不良事件报告表管道滑脱
病区护理不良事件分析、讨论及追踪记录
追踪项目责任护士
追踪结果：□制度执行□职责落实□流程或常规执行
口未执行项目
追踪者追踪日期： 年 月 日
□患者身份（部位）识别错误□手术体位不当致神经损伤□医疗材料/仪器故障
□术前准备不足致手术延误 □器械包漏消毒或灭菌不合格致手术延误
□操作中发现器械包物品不符/清洁不彻底 □其它
事件发生时间：
事件发生地点：□病房 □治疗室 □换药室 □走廊 □厕所 □病区外 □其它
当事者一姓名工作年限职称层级
当事者一姓名工作年限职称层级
病区护理不良事件分析、讨论及追踪记录
科室： 床号： 患者姓名： 年龄： 性别件类型
□非计划脱管（□管道滑脱 □病人自拔） □跌倒 □坠床 □非难免压疮 □割伤 □烫伤/ 烧伤
□执行医嘱错误 □给药错误□漏用药□输血错误 □采血错误 □走失 □自残/自杀
□输液外渗 □患者暴露□标本漏送□标本遗失□转运中病情变化 □误吸/窒息
科室讨论分析
事件产生的影响（损伤认可）： □无伤害 □有伤害
□非永久伤害： □挫伤□撞伤□擦伤□刺伤□出血 □溃烂□骨折
□关节脱位□皮肤坏死□烧伤/烫伤□其他____
□永久性伤害： □死亡 □器官∕组织功能障碍或缺失 □其他_____
事件分级□Ⅰ级 □Ⅱ级 □Ⅲ级 □Ⅳ级
该事件的发生是违反了哪些制度/流程/常规/职责：
不良事件类型非计划脱管管道滑脱病人自拔跌倒非难免压疮割伤烫伤烧伤执行医嘱错误给药错误漏用药输血错误采血错误走失自残自杀输液外渗患者暴露标本漏送标本遗失转运中病情变化误吸窒息患者身份部位识别错误手术体位不当致神经损伤医疗材料仪器故障术前准备不足致手术延误器械包漏消毒或灭菌不合格致手术延误操作中发现器械包物品不符清洁不彻底其它事件发生时间
管线滑脱不良事件分析18738
管线滑脱不良事件分析18738该文档旨在对管线滑脱不良事件进行分析，以下是相关内容：事件概况事件编号：事件描述：管线滑脱不良事件是指管线在使用过程中出现滑脱现象，导致正常运输受阻或引发其他安全风险的事件。
事件原因分析经初步调查和分析，管线滑脱的主要原因可能包括以下几点：1. 设计不合理：管线系统的设计、布局或支撑结构存在缺陷，导致管线滑脱。
设计不合理：管线系统的设计、布局或支撑结构存在缺陷，导致管线滑脱。
2. 施工不当：施工团队在管线安装过程中，未能按照设计要求进行正确的固定和保护，导致管线滑脱。
施工不当：施工团队在管线安装过程中，未能按照设计要求进行正确的固定和保护，导致管线滑脱。
3. 管线老化：管线长时间使用后，材料老化、腐蚀等因素导致管线本身强度降低，容易发生滑脱现象。
管线老化：管线长时间使用后，材料老化、腐蚀等因素导致管线本身强度降低，容易发生滑脱现象。
4. 外力作用：外部因素，如地震、自然灾害等可能对管线施加强大的力量，导致管线滑脱。
外力作用：外部因素，如地震、自然灾害等可能对管线施加强大的力量，导致管线滑脱。
事件影响分析管线滑脱事件的可能影响包括但不限于：1. 安全隐患：管线滑脱可能导致泄漏、爆炸等安全风险，对周边环境和人员造成威胁。
安全隐患：管线滑脱可能导致泄漏、爆炸等安全风险，对周边环境和人员造成威胁。
2. 运输受阻：如果管线滑脱导致输送中断，会对相关行业和供应链造成严重影响。
运输受阻：如果管线滑脱导致输送中断，会对相关行业和供应链造成严重影响。
3. 经济损失：由于管线滑脱引发的修复和恢复工作可能需要大量资金，造成经济损失。
经济损失：由于管线滑脱引发的修复和恢复工作可能需要大量资金，造成经济损失。
应对措施建议针对管线滑脱不良事件，以下是一些建议的应对措施：1. 加强设计和施工管理：确保管线系统的设计合理性，并加强施工人员的培训和管理，确保施工过程中的质量和安全。
加强设计和施工管理：确保管线系统的设计合理性，并加强施工人员的培训和管理，确保施工过程中的质量和安全。
管路滑脱不良事件分析范文
管路滑脱不良事件分析范文一、事件回顾。
那是一个平常又不平常的日子，在咱们的病房里，发生了一件让大家都有点头疼的事儿——管路滑脱。
就像一个小炸弹，“轰”地一下打破了病房原本还算平静的氛围。
这位患者呢，身上带着管路，本来一切都还算顺利。
可谁知道，就在护士刚忙完一轮常规检查，离开病床没一会儿的功夫，就听到患者那边传来了一阵小小的动静。
过去一看，得嘞，管路滑脱了。
这可把护士吓得不轻，患者自己也有点慌神儿。
二、原因分析。
# （一）患者方面。
1. 舒适度问题。
患者呀，就像个孩子似的。
身上带着管路肯定不好受，就像被小绳子绑着一样。
时间一长，他就不自觉地乱动，想找个舒服的姿势。
可能就是这么扭来扭去的，管路就慢慢松动了，最后干脆滑脱了。
这就好比你穿了一双有点紧的鞋子，走走路就想把脚挣脱出来，一个道理。
2. 意识状态。
有些患者可能因为病情的原因，意识不是那么清楚。
比如说，他可能处于半迷糊的状态，对自己身上带着管路这件事没有太清晰的认识。
就像在做梦的时候，手啊脚啊不受自己控制，不小心就把管路给弄掉了。
# （二）医护方面。
1. 固定措施不到位。
咱们护士在固定管路的时候，可能就像搭积木没搭稳一样。
也许是胶布没有贴好，或者固定的位置不太合适。
就像你给东西打个结，要是这个结打得松松垮垮的，稍微一动弹，东西就掉了。
咱们这管路固定要是不牢固，患者稍微有点动作，它可不就容易滑脱嘛。
2. 评估不足。
医护人员可能没有全面地评估患者的情况。
就像你要出门不知道看天气预报一样，没考虑到患者乱动的可能性，或者没有准确判断出患者的意识状态对管路的影响。
要是当时能更仔细地评估，也许就能提前采取一些措施，防止这个管路滑脱了。
3. 巡视不及时。
护士有时候就像个忙碌的小蜜蜂，要照顾好几个患者。
可能在这个患者这儿刚做完事情，就急忙赶去下一个病床了。
结果呢，没能及时发现患者的异常情况。
这就好比你在看守一个小花园，光顾着这边的花，没注意到另一边的花已经被小虫子咬了。
不良事件报告表(模板)
通江县人民医院医疗安全（不良）事件报告表
填报科室：报告日期：年月日时分事件发生日期：年月曰时分接收报告职能科室：接收时间：年月曰时分接收人签名：
四、 医疗安全（不良）事件的等级
I 级事件
H 级事件
皿级事件
W 级事件
五、 医疗安全（不良）事件发生后及时处理与分析
导致事件的可能原因：
事件处理情况:
六、医疗安全（不良）事件评价及持续改进措施（主管部门填写）
医疗安全（不良）事件是指临床诊疗活动中以及医院运行过程中 疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故 行和医务人员人身安全的因素和事件。
2、事件分级
I 级事件：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。
n 级事件：在疾病医疗过程中是因诊
疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。
川级事件：有错误事实存在，给患者造成一定经济负担或心理负担，但未给病人机体与功能 造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。
w 级事件：由于及时发现错误，但未形成事实。
,任何可能影响病人的诊
,以及影响医疗工作的正常运。
不良事件根因分析--胃管脱落
人员
反馈不及时 工作压力大
态度不端正
不清楚病人用药
血管条件差 不会使 用呼叫
重视度不够 护士
病人 无陪护
器
自行调节
为 观察不到位 滴数
输液速度 调节不当
配合差
血管选 择不当
巡视内容不全 危害判断性缺乏
缺乏工作经验
什 输液调节滴 么 数阀门位置
会 放置过低
收集资料
访谈当日夜间陪护家属，地点：病房 夜间接班的时候，护士确实来进行了交接班。至于为什么后来没有进行
保护性约束，是因为，病员因为翻身后体位摆放不当，侧卧位时，手的摆 放位置让病人不舒服，再病人的再三要求下，便自行解除了保护性约束， 也不并不知道需要报告护士，因为之前也要求过不再使用。由于是夜间， 难免有些犯困，然后就坐在床边睡着了。
收集资料
访谈夜班组长黄护士，地点:多功能室 夜间接班的时候，主要交接床位为1-37床，42--77床由辅助护士进行床旁 交接，由于辅助护士年资已有3年，就未再检查交接情况。待辅助护士交接 结束后，口头与组长进行交接。接完班以后，一直到发生脱管，未去过该 病房查看病人，只是查看了自己交接的床位的患者。当天晚上病危病人为 16人，病区繁忙。
屏障分析
关卡/控制/防御机制 使用胃管专用防脱胃管贴
使用保护性约束 评估与观察
适用对讲机有效沟通 有效执行24小时留陪
机制有无行 无 无 有 有 有
为何机制会失效即失效的影响
当班护士认为适用旧款固定已经 很牢固。
翻身后约束方式不当，导致患者 入睡困难。
危重病人多，交班时间长
信号不好，断断续续。
患者家属睡着了
2月19日17：00-患者处于安静休息状态，进行保护性约束。保留胃管在位，置入长度为55cm， 固定妥当。最后一次鼻饲时间为23：00，鼻饲温开水约200ML，鼻饲时可问及
管道滑脱不良事件分析18738
管道滑脱不良事件分析18738概况本文档对管道滑脱不良事件进行分析，旨在确定问题根本原因并提出解决方案。
事件描述管道滑脱不良事件发生在日期X，地点Y。
事件引发了X损失，并对Y产生了负面影响。
事件原因分析通过对事件的调查和分析，我们确定了导致管道滑脱不良事件的主要原因如下：1. 技术问题：管道安装或固定技术不当，导致管道在运行过程中发生滑脱。
技术问题：管道安装或固定技术不当，导致管道在运行过程中发生滑脱。
2. 材料质量问题：使用了低质量或不符合规范要求的管道材料，增加了滑脱的风险。
材料质量问题：使用了低质量或不符合规范要求的管道材料，增加了滑脱的风险。
3. 维护不当：未按照维护计划对管道进行定期检查和保养，导致问题未被及时发现和解决。
维护不当：未按照维护计划对管道进行定期检查和保养，导致问题未被及时发现和解决。
解决方案针对管道滑脱不良事件所存在的问题，我们建议采取以下解决方案：1. 技术改进：对管道安装和固定技术进行审查和改进，确保管道安装牢固，并能够承受正常运行时的压力和振动。
技术改进：对管道安装和固定技术进行审查和改进，确保管道安装牢固，并能够承受正常运行时的压力和振动。
2. 材料质量管理：加强监督和控制，确保使用的管道材料符合相关规范和质量要求。
材料质量管理：加强监督和控制，确保使用的管道材料符合相关规范和质量要求。
3. 维护计划优化：建立完善的维护计划，包括定期检查和保养，以及及时修复和替换老化或损坏的管道部件。
维护计划优化：建立完善的维护计划，包括定期检查和保养，以及及时修复和替换老化或损坏的管道部件。
结论通过分析管道滑脱不良事件18738的原因，并提出相应的解决方案，我们可帮助防止类似事件再次发生，并提高管道运行的可靠性和安全性。
护理8月管道脱落不良事件案例成因分析报告
2017年沭阳中山医院神经内科8月份不良事件成因分析报告现就我科八月份发生的不良事件中的非计划性拔管进行原因分析，具体分析如下一、非计划性拔管事情经过：7床患者黄国兰。
患者于2017年6-15 14:47因“意识模糊两天”入院。
于2017年8-12 18:10分进行床边交接班时患者胃管在位通畅，于18:46分护士仲金艳巡视病房时发现家属自行解除患者约束带，患者胃管已拔除，立即汇报医生，遵医嘱重新插鼻饲管，插入管道的深度为52cm，给予二次固定妥善固定，并向告知家属讲解胃管的重要性及防止脱落的措施与管道脱落后的处理。
二、非计划性拔管鱼骨图分析原因分析：1.护理人员未重视意识不清病人的管道护理及约束带护理2.护理健康宣教内容太过简单，未引起患者家属重视。
3.防范措施落实不全，预见性差整改措施：计划：1.护理部修订管路滑脱防范与报告制度、防范措施、应急预案；2.护士指导病人及其家属预防管路滑脱的健康宣教落实率100%；3.管路滑脱防范措施执行率100%；4.弹性排班。
实施：1.护士长带领病区护士学习并考核管路滑脱防范与报告制度、防范措施、应急预案。
2.正确评估病人管路滑脱的危险因素。
3.做好宣教工作1）置管的重要性和必要性。
2）置管后的注意事项。
3）增加宣教频次。
4.护士对病区内置管病人增加巡视次数。
5.合理有序放置各个管路，妥善固定管路，严格交接班。
6.根据工作实行弹性排班，合理分配各班次护士。
检查：1.护士长或质控小组按质控标准检查护士管路护理执行情况。
2.护士长了解护士评估管路滑脱风险的能力。
3.护士长督导病人健康宣教知识的掌握情况。
4.护士长检查护士管路滑脱防范措施的落实情况。
5.护理部、科护士长抽查管路护理执行情况。
处理：护士长定期组织管路护理的分析讨论会，不断改进工作方法，杜绝管路滑脱的发生。
神经内科2017-08-22。
管路滑脱不良事件分析
防范措施落实不到位
材质差
护患沟通不足， 宣教不到位
置入导管数量 多、种类多
行为因素
其他因素
管路滑脱 PDCA 循环分析
管路滑脱
目标
自行拔 管发生 率0
P:计划
1.护理部修订管路滑脱防范与报告 制度、防范措施、应急预案； 2.护士指导病人及其家属预防管路 滑脱的健康宣教落实率 100%； 3.管路滑脱防范措施执行率 100%； 4.弹性排班。
S:标准化 1.流程标准化。
2.检查经常化。 3.巡视频繁化。
4.损害最低化。
创作编号：BG7531400019813488897SX
创作者： 别如克*
C:检查
1.护士长或质控小组按质控标 准检查护士管路护理执行情 况。 2.护士长了解护士评估管路滑 脱风险的能力。 3.护士长督导病人健康宣教知 识的掌握情况。 4.护士长检查护士管路滑脱防 范措施的落实情况。 5.护理部、科护士长抽查管路 护理执行情况。
D：处理
护士长定期组织管路护 理的分析讨论会，不断改 进工作方法，杜绝管路滑 脱的发生。
D:实施
1.护士长带领病区护士学习并考核管路 滑脱防范与报告制度、防范措施、应急预 案。 2.正确评估病人管路滑脱的危险因素。 3.做好宣教工作
1）置管的重要性和必要性。 2）置管后的注意事项。 3）增加宣教频次。 4.护士对病区内置管病人增加巡视次数。 5.合理有序放置各个管路，妥善固定管 路，严格交接班。 6.根据工作实行弹性排班，合理分配各班 次护士。
创作编号：BG7531400019813488897SX
创作者： 别如克*
重症监护室管路滑脱不良事件分析
管路滑脱鱼骨图原因分析
认知因素
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发生时间：年月日
置管日期：年月日
意识状态：（清醒、嗜睡、朦胧、躁动、昏迷）活动能力:(行为正常、使用助行器、残肢、无法行动)
精神状态：（平静、烦躁、焦虑、恐惧、其他）自我照顾能力：（自理、部分依赖、完全依赖）
管道固定方法：（缝合、胶布固定、水囊固定、其他）
脱管原因：
（患者自拔、患者自己活动时滑脱、家属协助患者活动时滑脱、医务人员操作时滑脱、与操作无关的滑脱其他）
健康宣教：（已做、未做）约束带使用：（有、其他）
滑脱后并发症：（出血ml、气胸、感染、窒息、气栓、血栓、吻合口瘘、其他）
不良事件报告表管道滑脱
不良事件报告3（管道滑脱）
科室________患者姓名________性别：（男女）年龄：诊断：
入院日期________文化程度：（文盲、小学、初中、高中、大学）
护理级别：（Ⅰ级Ⅱ级Ⅲ级）文化程度：（文盲、小学、初中、高中、大学）
发生日期时间：地点：班次：
汇报时间：当时任职务：工作年限：
护理缺陷定性：(护理缺点一般差错严重差错护理事故)
事件引起的后果：
给予的处理措施：
原因分析及防范措施：
报告单位（自愿）：报告日期:年月日