激素治疗及手术治疗，效果不佳，同时越来越多的中医人开始对此病的研究，在不断的临床实践中总结出具有中医特色的治疗方法并取得良好疗效。
关键词子宫切口憩室子宫切口假腔子宫愈合不良中医治疗综述剖宫产子宫切口憩室是指子宫下段剖宫产术后的子宫切口处形成一个与宫腔相通的憩室，由于憩室下端瘢痕的活瓣作用阻碍了经血的引流，从而出现一系列临床相关症状，憩室则是指腔隙样脏器的黏膜向壁层外突起的局限性扩张或囊样突出［1-2］。
多由子宫切口缺血，子宫切口愈合不良，或者孕妇剖宫产术后机体抵抗力低下，切口感染等原因引起。
1 子宫切口憩室的临床诊断子宫切口憩室目前并无统一的诊疗标准，临床表现为剖宫产术前月经正常，术后月经周期正常，但出现经期延长、经间期阴道流血、性交后流血等，且这些症状不能由常见的出血原因如功能失调性子宫出血、子宫内膜息肉、宫颈炎症等解释[3]。
由于临床表现缺乏特异性，所以诊断主要依赖辅助检查。
常用的辅助诊断方式有经阴道超声诊断、子宫输卵管造影和宫腔镜诊断。
超声检查是最常用、又快捷、非创伤和廉价的诊断方式，超声图像主要提示，子宫前壁下段剖宫产切口可见宫腔内凸向肌层或浆膜层的三角形液性暗区。
宫腔镜被认为是其诊断的“金标准”。
宫腔镜下常表现为，宫颈管从子宫前壁向外膨出，其下方是切口疤痕的纤维区，可能包裹着毛细血管、息肉、子宫腺肌症和异物肉芽肿。
子宫输卵管造影下，表现为在子宫下段或宫颈管前壁可见斑点状球囊样结构或呈带状缺损［4-5］。
2 子宫切口憩室的中医治疗进展子宫切口憩室在中医古籍中无此病名，更无专论。
根据其经期淋漓不净的症状，中医可归入“经期延长”、“崩漏”等妇科血证的范畴。
剖宫产术后子宫瘢痕憩室研究进展
剖宫产术后子宫瘢痕憩室研究进展剖宫产术后子宫瘢痕憩室（Cesarean Scar perticulum，CSD）又称为前次剖宫产术后子宫瘢痕处缺损（Previous Cesarean Scar Defect，PCSD），亦称为子宫峡部膨出（Istmocele），指剖宫产术后子宫切口愈合不良，子宫瘢痕处肌层变薄，形成一个与宫腔相通的凹陷或腔隙【1】。
1995年，国外学者Morris【2】首先对具有剖宫产病史的51个子宫切除术标本进行了研究来确定剖宫产后瘢痕区域存在的病理变化，包括子宫下段的变形和扩张(75%)，切口凹陷处充血的子宫内膜“突出”(61%)，息肉形成（16%），中度至重度淋巴细胞浸润（65%），缝合线残留物引起异物巨细胞反应（92%），毛细血管扩张（65%），瘢痕子宫内膜间质充血（提示近期出血）（59%），瘢痕处子宫内膜碎裂和崩解（37%），局限于瘢痕的医源性子宫腺肌症（28%）等等。
这些发现表明，在某些患者中，与瘢痕相关的解剖异常（尤其是存在明显的子宫内膜充血皱襞或存在小息肉）可能会引起临床症状，例如月经过多。
此外，子宫下段的炎症浸润、纤维化和变形可能导致下腹痛、性交痛和痛经等症状。
1999年，美国学者Erickson等【3】首次提出了子宫瘢痕憩室的概念，指出在超声检查中，憩室被诊断为充满与血液一致的异质物的空腔。
2008年，我国学者吴钟瑜【4】首次描述了剖宫产子宫瘢痕憩室的超声特点，为子宫下段峡部瘢痕处浆膜层有一小凹陷，肌层中有裂隙与宫腔相通，或瘢痕处有圆形或椭圆形小囊性区（憩室），与宫腔相通。
轻型憩室平均深度3mm；重型憩室平均深度7mm，常伴有月经异常或腹痛症状。
剖宫产（Cesarean Section，CS）是全球范围内最常见的重要手术之一，剖宫产率正在上升【5】。
根据世界卫生组织（WHO）的最新研究数据，目前有超过五分之一（21%）的新生儿通过剖宫产出生。
WHO预计到2030年，将有近三分之一（29%）的分娩通过剖宫产进行，导致全球每年有3800万次剖宫产【6】。
剖宫产术后子宫切口憩室的两种手术方式比较
剖宫产术后子宫切口憩室的两种手术方式比较摘要】目的探讨剖宫产术后子宫切口憩室两种术式的治疗效果。
方法回顾性分析2010年10月～2013年10月在我院行宫腔镜手术(A组)或阴式手术(B组)治疗子宫切口憩室的患者25例，其中A组11例，B组14例，比较两组患者术中、术后情况。
结果25例子宫切口憩室均表现为月经淋漓不净，经期（12.7±3.5）d。
A组平均手术时间(27.5±4.9)min，出血量为(7.4±2.95)mL，月经恢复正常45%；B组平均手术时间(20.6±14.9)min，平均出血量为(36.1±11.5)mL，月经恢复正常85.7%，两组比较差别均有统计学意义(P＜0.05)；住院时间两组比较，差别无统计学意义(P＞0.05)。
结论剖宫产是术后子宫切口憩室发生的高危因素，阴式手术修补子宫切口憩室成功率高，可显著改善患者的症状，更符合微创的观点。
【关键词】剖宫产术后子宫切口憩室宫腔镜阴式手术。
【中图分类号】R719 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2014）13-0083-02Compare cesarean incision surgery in two ways diverticulum.【Abstract】 Objective To investigate the cesarean incision diverticulum two surgicaltreatment. Methods A retrospective analysis of patients in October 2010 - October 2013 in our hospital hysteroscopy (A group) or vaginal surgery (group B) treatment of uterine incision diverticulum in 25 cases, 11 cases of group A, group B 14 example,two groups were compared postoperative situation. Results There were 25 cases of uterine incision diverticulum showed menstrual dripping net, menstruation (12.7±3.5) d. A mean operative time (27.5±4.9) min, blood loss was (7.4±2.95) mL, 45% ofnormal menstruation; Group B mean operative time (20.6±14.9) min, average blood loss was (36.1±11.5) mL , normal menstruation 85.7%, the difference between the two groups were statistically significant (P<0.05); hospital stay between the two groups,the difference was not statistically significant (P>0.05). Conclusions are risk factors for cesarean uterine incision after diverticulum occurs, surgical repair of the uterine incision vaginal diverticulum success rate, can significantly improvesymptoms, more in line with invasive point of view.【Key words】 after cesarean section uterine incisiondiverticulum hysteroscopy vaginal surgery近年来，随着剖宫产率的上升及临床医师对该疾病了解的增加，诊断为剖官产术后子宫切口憩室的病例逐渐增多。
子宫憩室
轻度：表现为子宫下段切口处肌壁的裂隙状缺损，多如V型改变，一侧与宫腔相通，另一侧可见薄层内膜与肌壁，浆膜层连续，临床上表现较轻，仅部分有少量阴道淋漓出血或腰痛与下腹胀痛，最多见。
xx：子宫下段切口肌壁缺损达浆膜层，肌层甚薄，但浆膜层尚平整连续，此型多表现为经期延长，经血过多，或伴有随月经周期而加重的下腹胀痛不适。
重度：病情延续与发展，可因伤口愈合不佳导致子宫下段薄弱，切口处可见内膜，肌层及浆膜层呈疝囊样向外突出，形成明显的憩室改变，个别憩室中间偏高或偏低不规则血块样回升，临床表现重，阴道持续淋漓出血。
剖宫产术后切口处憩室属后天性憩室，称作假憩室。
Rubovits报道可能由损伤，变性及感染或神经分布异常造成。
最常见为剖宫产史患者，可能由于剖宫产时切口有撕裂或手术时内膜带入伤口内或切口端有出血感染造成愈合不良，伤口内储血逐渐增多而形成憩室。
其大小形态及程度可随月经周期变化而变化。
临床表现不同，轻者仅有腰腹痛，继而经期延长及经血淋漓不净，。
中山大学附属第一医院xx主任医师。
剖宫产术后并发症：盆腔粘连，xx切口处妊娠切口憩室形成经阴道超声诊断并经宫腔碘油造影，宫腔镜检查或手术病理证实。
（（临床医学））2010年第21卷第13期符小艳等憩室是指肠隙样脏器的粘膜向壁层外突起的局限性扩张或囊样突出，在消化系统中常见与食管，十二指肠，空肠等，在泌尿系统中见于膀胱，也可发生在输卵管为输卵管憩室，但少见于子宫。
子宫憩室分为先天性和后天性，先天性与胚胎发育异常有关，后天性憩室也称假憩室，今年来随着剖宫产率的增加，后天性憩室也逐渐增多，子宫切口憩室形成发生原因有：（1）剖宫产切口感染对合不良，缺血，出血等原因形成于薄弱处，导致子宫内膜呈疝状向肌层突出（2）子宫内膜切口异位，经反复的经期内膜剥脱，出血压力增加向宫腔内破裂形成憩室（3）宫腔内容物排出受阻，宫内压增加，使切口愈合不良处向外膨出，形成憩室。
临床症状;xx不规则出血，经期延长。
剖宫产疤痕憩室的诊断和治疗护理课件
症状与表现
症状
主要包括月经淋漓不尽、痛经、不孕 等。
表现
部分患者可能无明显症状，仅在影像 学检查时偶然发现。
诊断宫产疤痕憩室的 首选方法，可通过超声观 察子宫疤痕处的异常回声 和形态。
MRI检查
对于超声诊断有困难的患 者，可进一步行MRI检查 ，以更清晰地显示憩室的 深度和范围。
物理治疗如微波、超声等可以起到一 定缓解症状的作用。
03
剖宫产疤痕憩室的护理
日常护理
01
保持疤痕处清洁干燥， 避免感染。
02
穿着宽松舒适的衣服， 减少对疤痕的摩擦和刺 激。
03
避免剧烈运动和重体力 劳动，以免对疤痕造成 过度牵拉。
04
注意饮食调理，多吃富 含蛋白质和维生素的食 物，有助于疤痕修复。
手术治疗
手术治疗是剖宫产疤痕憩室的 主要治疗方法，包括疤痕切除 、憩室修补等手术方式。
手术方式选择需根据患者具体 情况、医生经验和医院设备等 因素综合考虑。
手术治疗的优点是治愈率高， 但手术风险和术后恢复时间也 需考虑。
其他治疗方法
其他治疗方法包括物理治疗、中医治 疗等非手术方法。
中医治疗如针灸、中药等对缓解症状 和改善生活质量也有一定效果，但需 在专业中医师指导下进行治疗。
心理护理
给予产妇心理支持， 帮助其缓解焦虑、抑 郁等情绪。
鼓励产妇保持乐观积 极的心态，树立战胜 疾病的信心。
向产妇及家属介绍剖 宫产疤痕憩室的相关 知识，提高其对疾病 的认知。
康复护理
根据产妇的恢复情况，指导其进 行适当的运动锻炼，促进身体康
复。
对于疼痛明显的产妇，可采取适 当的止痛措施，如药物治疗、物
宫腔镜检查
经阴道超声对剖宫产术后子宫切口憩室的诊断价值研究
经阴道超声对剖宫产术后子宫切口憩室的诊断价值研究目的研究经阴道超声对剖宫产术后子宫切口憩室的诊断价值。
方法对50例剖宫产术后切口憩室的阴道超声检查声像图特征和临床资料进行回顾性分析。
结果经阴道超声诊断48例患者剖宫产切口处形成憩室，并经宫腔碘油造影或宫腔镜检查证实，2例患者憩室处妊娠，并经手术证实。
根据憩室形态不同分为（1）楔形缺损32例，（2）囊状缺损6例，（3）裂隙状缺损10例。
结论经阴道超声检查操作简便、无创，结果迅速、准确，对剖宫产术后子宫切口憩室有较高的诊断价值，可作为首选的检查方法。
标签：经阴道超声；剖宫产术；子宫切口憩室近年来，随着剖宫产率的不断上升，剖宫产术后子宫切口憩室发病率也逐渐增多，子宫切口憩室可导致经期延长，憩室妊娠等并发症，因症状缺乏特异性而常被临床忽视，本文对我院经阴道超声检查的50例子宫切口憩室声像图特征进行回顾性分析，旨在探讨阴道超声对剖宫产术后子宫切口憩室的诊断价值。
1 资料与方法1.1 一般资料选取我院2011年1月～2013年10月就诊，经阴道超声检查诊断为剖宫产术后子宫切口憩室的妇女50例，年龄为22～41岁，平均年龄29岁，均有剖宫产史且未上宫内节育器，均经宫腔碘油造影或宫腔镜检查证实。
临床表现为患者剖宫产前月经正常，剖宫产后月经经期延长，淋漓不尽，8例患者月经期延长≥10天，经期最长者近20天。
1.2 仪器与方法使用Philips IU22彩色多普勒超声诊断仪，阴道探头频率为5～7.5MHz，患者排空膀胱后取截石位，将套有一次性避孕套的阴道探头缓慢放入阴道穹窿处，做纵、横、斜多切面检查，常规探测子宫附件，重点观察子宫下段切口处的声像图特征，包括憩室大小、形态、内部回声及与宫腔、宫颈管、峡部肌层的关系。
2 结果50例患者中48例经阴道超声诊断为子宫切口憩室，深度为0.8～2.0cm，宽度为0.4～1.7cm，声像图表现为子宫前壁下段切口处肌层回声部分或全部缺损，浆膜层完整，该处见不规则的液性暗区，液性暗区与宫腔相通，彩色多普勒显示暗区内及周边未见明显血流信号。
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剖宫产疤痕妊娠
CSP ：cesarean scar pregnancy，指妊娠物 种植于剖宫产子宫切口 瘢痕处，妊娠物完全位 于子宫腔外，周围被子 宫肌层及纤维及瘢痕组 织所包围，是一种特殊 类型的异位妊娠。
剖宫产疤痕妊娠
内生型（ CSP -Ⅰ）：羊膜囊种植在疤痕上，在子宫 峡部和宫腔中生长 ，此种可进展为活产，但也增加了 植入部位大出血的危险，个别形成低置胎盘或前置胎 盘，加之此处缺乏肌纤维，不能有效止血，从而发生 难以控制的大出血。 外生型（ CSP -Ⅱ）： 妊娠囊深深种植在剖宫产切口 瘢痕部位，向子宫肌层生长，孕囊与膀胱之间的子宫 肌层<4mm，在早期即可导致子宫破裂或大出血，病 情多变，即使诊断明确，治疗相对棘手。
治疗
阴式手术：经阴道前穹隆切开并切除子宫瘢痕 及周围组织，解剖上复位组织结构，被认为是 创伤小且有效的治疗手段 ﹡暴露困难，需熟练掌握阴式手术技巧 ﹡对憩室的正确定位是关键 ﹡术前应充分评估潜在的膀胱损伤的风险及术 野的限制给手术带来的难点
阴式剖宫产疤痕憩室切除修补术
于阴道前壁的膀胱沟下弧形切开阴道黏膜，徒手分离膀胱后壁附 着于宫颈前壁的疏松组织。上推膀胱后将宫颈向下方牵拉，于子 宫峡部水平可见剖宫产瘢痕组织处的明显凹陷，自下而上触诊可 触及该处有囊性感 同时将探针置入宫腔内探查，两者结合可探及子宫峡部前壁一薄 弱处，即为剖宫产子宫瘢痕憩室。在探条指引下切除憩室及周围 瘢痕组织，如瘢痕憩室处有积血，即可见暗红色黏稠液体流出。 用1-0 可吸收缝线间断缝合关闭腔隙后再连续缝合第二层加固。 探针再次探查瘢痕薄弱处是否已连续，并确认缝线未过子宫后壁， 检查确认创面无渗血。用 1-0 可吸收缝线连续扣锁缝合宫颈阴道 黏膜切口。
切开两端厚度和收缩力不同 切口局部缺血的缝合 使用吸收缓慢缝线 可吸收线单层连续缝合 剖宫产切口部位感染 1.4% 多次剖宫产史 后屈子宫
临床表现
经期延长：淋漓不净，月经周期、经量无明显 改变 腹痛：慢性下腹隐痛或坠痛、经期腹痛 不孕：改变正常宫颈粘液性状，增加局部炎症 反应（不利于精子通过宫颈管、杀精） 剖宫产疤痕妊娠 脓肿
剖宫产疤痕憩室的诊断和治疗
防城区人民医院妇产科 袁洪敏 2015-08-28
剖宫产疤痕憩室
又称子宫切口瘢痕缺损 (cesarean scar defect or diverticulum，CSD) 剖宫产术后一种子宫切 口愈合不良的疾病 剖宫产术后一种远期并 发症
发生原因
治疗
全子宫切除术 宫腔镜手术：适合肌层缺损<80%的子宫憩室，通过 切除憩室口影响积液流出的组织（电切憩室顶部直达 宫颈外口），电灼憩室底部血管及具有分泌功能的内 膜组织，来改善经血及憩室内集聚的物质流出情况。 ﹡宫腔镜的可行性和有效性治疗已被证实，但并没有在 根本上消除憩室 ﹡前屈子宫的治疗效果明显优于后屈子宫
治疗
口服避孕药： 抑制FSH和LH的分泌，利于异位子宫 内膜的萎缩和吸收，使月经量减少。Tahara等曾报道 采用避孕药治疗剖官产切口憩室的成功案例，患者口 服含有0．5 mg炔诺孕酮和0．05 mg炔雌醇避孕药3 个周期，随访至6个周期发现11例患者中有10例异常 阴道流血消失，切口憩室裂隙小于3 mm的7例患者的 憩室消失 ﹡仅对一部分患者有效，停药症状复发率高 曼月乐
诊断
有子宫下段剖宫产手术史 有以异常阴道流血为主的临床症状: 月经期延长、淋 漓不净等 经阴道彩超( 特别是在异常阴道流血时)显示子宫前壁 下段原剖宫产切口部位一个锲形液性暗区且与宫腔相 通，此处子宫肌层有不同程度分离，一般最薄处肌层 厚 2 ～4 mm 宫腔镜检查见子宫前壁下段剖宫产切口处明显凹陷、 伴局部血管暴露、充血、增生 影像学检查( MRI 或子宫输卵管造影检查) : 在子宫下 段或宫颈管前壁见龛影
治疗
腹腔镜手术：相对于阴式手术其手术的视野暴露更充 分，需熟练掌握腹腔镜手术技巧。 ﹡价格较贵 ﹡可用宫腔镜光源辅助确定憩室位置
Hale Waihona Puke 总结
严格把握剖宫产指征 缝扎适度，过紧过密可导致局部血液循环不佳， 导致切口愈合不良 宜全层、间断缝合 注意预防子宫切口感染 术式选择，根据患者意愿，结合具体组织解剖 改变情况及术者对术式熟练程度而定，切忌追 求主观术式而增加患者创伤。