五苓散皮科应用体会
学习《伤寒论》五苓散的一点体会
２ ０ １ ３年 １ ０月
２ ３
学 习《 伤寒论》 五苓散的一点体会
郭 玉 荣
摘
要： 五苓 散 为 太阳蓄 水证之 药方 ， 结 构严 谨 ， 用之 无不得 心应 手 。
中图分 类 号 ： Ｒ２ ２ ２ ． ２ 文献标 识码 ： Ｂ
文章编 号 ： １ ０ ０ ６ — ０ ９ ７ ９ （ ２ ０ １ ３ ） ２ ９ — ０ ０ ２ ３ 一 Ｏ １
２ ０ １ ３ 年 ６月 １ ５日收稿
枝 也。 以上 学习《 伤 寒论》 五苓散 之浅 浮的体会 ， 不 当之处请 指教 。
／ Ｊ ￣ Ｊ Ｌ 百 日咳综 合征 的治 疗体 会
任 继 宏
关键 词 ： 百 日咳综合 征 ； 中 医诊 治
中 图分类 号 ： Ｒ ２ ７ ２ 文献标 识码 ： Ｂ
此 方 结构 严 谨 ， 主 辅佐 使 ， 层 次分 明 ， 如 用 之无 不 得 心应 手 。 此 方其 妙尤 在桂 枝一 味 、 反饮 暖水 助汗 之法 ， 盖 因水 饮为 患 ， 无论 外 感 内伤 无不 责 之 于肺 脾 肾 ， 肺 失 宣肃 则通 调 失 职 ， 脾失 运 转则 水 湿 内停 ， 。 肾不气 化 则关 门不 利 ， 聚水 以从其 类也 ， 观 其 五苓 散一 方， 药虽 五 味 ， 而 肺脾 肾三 脏之 治尽 在其 中矣 。 泽泻 、 茯苓、 猪 苓利 水以治肾， 白术燥 湿 以治脾 ， 桂枝 一 味 既能 辛 温通 阳利水 又 能借 暖水 之助 发 汗解 表 ， 以治肺 ， 治水 之 法 ， 固以利 其 小便 ， 然 肺 为水
五苓散临床应用心得
五苓散临床应用心得
五苓散是我国传统中医药中的一种经典方剂，具有清热利湿、利小便的功效。
作为一名中医临床医生，我在实践中多次应用五苓散来治疗不同类型的病症，积累了一定的经验。
在这里，我将分享一些关于五苓散在临床应用中的心得体会。
首先，五苓散适用于湿热内蕴型的水肿。
这类患者常伴有浮肿、尿少、口渴等症状，是因为体内湿热阻滞而导致气血运行不畅所致。
在这种情况下，五苓散可以清热利湿，促进水液代谢，缓解浮肿症状。
在临床上，我常结合针灸疗法一同应用，效果显著。
其次，五苓散对泌尿系统感染有一定疗效。
泌尿系统感染常见于膀胱炎、尿道炎等疾病，患者常表现为尿频、尿急、尿痛等症状。
五苓散具有清热利湿的功效，可以帮助患者排除体内湿热之邪，减轻炎症症状。
在治疗泌尿系统感染时，我通常建议患者饮用五苓散煎剂，同时配合口服抗生素，治疗效果较好。
此外，五苓散也适用于消化系统水肿和腹泻。
在中医理论中，水肿和腹泻多与湿邪有关。
五苓散不仅可以清热利湿，还能调和脾胃，促进消化系统功能恢复正常。
在临床实践中，我经常将五苓散与香砂六君子汤相结合使用，以增强调理脾胃的效果。
总的来说，五苓散作为一味经典方剂，在临床应用中有着广泛的适应症。
然而，需要指出的是，五苓散虽然药性温和，但并非适用于所有病症。
在应用时，医生需要根据患者的具体情况进行斟酌，避免不
必要的副作用。
希望我的经验分享能对广大中医临床工作者有所帮助，共同提升中医药在临床实践中的应用水平。
学用中药▏五苓散的临床使用体会
学用中药▏五苓散的临床使用体会五苓散出自《伤寒论》，是太阳病表里双解的方剂，由泽泻、猪苓、茯苓、桂枝、白术五味中药组成。
方中猪苓、茯苓、泽泻淡渗利湿，白术健脾燥湿，桂枝解表化气。
五药相配，使水行气化，表解脾健，则蓄水、痰饮所致诸证自除。
全方具有利水渗湿，温阳化气的功效。
治外有表证，内停水湿，头痛发热，烦渴欲饮，或水入即吐，小便不利，水湿内停的水肿，泄泻，小便不利，以及霍乱、头痛、发热、身疼痛，热多欲饮水者，痰饮，脐下动悸，吐涎沫而头眩或短气而咳者。
五苓散组方简单，但是用途广泛，笔者临床加减用与治疗多方面疾病均能取得较好效果。
1治疗化疗后全身水肿五苓散利水不伤正，对各种内伤因素导致的水肿均可以加减治疗而收效，不一定非要具有表证。
笔者对癌症患者化疗后的全身水肿用五苓散加减治疗取得较好的疗效。
举例如下：患者，王某，女性，73岁，乳腺癌手术治疗后多次化疗，本次化疗后出现全身水肿来诊。
患者乏力、精神差、不能站立、不能久坐，口渴饮水不多，心动过速，手指发麻、大便秘结。
化验提示甘油三酯高、血糖高，脉细、舌淡苔中部微腻。
分析：患者年高体衰，正气虚弱，手术更加损耗正气。
化疗药物不分敌我，抗癌细胞同是对人体正常细胞也有损伤。
患者乏力、口渴、心动过速、脉细提示气阴两虚，出现水肿为正气不足，运行无力，血不利则为水，气血不能通达肢体末梢，股手指发麻，舌苔微腻为痰瘀互结。
本患者虽然全身水肿，但是不能过用猛烈的利尿消肿药物，需要扶正利水，所以选用健脾温阳、淡渗利湿的五苓散为基本方，同时兼顾益气养阴、养血活血。
处方如下：桂枝9克、白术15克、茯苓15克、猪苓9克、泽泻15克、太子参30克、麦冬15克、制五味子9克、玄参20克、丹参15克、陈皮9克、法半夏9克、炙甘草6克、炙内金20克、火麻仁20克。
以上药7剂，日一剂水煎服两次。
本方以五苓散温阳化气、利水渗湿，以太子参、麦冬、制五味子益气养阴，玄参、丹参养阴活血，二陈汤健脾燥湿，炙内金健脾消食，火麻仁滋阴润肠通便。
五苓散化裁治疗皮肤病验案举隅
五苓散化裁治疗皮肤病验案举隅皮肤病是指患者皮肤和皮下组织发生的各种器质性、功能性疾病，包括炎症性疾病、肿瘤性疾病、免疫性疾病、过敏性疾病以及外伤等。
在中医中，皮肤病被归类为“疮证”范畴，采用中医药治疗，一直有较好的疗效。
五苓散是一味常用于治疗湿热病证的中药方剂，其成分包括葛根、白术、茯苓、泽泻、猪苓，具有清热利湿、健脾和胃的作用。
下面就是一个五苓散治疗皮肤病的验案举隅。
患者周某，女，33岁，因患有顽固性湿疹，面部多处粟疹、红肿，神情疲倦，多汗，食欲减退，舌苔白腻，脉弦数，被多家医院诊断为湿热壅滞引起的湿疹。
曾长期服用激素类药物治疗，效果欠佳，反复发作，寻求中医治疗。
患者曾有过敏体质，易受外界刺激而发病。
中医诊断：湿热瘀滞型湿疹治疗方案：五苓散化裁方药组成：葛根（15克）、白术（12克）、茯苓（10克）、泽泻（10克）、猪苓（10克）。
治疗过程：第一次就诊，患者症状明显，神情疲倦，面部多处粟疹、红肿，舌苔白腻，脉弦数。
根据中医辩证论治原则，认为其为湿热瘀滞型湿疹，因此选用五苓散化裁进行治疗。
患者服用五苓散化裁后，一个月后复查，神情好转，疲倦减轻，面部粟疹、红肿明显减退，舌苔减少。
继续服用一个月后，患者面部皮肤状况明显好转，粟疹、红肿减退，神情精神焕发。
舌苔减少，脉弦数，治疗结束。
随访情况：患者未出现皮肤病再次发作，一年内未再到医院就诊抱怨同样的症状。
总结：五苓散作为清热利湿的中药方剂，对湿热瘀滞型湿疹有显著的疗效。
在治疗患者湿疹过程中，观察患者面部红肿、粟疹、舌苔等情况，结合患者的脉象，调制五苓散化裁进行治疗，不仅可以缓解患者的皮肤症状，还可以调理体内的湿热，减少反复发作的可能性。
需要注意的是，中医治疗需要综合辨证论治，根据患者的具体情况进行化裁，避免教条化应用方剂，才能达到更好的治疗效果。
五苓散治疗皮肤病的验案举隅说明了中医中药在治疗皮肤病方面的独特优势。
中医注重辨证施治，根据患者的具体情况进行个体化治疗，达到“因人因时而变”、“因病因证而异”的治疗效果。
“五苓散”核心病机及临床应用体会
“五苓散”核心病机及临床应用体会五苓散出自张仲景的《伤寒论》与《金匮要略》，具有温阳化气行水、健脾除湿、通利三焦的功效。
临床以此用于治疗“气不化水、水饮内停”所致淋证、便秘、腹泻等病证，取得了较好疗效。
现详述如下。
1. 五苓散的核心病机《伤寒论》第71条云“太阳病发汗后，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。
若脉浮．小便不利，微热消渴者，五苓散主之”。
《伤寒论》第 72条云“发汗已，脉浮数，烦渴者，五苓散主之”。
《伤寒论》第74条云“中风发热，六七日不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水人则吐，名日水逆，五苓散主之”。
《金匮要略．痰饮咳嗽病》篇云“假令瘦人，脐下有悸，吐涎沫而癫眩，此水也，五苓散主之”。
综合上述条文，本方核心病机为“气不化水，水饮内停”。
从六经属性分析，该方主治表不解之太阳病与水饮内停之太阴病合病。
其病机为素体水饮内盛，复感外邪，或脾肾气虚，水饮内停上逆。
表现为脉浮，微热，烦渴欲饮，饮后不解或水入即吐，小便不利，或眩晕、呕吐、心下悸、渴不欲饮、小便不利等。
水饮上逆则眩晕、呕吐。
水饮内动则脐下悸，水饮凌心则心悸，水饮不化无以上承则口渴，津液输布失调则可出现小便不利、泄泻、便秘等症状。
笔者在临床主要用于表气不利、肺气不宣或脾肾气虚，水饮内停之证，而无明显寒化或热化之象者。
若伴口苦咽干甚，小便赤涩热痛，伴尿血者则为热移下焦。
水热互结之证，此时应用利水育阴泄热之猪苓汤。
若夜尿频，四肢沉重疼痛，伴腹痛下利者，为少阴太阴合病，此时当用真武汤以温阳利水。
若以水饮内停于胃，水饮上逆为主，临床表现为心悸头眩，胸胁支满等，则采用苓桂术甘汤以降逆。
五苓散由桂枝、白术、茯苓、猪苓、泽泻组成。
《神农本草经》谓泽泻“主风寒湿痹，乳难，消水，养五脏，益气力，肥健”。
《名医别录》言泽泻“主补虚损、五劳，除五脏痞满。
起阴气，止泄精、消渴、淋沥，逐膀焦停水”。
由此可知泽泻具有利水渗湿之功效，可用于治疗水液停聚膀胱出现的小便不利，水液不化出现的口渴等症。
五苓散临床应用体会
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第 １ ３卷 第 １ ３期 ・总 第 ２ １ ３期
应用五苓散体会
应用五苓散体会
五苓散一方源自《伤寒论》，由猪苓、泽泻、白术、茯苓、桂枝5味药组成。
五苓散的作用可归纳为内通三焦水道，外达皮肤腠理，通阳化气，行水散湿。
适用于外感风寒、内停水饮所致的发热头痛，烦渴饮水，小便不利等；或水湿停聚所致的水肿，身重，小便不畅及心悸、吐涎沫而头眩等症。
可用于现代医学的各种疾病如急慢性肾炎、肾病综合征、尿潴留、高血压性肾病、糖尿病性肾病、泌尿系结石、结核性胸水、肝硬化腹水、心包积液、脑积水、脑水肿、迷路水肿、呕吐、急慢性肠炎、肝胆疾病及酒精中毒性肝损伤、头痛、三叉神经痛及偏头痛等，心力衰竭、高脂血症、高血压、糖尿病等亦可辨证用之。
因此，无论何种水液代谢失常的疾病，只要符合五苓散证病机者，都可以考虑用五苓散治疗。
门诊遇到一个糖尿病肾病水肿的患者，这个患者高度水肿，用利尿剂量很大，但是利尿效果不好，并且伴有自觉烦渴、心悸、胸闷、少腹胀满，舌淡。
边有齿痕，苔白腻而粗糙，脉濡数。
辨证为五苓散证，给予五苓散加减治疗一周后，水肿明显消退，后经过中西医结合进一步治疗，患者病情稳定好转。
另外，五苓散对体型肥胖，胸闷气短烦躁，体重超过正常值，舌苔白腻，脉滑。
胆固醇、甘油三酯升高，心电图示冠心病征象。
猪苓、茯苓、泽泻各15克，白术20克，桂枝6克，研为散剂，每次服3克，早晚各服1次，温开水送下。
戒除烟酒，少吃厚味，并配合锻炼身体有较好的疗效。
五苓散皮科应用体会
五苓散皮科应用体会标签：五苓散；皮肤病五苓散为张仲景治疗“太阳蓄水证”的经典方。
笔者在现代医学辨病基础上结合六经辨治，将其用于皮肤病治疗，效如桴鼓。
现结合案例介绍如下。
1 五苓散方证指征《伤寒论》和《金匮要略》中有关五苓散方证条文有多条，其中《伤寒论·辨太阳病脉证并治》“痞不解，其人渴而口燥烦，小便不利者，五苓散主之”是提示运用五苓散的关键。
皮肤病中的皮损所表现出的水肿、渗出或顽固性结节倾向，口渴而不多饮，舌淡、苔白滑或淡胖有齿痕为客观依据；从病机而言，即蓄水与津液不足或转输障碍俱可用之。
2 五苓散证基本病机《素问·经脉别论篇》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。
”即饮水入胃后，津液经肺脾输布周身而后下达膀胱，津液上承则口不渴，津液下走则小便利。
故在病理状态下，或来源不足，或上述通路失畅（如三焦气化失常），或被邪所干（局部湿阻痰瘀），经输失利（膀胱气化失司），则诸症蜂出。
《伤寒论·辨太阳病脉证并治》强调太阳病治疗不当，伤及心、脾、肾阳，失于温运气化，致水饮内聚，或停中焦，或蓄下焦，水气上逆，症现小便不利、心悸、逆满、头眩等，仲景以苓桂剂治之，取茯苓淡渗利水、定悸，桂枝通阳化气、平冲降逆。
其中五苓散以表证未罢、膀胱气化不利之太阳蓄水证及霍乱热多欲饮水者，通阳化气行水，兼解表邪为其最突出之功效，反映出五苓散证患者体内津液存在相对或绝对不足，同时津液的运行和输布都出现了障碍。
有学者认为，五苓散证的病机可以“三焦气化不利”而现蓄水、津液不足，或转输障碍为总结，五苓散之作用以“内通三焦，外达皮腠，通阳化气，行水散湿”较为全面之概括[1]。
3 典型病例案例1：患者，男，6O岁，2011年6月30日初诊。
右上额和颞部红斑、水疱，伴疼痛6 d，曾在外院静点阿昔洛韦注射液，口服尼美舒利片，涂喷阿昔洛韦软膏，治疗4 d后，皮损、疼痛未能缓解，因有胃病史，服尼美舒利片后胃部不适加剧。
服五苓散心得
服五苓散心得我一直都有下肢酸痛的问题。
前些天，对照学习过的课程内容，给自己诊了下，觉得可以试试防己黄芪汤。
跟老师沟通后，老师认为我有水湿，建议我服五苓散。
以下是我边服五苓散，边观察，并再次学习的心得。
错误之处，望老师指正。
上课时我们学到五苓散针对的是太阳消渴，主证有，脉浮，小便不利，烦渴等症状。
发病机理是肺寒，心火在下，且心火不足，不能蒸腾水液。
五苓散服下第一剂是晚饭时间。
半夜四点钟，我可能是给热醒了，用手摸了下大腿，竟发现右侧大腿竟然潮湿湿的。
这个发现让我就睡不着了。
因为我历来都是右腿不如左腿出汗多。
我一下想到这是五苓散在起作用了。
我想这是一个加深学习五苓散的好机会。
五苓散的一个主证是有肺寒表证，而我身上的典型症状，是下肢酸痛，平时也不觉口渴。
所以一开始，我完全没有考虑五苓散，而是朝着湿痹的方向考虑。
但平时不爱出汗的右腿在服五苓散第一剂以后竟然出汗，让我意识到可能我对表证的理解比较局限。
肺寒会使毛孔打开不利，我上半身和左腿平时出汗都蛮正常，而右腿的毛孔一直都比较闭锁，这说明肺在一定程度上是有肺寒，即太阳表证的情况。
这与五苓散是可以对应上的。
因右腿毛孔长期闭锁，而心火的力量一直不足以把闭锁在此处的水液气化，即肌肉间有水湿，但不能气化成津液，用一个比喻，可以说，右腿长期处在一个“渴”的状态，酸痛就是肌肉对“渴”做出的一个反应。
这样，虽然表现是下肢酸痛，但其实是即有太阳表证，又有消渴，这样就都和五苓散正对应上了。
五苓散的组方方义，是重用泽泻，用其甘寒之性来下压心火，同时白术苦温增强心火，老师说我的心火还可以，那么用五苓散就是让心火再加班干点活，把滞留在体内的水湿蒸腾掉，用桂枝增加肺的能量，帮助之前不易打开的毛孔打开，并利用猪苓，茯苓甘平利水，把水湿从下焦排出。
所以如果下肢在药力的推动下可以出汗，那么下肢酸痛，“渴”的症状也就自然消失了苓桂术甘汤和五苓散的比较:因为想到是湿证，我之前还考虑过可以化解痰饮的苓桂术甘汤。
应用五苓散之经验
应用五苓散之经验1 多尿症临床上常可见到小儿或老年之尿意频频、多尿之患者。
小儿多先天不足，膀胱气化不利，水不化气而表现为多尿；老年人则往往气血阴阳俱虚，气虚则膀胱气化不利，出现尿意频频，甚至不能自控而遗尿。
陈老认为此类病人若从肾虚论治，运用补肾涩尿之法，效果常不甚佳。
因为老年人之尿多（尤其夜尿多）甚至遗尿不仅仅因为肾虚，而气虚所致膀胱气化功能失司则是其直接原因。
因此，其治疗应温肾化气，稍佐固摄以纳肾，常用五苓散方加桑螵蛸、益智仁等获得满意疗效。
五苓散加减：桂枝10g，茯苓15g，猪苓10g，泽泻10g，白术10g，桑螵蛸10g，芡实20g，益智仁10g。
2 遗尿症遗尿症之患者以青少年较为多见，往往仅有遗尿一症，白日无所苦，看似常人，辨证比较困难。
有人从肾虚论治，认为肾主水液，或用收涩之品，但往往效果不佳。
年老体弱之人，说肾虚尚有道理，但年轻体壮之人，面色红润，体质甚佳，讲其肾虚于理不通，青少年之遗尿的病机为“气不化水”，膀胱气化功能减弱，而于夜间自遗。
治疗取五苓散加减，以助气化，约膀胱，俾气化行，阳气通，中土健，则遗尿自止。
五苓散加减：桂枝10g，茯苓15g，猪苓10g，泽泻10g，白术10g，石菖蒲10g，远志6g。
3 小便不利《伤寒论》中五苓散方用以治疗外感后失治、误治而致小便不利、口渴者，但陈老在运用时认为：无论有无表证，凡符合“气化不利”之病机者均可运用。
老师用于治疗老年性前列腺增生而致小便不利、点滴而下者，认为此种癃闭证，若只从活血化瘀施治，用诸如穿山甲、王不留行等类药物，于本病并无稗益，因为老年性前列腺肥大既是病理变化，也是生理的必然，岂能用活血攻破药根治，这也是不符合临床事实的，但从膀胱气化不利，肾虚不能布化来认识小便淋沥不通，是有道理的，因为老年肾衰，气化功能失常，开合失司而小便不利。
西医手术是根本治疗办法，但用中药也不失为有效之举，因其有增生之实体，故常用五苓散加赤芍、牛膝等活血化瘀，以渐消增生之实体。
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五苓散皮科应用体会作者：赖火龙谭金华来源：《中国中医药信息》2014年第04期关键词：五苓散；皮肤病中图分类号：R275.9 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2014）04-0105-03五苓散为张仲景治疗“太阳蓄水证”的经典方。
笔者在现代医学辨病基础上结合六经辨治，将其用于皮肤病治疗，效如桴鼓。
现结合案例介绍如下。
1 五苓散方证指征《伤寒论》和《金匮要略》中有关五苓散方证条文有多条，其中《伤寒论·辨太阳病脉证并治》“痞不解，其人渴而口燥烦，小便不利者，五苓散主之”是提示运用五苓散的关键。
皮肤病中的皮损所表现出的水肿、渗出或顽固性结节倾向，口渴而不多饮，舌淡、苔白滑或淡胖有齿痕为客观依据；从病机而言，即蓄水与津液不足或转输障碍俱可用之。
2 五苓散证基本病机《素问·经脉别论篇》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。
”即饮水入胃后，津液经肺脾输布周身而后下达膀胱，津液上承则口不渴，津液下走则小便利。
故在病理状态下，或来源不足，或上述通路失畅（如三焦气化失常），或被邪所干（局部湿阻痰瘀），经输失利（膀胱气化失司），则诸症蜂出。
《伤寒论·辨太阳病脉证并治》强调太阳病治疗不当，伤及心、脾、肾阳，失于温运气化，致水饮内聚，或停中焦，或蓄下焦，水气上逆，症现小便不利、心悸、逆满、头眩等，仲景以苓桂剂治之，取茯苓淡渗利水、定悸，桂枝通阳化气、平冲降逆。
其中五苓散以表证未罢、膀胱气化不利之太阳蓄水证及霍乱热多欲饮水者，通阳化气行水，兼解表邪为其最突出之功效，反映出五苓散证患者体内津液存在相对或绝对不足，同时津液的运行和输布都出现了障碍。
有学者认为，五苓散证的病机可以“三焦气化不利”而现蓄水、津液不足，或转输障碍为总结，五苓散之作用以“内通三焦，外达皮腠，通阳化气，行水散湿”较为全面之概括[1]。
3 典型病例案例1：患者，男，6O岁，2011年6月30日初诊。
右上额和颞部红斑、水疱，伴疼痛6 d，曾在外院静点阿昔洛韦注射液，口服尼美舒利片，涂喷阿昔洛韦软膏，治疗4 d后，皮损、疼痛未能缓解，因有胃病史，服尼美舒利片后胃部不适加剧。
现症：神疲、痛苦貌，体型中等，面色黯黄，右上额水肿性红斑上集簇性绿豆大水疱，部分糜烂、黑痂，眼睑肿胀、眼裂变小，畏光，右鼻唇沟无变浅，颞部及右耳轮密集紧张性粟粒水疱，伴电击样疼痛，时有耳鸣，失眠，口干，心烦躁，食欲差，有汗，恶寒，微发热，大便微溏，小便可，舌体胖黯，苔白灰微腻，脉浮稍数。
诊断：蛇串疮（属太阳蓄水合少阳证）。
治法：化气行水、和解少阳。
方以小柴胡汤合五苓散：柴胡15 g，黄芩10 g，炙甘草10 g，法半夏10 g，党参10 g，生姜3片，大枣15 g，泽泻15 g，白术10 g，桂枝10 g，茯苓10 g，猪苓10 g。
5剂，每日1剂，水煎温服，嘱服药后多饮暖水，忌吹风扇、空调。
同时服阿昔洛韦片、维生素B1片，外用喷阿昔洛韦软膏，糜烂黑痂处加涂红霉素眼膏，睡前用阿昔洛韦眼用凝胶。
2011年7月6日复诊：患处（额、颞、耳）已无水疱，大部覆干燥痂皮，基底潮红，眼裂正常，上眼睑微肿，仍有轻度畏光，眠可，偶有刺痛，食欲好转，无耳鸣，舌体较前略小但仍黯，苔薄白，脉浮。
守方续服5剂后，患处皮肤呈淡褐色，夹杂绿豆大潮红斑，少许灰色痂皮，纳可寐安，无疼痛。
后随访3个月，无神经痛发生。
按：本案患者年事已高，患头部带状疱疹，剧烈疼痛，治疗10余日取得理想效果，未出现持久神经痛，实出意外，后随访3个月，确无后遗神经痛发生。
患者就诊时，小柴胡汤证确凿无疑，而失眠，口干，心烦躁，食欲差，有汗，恶寒，微发热，其小便无明显变化，选五苓散或猪苓汤，取舍颇难，最后从皮损表现及有汗、恶寒，表明病位仍在表，结合前辈医家运用五苓散治疗神经痛、五官科疾病的成功案例，故与小柴胡汤合方为柴苓汤，以成调节表里、三焦水湿运化之剂，结果疗效显著，避免了神经痛的发生，但同时亦不容忽视患者早期应用抗病毒药物的作用。
案例2：患者，男，22岁，2011年5月初诊。
2011年2月，患者因不洁性交后出现尿道不适，在外院皮肤性病科查衣原体阳性，淋菌及梅毒等均阴性，以“生殖道衣原体感染”口服美满霉素治疗2周，仍时觉排尿不适，有尿频、尿急、尿痛、灼热感，小腹不适，复查衣原体为阴性，并排除其他感染。
后又口服阿奇霉素、谷维素、黄酮哌酯等，均不能有效缓解。
现症：精神紧张，体瘦肤白，目光惊恐，饮水甚频，仍口干不已，饮多则心下不适欲呕，病后一直如此，双手冰凉，舌黯红，苔薄腻，脉沉滑。
西医诊断：性病后尿路综合征。
中医诊断：郁证（属太阳蓄水兼少阴阳郁证）。
治法：宣通气机、化阴通腑。
方以五苓散合四逆散加减：泽泻15 g，白术10 g，桂枝10 g，茯苓10 g，猪苓10 g，柴胡10 g，枳壳10 g，白芍10 g，炙甘草10 g，桔梗10 g。
5剂，每日1剂，水煎分2次温服。
7 d后复诊，面有喜色，诉尿时通畅，不痛，无小腹不适，口渴明显减轻，双手仍凉。
守方续服3剂后，患者精神可，无明显不适。
按：本案患者先因生殖道衣原体感染，经治疗好转，但仍内心惊恐，焦虑不已，可知其多疑易郁之性情；其双手冰凉、脉沉滑、舌黯红，乃阳郁于内，四逆散证备；口渴而频饮水，饮多则欲呕，且小便不适，颇合“水逆”，为五苓散之方证；加桔梗者，与枳壳、白芍、炙甘草，合成排脓散、六一散之结构，祛湿热通窍，并寓提壶揭盖之妙。
四川范中林老中医治老年妇女之尿路综合征，恒用四逆散合五苓散加桔梗[2]，笔者平时借鉴用之，疗效确切，今借用亦效，所谓“有是证，用是药”、“方与证相应者，乃服之”。
案例3：患儿，女，8岁，2012年3月初诊。
四肢、腰部反复出现剧痒丘疹、结节6月余，加重1周。
查：精神焦躁、易激惹，体瘦，肤色偏黑，四肢、腰背部密集粟粒至绿豆大黯褐色丘疹，基底微浸润，渗出倾向，部分呈露珠状渗淡黄色液体，有血痂、抓痕，夹杂少许红色新发丘疹、丘疱疹，斑驳状色素沉着，夹苔藓样斑片，上腹部剑突下轻度紧张、左腹股沟可扪及黄豆大淋巴结，夜寐差，多汗，易口渴，纳可，二便无特殊，无鼻炎及异位性皮炎家族史，舌红，苔薄白。
半年来交替外用激素软膏（尤卓尔、卤米松）、他克莫司软膏，口服抗过敏药物（氯雷他定片、西替利嗪片），早期可短期控制，现几无效果。
诊断：结节性痒疹（属太阳蓄水兼少阴阳郁证）。
治法：宣通气机、化气行水。
方以五苓散合四逆散加减：泽泻15 g，白术10 g，桂枝5 g，茯苓10 g，猪苓10 g，柴胡10 g，枳壳10 g，赤芍10 g，炙甘草10 g。
每日1剂，水煎服，并嘱家长照常应用家中既有药物。
3剂后，家长代诉患处已干涸、新发丘疹已消退，皮损有减轻之势，且患儿并未觉得药汁难喝。
遂嘱之守方续服15剂后复诊，患儿精神开朗，四肢、腰背部皮损大部变平，未见新发皮损和新鲜抓痕，汗出及饮水减少。
守方继服2周，外用药同前。
1个月后随访，家长诉除“色印”未退外，余俱瘥。
按：赵炳南老中医称结节性痒疹为“顽湿马疥”，乃禀赋不耐之小儿常见多发病，先多表现为丘疹性荨麻疹，日久不愈而形成疣状结节，剧痒搔抓，继而呈现急性湿疹表现，治疗棘手。
笔者平素多以除湿胃苓汤加连翘治疗此证，效果亦佳，“诸痛痒疮，皆属于心”，连翘为疮家圣药，且有除烦之功，但方中黄柏、连翘味苦，小儿多不能耐受。
本案患儿汗多、饮多，提示五苓散证；四肢皮损尤显，精神焦燥，舌质红，四逆散证显；结合前人痒疹治验，故以五苓散与四逆散合方，配合原西药治疗方案，竟有期外之功。
尤为难得是2012年6月本地台风频至，淫雨连日，实为痒疹好发之季节，本案患儿竟未病情反复，虽偶有新发皮损，但再用上述方案，均轻松治愈。
4 小结柯韵伯《伤寒来苏集》言：“只在六经上求根本，不在诸病名目上寻枝叶”、“原夫仲景之六经，为百病立法，不专为伤寒一科，伤寒杂病，治无二理。
”皮肤病的发生、发展过程中，皮损表现错综复杂，宜谨察病机，知其所属，发于机先而治之。
笔者临证体会，仲景书字字可法，习之确有进退有序、左右逢源之妙，但宜注意诸病“受本难知，发则可变”，六经为病时之六经，病愈则复不可见，不可先入为主，习用套方；此外，由于皮科临床特点，易形成重视局部而忽视整体之盲区，应注意局部病变着眼于全局而确定治法方药。
结合上述案例，患者病变均以水液代谢障碍为主，仅有表里阴阳偏重之别，虽症状表现各异，依主证而分析具体患者是在以下哪种病理状态下，从来源不足，或上述通路失畅（如三焦气化失常），或被邪所干（局部湿阻痰瘀），经输失利（膀胱气化失司）等方面考查，抓主要矛盾，辨主客证之别，俱太阳少阳合病，后谨守五苓散“内通三焦，外达皮腠，通阳化气，行水散湿”之旨，结合客证和患者表里偏重特点，即案中予小柴胡汤（柴胡汤口苦、咽干、目眩、寒热往来证具）、四逆散（诸末逆冷而舌红、脉沉滑、烦闷抑郁证显）合方而取效。
总之，无论何种水液代谢失常疾病，只要符合五苓散证病机者，俱可用之。
诚如《伤寒论汤证新编》指出：“凡是津液运行失调引起的疾病，不管其疾病在什么部位，均可用本方加减取效。
本方实际上是调节人体津液循行的方剂。
”[3]此经方应用精髓所在，方证辨证既要掌握有是证用是方，又要掌握一方多证，使用经方应不拘何经，关键是把握病机，善于处方用药。
参考文献：[1] 潘晨.通调三焦话五苓[J].江西中医药，2008，39（8）：10-11.[2] 范开礼，徐长卿.范中林六经辨证医案选[M].北京：学苑出版社，2011：127-131.[3] 郭子光，冯显逊.伤寒论汤证新编[M].上海：上海科学技术出版社， 2010：125-130.（收稿日期：2013-06-15，编辑：梅智胜）。