剖宫产疤痕憩室诊断和治疗
如何治疗子宫疤痕憩室
如何治疗子宫疤痕憩室子宫作为女性特有的、极其重要的一个身体器官，女性的健康与否，可直接在子宫上体现出来。
一旦子宫出了问题，就很有可能会动手术，只要子宫上动了手术，就有可能会出现子宫憩室。
一、什么是子宫憩室子宫结构复杂，在子宫内侧，有一层膜保护着子宫，当做了子宫手术之后，子宫内侧的膜会被破坏，如果这层膜以及周围组织术后愈合不良，就会在子宫手术处产生一个憩室状病变。
这就是子宫憩室。
之前国家实行计划生育政策，剖宫产后再次生育的人数较少，所以子宫憩室并未引起大家的重视。
近年来，因为生育政策的影响以及女性心理的变化，我国剖宫产人数逐年增大，并且剖宫后进行二次生育的人逐年递增，导致子宫憩室发病率越来越高。
又因为同时在妊娠期，导致临床治疗十分棘手。
同时因为子宫肌瘤手术的广泛应用，术后出现子宫憩室的患者也不在少数。
二、子宫憩室产生的原因子宫憩室作为一种目前才渐渐收到重视的疾病，它的发病原因目前还不是特别明确，但学界认为可能存在的原因有：（1）子宫内侧膜及其周围组织和子宫其他组织有结构上的区别；术后子宫内膜没有完全愈合可能子宫憩室发病的一个重要原因。
（2）子宫手术次数过多及术后恢复状况不是很好：对此进行子宫手术的女性患子宫憩室的可能性更高。
（3）不同的子宫手术缝合方式会影响子宫憩室的发病率，避开子宫内侧薄膜的缝合较贯穿缝合能明显降低子宫憩室的发生。
（4）在患有子宫肌瘤的人群中，若要进行子宫肌瘤摘除手术，那么肌瘤的大小和位置也会影响子宫憩室的发病率，一般认为，子宫肌壁间的肌瘤剥除后子宫憩室发病率最高。
三、子宫憩室的临床表现临床上一般把子宫憩室分为两种类型，由剖宫产引起的和由子宫肌瘤手术引起的。
子宫憩室因为其发病部位的原因，绝大部分患者无法自动发现患有疾病，只能在做具体检查时发现。
目前大家普遍认为子宫憩室的临床表现有：（1）月经期与平常有很大不同不同：比如月经时间延长，月经后也会有少量出血等，在排除了临床表现相似的常见疾病如子宫内膜息肉、内分泌改变、宫颈病变等。
不同微创手术方式治疗剖宫产术后子宫瘢痕憩室的效果分析
[收稿日期]2021-07-20 [修回日期]2022-05-13[作者单位]蚌埠医学院第一附属医院妇产科,安徽蚌埠233004[作者简介]张钟尹(1993-),女,医师.[通信作者]王才智,硕士研究生导师,主任医师.E⁃mail:794455055@[文章编号]1000⁃2200(2023)10⁃1391⁃04㊃临床医学㊃不同微创手术方式治疗剖宫产术后子宫瘢痕憩室的效果分析张钟尹,王才智[摘要]目的:探讨不同微创手术方式治疗剖宫产术后子宫瘢痕憩室(previous cesarean scar defect,PCSD)的效果㊂方法:选取144例PCSD 住院病例㊂根据不同手术方式将其分为阴式手术组(A 组,36例),宫腔镜手术组(B 组,71例),宫腹腔镜联合手术组(C 组,37例)㊂对比3组病人住院时间㊁住院费用㊁术中出血量㊁术后阴道流血时间㊁术后病率㊁术后症状恢复等指标㊂结果:C 组的住院时间和住院费用均高于A 组和B 组;C 组的术后阴道流血时间高于A 组和B 组,A 组的术中出血量高于B 组和C 组,A 组的术后病率高于B 组和C 组;B 组和C 组治疗效果显著优于A 组,差异均有统计学意义(P <0.05~P <0.01)㊂结论:3种不同手术方式各有不同的优势且都具有一定的临床效果,阴式手术方式优点是住院时间短㊁住院费用较低㊁术后阴道流血时间较短,而缺点是病人术中出血量相对多㊁术后病率发生高,且术后治愈率相对低;宫腔镜手术方式优点在于住院时间短㊁住院费用低㊁术后阴道流血时间短㊁发生术后病率相对低,且术后治愈率高;宫腹腔镜联合手术方式优点在于术后治愈率最高,但其缺点在于住院费用高,住院时间和术后阴道流血时间长㊂[关键词]子宫瘢痕憩室;阴式手术;宫腔镜手术;宫腹腔镜联合手术[中图法分类号]R 713 [文献标志码]A DOI :10.13898/ki.issn.1000⁃2200.2023.10.014Analysis of the effects of different minimally invasive methodsin the treatment of previous cesarean scar defect after cesarean sectionZHANG Zhong⁃yin,WANG Cai⁃zhi(Department of Gynaecology and Obstetrics ,The First Affiliated Hospital of Bengbu Medical College ,Bengbu Anhui 233004,China )[Abstract ]Objective :To investigate the effects of different minimally invasive surgical methods in the treatment of previous cesarean scar defect (PCSD)after cesarean section.Methods :One hundred and forty⁃four hospitalized patients with PCSD were selected.According to different surgical methods,the patients were divided into the vaginal surgery group(group A,36cases),hysteroscopic surgery group(group B,71cases)and hysteroscopic combined with surgery group(group C,37cases).The length of hospital stay,hospitalization cost,intraoperative blood loss,postoperative vaginal bleeding time,postoperative incidence rate of disease,postoperative symptom recovery and other indicators were compared among three groups.Results :The length and cost of hospitalization in group C were higher than those in group A and group B;the duration of postoperative vaginal bleeding in group C was higher than that in groupA and group B,the amount of intraoperative bleeding in group A was higher than that in groupB and group C,and the postoperative incidence rate of disease in group A was higher than that in group B and group C;the therapeutic effects of group B and groupC were significantly higher than that in group A;and the differences of which were statistically significant (P <0.05to P <0.01).Conclusions :The three different surgical methods have different advantages and certain clinical effects.The short hospitalization time,low hospitalization cost and short postoperative vaginal bleeding time are the advantages of vaginal surgery,while its disadvantages are relatively large amount of intraoperative blood loss,high postoperative incidence rate of disease rate and low postoperative cure rate.The short hospitalization time,low hospitalization cost,short postoperative vaginal bleeding time,relatively low postoperative incidence rate ofdisease and high postoperative cure rate are the advantages of hysteroscopic surgery.The highest postoperative cure rate is the advantage of hysteroscopy combined with surgery,but its disadvantagesare highhospitalizationcost,hospitalstayandlongpostoperative vaginal bleeding time.[Key words ]previous cesarean scar defect;vaginal surgery; hysteroscopic surgery;uterine laparoscopic surgery [14] LIANG X,DONG X,ZHAO S,et al .A retrospective study ofneurocombing for the treatment of trigeminal neuralgia without neurovascular compression[J].Irish J Med Sci,2017,186(4):1.[15] TUTAR H,SAHIN M,TUTAR VB,et al .Vascular compressionsyndromes:our24yearendoscope⁃assistedmicrovasculardecompression experiences[J].Kulak Burun Bogaz Ihtis Derg,2014,24(1):6.[16] DUBEY A,YADAV N,RATRE S,et al .Full endoscopic vasculardecompression in trigeminal neuralgia:experience of 230patients[J].World Neurosurg,2018,113:e612.(本文编辑 刘梦楠) 剖宫产术后子宫瘢痕憩室(previous cesarean scar defect,PCSD)是指因剖宫产术后子宫切口愈合不良从而导致宫腔内出现一个或者多个凹形缺损,是剖宫产远期并发症之一[1]㊂我国现严格控制剖宫产率,但随着我国三胎政策的放宽㊁孕产妇生育分娩年龄增大㊁不良孕产史增多,同时因经济水平和认知能力的差异等各个因素,都在影响着我国目前剖宫产率处于居高不下的现状[2],PCSD的发生率也逐渐升高,已引起广泛关注㊂PCSD最常见的临床症状为异常子宫出血,临床可表现为:经期延长,经间期出血,阴道出血淋漓不净,同房后出血等㊂同时也可以表现为继发性不孕,痛经及慢性盆腔痛等临床症状[3]㊂目前关于PCSD的分型标准尚未统一,结合PCSD的临床症状与影像学检查,对憩室的大小进行分级研究包括:轻㊁中㊁重度㊂其中2~3分为轻度㊁4~6分为中度㊁7~9分为重度[4]㊂PCSD手术治疗方式主要有阴式手术㊁宫腔镜手术㊁宫腹腔镜联合手术㊁开腹病灶切除术㊂由于绝大数病人因创伤大㊁出血多及住院时间较长而不能接受开腹手术,所以本文未将开腹病灶切除术进行讨论㊂现将阴式手术㊁宫腔镜手术㊁宫腹腔镜联合手术3种微创手术方式作一对比分析㊂1 资料与方法1.1 一般资料 选取2017-2020年于我院因PCSD住院治疗病例144例,年龄27~47岁,既往有剖宫产病史1~3次,现有经期延长8~16d㊁下腹痛或有不同程度的贫血等临床症状,术前检查均有彩超检查或宫腔镜检查提示PCSD㊂根据不同微创手术方式将144例分为3组:阴式手术组(A组,36例),宫腔镜手术组(B组,71例),宫腹腔镜联合手术组(C组,37例)㊂3组病人年龄差异有统计学意义(P<0.01),C组年龄显著低于A组和B组㊂3组既往剖宫产次数与术前影像学检查瘢痕憩室最大直径大小差异均无统计学意义(P>0.05)(见表1)㊂1.2 纳入及排除标准 纳入标准:(1)2017-2020年我院能查询到完整病例及能电话回访到的病人㊂(2)年龄27~47周岁,且既往有1~3次剖宫产史㊂(3)近期性激素检查未见异常,存在月经经期延长㊁伴或不伴下腹痛等临床症状㊂(4)术前彩超㊁宫腔镜或MRI检查提示有PCSD的存在㊂(5)有手术指征(结合临床症状及憩室大小按评分计算为中度)[5-6]㊂排除标准:(1)有恶性肿瘤病史;(2)有血液系统疾病,无凝血障碍等疾病;(3)有子宫肌瘤及子宫内膜厚度异常病史;(4)子宫腔内有节育环下移或嵌顿[7]㊂表1 3组病人术前一般资料比较[n;百分率(%)]分组n年龄 (x±s)/岁 术前检查瘢痕憩室最大径 ≤1cm >1cm 剖宫产次数≥2 A组3636±2 15(41.7)21(58.3)14(38.9) B组7138±6 29(40.8)42(59.2)37(52.1) C组37 33±4**△△7(18.9)30(81.1)16(43.2) F 13.30 5.93# 1.90#P <0.01>0.05>0.05 MS组内 21.967 q检验:与A组比较**P<0.01;与B组比较△△P<0.01;#示χ2值1.3 手术方法 A组阴式手术:静脉麻醉成功后,病人取膀胱截石位,常规消毒铺巾,窥阴器充分暴露阴道及宫颈,再次消毒,以含少量肾上腺素的0.9%氯化钠溶液注入膀胱宫颈及宫颈四周,上推膀胱至膀胱返折部,见瘢痕憩室切除瘢痕组织,后进行逐层缝合,探查无明显出血后,阴道填塞碘纺纱布24h 取出㊂B组宫腔镜手术:静脉麻醉成功后,病人取膀胱截石位,常规消毒铺巾,窥阴器充分暴露阴道及宫颈,再次消毒,以扩宫棒由小到大扩张至9号㊂退出扩宫棒后置入窥镜及器械,以120mmH2O压力注入宫腔电切液,膨宫满意后探查,探查子宫憩室位置及大小,宫腔镜下电切部分憩室上下两侧边缘,修整及切平憩室开口,检查创面无明显活动性出血后退出器械[8]㊂C组宫腹腔镜手术:静脉麻醉成功后,病人取膀胱截石位,常规消毒铺巾,取下腹部脐孔及左右下腹部为穿刺点,穿刺成功后置入窥镜及器械,同时经阴道以检查性宫腔镜探查见PCSD位置,在宫腔镜引导下透光最明显处应用腹腔镜下行瘢痕憩室切除,后缝合切口,探查无明显出血后退出器械㊂1.4 观察指标 3组病人总住院治疗时间及住院费用(医疗保险报销前);3组病人术中出血量㊁术后阴道流血时间㊁术后病率情况;3组病人术后恢复情况(月经期时间㊁月经量㊁术后复查影像学检查)㊂1.5 疗效评价 治愈:病人术后月经恢复正常经期时长3~8d及正常月经量20~80mL,无下腹痛,复查彩超未见PCSD㊂好转:病人术后月经经期时长较术前明显缩短㊁月经量较术前减少,术后复查彩超示仍有PCSD,但较术前PCSD面积减小㊂无效:病人较术前临床症状无明显改善,术后复查彩超仍可见PCSD存在㊂1.6 统计学方法 采用方差分析和q 检验㊁χ2检验和秩和检验㊂2 结果2.1 3组病人住院时间㊁住院费用的比较 C 组的住院时间和住院费用均高于A 组和B 组,差异均有统计学意义(P <0.01),而A 组和B 组间差异均无统计学意义(P >0.05)(见表2)㊂2.2 3组病人术后阴道流血时间㊁术中出血量㊁术后病率的比较 3组术后阴道流血时间㊁术中出血量㊁术后病率差异均有统计学意义(P <0.01),且C 组的术后阴道流血时间均高于A 组和B 组;A 组的术中出血量高于B 组和C 组,A 组的术后病率高于B 组和C 组,差异均有统计学意义(P <0.01)(见表3)㊂2.3 3组病人术后疗效比较 术后疗效B 组和C 组比较差异无统计学意义(P >0.05),B 组和C 组均优于A 组(P <0.05)(见表4)㊂表2 3组间住院时间㊁住院费用比较(x ±s )分组n 住院时间/d 住院费用/万元A 组36 5.7±1.3 1.14±0.10B 组71 5.3±1.00.98±0.13C 组378.1±1.5**△△1.68±0.15**△△F 66.81364.48P <0.01<0.01MS 组内1.4900.017 q 检验:与A 组比较**P <0.01;与B 组比较△△P <0.01表3 3组术后情况比较(x ±s )分组n 术后阴道流血时间/d 术中出血量/mL 术后病率[n ;百分率(%)]A 组367.8±2.080±9.86(16.7)B 组717.0±1.2 70±12**0(0.0)**C 组37 10±1.8**△△ 60±15**△△1(2.7)**F 43.4623.8914.85#P <0.01<0.01<0.01MS 组内2.536152.776 q 检验:与A 组比较**P <0.01;与B 组比较△△P <0.01;#示χ2值表4 3组病人术后疗效比较分组n 治愈好转无效HcPA 组3662010B 组C 组713725153919 7* 3*7.08<0.01合计144 467820 与A 组相比*P <0.053 讨论 目前产科在抢救危重产妇与挽救围生儿生命健康最有效的方式为剖宫产术,其降低了孕产妇及新生儿的病死率[9]㊂近些年来我国放宽三胎政策㊁麻醉水平提升及产科手术技巧的发展都在使剖宫产率处于居高不下的状态㊂虽然目前剖宫产技术较为成熟,但是其伴随的并发症也逐渐增加㊂PCSD 是剖宫产术后常见并发症之一,本研究发现,144例中有71例既往仅有1次剖宫产病史,但有研究示PCSD的形成概率会随着剖宫产的次数增加而增大,本文研究结果与之相悖,可能与样本量少或研究不全面有一定关系,后需纳入更多样本进入深入研究设计来探究及明确以上结论的可靠性㊂PCSD 对于现代女性身体及精神造成巨大阴影,严重的降低了病人的生活质量㊂其主要的临床症状为异常子宫出血,而异常子宫出血的形成机制目前主要有:(1)子宫瘢痕缺损处形成凹陷阻碍了经血的排出;(2)子宫瘢痕严重影响了经期子宫的收缩;(3)子宫瘢痕缺损凹陷处与正常子宫内膜发育不同步,导致瘢痕凹陷处血液的形成㊂PCSD 还可能导致部分病人出现继发性不孕的现象,原因可能与憩室内长期积聚的陈旧性血液,引起宫腔内局部炎症有关,并且大部分PCSD 病人主要临床表现为经期延长㊁下腹痛等症状,严重影响性生活质量,给夫妻双方造成了巨大心理压力㊂PCSD 的主要诊断方式有彩超㊁宫腔镜㊁MRI 及子宫输卵管造影[10]㊂目前首选检查方式为彩超,原因为彩超方便㊁快捷㊂诊断的金标准为宫腔镜检查,宫腔镜检查可明确病灶大小㊁位置及瘢痕缺损处有无新生血管等情况,但在操作过程中可能会出现子宫穿孔㊁电解质紊乱及水中毒等并发症㊂MRI 具有对软组织分辨率高㊁多方位成像等优点,可显示PCSD 残余肌层厚度及憩室大小,根据分期予以不同的治疗方案[11],但由于检查费用较高,病人较难接受MRI 作为常规检查项目㊂子宫输卵管造影可明确子宫前壁有无凸向子宫浆膜层的龛影,同时可以判断双侧输卵管是否通畅等优点,由于其操作较为复杂且具有辐射性,故临床应用较少㊂PCSD 的治疗方式分为药物及手术两种治疗方式㊂药物治疗有:(1)短效避孕药的应用[12],通过雌孕激素负反馈作用,使子宫宫腔内膜与PCSD 内内膜同时增生㊁分泌及脱落,从而进一步改善病人的临床症状,但是停药后症状恢复,且长时间应用短效避孕药对肝㊁肾功能有一定的损伤,40岁以上或有高危因素如高血压㊁糖尿病㊁免疫系统疾病㊁血栓及吸烟史存在的病人,使用短效避孕药要警惕静脉血栓发生的风险㊂(2)宫腔置入曼月乐药物环[13],通过持续释放孕激素作用于子宫内膜,使增生期的子宫内膜转变为分泌期的子宫内膜,致子宫内膜变薄,从而月经量减少,甚至可能部分病人出现闭经现象,可一定程度上缓解PCSD病人的临床症状,但部分病人上环后可能出现更年期综合征及月经淋漓不净等症状[14],并且曼月乐环有效期为5年,取出环后症状恢复㊂手术治疗可分为:阴式手术㊁宫腔镜㊁宫腹腔镜联合手术㊂阴式手术在女性的自然生殖器官中进行操作,本次研究对象既往有手术史,常存在一定程度上的盆腔粘连,并且手术操作范围较狭窄,在手术中易损伤邻近器官,术中可能出现出血量相对较多及术后病率较高的情况㊂该手术适合于PCSD位置较低㊁且既往无过多的腹部手术史的病人,且医院需具有一定应对紧急情况的能力,故统计数据时发现近年来我院阴式手术量有逐年减少的现象㊂宫腔镜手术可在直视下对憩室进行准确定位是宫腔镜修补PCSD的绝对优势㊂该手术适合于前位子宫的瘢痕憩室修补,对术前子宫切口瘢痕肌层厚度有一定的要求,具体为术前检查示子宫下段瘢痕憩室肌层厚度>3mm㊂术后应继续予以药物维持性治疗,定期复查肝肾功能及血常规检查[1]㊂宫腹腔镜联合手术先利用宫腔镜明确PCSD位置,将PCSD电灼切除,再通过腹腔镜缝合子宫肌层及固定,对病人的再次生育影响较小[15],在本次随访中发现,不同手术方式术后6个月后再次妊娠人数为:A组为0例,B 组为3例,C组为10例,且在本次回访中发现病人再次妊娠及分娩时均未发生子宫下段剖宫产瘢痕处妊娠及子宫破裂等现象㊂C组的术后再次妊娠率均显著高于A组和B组,可见宫腹腔镜联合手术对再次有生育要求的病人是相对较佳的手术方式㊂但考虑本次样本量偏少,病例搜集不全及电话随访有限,不能完全证实此观点,具体情况有待于进一步研究证实㊂本次数据分析发现虽此手方式住院费用较高及术后阴道流血时间较长,但术后治愈率最高㊂减少PCSD的发生关键在于降低剖宫产的发生,在政府放宽三胎政策的社会环境中,应该通过加强产前诊断㊁努力宣传优生优育政策㊁普及阴道自然分娩的优势及提高群众对无痛分娩的理解[16],从而进一步降低剖宫产率㊂剖宫产术后合理应用抗生素加强产后护理的管理,可以进一步有效降低PCSD 的发生率[17]㊂总之,3种不同手术方式有各自不同的优势且都具有一定的临床效果,应合理应用于不同需求的病人以达到最佳的治疗效果㊂[参考文献][1] 张建平,唐文娟,阳婷.宫腔镜联合口服避孕药治疗剖宫产子宫瘢痕憩室110例疗效分析[J].中国医师杂志,2019,21(2):286.[2] 蒋悦,马庆良.剖宫产指征的变化与剖宫产率上升的相关性分析[J].中国妇幼保健,2018,33(18):4127.[3] SCHEPKER N,GARCIA⁃ROCHA GJ,VON VERSEN⁃HOYNCKF,et al.Clinical diagnosis and therapy of uterine scar defects aftercaesarean section in non⁃pregnant women[J].Arch GynecolObstet,2015,291(6):1417.[4] 剖宫产术后子宫瘢痕憩室诊治专家共识[J].中华妇产科杂志,2019(3):145.[5] 吴钟瑜,李慧东,张蕾.剖宫产术后子宫切口瘢痕处憩室的阴道超声诊断[J].中华妇产科杂志,2008(6):452. 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剖宫产瘢痕憩室诊治进展
六、治疗
• 手术步骤： 打开子宫膀胱反折腹膜，分离膀胱与宫颈间 粘连，暴露瘢痕憩室薄弱处，完整切除瘢痕 憩室，修剪切缘，全层缝合切口，关闭子宫 膀胱反折腹膜
六、治疗
手术关键： • 确定憩室位置，完整切除憩室及周围的瘢
痕组织，重新缝合子宫切口 • 需要特定的手术设备，术者要有娴熟的腹
六、治疗
手术关键：
• 对憩室的正确定位是关键
• 暴露困难，需熟练掌握阴式手术技巧，憩 室位置不宜过高，阴道条件要好
• 术前应充分评估潜在的膀胱损伤的风险及 术野的限制给手术带来的困难
六、治疗
手术优势 • 直接切除病灶，术中可直接触摸缝合，成
功率高 • 再次妊娠时的并发症如子宫破裂、瘢痕部
位妊娠的发生率更低 • 手术时间短、安全、有效、美观、更微创
• 无症状患者，可定期随访，不需要进行特 殊的干预
• 有症状者，主要依据患者的症状轻重、憩 室腔大小、有无生育要求等进行综合判断 ，来决定具体的治疗方式，包括非手术治 疗和手术治疗
六、治疗
1.非手术治疗——口服避孕药治疗
• 短期治疗，适用于以异常出血为表现、无 生育要求、不愿意接受手术的患者
• 不适用于有生育要求及有口服避孕药禁忌 症的患者——大量吸烟、乳腺疾病、凝血 功能障碍或血栓性疾病及家族史
腔镜手术技巧 • 切缘处热损伤对伤口愈合的影响有待观察
六、治疗
3）、 阴式手术 • 利用阴道这一天然通道，具有入路最近，
较腹腔镜更微创，缝合更便捷，不需昂贵 的手术设备等诸多优点
• 切除憩室并修补，能够恢复解剖结构，不 受憩室部位残存肌层厚度的影响
适应于所有能耐受手术
的患者
六、治疗
剖宫产子宫切口憩室的中医治疗进展
剖宫产子宫切口憩室的中医治疗进展摘要随着剖宫产率的升高，剖宫产术后的相关妇科疾病的发生率也逐年增高,子宫切口憩室便是其中一种。
临床上以经期延长、经间期阴道流血、性交后流血等为主要症状，目前对于剖宫产切口憩室的治疗还没有丰富的经验，西医多采用激素治疗及手术治疗，效果不佳，同时越来越多的中医人开始对此病的研究，在不断的临床实践中总结出具有中医特色的治疗方法并取得良好疗效。
关键词子宫切口憩室子宫切口假腔子宫愈合不良中医治疗综述剖宫产子宫切口憩室是指子宫下段剖宫产术后的子宫切口处形成一个与宫腔相通的憩室，由于憩室下端瘢痕的活瓣作用阻碍了经血的引流，从而出现一系列临床相关症状，憩室则是指腔隙样脏器的黏膜向壁层外突起的局限性扩张或囊样突出［1-2］。
多由子宫切口缺血，子宫切口愈合不良，或者孕妇剖宫产术后机体抵抗力低下，切口感染等原因引起。
1 子宫切口憩室的临床诊断子宫切口憩室目前并无统一的诊疗标准，临床表现为剖宫产术前月经正常，术后月经周期正常，但出现经期延长、经间期阴道流血、性交后流血等，且这些症状不能由常见的出血原因如功能失调性子宫出血、子宫内膜息肉、宫颈炎症等解释[3]。
由于临床表现缺乏特异性，所以诊断主要依赖辅助检查。
常用的辅助诊断方式有经阴道超声诊断、子宫输卵管造影和宫腔镜诊断。
超声检查是最常用、又快捷、非创伤和廉价的诊断方式，超声图像主要提示，子宫前壁下段剖宫产切口可见宫腔内凸向肌层或浆膜层的三角形液性暗区。
宫腔镜被认为是其诊断的“金标准”。
宫腔镜下常表现为，宫颈管从子宫前壁向外膨出，其下方是切口疤痕的纤维区，可能包裹着毛细血管、息肉、子宫腺肌症和异物肉芽肿。
子宫输卵管造影下，表现为在子宫下段或宫颈管前壁可见斑点状球囊样结构或呈带状缺损［4-5］。
2 子宫切口憩室的中医治疗进展子宫切口憩室在中医古籍中无此病名，更无专论。
根据其经期淋漓不净的症状，中医可归入“经期延长”、“崩漏”等妇科血证的范畴。
子宫憩室
轻度：表现为子宫下段切口处肌壁的裂隙状缺损，多如V型改变，一侧与宫腔相通，另一侧可见薄层内膜与肌壁，浆膜层连续，临床上表现较轻，仅部分有少量阴道淋漓出血或腰痛与下腹胀痛，最多见。
xx：子宫下段切口肌壁缺损达浆膜层，肌层甚薄，但浆膜层尚平整连续，此型多表现为经期延长，经血过多，或伴有随月经周期而加重的下腹胀痛不适。
重度：病情延续与发展，可因伤口愈合不佳导致子宫下段薄弱，切口处可见内膜，肌层及浆膜层呈疝囊样向外突出，形成明显的憩室改变，个别憩室中间偏高或偏低不规则血块样回升，临床表现重，阴道持续淋漓出血。
剖宫产术后切口处憩室属后天性憩室，称作假憩室。
Rubovits报道可能由损伤，变性及感染或神经分布异常造成。
最常见为剖宫产史患者，可能由于剖宫产时切口有撕裂或手术时内膜带入伤口内或切口端有出血感染造成愈合不良，伤口内储血逐渐增多而形成憩室。
其大小形态及程度可随月经周期变化而变化。
临床表现不同，轻者仅有腰腹痛，继而经期延长及经血淋漓不净，。
中山大学附属第一医院xx主任医师。
剖宫产术后并发症：盆腔粘连，xx切口处妊娠切口憩室形成经阴道超声诊断并经宫腔碘油造影，宫腔镜检查或手术病理证实。
（（临床医学））2010年第21卷第13期符小艳等憩室是指肠隙样脏器的粘膜向壁层外突起的局限性扩张或囊样突出，在消化系统中常见与食管，十二指肠，空肠等，在泌尿系统中见于膀胱，也可发生在输卵管为输卵管憩室，但少见于子宫。
子宫憩室分为先天性和后天性，先天性与胚胎发育异常有关，后天性憩室也称假憩室，今年来随着剖宫产率的增加，后天性憩室也逐渐增多，子宫切口憩室形成发生原因有：（1）剖宫产切口感染对合不良，缺血，出血等原因形成于薄弱处，导致子宫内膜呈疝状向肌层突出（2）子宫内膜切口异位，经反复的经期内膜剥脱，出血压力增加向宫腔内破裂形成憩室（3）宫腔内容物排出受阻，宫内压增加，使切口愈合不良处向外膨出，形成憩室。
临床症状;xx不规则出血，经期延长。
宫腹腔镜联合治疗剖宫产术后子宫切口憩室的疗效评价
组， 差异有统计 学意 义（ Ｐ ＜ Ｏ ． ０ ５ ） ； ２ 组 患者术后 月经恢复情况 比
较 无 显 著性 差异 （ Ｐ ＞ ０ ． ０ ５ ） 。 结 论 宫 腹 腔镜 联 合 与 阴 式手 术 治
疗剖 宫产 术后 子 宫切 口憩室各有优缺 点 ， 安全 可靠 ， 应根 据 患 者 自身情况选择 最佳 术式。
３ 讨 论
复， 住 院时 间短 ， 减轻 了患者 的经济负担 。 综上所述 ，对直径大于 ２（ ３ １ １ ３ ＿ 的肾结石采用输 尿管软镜联
肾结石是指在肾脏或输尿管连接部等各部位 发生的结 石。
肾是人体重 要的排泄器 官 ， 一旦 。 肾脏 出现 问题 ， 患者会感 觉到 排尿困难 ， 出现水肿等症状 。 肾脏是泌尿 系统结石 的常发部位 ，
道清洁 ， 并对 阴道分 泌物进行检查 ， 对 于有 阴道 炎的患者 应先 进行治疗 ， 痊愈后方可手术。 手术时患者行硬膜外麻醉 ， 自膀胱 及宫颈间隙推 开膀胱 自膀胱腹膜反折 ， 充分 暴露剖宫产瘢痕组 织， 切开憩室处 至官 腔内 ， 对 陈 旧性 积血进行 清除 。随后 采用 ２ － ０薇乔线进行缝合 ， 阴道放置碘纱 ， ２ ４ ｈ 后 取出 ， 术后常规使 用抗生素抗感染 。研究组患者采用宫腹腔镜联合手 术治疗 ， 于 患者月经干净 ３ ｄ － ７ ｄ内手术 ，先 采用 官腔镜探查并 明确 憩室 大小及具体 位置 ， 腹腔镜建立气 腹后 ， 采用超 声刀凝 切打开膀 胱子宫反折腹膜 ， 充分暴露子宫下段 ， 向子宫体பைடு நூலகம்内注射 ６ Ｉ Ｊ ， ｇ垂 体后叶素稀释液 ， 采用探 针进 一步显示 出憩室薄弱瘢痕组 织部 分， 切 除后送病理检查 。再次采用宫腔镜检查确认子 宫峡部是
剖宫产疤痕憩室的诊断和治疗护理课件
症状与表现
症状
主要包括月经淋漓不尽、痛经、不孕 等。
表现
部分患者可能无明显症状，仅在影像 学检查时偶然发现。
诊断宫产疤痕憩室的 首选方法，可通过超声观 察子宫疤痕处的异常回声 和形态。
MRI检查
对于超声诊断有困难的患 者，可进一步行MRI检查 ，以更清晰地显示憩室的 深度和范围。
物理治疗如微波、超声等可以起到一 定缓解症状的作用。
03
剖宫产疤痕憩室的护理
日常护理
01
保持疤痕处清洁干燥， 避免感染。
02
穿着宽松舒适的衣服， 减少对疤痕的摩擦和刺 激。
03
避免剧烈运动和重体力 劳动，以免对疤痕造成 过度牵拉。
04
注意饮食调理，多吃富 含蛋白质和维生素的食 物，有助于疤痕修复。
手术治疗
手术治疗是剖宫产疤痕憩室的 主要治疗方法，包括疤痕切除 、憩室修补等手术方式。
手术方式选择需根据患者具体 情况、医生经验和医院设备等 因素综合考虑。
手术治疗的优点是治愈率高， 但手术风险和术后恢复时间也 需考虑。
其他治疗方法
其他治疗方法包括物理治疗、中医治 疗等非手术方法。
中医治疗如针灸、中药等对缓解症状 和改善生活质量也有一定效果，但需 在专业中医师指导下进行治疗。
心理护理
给予产妇心理支持， 帮助其缓解焦虑、抑 郁等情绪。
鼓励产妇保持乐观积 极的心态，树立战胜 疾病的信心。
向产妇及家属介绍剖 宫产疤痕憩室的相关 知识，提高其对疾病 的认知。
康复护理
根据产妇的恢复情况，指导其进 行适当的运动锻炼，促进身体康
复。
对于疼痛明显的产妇，可采取适 当的止痛措施，如药物治疗、物
宫腔镜检查
子宫切口憩室
子宫切口憩室作者：熊鹰来源：《科学导报·学术》2019年第45期子宫切口憩室的概念：子宫切口憩室是指子宫下段剖宫产术后子宫切口部位由于愈合缺陷出现的突向浆膜层的一个凹陷，与后壁内膜线形成一个三角形的区域，是宫腔内多出来的一个空间，里面有或少许内膜组织。
例如下图：三角形区域。
子宫切口憩室的位置：多见于子宫下段手术切口的地方，其次为子宫峡部和宫颈管上段。
因为子手术后宫颈内口下方颈管的前壁及左右壁，肌层菲薄。
子宫切口憩室的发病几率：作为剖腹产手术的一种并发症，子宫切口憩室的发作率还是很高的。
憩室的严重程度也与剖宫产的次数直接相关，接受过多次剖腹产手术的患者，并发的几率则更加大，达到了42.86%，一般不进行治疗的话，子宫切口的位置肌壁非常薄。
憩室的形成原理：憩室是由于中空臟器外壁的薄弱区向外膨出形成的囊袋状影像，或是由于脏器外临近组织病变的粘连、牵拉造成腔壁全层向外突出的囊袋状影像，其内及附近的黏膜皱襞形态正常。
憩室分为先天性和后天性两种，先天性憩室与胚胎发育异常有关，多见于消化道、膀胱;后天性憩室也称假憩室，子宫切口处憩室属于后天性子宫憩室。
下图为正常子宫：子宫切口憩室形成的原理：由于剖宫产手术时对合不佳，子宫内膜带入了切口，在形成切口憩室后，憩室内膜也呈周期性剥脱出血，憩室与正常宫腔相通，出血需经宫腔排出，但由于两者通道较小导致撤退性出血排出不畅，故常表现为月经后期阴道淋漓出血不尽或月经中期少许阴道出血。
子宫切口憩室的危害：主要有憩室易积聚残留经血，导致经期延长、淋漓不尽、甚至不孕等。
很多人在正常月经完了后，不定时的有咖啡色一样的物质流出，这个就是憩室残留的经血。
少数的人会因为有子宫切口憩室的存在，是有月经期出血时间长，憩室里容易集聚残留的月经血，不能很快排出来，淋漓出血时间长了是比较容易感染的。
长时间使子宫内膜处于炎症状态，影响了受精卵的着床，而导致了一部分女性的不孕。
甚至有极个别的人在憩室位置妊娠，由于憩室部位的肌壁较为薄弱，再次怀孕子宫切口处肌壁非常薄延展性较差，胎儿容易膨向憩室部位发生子宫破裂。
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剖宫产疤痕妊娠
内生型（ CSP -Ⅰ）：羊膜囊种植在疤痕上，在子宫 峡部和宫腔中生长 ，此种可进展为活产，但也增加了 植入部位大出血的危险，个别形成低置胎盘或前置胎 盘，加之此处缺乏肌纤维，不能有效止血，从而发生 难以控制的大出血。
外生型（ CSP -Ⅱ）： 妊娠囊深深种植在剖宫产切口 瘢痕部位，向子宫肌层生长，孕囊与膀胱之间的子宫 肌层<4mm，在早期即可导致子宫破裂或大出血，病 情多变，即使诊断明确，治疗相对棘手。
诊断
有子宫下段剖宫产手术史 有以异常阴道流血为主的临床症状: 月经期延长、淋
漓不净等 经阴道彩超( 特别是在异常阴道流血时)显示子宫前壁
下段原剖宫产切口部位一个锲形液性暗区且与宫腔相 通，此处子宫肌层有不同程度分离，一般最薄处肌层 厚 2 ～4 mm 宫腔镜检查见子宫前壁下段剖宫产切口处明显凹陷、 伴局部血管暴露、充血、增生 影像学检查( MRI 或子宫输卵管造影检查) : 在子宫下 段或宫颈管前壁见龛影
治疗
口服避孕药： 抑制FSH和LH的分泌，利于异位子宫 内膜的萎缩和吸收，使月经量减少。Tahara等曾报道 采用避孕药治疗剖官产切口憩室的成功案例，患者口 服含有0．5 mg炔诺孕酮和0．05 mg炔雌醇避孕药3 个周期，随访至6个周期发现11例患者中有10例异常 阴道流血消失，切口憩室裂隙小于3 mm的7例患者的 憩室消失 ﹡仅对一部分患者有效，停药症状复发率高
治疗
腹腔镜手术：相对于阴式手术其手术的视野暴露更充 分，需熟练掌握腹腔镜手术技巧。
﹡价格较贵 ﹡可用宫腔镜光源辅助确定憩室位置
总结
严格把握剖宫产指征 缝扎适度，过紧过密可导致局部血液循环不佳，
导致切口愈合不良 宜全层、间断缝合 注意预防子宫切口感染 术式选择，根据患者意愿，结合具体组织解剖
改变情况及术者对术式熟练程度而定，切忌追 求主观术式而增加患者创伤。
同时将探针置入宫腔内探查，两者结合可探及子宫峡部前壁一薄 弱处，即为剖宫产子宫瘢痕憩室。在探条指引下切除憩室及周围 瘢痕组织，如瘢痕憩室处有积血，即可见暗红色黏稠液体流出。 用1-0 可吸收缝线间断缝合关闭腔隙后再连续缝合第二层加固。
探针再次探查瘢痕薄弱处是否已连续，并确认缝线未过子宫后壁， 检查确认创面无渗血。用 1-0 可吸收缝线连续扣锁缝合宫颈阴道 黏膜切口。
剖宫产疤痕憩室的诊断和治疗
2015-08-28
剖宫产疤痕憩室
又称子宫切口瘢痕缺损 (cesarean scar defect or diverticulum，CSD)
剖宫产术后一种子宫切 口愈合不良的疾病
剖宫产术后一种远期并 发症
发生原因
切开两端厚度和收缩力不同 切口局部缺血的缝合 使用吸收缓慢缝线 可吸收线单层连续缝合 剖宫产切口部位感染 1.4% 多次剖宫产史 后屈子宫
治疗
阴式手术：经阴道前穹隆切开并切除子宫瘢痕 及周围组织，解剖上复位组织结构，被认为是 创伤小且有效的治疗手段 ﹡暴露困难，需熟练掌握阴式手术技巧 ﹡对憩室的正确定位是关键 ﹡术前应充分评估潜在的膀胱损伤的风险及术 野的限制给手术带来的难点
阴式剖宫产疤痕憩室切除修补术
于阴道前壁的膀胱沟下弧形切开阴道黏膜，徒手分离膀胱后壁附 着于宫颈前壁的疏松组织。上推膀胱后将宫颈向下方牵拉，于子 宫峡部水平可见剖宫产瘢痕组织处的明显凹陷，自下而上触诊可 触及该处有囊性感
临床表现
经期延长：淋漓不净，月经周期、经量无明显 改变
腹痛：慢性下腹隐痛或坠痛、经期腹痛 不孕：改变正常宫颈粘液性状，增加局部炎症
反应（不利于精子通过宫颈管、杀精） 剖宫产疤痕妊娠 脓肿
剖宫产疤痕妊娠
CSP ：cesarean scar pregnancy，指妊娠物 种植于剖宫产子宫切口 瘢痕处，妊娠物完全位 于子宫腔外，周围被子 宫肌层及纤维及瘢痕组 织所包围，是一种特殊 类型的异位妊娠。
曼月乐
治疗
全子宫切除术 宫腔镜手术：适合肌层缺损<80%的子宫憩室，通过
切除憩室口影响积液流出的组织（电切憩室顶部直达 宫颈外口），电灼憩室底部血管及具有分泌功能的内 膜组织，来改善经血及憩室内集聚的物质流出情况。 ﹡宫腔镜的可行性和有效性治疗已被证实，但并没有在 根本上消除憩室 ﹡前屈子宫的治疗效果明显优于后屈子宫