身体健康调查表格模板.doc
健康调查表(全面)
肝、胆
□偏头痛□面赤口苦□面黄□痘、疹□眼干涩、充血□眼花
□咽干燥□失眠多梦□右肋疼痛□情绪不良□乳腺增生□筋骨酸痛
□臭脚扭脚□月经色红□月经量少□经期提前□白带量少、黄
脾、胃
□牙龈出血□唇色暗□皮肤松弛□腰腹肿胀□肌肉松弛□打嗝□厌食
□胃酸、胃痛、胃胀□白带多、白□月经量少□经期推后□小腹追涨
□宫颈炎□子宫内膜炎□盆腔炎□附件炎□滴虫性阴道炎□霉菌性阴道炎
家族吧遗传史：□高血压□高血脂□高血糖□肥胖症□视力差□皮肤癌□糖尿病
□心脏病□风湿性关节炎□痛经
（包括双亲父母及兄妹等直系亲属）补充说明：
工作环境：□使用电脑超过5小时/天□开车超过3小时/天□使用手机（辐射）超过4小时/天
肺、大肠
□咽炎□鼻炎□皮肤干燥□讽刺、黑头□咳嗽无力□容易感冒□声音低沙哑
□胸闷□便秘毛孔粗大□口干、咽燥□口臭
□腹硬□大便拉不净□生疮□手臂皮肤粗糙
心、小肠
□手心热、发红、出汗□手无力、冰凉□心慌心悸□心神不安□建安
体内环保不药而愈健康调查表
姓名：年龄：点名：
电话：性别：身高：
体重：尺寸、胃部、脐小腹
在您有的地方打勾，为了能够更加准确的判断您的亚健康状态，请认真填写以下选项；
皮肤：□苍白□暗黄□潮红□发青□暗沉□铭感
体重：□干瘦□上身胖□下身胖□腰腹胖
饮食习惯：□辛辣□油炸□清□□饮水多、少□咖啡□宵夜
休息习惯：□经常熬夜□偶尔熬夜
□风湿□瘀青不退□容易便秘、排便不畅
肩膀胱
□黑眼圈、眼袋□脱发、掉发、白发□记忆力下降□颈椎、ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ椎增生、凸起□痛经
□腰酸背痛□经血暗、血块□下肢肿胀□手脚冰凉□尿频□肾炎□肾结石
健康调查表模板
健康调查表模板健康调查表模板一、个人信息1. 姓名：2. 性别：3. 年龄：4. 职业：5. 身高（cm）：6. 体重（kg）：二、身体状况1. 您是否有以下疾病史？（1）高血压：是/否（2）糖尿病：是/否（3）心脏病：是/否（4）肝脏疾病：是/否（5）肾脏疾病：是/否（6）呼吸系统疾病：是/否（7）消化系统疾病：是/否（8）其他：请注明____________2. 您是否有过以下手术史？（1）心脏手术：是/否（2）肝脏手术：是/否（3）肾脏手术：是/否（4）胃肠道手术：是/否（5）其他：请注明____________3. 您是否有以下药物过敏史？（1）青霉素类药物：是/否（2）链霉素类药物：是/否（3）头孢菌素类药物：是/否（4）阿司匹林及其它非甾体类抗炎药：是/否（5）其他：请注明____________4. 您是否有以下不适症状？（1）头痛：是/否（2）胸闷：是/否（3）呼吸困难：是/否（4）恶心、呕吐：是/否（5）腹泻：是/否（6）便秘：是/否（7）其他：请注明____________三、生活习惯1. 您是否有以下饮食习惯？（1）喜欢吃高油脂食物：是/否（2）喜欢吃高盐食物：是/否（3）喜欢吃高糖食物：是/否（4）喜欢吃辛辣刺激食物：是/否2. 您是否有以下运动习惯？（1）每周运动时间少于2小时：是/否（2）长期缺乏运动：是/否3. 您是否有以下睡眠习惯？（1）经常熬夜或睡眠不足：是/否（2）经常失眠或易醒夜间难以入睡：是/否四、心理健康状态调查1. 您是否感到情绪低落或抑郁？是/否2. 您是否感到焦虑或紧张？是/否3. 您是否经常感到疲劳或无力？是/否4. 您是否有过以下心理疾病史？（1）抑郁症：是/否（2）焦虑症：是/否（3）强迫症：是/否（4）其他：请注明____________五、家族史1. 您的父亲是否有以下疾病史？（1）高血压：是/否（2）糖尿病：是/否（3）心脏病：是/否（4）肝脏疾病：是/否（5）肾脏疾病：是/否（6）呼吸系统疾病：是/否（7）消化系统疾病：是/否（8）其他：请注明____________2. 您的母亲是否有以下疾病史？同上。
身体状况自查表
身体状况自查表姓名：_______________________ 性别：_______________________ 年龄：_______________________日期：_______________________ 联系电话：_______________________以下表格可用于自我评估您的身体状况。
请在相应的选项内打“√”表示您的选择。
一、基本信息1、您的身高：_______cm2、您的体重：_______kg3、您的BMI指数：_______（BMI=体重（kg）/身高²（m））二、日常习惯1、饮食习惯：□ 蔬菜水果摄入足够□ 适量食用肉类和蛋类□ 控制糖分和盐分的摄入□ 饮食均衡，富含营养□ 其他：_______________________2、运动情况：□ 运动频率每周超过3次，每次均超过30分钟□ 参加体育锻炼或健身活动□ 每天保持步行，每次超过30分钟□ 很少运动□ 其他：_______________________3、吸烟：□ 不吸烟□ 偶尔吸烟□ 每天吸烟，少于10支□ 每天吸烟，10支以上□ 已戒烟□ 其他：_______________________4、饮酒：□ 不饮酒□ 均衡饮酒□ 经常饮酒□ 过量饮酒□ 已戒酒□ 其他：_______________________三、健康状况1、过去一年内是否定期体检？□ 是□ 否2、您是否有过以下健康问题？请在相应选项内打“√”。
□ 高血压□ 糖尿病□ 冠心病□ 高血脂□ 肥胖□ 抑郁症□ 睡眠障碍□ 骨质疏松□ 消化系统问题□ 呼吸系统问题□ 其他：_______________________ 3、您是否处方药物？□ 是□ 否4、您是否有过敏史？□ 是□ 否5、您是否有家族遗传病史？□ 是□ 否四、心理健康状况1、您是否经常感到压力和紧张？□ 是□ 否2、您是否有过情绪波动或抑郁感？□ 是□ 否3、您是否感到疲劳和缺乏活力？□ 是□ 否五、睡眠质量1、您是否经常失眠或入睡困难？□ 是□ 否2、您是否经常醒来或睡眠质量差？□ 是□ 否3、您是否经常在夜间起床或早醒？□ 是□ 否六、其他1、您是否有其他需要补充的健康状况或症状？ _______________________2、如果需要，您是否愿意进行进一步的健康检查和咨询？□ 是□ 否请确保填写的信息真实可靠，并将表格保存好以备将来参考使用。
身体状况自查表
身体状况自查表姓名：性别：年龄：体重：身高：自查项目：1. 正常体重范围：根据您的身高和年龄，正常体重范围为_________公斤至_________公斤。
2. 身体负荷评估：请根据以下项目自评您的身体负荷情况，并选择最贴近的选项。
- 日常工作强度：轻（如大部分时间坐着工作）/中等（如站立或走动工作）/重（如体力劳动工作）- 运动强度：很少或没有运动/轻度运动（每周1-2次，每次20-30分钟）/中度运动（每周3-4次，每次30-45分钟）/高强度运动（每周5次以上，每次45分钟以上）3. 饮食健康状况：- 您是否每天摄取足够的水分？是/否- 您是否每天摄取足够的蔬菜和水果？是/否- 您是否定期进食三餐，并保持规律的饮食习惯？是/否- 您是否有限制高糖、高盐、高脂肪食物的摄入？是/否4. 运动习惯：请回答以下问题：- 您是否经常参加有氧运动（如慢跑、跳绳、游泳等）？是/否- 如果是，每周参加几次，每次持续多久？- 您是否经常进行力量训练（如举重、俯卧撑、仰卧起坐等）？是/否- 如果是，每周参加几次，每次持续多久？5. 睡眠质量：请回答以下问题：- 您是否每天晚上都能保证7-8小时的睡眠时间？是/否- 您是否有入睡困难或睡眠不深的问题？是/否- 您是否有经常疲劳或昏昏欲睡的情况？是/否6. 心理健康：- 您是否定期参加放松活动（如读书、听音乐、冥想等）来缓解压力？是/否- 您是否有常常感到焦虑或情绪低落的情况？是/否- 您是否有寻求心理咨询或专业帮助的经历？是/否7. 医疗状况：请回答以下问题：- 您是否定期进行体检？是/否- 您是否有任何慢性疾病或健康问题？是/否- 您是否服用任何药物或补充剂？是/否总结：根据您的自查结果，我们可以初步评估出您的身体状况良好与有待改善的方面。
建议您根据自查表中的问题所指导，适当调整生活习惯，关注健康饮食，增加运动量，保持良好的睡眠质量，并定期进行体检。
重要提示：本自查表仅供参考，不能替代专业医疗建议。
(完整版)健康调查表
(完整版)健康调查表
健康调查表
个人信息
- 姓名：[填写姓名]
- 性别：[填写性别]
- 年龄：[填写年龄]
- 职业：[填写职业]
身体状况
- 身高：[填写身高]
- 体重：[填写体重]
- 血型：[填写血型]
- 是否有长期慢性疾病：[是/否]
- 如果是，请填写疾病名称和治疗情况：[填写疾病名称和治疗情况]
生活惯
- 是否每天都进行体育锻炼：[是/否]
- 如果是，请填写锻炼方式和频率：[填写锻炼方式和频率]
- 是否每天都保持足够的睡眠时间：[是/否]
- 是否有吸烟和饮酒惯：[是/否]
- 如果是，请填写吸烟和饮酒的情况：[填写吸烟和饮酒的情况]
饮食惯
- 是否有特殊膳食需求：[是/否]
- 如果是，请填写特殊膳食需求的原因和措施：[填写特殊膳食需求的原因和措施]
- 是否有过敏食物：[是/否]
- 如果是，请填写过敏食物和症状：[填写过敏食物和症状]
心理健康状况
- 是否有经常感到焦虑或沮丧的情况：[是/否]
- 如果是，请填写感到焦虑或沮丧的原因和应对方法：[填写感到焦虑或沮丧的原因和应对方法]
家族病史
- 是否有家族中有慢性疾病的亲属：[是/否]
- 如果是，请填写亲属患病情况和与自身的关系：[填写亲属患
病情况和与自身的关系]
请如实填写以上信息，以便我们能更好地了解您的健康状况。
谢谢您的配合！
注意：本调查表仅用于健康调查，不作为诊断依据。
如有需要，请咨询医生进行进一步的评估和检查。
身体健康的调查问卷模板
尊敬的受访者：您好！为了更好地了解我国居民的身体健康状况，制定更有效的健康促进策略，我们特开展本次问卷调查。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
本问卷预计耗时约10分钟，感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：（1）男（2）女2. 您的年龄：（1）18岁以下（2）18-30岁（3）31-45岁（4）46-60岁（5）60岁以上3. 您的居住地：（1）城市（2）农村4. 您的婚姻状况：（1）未婚（2）已婚（3）离婚（4）丧偶二、身体健康状况5. 您是否有以下慢性病？（1）高血压（2）糖尿病（3）冠心病（4）慢性阻塞性肺疾病（5）哮喘（6）其他慢性病（请说明）：_________ 6. 您是否有以下传染病？（1）乙肝（2）丙肝（3）艾滋病（4）结核病（5）其他传染病（请说明）：_________ 7. 您在过去一年内是否患有以下常见病？（1）感冒（2）胃肠炎（3）支气管炎（4）肺炎（5）其他常见病（请说明）：_________ 8. 您的平均睡眠时间是多少？（1）不足6小时（2）6-8小时（3）8-10小时（4）10小时以上9. 您是否有以下不良生活习惯？（1）吸烟（2）饮酒（3）熬夜（4）缺乏运动（5）饮食不规律10. 您在过去一年内是否进行过健康体检？（1）是（2）否三、健康状况自我评价11. 您认为自己的健康状况如何？（1）非常好（2）较好（3）一般（4）较差（5）非常差12. 您是否对自己的健康状况满意？（1）非常满意（2）满意（3）一般（4）不满意（5）非常不满意四、健康知识及健康行为13. 您是否了解以下健康知识？（1）预防慢性病（2）预防传染病（3）营养健康（4）心理健康（5）其他健康知识（请说明）：_________14. 您是否关注以下健康行为？（1）戒烟（2）限酒（3）规律作息（4）锻炼身体（5）合理饮食（6）其他健康行为（请说明）：_________15. 您认为以下哪些因素对您的健康影响最大？（1）遗传因素（2）环境因素（3）生活习惯（4）医疗条件（5）其他因素（请说明）：_________感谢您参与本次问卷调查！祝您身体健康，生活愉快！。
身体健康调查表
单位：
岗位：
姓名：性别：年龄：民族
婚姻状况
未婚已婚离异丧偶再婚
配偶健康状况
良好欠佳卧床已故
过敏史
过敏药物名称：
有害物接触史
无有接触时间年粉尘其他有害物质：
疫区生活史
无有生活时间年何种疫区
生活行为
饮食习惯
肉荤素食偏甜偏咸清淡辛辣生冷
饮酒情况
不饮偶饮常饮
吸烟情况
不吸偶吸常吸支/日已戒年
睡眠情况
较好常失眠多睡有睡眠呼吸暂停
每日运动
很少运动经常运动基本每日运动
家族疾病史
以前曾患疾病
现患主要疾病
目前主要异常
现服药情况
（长期服用）
请填具体药名：
现有不适症状
近一年内出现的明显不适症状打“√”
心情烦燥情绪低落体重下降严重失眠
易忘事经常头痛头晕皮肤瘙痒
视力下降耳鸣经常鼻出血鼻涕带血
声音嘶哑气喘经常干咳咳痰带血心慌
胸闷胸痛吞咽不适或梗塞感
食欲减退返酸、嗳气腹胀、腹痛腹部包块
便秘、腹泻便血大便变细尿频
尿痛血尿肢体麻木、无力脚踝浮肿议
健康状况调查表参考模板范本
健康状况调查表
姓名：性别：单位：
一、最近六个月内是否有新发的或以往既有的身体不适症状？如反复持续头痛、胸痛、咯血、紫斑、视力下降、消瘦（体重短期内下降5公斤以上）。
有□无□
二、你是否曾治疗过或被告知患有下列疾病：抽搐、瘫痪、多次晕倒、精神病、肺结核、肝炎、癌、瘤、囊肿及增生物、风湿热、性病、再障、红斑狼疮、特殊疾病及脏器移植、被建议不宜献血。
是□否□
三、身体残障情况：有无智能障碍；四肢及中枢神经系统机能障碍；完全丧失劳动能力。
有□无□
四、不良嗜好：有无使用镇静安眠剂、迷幻药、吸食有机溶剂、毒品。
有□无□
五、是否从灵活就业人员转来。
是□否□
六、现在是否已经怀孕。
是□否□
七、是否放弃生育津贴。
是□否□
注：本人对此文卷的各项要求均已了解，所填事项属实，并无欺瞒。
否则，所发生的医疗、生育费用自负。
本人签字：
单位盖章
年月日。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
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食欲减退返酸、嗳气腹胀、腹痛腹部包块
便秘、腹泻便血大便变细尿频
尿痛血尿肢体麻木、无力脚踝浮肿
腰背痛女性血性白带接触性出血
对健康体检的建议
身体健康调查表
单位：
岗位：
姓名：性别：年龄：民族
婚姻状况
未婚已婚离异丧偶再婚
配偶健康状况
良好欠佳卧床已故
过敏史
过敏药物名称：
有害物接触史
无有接触时间年粉尘其他有害物质：
疫区生活史
无有生活时间年何种疫区
生活行为
饮食习惯
肉荤素食偏甜偏咸清淡辛辣生冷
饮酒情况
不饮偶饮常饮
吸烟情况
不吸偶吸常吸支/日已戒年
睡眠情况
较好常失眠多睡有睡眠呼吸暂停
每日运动
很少运要疾病
目前主要异常
现服药情况
（长期服用）
请填具体药名：
现有不适症状
近一年内出现的明显不适症状打“√”
心情烦燥情绪低落体重下降严重失眠
易忘事经常头痛头晕皮肤瘙痒
视力下降耳鸣经常鼻出血鼻涕带血
声音嘶哑气喘经常干咳咳痰带血心慌