(优选)脑功能区唤醒麻醉进展

麻醉药物的进展
• 传统方法：芬太尼和氟哌利多神经安定镇痛麻醉; • 丙泊酚静脉麻醉药和新阿片类药的问世使得唤醒
麻醉技术发生了根本性的变革； • 舒芬、阿芬与芬太尼均提供满意的麻醉条件，瑞
芬可控性，大大缩短唤醒与手术时间。 • 丙泊酚与瑞芬全凭麻醉技术成为选择。
麻醉药物的进展（一）
• 高选择性α-2受体激动剂右旋美托咪啶用于临床， 由于没有呼吸抑制的副作用且有很好的镇静与镇 痛特性，大大提高了术中唤醒麻醉病人的安全性 与舒适性。
监测方面的进展 • 清醒程度评定：
局限性与并发症
• 局限性：早期识别感觉-运动缺陷，但高水平的神 经功能在术中不易评价，术后医源性功能缺陷不 能完全避免。
• 并发症：癫痫发作、恶心呕吐、烦燥不安、呼吸 抑制、气道阻塞、空气栓塞、肺炎，放弃唤醒麻 醉改行普通全麻。
结 语（一）
脑功能区手术是神经外科面临的难题的之一 ，也是21世纪世界神经外科学术界要解决的重点 之一，对大脑皮质的功能定位就成为难题中的焦 点，只有定位精确才能做到最大限度的切除病变 ，尽可能的保护病变周围的正常组织。
麻醉药物的进展（二）
• 吸入麻醉药诱导和苏醒快可控性强，需唤醒停吸 过度通气加快气体清除，有刺激性且恶心呕吐发 生率高，可能影响手术，污染环境，有被静脉麻 醉药取代的趋势。
监测方面的进展
• 麻醉深度相关的脑电生理监测 – BIS、EEG、PSI、CSI、AEPI – BIS：较准确反映麻醉深度，较准确地了解清 醒时间； – AEPI：比BIS更优越,可预期从无意识到有意识 的过渡，采用后可控性将大大提高。 – PtiO2：监测术中不良事件指病人清醒放悼气囊，让病人发音并按要求讲 话；
• 带管发音：单音节，双音节，多音节，普通话， 本地话；
• 带管耐受，时间； • 有何不适或并发症 • 结果：可行无并发症（可行性）
麻醉方法的进展
• 局麻:保持清醒并配合手术,镇痛不全难以手术;局 麻药过量中毒.
• 静脉辅助:镇痛镇静程度难以控制,过浅不能耐受, 过深呼吸抑制.
• 局麻联合针刺麻醉:安全并发症少;机体生理功能 干扰少;利于神经功能检测,待评.
• 全麻与唤醒
气道管理
• 术中唤醒麻醉的气道管理直接关乎病人的生命安 全，是麻醉技术的关键部分。一直以来，麻醉医 生都在寻找一种更为安全可靠损伤小又易于为病 人接受的的通气方式。
（优选）脑功能区唤醒麻醉进 展
唤醒麻醉
• 术中唤醒麻醉指在手术过程中的某个阶段要求病 人在清醒状态下配合完成某些神经测试及指令动 作的麻醉技术。
• 麻醉—清醒—麻醉三个阶段 （Asleep-Awake-Asleep)
AAA基本要求
• 颅骨切开和关闭期间具备足够的麻醉深度； • 神经测试期间病人完全清醒； • 麻醉和清醒之间的平稳过渡； • 足够通气或过度通气（PCO225~30mmHg); • 手术期间病人能配合手术定位操作；
气道管理与通气方式
• 喉罩（特别是第三代喉罩） – 优点：具有呼吸和消化双重管道系统；长时间 通气对气道的损害小；清醒时很好耐受；仰卧 或侧卧易于拔除或再次插入；取代气管插管应 用于唤醒麻醉。 – 缺点：头颅固定位，反复拔插有一定困难；语 言区定位需拔出喉罩。
气道管理与通气方式
• 无创正压通气（NPPV） – 优点：免于插管和置入喉罩,应用于有呼吸系统 疾病的病人；可供唤醒麻醉通气选择。 – 缺点：不能用于有严重上呼吸系统阻塞或对面 罩不适的病人；面罩皮带干扰手术视野；均不 适合需过度通气的病人。
气道管理与通气方式
• 带套囊的口咽通气道（COPA） – 优点：比喉罩或气管导管更容易插入。 – 缺点：无防返流和误吸功能；不能过度通气； 语言区定位需要拔出。
气道管理与通气方式
• 双侧鼻腔插管压力支持模式（PSV），改善唤醒 麻醉期间自主呼吸所致高碳酸血症。
• 间歇指令通气(SIMV)，加强对呼吸的管理，减少 呼吸抑制导致的高碳酸血症的发生率。
结 语（二）
• 包括神经导航和脑电皮质生理监测技术与设备更 新将推动功能区手术发展；
• 麻醉药物(包括新型肌松药) 与麻醉方法的进步同 样推动唤醒麻醉技术应用与发展；
• 唤醒麻醉技术仍存在不足，尤其是气道的控制， 清醒程度与时间的掌控，并发症的预防等。
食道咽腔导管
• 优点： – 全程无需拔出导管 安全，省时，减伤，无风险 – 能够发音讲话 适合功能区定位特别是语言区需口头交流需要 – 具有防返流和误吸功能
• 最早让病人保留自主呼吸鼻导管给氧，药物对呼 吸不同程度抑制，高碳酸血症，血氧下降，后来 采用气管内插管全麻。
气道管理与通气方式
• 气管内插管全麻 优点：麻醉效果好，不存在呼吸抑制的问题。 缺点：唤醒难于耐受气管导管，烦躁，呛咳 ， 脑压高；需口头交流语言区手术时拔出 导管；再次置入非常困难；气道创伤及 术后气道并发症。