第二节 钝 挫 伤

第二节钝挫伤
钝挫伤(blunt trauma)由机械性钝力引起。

砖石、拳头、球类、跌撞、车祸以及爆炸的冲击波，是钝挫伤的常见原因。

除在打击部位产生直接损伤外，由于眼球是个不易压缩的、内含液体的球体，力在眼内液体介质和球壁传递，也会引起多处间接损伤。

眼球钝挫伤的力学研究发现，当受到强力打击时，眼球可产生剧烈形变，前后径最大可能缩短43％，周径明显扩张。

因此，眼内多种结构都可受到损伤。

当内部压力不能由眼球的形变缓冲时，压力会冲破眼球壁，造成眼球破裂。

这被称为“由内向外”的机制。

与此相反，锐器作用于眼球，立即使眼球壁裂开，造成穿通伤，是“由外向内”的机制，主要引起伤道的结构损伤。

因此，一些眼球钝挫伤的伤情，可能远比穿通伤严重。

钝挫伤可造成眼附属器或眼球的损伤，引起眼内多种结构的病变。

如，房角后退、前房或玻璃体积血、晶状体脱位、脉络膜破裂、黄斑裂孔，以及巩膜破裂等（图19-1）。

有的眼后段损伤严重，但前段损伤轻微。

对此，应做全面评估。

一、角膜挫伤
（一）角膜上皮擦伤
有明显疼痛、畏光和流泪，伴视力减退。

上皮缺损区荧光素着色；若发生感染，可引起角膜溃疡。

可涂抗生素眼膏
后包扎，促进上皮愈合。

（二）角膜基质层水肿、增厚及混浊，后弹力层皱褶
可呈局限性。

因角膜急剧内陷，内皮和后弹力层破裂所致。

可点糖皮质激素滴眼液，或试用高渗液（如50％葡萄糖液）点眼。

必要时用散瞳剂。

二、虹膜睫状体挫伤
（一）虹膜与瞳孔异常
【临床表现】①因虹膜瞳孔缘及瞳孔括约肌断裂，出现不规则裂口，或虹膜基质纵形裂口。

②虹膜根部离断，虹膜根部有半月形缺损，瞳孔呈“D”字形，可出现单眼复视（19-2）。

若整个虹膜完全离断，称外伤性无虹膜。

③瞳孔括约肌受损，表现为外伤性瞳孔扩大，多为中度，瞳孔不圆，光反射迟钝。

④睫状肌或支配神经受损时，可伴有调节麻痹，近视力障碍。

【治疗】瞳孔缘或基质裂口无特殊处理。

虹膜根部离断伴有复视症状，可行虹膜缝合术。

外伤性瞳孔散大，轻者可能恢复或部分恢复，重者不能恢复。

伴有调节麻痹时，可配眼镜矫正近视力。

（二）前房积血(hyphema)
【临床表现】多为虹膜血管破裂引起。

微量出血仅见房水中出现红细胞。

出血较多时，血液积于前房呈一水平面。

记录血平面的实际高度(mm数)。

严重时前房完全充满血液，可呈黑色。

前房积血多能自行吸收。

但当积血量大，或在吸
收中再次出血（16％～20％发生率，多在伤后2－3天发生），可引起继发性青光眼；角膜内皮损害、高眼压和出血多，会引起角膜血染，角膜基质呈棕黄色，中央呈盘状混浊，以后渐变为黄白色，往往在1年内才缓慢消退。

【治疗】①卧床休息，半卧位。

②点用糖皮质激素眼液5天。

③扩瞳可增加再出血危险。

5天后可散瞳。

④眼压升高时，应用降眼压药物。

⑤每日观察积血的吸收。

积血多，吸收慢，尤其有暗黑色血块时，伴眼压升高，经药物治疗眼压在5～7天内不能控制，应作前房冲洗术或凝血块切除术，以避免角膜血染和视神经损害。

（三）房角后退
指睫状肌的环形纤维与纵行纤维的分离，虹膜根部向后移位，前房角加宽、变深。

前房出血后，多能查见不同范围和程度的房角后退。

少数病例房角后退广泛，可在伤后数月或数年，因房水排出受阻，发生继发性青光眼，称房角后退性青光眼。

这种情况多发生于单侧，既往有外伤史，可以查见房角后退，这些特点，均与原发性青光眼不同，可资鉴别。

因此，要告知患者定期观察眼压。

若眼压持续升高，应按开角型青光眼治疗，多需要做滤过手术降低眼压。

（四）外伤性低眼压因睫状体分离引起。

常表现为视力下降，视物变形；前房变浅，视盘水肿，视网膜静脉扩张，黄斑水肿及星状皱纹，眼球变短，加正球镜片可能提高一些
视力。

可先试用1%阿托品散瞳，口服泼尼松。

一些病例可能逐渐恢复。

若药物无效，可采用手术治疗，如睫状体缝合术。

长期的低眼压，可以引起黄斑和视神经功能的永久性损害。

三、晶状体挫伤
（一）晶状体脱位或半脱位
【临床表现】由悬韧带全部或部分断裂所致。

部分断裂时，晶状体向悬韧带断裂的相对方向移位。

在瞳孔区可见部分晶状体赤道部，可有虹膜震颤、散光或单眼复视。

晶状体全脱位时，可向前脱入前房或嵌顿于瞳孔区，引起急性继发性青光眼和角膜内皮损伤；向后脱入玻璃体，此时前房变深，虹膜震颤，出现高度远视。

如果角巩膜部破裂，晶状体也可脱位于球结膜下。

【治疗】晶状体嵌顿于瞳孔或脱入前房，需急诊手术摘除。

晶状体半脱位时，可试用眼镜矫正散光，但效果差。

晶状体脱入玻璃体，可引起继发性青光眼、视网膜脱离等并发症，可行玻璃体手术切除。

（二）挫伤性白内障有多种形态，根据视力需要手术治疗。

参阅第十章白内障手术。

四、玻璃体积血
由睫状体、视网膜或脉络膜的血管损伤引起。

少量出血，开始局限，而后散开。

若介质混浊，应做B型超声波检查，
可判断有无视网膜或脉络膜脱离及玻璃体后脱离。

有黄斑损伤、脉络膜破裂或视网膜脱离时，影响视力恢复。

参见第十三章玻璃体病。

五、脉络膜破裂
可单一，或多发，多位于后极部及视盘周围，呈弧形，凹面对向视盘（19-3）。

伤后早期，破裂处常为出血掩盖。

出血吸收后，显露出黄白色瘢痕。

延伸到黄斑中心的破裂严重影响视力。

破裂处可发生脉络膜新生血管。

无有效治疗方法。

六、视网膜震荡与挫伤
视网膜震荡(commotio retinae)，是指在挫伤后，后极部出现的一过性视网膜水肿，视网膜变白，视力下降（19-4）。

【临床表现】受打击部位传送的冲击波损伤外层视网膜，色素上皮受损，屏障功能破坏，细胞外水肿，使视网膜混浊，视力可下降至0.1以下。

主要表现为2种结局：①一些病例在3～4周水肿消退后，视力恢复较好，属于“视网膜震荡”。

②而有些存在明显的光感受器损伤、视网膜外层变性坏死，黄斑部色素紊乱，视力明显减退，可称为“视网膜挫伤”。

严重的伴有视网膜出血。

【治疗】伤后早期应用糖皮质激素，可能减轻视网膜水肿引起的损害。

神经营养药、血管扩张剂、维生素类药物的疗效尚未肯定。

七、视网膜裂孔与脱离
（一）外伤性黄斑裂孔
为全层裂孔，因局部挫伤坏死和玻璃体牵拉所致。

可立即出现，或发生在黄斑水肿、脉络膜破裂及视网膜下出血、或玻璃体分离之后。

有少数病例会引起视网膜脱离。

（二）颞下象限锯齿缘离断
是眼外伤引起的视网膜脱离的一种典型表现。

视网膜周边其他部位也可能因外伤的诱因发生视网膜裂孔，引起脱离。

【治疗】
1对外伤性黄斑裂孔，因发生视网膜脱离的可能性较小，可临床观察，一旦出现视网膜脱离，应手术治疗，但术后视力多无明显改善。

2对锯齿缘离断或周边部裂孔，可行巩膜外垫压术；复杂病例如合并巨大裂孔、玻璃体积血，需行玻璃体手术。

3儿童的下方视网膜脱离尤其存在锯齿缘离断时，提示有外伤因素。

由于离断处玻璃体液化需要一些时间，之后才发生视网膜脱离；再加上即使脱离，早期不影响中心视力，因此，在伤后较长时间才可能发现。

这些脱离，多伴有视网膜下膜形成，黄斑处有“分界线”。

手术以下方巩膜外环形外垫压为宜，多可复位。

不要因担心视网膜下膜的存在而行对眼内扰动很大的玻璃体手术。

八、眼球破裂
眼球破裂(rupture of the globe)由严重的钝挫伤所致。

常见部位在角巩膜缘，也可在直肌下
【临床表现】眼压多降低，但可正常或升高；前房或玻璃体积血；球结膜出血及水肿；角膜可变形；眼球运动在破裂方向上受限；视力可降至光感以下。

诊断时需要根据外伤史，综合以上表现判定。

眼球直肌下或后部巩膜的破裂，外部检查不易发现，称为“隐匿性巩膜破裂”。

除了眼球壁的裂开之外，眼球破裂还常造成脉络膜组织内、脉络膜上腔和视网膜的出血；形成“出血性”视网膜脱离；
【治疗】急诊处理见概述中的描述。

专科的处理多采用二步手术。

先急诊做初期眼球缝合术，术后使用抗生素和糖皮质激素，以控制感染和创伤性炎症反应。

之后，做B型超声波及视觉电生理检查。

根据情况，在1－2周左右行玻璃体手术，可能保留眼球，甚至有用视力。

除非眼球结构完全破坏，无法将眼球缝合，一般不应做初期眼球摘出术。

九、视神经撕脱
眼球受力极度旋转，向前移位；或挤压使眼内压突然升高致筛板破裂；或眶穿通伤使视神经向后牵拉，在这些情况下，视神经受到强力牵引从巩膜管向后脱位，引起视神经撕
脱(avulsion of the optic nerve)。

可见视盘处呈坑状凹陷，后部出血，挫伤样坏死。

通常视力完全丧失。

无有效疗法。