左半肝切除术的适应证及手术
左半肝切除术
左半肝切除术左半肝切除术较常应用特别是对左叶的肝癌和肝内结石。
切除界限在肝正中裂左侧0.5cm左右，这样才不会损伤行径在正中裂中、汇流中间两个肝叶回血的肝中静脉。
[适应证]1.肝肿瘤良性肿瘤（肝海绵状血管瘤、肝腺瘤、肝囊肿）和恶性肿瘤（肝癌、肝肉瘤）。
肝癌分原发性和继发性两类。
原发性肝癌仅在非弥漫型的早期，无远距离转移，无恶病质，无明显黄疸、腹水、浮肿、门静脉高压时才可切除，继发性肝癌仅在原发灶可获根治及转移灶是单发局限时才可切除。
2.肝外伤肝内较大的血管破裂，使部分肝失去血液供应，大块组织离断、碎裂；肝组织严重挫裂伤，单纯缝合修补不能控制出血或已有严重感染者。
3.肝脓肿并存严重出血和长期共存治疗不愈的慢性坚壁肝脓肿，在条件许可时，可行肝切除术。
4.肝内胆管结石局限于一叶的肝内结石，病变严重，造成肝叶萎缩者。
5.胆道出血因恶性肿瘤侵蚀、肝内血管破裂或肝内局限性感染引起胆道出血不止时，可行肝切除出血，并去除病因。
6.肝包囊虫病。
[术前准备]1.病史中应注意有无肝癌转移引起的腰背痛；体检时注意有无肺转移、腹水和恶病质等。
此外尚需作必要的术前检查，如肝功能检查、超声波或CT检查、放射性同位素扫描以及胎儿甲种球蛋白检查等。
2.改善病人一般情况的治疗。
除了应用各种维生素外，术前1～2周每日静脉注射50%葡萄糖液100ml～200ml。
如有贫血，可给予铁剂。
最好能达到白蛋白与球蛋白比例不倒置，胆红素不超过1mg%，凝血酶原时间不小于505。
术前数日可酌情输1～2次新鲜血，每次200ml，以增强全身抵抗力，改善凝血功能。
3.术前2日起，每日口服新霉素4～8g或甲硝唑0.2g每日3次，预防术后感染或肝昏迷。
4.根据肝切除范围，酌量准备新鲜血液，备术中应用。
[麻醉]对肝功能不佳的病人，宜使用连续硬膜外麻醉；对肝功能尚可或术中可能采用胸腹联合切口的病人，可使用气管内插管全麻。
估计手术中有必要阻断肝门血流者，可根据具体条件在术中施行腹腔内降温。
手术图谱资料：左半肝切除术
左半肝切除术Left Hemihepatectomy【适应症】1 .肝癌局限于右叶者。
2 .肝右叶的良性疾病，如肝囊肿、肝细胞腺瘤、血管瘤。
3 .外伤致肝右叶实质破损严重，不能修复者。
4 .肝右叶孤立性转移肿瘤病灶。
【术前准备】1 .检查、评定肝功能。
2 . 了解心、肾、肺、脑的功能情况。
3 .术前给予高蛋白、高热量、高维生素饮食，也可静脉补给10%葡萄糖溶液，维生素C、K,也可少量输全血、白蛋白。
4 .肝外伤患者，必须补充血容量，待休克纠正、血压平稳以后急症手术。
5 .术前插胃管。
6 .术区备皮。
【麻醉】用气管内插管全麻。
【体位】平卧位，右侧腰背部加垫，使右侧上肢外展并固定在搁板上。
【手术步骤】1 .切口：基本同右半肝切除术（图1）。
2 .探查：进入腹腔以探查肿瘤所存在的部位、范围及其他脏器的情况。
3 .分离肝十二指肠韧带：肝左叶的切除术中必须注意肝中静脉，应避免损伤，如图2 所示。
有时肝中静脉和肝左静脉汇合以后再注入下腔静脉，因此在处理肝左静脉时注意结扎位置不可过高，以免伤及肝中静脉。
肝十二指肠韧带内的肝固有动脉左支、门静脉左支、肝左管以及胆囊的切除与右半肝切除时的处理方法相同（图3）。
4 .游离左半肝：将左半肝向下拉开，显露出左三角韧带，予以切断（图4）,注意结扎三角韧带内的血管。
5 .分离、结扎肝左静脉，切除左半肝：用右手托住肝左叶，向内、向下轻拉，注意动作不可过大，以免撕裂肝静脉致大出血。
显露出下腔静脉和肝静脉，此时不可盲目结扎，应仔细辨认肝左、右、中静脉，必要时可切开肝实质，找到肝左静脉，小心分离、结扎（图5）。
勿伤及肝左静脉。
切肝以前，可用大圆针7号线如右半肝切除一样，沿切线缝合两排以结扎止血，自胆囊窝的左侧开始至腔静脉的左侧，先用刀划开肝被膜，再用刀柄钝性割开肝实质，遇到条索状组织，应夹住再切断，用7号线结扎，将肝左叶切除（图6）。
右叶切面可用大网膜包裹，亦可以不包。
切面上的血管、胆管一定要结扎牢固，以防出血或出现胆汁漏。
左半肝切除
Hironori Kaneko, American Journal of Surgery ,2004
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其他肝切除技术
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左外叶切除术（S2+S3切除术）
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适应证
肝肿瘤 .肝外伤 肝脓肿
肝左外叶切除术
.肝内胆管结石
.胆道出血 肝包囊虫病。
适应证
手术名称
图解（用紫色显示 有关区段）
右半肝 或
右肝
5至8段 （+/-1段）
右半肝切除术 或
右肝切除术
（表明+/-1段切除）
左半肝
左半肝切除术
或 左肝
2至4段 （+/-1段）
或 左肝切除术
（表明+/-1段切除）
8
解剖名称 右前区
右后区
左内区
左外区 右半肝加 左内区
左半肝加 右前区
Couinaud段 5，8段
• 注意保留向S4及S1走行的 血管。以上操作结束后左 外叶的颜色会变暗。 41
肝离断及肝左静脉的处理
• 肝离断时采用Pringle法或 半肝阻断法，阻断开始前 静注100mg氢化可的松， 另外需减小潮气量以降低 静脉压。
• 肝离断使用钳夹压榨法， 对剩余的脉管进行结扎、 切断。首先将左手食指沿 着Arantius管插入，左手 握住肝左外叶并向前上抬 起能够较好的减少出血。 （如图）
尾状叶 (段Ⅰ)
左外上段(段Ⅱ) 左外叶
左外下段(段Ⅲ)
左内叶（段Ⅳ）
肝
右半肝
右前叶
右前下段(段Ⅴ) 右前上段(段Ⅷ)
右后下段(段Ⅵ) 右后叶
右后上段(段Ⅶ) 11
肝脏半切除术
肝脏半切除术发表时间：2011-06-10T15:11:03.123Z 来源：《中外健康文摘》2011年第12期供稿作者：梁瑞宇[导读] 如有损伤，可采用指压缝合法，或用心耳钳钳夹破口后修补或缝合止血。
梁瑞宇 (哈尔滨市呼兰区第一人民医院黑龙江哈尔滨 150500)【中图分类号】R657.3 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085 (2011)12-0124-02【关键词】选择性半肝血流阻断半肝切除肝癌一肝脏左侧半切除术左半肝包括肝左外叶和左内叶，以正中裂为界，其膈面标志是从下腔静脉左侧缘到胆囊切迹的连线。
左半肝切除是将肝左外叶和左内叶一并切除。
【手术步骤与操作】1.同上法游离肝周韧带和充分游离肝脏，充分暴露左半肝。
2.游离肝脏后，显露第一肝门。
先用乳胶管通过小网膜孔，绕肝十二指肠韧带两圈，以备控制血流，每次阻断时间不超过15rain。
切开肝十二指肠韧带，分离出肝左动脉，结扎后切断。
在肝门横沟左侧剪开glisson鞘，分别结扎左肝管和门静脉左支，暂不切断。
注意不要损伤门静脉左支通向尾叶的分支。
3.第一肝门处理完毕后，将肝脏拉向下方，显露出第二肝门，注意辨清肝左静脉与肝中静脉的解剖关系，有时肝中静脉与肝左静脉分别注入下腔静脉；有时肝中静脉先汇入肝左静脉后再注入下腔静脉。
还应注意肝左静脉在肝外部分较短，常需切开肝包膜才能辨清。
用刀背慢慢分离肝左静脉与肝中静脉分叉处，保留肝中静脉，再用钝头粗圆针引粗丝线，贯穿肝实质，结扎肝左静脉后切断，注意不要误伤肝中静脉。
4.沿肝中静脉左侧缘0.5cm处做一排褥式缝合止血后切开肝包膜，用刀背钝性分离肝实质，将所遇的管道钳夹后切断、结扎，或用超声刀(Cusa)直接分离肝组织。
在分离过程中切勿损伤肝中静脉主干。
再从肝的脏面前缘向肝实质内钝性分离，最后切断门静脉左支和左肝管，完全离断左半肝。
肝断面的血管和肝管应一一用细丝线结扎或缝扎，渗血处行“8”缝合止血。
5.冲洗肝脏创面后用纱布检查创面有无出血和胆漏，确定无出血及胆漏后用肝缝线间断褥式缝合创面。
手术记录：肝门胆管癌根治术(左半肝+肝管汇合部+胆囊切除,右肝管—空肠)
手术记录：肝门胆管癌根治术（左半肝+肝管汇合部+胆囊切除，右肝管—空肠)术前及术后诊断：
术前诊断：肝门胆管癌
术后诊断：（具体术后诊断需根据病理报告和细胞学检查进一步明确）
手术方式：
1.左半肝切除术
2.肝管汇合部切除
3.胆囊切除术
4.右肝管—空肠吻合术
麻醉方式：
全身麻醉
手术经过：
1.患者进入手术室，麻醉后，取平卧位，常规消毒铺巾。
2.在剑突下做一长约8cm的切口，逐层切开皮肤、皮下组织和腹膜。
3.暴露出肝脏后，切断左半肝，将胆囊切除，然后切除肝管汇合部。
4.切断右肝管并进行冰冻切片检查以确定癌细胞是否已完全清除。
5.使用可吸收线缝合右肝管和空肠，保证吻合无张力，无渗漏。
6.术中出血量约为XXXml，使用XXXml血浆和XXXml红细胞进行输血。
7.手术结束后，将患者送入复苏室进行复苏。
术后注意事项：
1.患者将在复苏室监测一段时间以确保生命体征稳定。
2.在医生确定患者可以进食后，可以从流食开始逐步恢复至正常饮食。
3.在患者身体状况允许的情况下，建议进行化疗以进一步清除可能残留的癌细胞。
4.患者需要定期进行肝功能和肿瘤标志物的检查以监测病情。
5.在术后的恢复期内，患者应避免剧烈运动，但需要在医生建议下进行适当的活动以
促进康复。
6.患者在术后可能出现一些并发症，如肝功能衰竭、感染等，需要及时就医进行治疗。
左半肝切除术配合常规
左半肝切除术配合常规【适应症】肝癌、肝良性肿瘤、肝囊肿、肝脓肿及局限性的肝胆管结石等。
【麻醉方式】全身麻醉【手术体位】仰卧位，抬高右侧腰部。
【手术切口】上腹正中切口或助缘下斜切口或上腹部人字形切口。
【特殊用物】肝脏拉钩、阻断血管物品及器械1套、肝缝线、双套管引流管。
【手术配合常规】1.递海绵钳夹持碘伏纱球消毒皮肤两遍2.递手术薄膜，递干纱垫1块协助贴膜3.递22号刀切开、干纱布拭血、蚊式钳止血、1号丝线结扎出血点或电凝器止血，递甲状腺拉钩牵开显露术野4.更换手术刀片，递电刀切开白线、盐水纱垫或4号刀柄将腹膜外脂肪推开，递中弯钳两把提起腹膜，递22号刀或电刀切一小口、组织剪或电刀扩大打开腹膜5.递生理盐水湿手探查，更换深部手术器械及带显影的盐水纱垫，递腹腔自动牵开器牵开显露术野6.游离左半肝，将肝圆韧带、镰状韧带及左冠状韧带、左三角韧带离断，递长梅氏剪、长直角钳、长弯钳分离、钳夹，递22号刀切断、4号或1号丝线结扎7.显露肝门：分离出肝动脉、门静脉分支及肝管、肝门的管道，分别结扎胆囊管和肝左动脉，递4号丝线或6X17圆针4号丝线贯穿缝扎、吸引器头吸引、湿盐水纱垫拭血8.阻断肝门，时间不超过20min(必要时不超过30min)递棉绳、索套、直蚊式钳（钳尖套有胶管）、长直角钳阻断，记录阻断时间9..切肝①沿预切线切开肝包膜、肝实质，递电刀或超声刀、LigasureTM.切开肝包膜，分离肝实质②切断左门静脉主干和左肝管，递长弯钳分离、钳夹，递15号刀切断、中弯钳带4号丝线双重结扎③切断肝左静脉，递长弯钳分离、钳夹，递15号刀切断、中弯钳带4号丝线双重结或直接用切割闭合器闭合(<2.5mm) ④完全切除左半肝，长弯钳分离钳夹其余肝组织、15号刀切断、中弯钳带4号丝线结扎，切下标本放入弯盘内10.肝创面止血，递长镊、圆针0号可吸收线缝合肝创面，或递电凝止血器止血，或生物止血材料止血。
11.肝面下放置引流管，引流管可另做切口。
左半肝切术PPT课件
肝脏的血液通过肝静脉回流至下腔静 脉，最终进入心脏。
03 左半肝切术的适应症与禁 忌症
适应症
01
02
03
肝内胆管结石
左半肝内胆管结石常引起 局部胆管扩张、炎症和疼 痛，左半肝切除可有效清 除病灶，缓解症状。
肝肿瘤
左半肝的良性或恶性肿瘤， 如肝细胞癌、肝血管瘤等， 可通过左半肝切除进行治 疗。
肝外伤
受程度。
心理准备
对患者进行心理疏导，减轻患者的 焦虑和恐惧，增强患者的手术信心。
术前宣教
向患者及家属介绍手术的必要性、 手术过程、术后恢复等方面的知识， 让患者及家属对手术有充分的了解。
手术器械与药品准备
手术器械
准备肝脏手术所需的手术器械，如手术刀、止血钳、缝合线等。
药品
准备手术过程中所需的药品，如麻醉药、抗生素、止血药等。
02 左半肝的解剖与生理功能
肝脏的解剖结构
肝脏是人体最大的实质性器官， 位于右上腹部，分为左右两叶。
肝脏由肝实质细胞和血窦组成， 具有代谢、排泄、解毒、分泌胆
汁等功能。
肝脏的左半部分包括左外叶、左 内叶和方叶，主要负责代谢和排
泄等功能。
左半肝的生理功能
左半肝主要承担着代谢、排泄 和解毒等功能，对于维持人体 正常生理功能具有重要作用。
左半肝分泌的胆汁对于脂肪的 消化和吸收具有重要作用，同 时还能帮助排泄体内的毒素和 废物。
左半肝对于维持血糖、蛋白质 和脂肪的正常代谢也具有重要 作用。
肝脏的血液循环
肝脏的血液供应主要来自门静脉和肝 动脉，其中门静脉负责输送来自消化 道的营养物质和有害物质，肝动脉则 提供氧气和营养物质。
在肝脏中，血液通过血窦进行物质交 换，实现代谢和排泄等功能。
手术讲解模板：左外叶肝切除术
手术资料：左外叶肝切除术
术后处理： 2.术后2周内补充足够的白蛋白，少量血 浆或新鲜全血。
手术资料：左外叶肝切除术
术后处理： 3.应用广谱抗生素，减少肠道细菌，防止 切口及腹腔感染。
手术资料：左外叶肝切除术
术后处理： 4.术后间断吸氧，以增加肝脏的供氧。
手术资料：左外叶肝切除术
术后处理： 5.避免应用损伤肝脏的药物及在肝脏内代 谢的药物，如吗啡类、巴比妥类及冬眠药 物等。
手术资料：左外叶肝切除术
手术步骤：
肝中静脉或下腔静脉。 4.当左外叶血流完全控制后，沿镰状韧带左侧1cm处切开肝被膜，用刀背 或指压法或采用超声刀分离肝实质，显露肝内管道，逐一钳夹结扎，必要 时缝扎。
手术资料：左外叶肝切除术
手术步骤：
5.肝叶切除后，切面可用温热盐水湿敷止血，用干纱布检查有无胆漏，用 镰状韧带或肝胃韧带覆盖断面，间断缝合，如覆盖不全时，可用带蒂大网 膜缝合固定。在肝切面下方放置烟卷式引流及乳胶管引流，从切口引出 （图12.18.1-18）。
手术资料：左外叶肝切除术
术前准备：
手术资料：左外叶肝切除术
术前准备：
手术资料：左外叶肝切除术
手术步骤：
切口：常用切口是右肋缘下斜切口，必要 时向右后或左肋缘下延长，可以满足任何 方式的肝部手术，无须开胸。直切口已被 弃用。
手术资料：左外叶肝切除术
手术步骤：
1.游离肝脏 在分离肝门之前，首先使左 半肝得到充分游离。切断肝圆韧带，用血 管钳钳夹其肝部残端，将肝轻轻往下牵拉。 剪开左侧冠状韧带，切断结扎左三角韧带， 注意保护胃底与脾脏勿被撕裂，将肝左叶 全部游离（图12.18.1-15）。
手术资料：左外叶肝切除术
适应证：
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左半肝切除术的适应证及手术
左半肝切除术较常应用特别是对左叶的肝癌和肝内结石。
切除界限在肝正中裂左侧0.5cm左右，这样才不会损伤行径在正中裂中、汇流中间两个肝叶回血的肝中静脉。
[适应证]
1.肝肿瘤良性肿瘤（肝海绵状血管瘤、肝腺瘤、肝囊肿）和恶性肿瘤（肝癌、肝肉瘤）。
肝癌分原发性和继发性两类。
原发性肝癌仅在非弥漫型的早期，无远距离转移，无恶病质，无明显黄疸、腹水、浮肿、门静脉高压时才可切除，继发性肝癌仅在原发灶可获根治及转移灶是单发局限时才可切除。
2.肝外伤肝内较大的血管破裂，使部分肝失去血液供应，大块组织离断、碎裂；肝组织严重挫裂伤，单纯缝合修补不能控制出血或已有严重感染者。
3.肝脓肿并存严重出血和长期共存治疗不愈的慢性坚壁肝脓肿，在条件许可时，可行肝切除术。
4.肝内胆管结石局限于一叶的肝内结石，病变严重，造成肝叶萎缩者。
5.胆道出血因恶性肿瘤侵蚀、肝内血管破裂或肝内局限性感染引起胆道出血不止时，可行肝切除出血，并去除病因。
6.肝包囊虫病。
[术前准备]
1.病史中应注意有无肝癌转移引起的腰背痛；体检时注意有无肺转移、腹水和恶病质等。
此外尚需作必要的术前检查，如肝功能检查、超声波或CT检查、放射性同位素扫描以及胎儿甲种球蛋白检查等。
2.改善病人一般情况的治疗。
除了应用各种维生素外，术前1～2周每日静脉注射50%葡萄糖液100ml～200ml。
如有贫血，可给予铁剂。
最好能达到白蛋白
与球蛋白比例不倒置，胆红素不超过1mg%，凝血酶原时间不小于50s 。
术前数日可酌情输1～2次新鲜血，每次200ml，以增强全身抵抗力，改善凝血功能。
3.术前2日起，每日口服新霉素4～8g或甲硝唑0.2g每日3次，预防术后感染或肝昏迷。
4.根据肝切除范围，酌量准备新鲜血液，备术中应用。
<一> 体位平卧位
<二>麻醉全麻（但对肝功能不佳的病人，宜使用连续硬膜外麻醉；对肝功能尚可或术中可能采用胸腹联合切口的病人，可使用气管内插管全麻。
估计手术中有必要阻断肝门血流者，可根据具体条件在术中施行腹腔内降温）
<三>备物
（1）一次性用物：刀片23号、丝线4、7号，（各四至五包）、B-p贴膜、吸引器连接管头各一、电刀、硅胶引流管1到2根、引流袋、
可吸收线（4-0、5-0园针）、八枚针、止血纱、明胶海绵、伤口
敷料贴、大小纱布
（2）器械：剖腹器械、长针持、超声刀、双级、长电刀头、铁头吸引器（5mm）、肝脏拉、血管阻断钱、显微镊、
<四>手术步骤
1.切口一般采用上腹正中切口，必要时可向左上方延长，切断剑突和肋弓软骨，亦可采用右肋缘下斜切口，很少需作胸腹联合切口者。
2.分离左半肝在切除肝脏之前，先分离附着在左半肝上的结缔组织和韧带。
先切断、结扎肝圆韧带，利用其肝侧残端将肝脏轻轻下拉，沿前腹壁剪断镰状韧带。
将肝脏向后、向下推开，更好地显露、切断冠状韧带，并结扎、切断在膈面背侧的左三角韧带。
然后，切断肝胃韧带和切开肝十二指肠韧带（注意勿损伤肝蒂），左半肝即被分离。
4.处理第1肝门的肝门脉管分离肝脏后，用大拉钩将肝脏拉向上方，显露第1肝门。
有时为了防止切除肝叶过程中大出血。
可先用一纱布条或导尿管套入肝蒂
脉管处，以备控制血流。
处理肝门脉管常用的方法有下面两种：（阻断肝门，时间不超过20分，必要时不超过三十分）
⑴鞘外结扎法：即在Glisson鞘外一并结扎左肝管、肝左动脉和门静脉左支。
先沿Glisson鞘左干上、下各0.5cm处作钝性分离并深入到肝实质内1cm左右。
分离时勿撕裂在鞘内走行的血管。
分离清楚后，在距门静脉主干分叉左侧2cm左右处，用粗丝线结扎两道；可暂不切断，待左肝叶实质全部离断后，再验证一下所结扎的左干是否正确无误。
然后，在两结之间切断，取走左肝，脉管干残端作缝扎。
⑵鞘内分别结扎法：当肝门脉管有异常走行时，需将Glisson鞘分开，分别结扎左肝管、肝左动脉和门静脉左支。
左肝管和肝左动脉需先切断，门静脉则暂不切断，作为以后切除肝叶的标志。
5.处理第2肝门的肝左静脉第1肝门处理完毕后，将肝脏拉向下方，显露出第2肝门。
此时，需先辨清肝左静脉与肝中静脉的解剖关系，有时肝中静脉与肝左静脉分别注入下腔静脉；有时肝中静脉先汇入肝左静脉后再注入下腔静脉。
还应注意肝左静脉在肝外部分较短，常需切开肝包膜才能辨清。
用刀背慢慢分离肝左静脉与肝中静脉分叉处，保留肝中静脉，再用钝头粗圆针引粗丝线，贯穿肝实质，结扎肝左静脉，然后切断，分离第2肝门。
6.离断左半肝沿肝中静脉左侧缘0.5cm处切开肝包膜，用刀背钝性分离肝实质，将所遇的左肝脉管，一一用弯止血钳钳夹后切断、结扎。
在此过程中切勿损伤肝中静脉主干。
再从肝的脏面前缘向肝实质内钝性分离，最后切断门静脉左支，完全离断左半肝。
肝断面的血管和肝管应一一用细丝线结扎或缝扎，渗血可用热盐水纱布敷压止血。
7.网膜覆盖肝断面因左半肝切除术已将肝镰状韧带切除，故肝的断面需用丝线间断缝合再加用小网膜或大网膜缝合覆盖，既预防肠粘连，又有助于止血。
如仍有出血，应在创缘用褥式缝合止血。
检查无渗血或漏胆汁后，于左半肝窝及网膜孔处各置一引流管，清点纱布、敷料、器械无误后，再逐层缝合腹壁。
注意事项
1.有时肝右前叶门静脉支起源于门静脉左支横部，因此在切断门静脉左支时，应先检查清楚，如发现此情况，应在右前叶门静脉支起源的远端结扎切断。
2.肝门粘连严重或左半肝巨大肿瘤，左半肝脉管不能显露时，可间歇阻断肝门血流，切开附近肝实质，显露和处理脉管。
每次阻断时间不超过15分钟，必要时可分次阻断。
3.如肝恶性肿瘤体积大，血运丰富，与周围组织粘连紧密，分离左半肝时会引起大量出血者，应提前处理肝门，控制出血后再分离肝周围组织。
1) 术中阻断肝门时，应准确记录阻断时间，一般不超过15---30分钟2) 肝针肝线缝合时需蘸取石蜡油，以防引起肝组织切割伤。
3) 手术野大，随时注意缝针及用物的去向。
4) 肝门阻断时间短，要求与术者密切配合。
5) 术毕仔细清洗整理悬吊肝拉钩。