卒中吞咽障碍。

• 如果预期需要长期管饲，经皮胃造瘘效果
经口进食护理
• 使用吞咽功能分级标准的出的4-7级吞咽障 碍患者或洼田饮水试验Ⅰ-Ⅳ级患者可以经 口进食。注意进食时保持环境安静，不做 任何治疗或交谈，避免分散病人注意力而 引起呛咳。在每次进食完成后饮水20-50ml， 以达到冲洗口腔的目的。
进食时体位
能做起的患者取坐位，颈部微前曲。 头部前曲以减少食物反流和误吸， 不能坐起者取半卧位 ①根据吞咽障碍的程度选择食物的 不同形状如糜烂状、糊状、碎状食 物及普通食物 ②同时要注意食物的色、香、味、 温度要适宜 ①正常成年人为不超过20ml ②摄食训练时先以少量食物送进口 腔深处，用汤匙将食物送至舌根处， 以利于患者吞咽 ③口腔内无残留食物后再送入食物
洼田吞咽能力评定法
1级：任何条件下均有吞咽困难和不能吞咽 2级：3个条件均具备则误吸减少 3级：具备2个条件则误吸减少 4级：如选择适当食物，则基本上无误吸 5级：如注意进食方法和时间基本上无误吸 6级：吞咽正常 级别越高吞咽障碍越轻 评定条件：帮助的人， 食物种类，进食方法和时间
吞咽困难亚量表
脑卒中患者吞咽功能障碍的护理
何为脑卒中
脑卒中（Stroke）是脑中风的学名，是一 种突然起病的脑血液循环障碍性疾病。 又叫脑血管意外，是指在脑血管疾病的 病人，因各种诱发因素引起脑内动脉狭 窄、闭塞或破裂，而造成急性脑血液循 环障碍，临床上表现为一过性或永久性 脑功能障碍的症状和体征。脑卒中分为 缺血性脑卒中和出血性脑卒中。
脱管和堵管的护理
• 加强沟通和宣教，讲解插胃管的意义、拔胃管的危害性， 及带管在床上活动的注意事项。 • 对于严重躁动的患者，遵医嘱合理使用镇静剂 • 及时有效的约束肢体：护士应充分评估置管病人的耐受程 度的基础上，对有拔管倾向或拔管行为的病人缺乏看护时 给予肢体约束。使用前必须征得家属同意。 • 妥善固定：每班检查胃管的插入长度并做好交接班，及时 更换固定胃管的胶布，及时去除面部的油渍、汗渍、口腔 分泌物。 • 每天做好口腔护理，观察胃管有无在咽部打折，保持通畅。 • 每次鼻饲前后用20ml温开水冲洗胃管，注入药物时充分磨 碎，并与少量鼻饲液混合后注入，制作鼻饲营养液时应将 肉、菜等各种食物充分搅碎。
持续喂养
鼻饲并发症
• 胃肠道并发症：腹泻 、恶心呕吐、胃潴留、 便秘 • 机械性并发症：误吸、脱管及堵管 • 代谢性并发症：高血糖症及低血糖症、脱 水
腹泻的护理
• 严格把握营养液的浓度和量 • 鼻饲前给予适当的加温，保持温度在3941℃，减少冷营养液对胃的刺激 • 保持鼻饲液清洁
恶心呕吐的护理
摄食训练
• 经过基础训练以后，逐步进入摄食训练，摄食训 练前后认真清洁口腔，选择适宜体位，注意食物 的性状及进食的一口量。一般选择半卧位及坐位 下配合头颈部运动的方式进食。按“先易后难” 的原则，以密度均一、有适当的粘性、不易松散 且爽滑、通过咽及食管容易变形、不在粘膜上残 留的食物为选择，如蛋羹、菜泥、冻状酸奶等半 固体食物，逐渐增加固体食物。每口的进食量以 一小汤匙为宜，进食速度不要过快，每进食一口 后，要让患者反复吞咽数次。
高血糖症和低血糖症的护理
• 及时测量血糖，根据患者血糖情况适当调 整饮食，当患者出现高血糖或低血糖情况 时应及时采取相应的治疗措施。
脱水的护理
• 临床对于腹泻及血糖高的患者要注意及时 补充水的摄入。 • 准确记录24小时出入量 • 注意患者水电解质及酸碱平衡的变化。
康复护理
• 基础训练 • 摄食训练
仪器评估内容
• 视频放射学技术：电视透视检查（诊断吞 咽困难的金标准），它不仅能及时发现吞 咽异常，而且能显示造成吞咽困难的结构 和功能异常及其原因 • 纤维内镜 • 电生理检查
量表评估
• 吞咽功能分级标准 • 洼田饮水试验 • 洼田吞咽能力评定法 • 卒中患者神经功能缺损程度评分标准的吞 咽困难亚表
基础训练
• 1、用手指、棉签、压舌板等刺激面颊部内外、唇 周、舌部等； • 2、发音训练：患者张口发“a”音，并向两侧运动 发“yi”音、然后再发“wu”音； • 3、舌部运动：患者将舌头向前伸出、然后做左右 运动摆向口角、再用舌尖舔下唇后转添上唇，抵 压硬腭部； • 4、咽部刺激与空吞咽：用冷冻的湿棉签反复刺激 患者软腭及咽喉壁、然后嘱患者做空吞咽动作； • 5、呼吸道的训练：深吸气-憋气-咳出，配合吹纸 片，皱眉，鼓腮运动，训练每日1次，每次30分钟。
临床表现
吞咽功能障碍常见临床表现为咀嚼困难、吞 咽起始困难、鼻腔漏溢、流涎、唾液下咽 困难，饮水或进食呛咳 、误吸、咽喉梗塞、 语言障碍等。
常见并发症
• • • • • 误吸 吸入性肺炎 窒息 脱水 营养不良
• 误吸指唾液或食物侵入气道，并进入到真 声带以下的气管。为吞咽障碍最常见的并 发症。
• 痊愈：吞咽障碍消失，饮水试验评定为一 级；
• 有效：吞咽障碍明显改善，饮水试验评定 为Ⅱ~Ⅲ级；
• 无效：吞咽障碍改善不显著，饮水试验评 定为Ⅳ~Ⅴ级。
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0分：没有异常 1分：有一定困难，吃饭或喝水缓慢，喝水时 停顿比通常次数多 2分：进食明显缓慢，避免一些食物或流食 3分：仅能吞咽一种特殊饮食，如单一的或嚼 碎的食物 4分：不能吞咽，必须用鼻饲管
我科采用的吞咽障碍评估方法
洼田饮水试验 吞咽功能分级标准（临床观察）
营养不良
• 由于卒中后通常出现营养不良而影响患者 的恢 复，因此营养支持非常重要 。 • 许多患者由于存在吞咽障碍或神志不清而 不能 经口进食，通常需要静脉输液 。 • 很少有必要进行静脉高营养治疗 。 • 发病48小时不能进食者放置胃管，鼻饲。
吞咽功能障碍
脑卒中患者吞咽功能障碍的发生率可高达45% 占全部吞咽功能障碍的25%。
卒中吞咽障碍定义
• 卒中吞咽障碍指卒中后引起支配吞咽运动 的神经、肌肉及口腔、咽、喉等处病变造 成吞咽运动障碍。 • 特征是不能安全地把食团从口运送到胃而 误吸，也可包括口准备阶段困难，如咀嚼、 舌运动的障碍。
吞咽机制
食物的形状
一口量
鼻饲
• 使用吞咽功能分级标准得出的1-3级吞咽功 能患者或洼田饮水试验Ⅳ-Ⅴ级患者为了维 持此类患者基本营养需要，必须要采取鼻 饲方法。发病后48-72小时内插胃管
喂养模式
每日分数次，定时用注射器推注200250ml。由少量开始（100ml）
间歇喂养 在1小时左右的时间将一瓶（500ml） 营养液给病人输注，每日4次，可按 通常的用餐时间进行 匀速滴注（微量泵控制）。开始时滴 注速度较慢，40-60ml／小时，6小时 后检查病人的耐受性。如无不适，可 每12-24小时增加250ml，最大速度可 达100-125ml∕小时
• 正常吞咽是一个感觉、运动事件按顺序发 生，完成将食物从口腔到胃内的转移，同 时保护气道的过程，从功能上可分为四个 阶段： • ⑴口准备阶段 • ⑵口阶段 • ⑶咽阶段 • ⑷食管阶段
口准备阶段
• 通过咀嚼将食物与唾液充分混合形成适合 吞咽的食团。这个过程中唇、舌、颊将食 物围在口中，避免从口角流出或提前跨过 舌根进入咽部。
食管阶段
• 食物通过环状软骨及咽部，在食管内蠕动 运动，通过胃与食管的连接部进入胃，在 吞咽中间，环状软骨与咽持久收缩，防止 吞气症和胃食管结合部松弛反流。
发病机制
• 大范围的大脑半球卒中和脑干卒中因阻断 与自主性皮质吞咽控制中心（在核下区） 与球核（在下脑干）连接的皮质球路径， 故常发生口咽性吞咽障碍。脑干卒中因累 及其附近控制吞咽的脑干束、核和延髓内 的吞咽中心，常可导致口和咽的吞咽障碍。
• 鼻饲量要逐渐增加，由少到多，由稀到稠， 速度由慢到快，也可以用输液泵持续24小 时均匀输注，一般开始1000ml至2000ml逐 渐过渡到2500ml。
胃潴留的护理
• 每次注入前先抽吸，以了解胃是否已经排 空，如胃内残留量﹥100ml或上次鼻饲量的 1／2，提示有胃潴留，需延长输注间隔。 • 遵医嘱使用胃动力药，如马叮啉或莫沙必 利等，以促进胃排空。
吞咽功能分级标准
1级：唾液误吸 2级：食物误吸 3级：水的误吸 4级：机会误吸 5级：口腔问题 6级：轻度问题 7级：正常范围 1-3级吞咽功能患者需鼻饲，4-7级吞咽功能患 者可经口进食
洼田饮水试验
• 让患者取坐位饮温水30ml，观察饮水情况， 根据有无呛咳及分饮次数多少进行评定。 评定标准： • Ⅰ级：能1次饮完30ml温水，无呛咳、停顿； • Ⅱ级：分2次饮完，无呛咳、停顿； • Ⅲ级：能1次饮完，但有呛咳； • Ⅳ级：分2次或2次以上饮完，但有呛咳。 • Ⅴ级：屡屡呛咳，难以全部饮完。
心理治疗
• 脑卒中患者经常产生紧张、悲观、厌食甚 至拒食心理，易激怒或抑郁，失去生存信 心，所以有必要调整患者心态，给予安慰， 尽量和患者沟通，认真做好患者及家属的 饮食宣教工作，告知其饮食内容、范围及 注意事项，营造轻松、愉快、整洁的进食 环境。
疗效标准
• 治疗3-4周后根据洼田饮水试验结果来评定。
便秘的护理
• 鼻饲食物中加入适量的纤维素 • 保证充足的液体摄入
• 每日定时顺时针方向行脐周按摩，以促进 肠蠕动
食物误吸的护理
• 按鼻尖至耳垂至剑突长度加10㎝留置胃管（为55㎝-65㎝），则胃管 的末端游离于胃内，注入食物直接到达胃体的下部，避免因食管位置 较低使食物反流而引起病人呛咳，从而减少了形成吸入性肺炎的机会。 • 每次鼻饲前回抽胃液，确保胃管在胃内， • 鼻饲前抬高床头30°-45°，病情允许可取半卧位，注入流质后维持 体位30min-60min,。 • 胃潴留量﹥150ml时，应暂停注入饮食 • 气管插管或气管切开的病人，在鼻饲前给予翻身、拍背，彻底吸痰， 以免30min内深部吸痰引起剧烈咳嗽而至食物反流。 • 如发生误吸，病人呼吸困难，应立即停止鼻饲，取右侧卧位，头部放 低，吸出气管内吸入物，并抽吸胃内容物，防止进一步反流造成严重 后果。