2018年乡镇卫生院与社区卫生服务中心等级评审标准解读及实施策略共39页文档
医院等级标准2018年
等级划分一级医院是直接为社区提供医疗、预防、康复、保健综合服务的基层医院，是初级卫生保健机构。
其主要功能是直接对人群提供一级预防，在社区管理多发病常见病现症病人并对疑难重症做好正确转诊，协助高层次医院搞好中间或院后服务，合理分流病人。
二级医院是跨几个社区提供医疗卫生服务的地区性医院，是地区性医疗预防的技术中心。
其主要功能是参与指导对高危人群的监测，接受一级转诊，对一级医院进行业务技术指导，并能进行一定程度的教学和科研。
三级医院是跨地区、省、市以及向全国范围提供医疗卫生服务的医院，是具有全面医疗、教学、科研能力的医疗预防技术中心。
其主要功能是提供专科（包括特殊专科）的医疗服务，解决危重疑难病症，接受二级转诊，对下级医院进行业务技术指导和培训人才；完成培养各种高级医疗专业人才的教学和承担省以上科研项目的任务；参与和指导一、二级预防工作。
一、二、三级医院的划定、布局与设置，要由区域（即市县的行政区划）卫生主管部门根据人群的医疗卫生服务需求统一规划而决定。
医院的级别应相对稳定，以保持三级医疗预防体系的完整和合理运行。
依据医院的综合水平，我国的医院可分为三级十等。
医院分等的标准和指标，主要内容应是：（1）医院的规模，包括床位设置、建筑、人员配备、科室设置等四方面的要求和指标；（2）医院的技术水平，即与医院级别相应的技术水平，在标准中按科室提出要求与指标；（3）医疗设备；（4）医院的管理水平，包括院长的素质、人事管理、信息管理、现代管理技术、医院感染控制、资源利用、经济效益等七方面的要求与指标；（5）医院质量，包括诊断质量、治疗质量、护理质量、工作质量、综合质量等等几方面的要求与指标。
我国现行的医院分等标准，主要是以各级甲等医院为标杆制订的。
甲等医院的标准，是现行的、或今后3-5年内能够达到国家、医院管理学和卫生学有关要求的标准，是同级医院中的先进医院标准，也是今后建设新的医院标准。
等级标准编辑医院等级划分标准凡以“医院”命名的医疗机构，住院床位总数应在20张以上。
社区卫生服务中心服务能力标准(2018)
【A】符合“B”，并
配备使用自助查询、自助挂号、自助打印化验结果报告设备，使用门诊叫号系统。
1.4 人 员
配备
能力指 标
评价要点
【C】
1.达到《关于印发城市社区卫生服务中心、站基本标准的通知》（卫医发〔2006〕240号）要
求的配备。
2.人员编制数不低于本省（区、市）出台的编制标准。
3.卫生技术人员数不低于单位职工总数的80%。
第一章 功能任务与资源配置
1.1 功 能
任务
能力指 标
评价要点
【C】
1.提供基本医疗服务。
2.提供预防保健服务。
1.1.1基 3.提供综合性、连续性的健康管理服务。 本功能 【B】符合“C”，并
具有辐射一定区域范围的医疗服务能力。
【A】符合“B”，并
承担其他基层医疗卫生机构的教学、培训工作。
【C】
1.提供当地居民常见病、多发病的门诊服务。
等。
1.2.3公 【B】符合“C”，并
共卫生科 或预防保 健科
1.设置听力筛查、智力筛查室。 2.预防接种门诊达到当地规范化门诊建设标准。
【A】符合“B”，并
1.增设心理咨询室、健康小屋，预防保健特色科室等。
2.预防接种门诊达到数字化门诊建设标准。
【C】
设有院办、党办、医务、护理、财务、病案管理、信息、院感、医保结算、后勤管理等专
3.对重点人群和慢性病患者进行中医药健康管理。
【A】符合“B”，并
1.能够积极运用中医治未病理论和方法，提供中医药养生保健服务。
2.定期进行医疗质量分析和持续改进。
【C】
1.能对口腔科常见疾病进行识别和初步诊治。
2.能提供口腔预防适宜技术服务。
2018等级医院评审标准(护理部分)
2、护士长具备本科以上学历，中级以上职从爭本专科3年以上工作经历。
符合,并：
B
查阅资料、实地查看
1.科护士长.护士长取得省级或市级护士长岗位培训合格证书。
2分，未达到不得 分
2、特殊部门（血液净化、重症监护.产科.急诊.手术室等）护士长经过系 统的专科培训。
3、有措施保障落实护理中长期规划、年度计划，并有总结。
符合“C”,并：
B
查阅文件、记录及有关資料， 访谈相关人负实地査看软硬 件设施
1、职能部门.科室对护理目标落实惜况有监管及督查。
3分，未达到不得 分
2、护理目标管理有信息化支持。
2分，未达到不得 分
符合‘飞",并：
A
>
查阖塗料，现场查看.访谈
1.持续改进有成效，护理管理体系有效运行，护理规划与计划疔效落实。
任何一项描标未达 到，不得"C”
K医院有护理离伎管理制度，护理筒位符合《医院护理岗伎设置名录（2013版）》，明确商位职责和工作标准。
2.实施护理人员分层管理.明确各层级岗位技术能力要求和培养方案，有统 一的护理人员分级管理档案。
3.各级各矣护理人员落实相关岗位职责和工作要求。
4.建立并严格执行各层级护理人员晋级考核制度.能进能出。
符合“C”,并：
B
查阅资料
仁 职能部门对岗伎职责.护理人员分层级管理有检查与监管。
5分，未达到不得分
符合V ,并：
A
査阅资料、个案追琮、现 场访谈
1.持续改进有成效，N1: N2: N3: N4级护理人员比例构成合理，护理分层级 菅理落实。护理人负年离职率＜5氐
《医院评审标准实施细则(2018年通用版)》word版
《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》试用稿目录《医院评审标准实施细则（2018年通用版）》 (3)一、本细则适用围 (3)二、细则的项目分类 (4)（一）标准适用围 (4)（二）医院管理统计指标 (4)（三）可选项目 (5)（四）项目条款分布 (5)三、评审表述方式 (6)（一）评价采用A、B、C、D、E五档表述方式 (6)（二）标准条款的性质结果 (6)四、评审结果的判定 (7)《医院评审标准实施细则（2018年通用版）》 (8)第一章医院功能与任务 (8)第二章医院服务 (14)第三章患者安全 (21)第四章医疗质量安全管理与持续改进 (27)第五章护理管理与质量持续改进 (104)第六章医院管理 (114)第七章医院管理统计指标 (139)综合医院通用标准 (139)心血管病医院质量监测指标 (158)儿童医院质量监测指标 (175)肿瘤医院质量监测指标 (192)妇产医院质量监测指标 (210)眼科医院质量监测指标 (225)精神病医院质量监测指标 (240)口腔医院质量监测指标 (251)传染病医院质量监测指标 (266)《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》为全面推进深化医药卫生体制改革，落实国发〔2017〕46 号《国务院关于取消一批行政许可事项的决定》，逐步建立我国医院评审体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行医院社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗服务需求，根据《医院评审暂行办法》4 年一个周期评审工作要求，在总结我国上一周期医院评审和医院管理年活动的基础上，结合在全国 15 类400 余所医院通过实践 10 个不同医院类别《2011 版医院评审标准及实施细则》取得的工作经验，为了增强评价标准的操作性，指导医院加强日常管理与持续质量改进，为各级卫生行政部门加强行业监管与评审评价工作提供依据，我委印发《医院评审标准实施细则（2018 年通用版）》。
2018等级医院评审标准(护理部分)
2 分，未达到不得分
2、护士在职教育培训和管理有信息化支持，实现在线培训。
3 分，未达到不得分
符合“B”，并：
A
临床个案追踪
2、持续改进有成效，护理人员技术能力和水平不断提升。
5 分，未达到不得分
5-2-4-2落实《专科护理领域护士培训大纲》，加大培养专科护理人才， 并合理使用。提高护理人员在职教育培训的层次和质 量。专科护理技术水平较高。
4、实施特色护理。制定有专科特色优质护理服务项目，并落实到位。
符合“C”，并：
B
实地查看
1、护士能用专科护理知识和技能对患者进行综合评估、分析，护理行为细腻、
人性化，措施落实有效。
3分，未达到不得分
2、职能部门、科室对优质护理落实情况有检查与监管。
符合“C”，并：
B
查阅文件、记录及有关资料,访谈相关人员 实地查看软硬件设施
1、职能部门、科室对护理目标落实情况有监管及督查。
3分，未达到不得分
2、护理目标管理有信息化支持。
2分，未达到不得分
符合“B”，并：
A
查阅资料，现场查看， 访谈
1、持续改进有成效，护理管理体系有效运行，护理规划与计划有效落实。
A
查阅资料
1、2 人及以上参与制定已发布的国家级诊疗规范、指南、评价标准等。
5 分，未达到不得分
5-3 临床护理质量管理与改进
项 目
基本要求
主要内容和评审要点
档次
评审方法
评档标准
5-3-1 落实分级护理。
5-3-1-1 根据《综合医院分级护理指导原则》的要求， 实施分级护理，落实护理措施。
社区卫生服务中心服务能力标准 (2018年版)
附件2社区卫生服务中心服务能力标准（2018年版）按照国家卫生健康委《关于开展“优质服务基层行”活动的通知》要求，制定社区卫生服务中心服务能力标准。
一、适用范围（一）本标准适用于所有社区卫生服务中心。
（二）本标准共设置4章90条，用于社区卫生服务中心自我评价与改进，并作为对社区卫生服务中心实地评价的依据。
二、标准分类（一）基本条款。
将最基本、最常用、最易做到、必须做好的列为基本条款，适用于所有社区卫生服务中心。
（二）推荐条款。
在基本条款基础上，针对医疗服务能力较强的社区卫生服务中心增设推荐条款，以“★”标注。
三、条款分布四、能力结果表达方式（一）结果采用A、B、C、D四档表达方式。
A档：代表“优秀”B档：代表“良好”C档：代表“合格”D档：代表“不合格”（二）评判原则。
凡是达到B档“良好”者，必须先达到C档“合格”要求；凡是达到A档“优秀”者，必须先达到B档“良好”要求。
（三）能力标准的性质结果。
五、能力结果前置条件目录第一章功能任务与资源配置 (1)1.1功能任务 (1)1.1.1基本功能 (1)1.1.2主要任务 (1)1.2科室设置 (1)1.2.1临床科室 (1)1.2.2医技及其他科室 (2)1.2.3公共卫生科或预防保健科 (2)1.2.4职能科室 (2)1.3设施设备 (2)1.3.1建筑面积 (2)1.3.2床位设置★ (2)1.3.3设备配置 (3)1.3.4公共设施 (3)1.4人员配备 (3)1.4.1人员配备 (3)第二章基本医疗和公共卫生服务 (4)2.1服务方式 (4)2.1.1门急诊服务 (4)2.1.2住院服务★ (4)2.1.3家庭医生签约服务 (5)2.1.4转诊服务 (5)2.1.5远程医疗服务★ (5)2.1.6出诊服务★ (6)2.2服务内容和水平 (6)2.2.1医疗服务 (6)2.2.1.1病种（见附件） (6)2.2.1.2急诊急救服务 (6)2.2.1.3全科医疗服务 (7)2.2.1.4中医医疗服务 (7)2.2.1.5口腔医疗服务★ (7)2.2.1.6康复医疗服务★ (8)2.2.2检验检查服务 (8)2.2.2.1检验项目 (8)2.2.2.2检查项目 (9)2.2.3公共卫生服务 (9)2.2.3.1居民健康档案管理 (9)2.2.3.2健康教育 (9)2.2.3.3预防接种 (10)2.2.3.4儿童健康管理 (10)2.2.3.5孕产妇健康管理 (10)2.2.3.6老年人健康管理 (10)2.2.3.7高血压患者健康管理 (11)2.2.3.8 2型糖尿病患者健康管理 (11)2.2.3.9严重精神障碍患者管理 (11)2.2.3.10肺结核患者健康管理 (11)2.2.3.11中医药健康管理 (12)2.2.3.12传染病及突发公共卫生事件报告和处理 (12)2.2.3.13卫生计生监督协管 (12)2.2.3.14重大公共卫生项目 (13)2.2.4计划生育技术服务 (13)2.2.4.1计划生育技术服务 (13)2.3服务效果 (14)2.3.1服务效率 (14)2.3.2满意度 (14)第三章业务管理 (15)3.1执业与诊疗规范管理 (15)3.1.1执业管理 (15)3.1.2规范诊疗 (15)3.2医疗质量与安全 (15)3.2.1医疗质量管理体系和制度建设 (15)3.2.1.1医疗质量管理体系 (15)3.2.1.2医疗质量管理制度 (16)3.2.2加强医疗质量管理制度落实 (16)3.2.2.1“三基”培训与考核 (16)3.2.2.2住院诊疗质量管理★ (16)3.2.2.3首诊负责制度 (17)3.2.2.4医疗文书书写管理 (17)3.2.2.5血液透析管理★ (17)3.2.2.6放射或医学影像管理 (18)3.2.2.7临床检验管理 (18)3.2.2.8中医管理 (19)3.2.2.9康复管理 (19)3.3患者安全管理 (19)3.3.1查对制度 (19)3.3.2危急值报告管理 (20)3.3.3患者安全风险管理 (20)3.3.4患者参与医疗安全 (20)3.4护理管理 (21)3.4.1护理组织管理体系 (21)3.4.2执行《护士条例》 (21)3.4.3临床护理质量管理 (22)3.4.4护理安全管理 (22)3.5医院感染管理 (23)3.5.1医院感染管理组织 (23)3.5.2医院感染相关监测 (23)3.5.3手卫生管理 (23)3.5.4消毒及灭菌工作管理 (24)3.6医疗废物管理 (24)3.6.1医疗废物和污水处理管理制度 (24)3.6.2医疗废物处置和污水处理 (24)3.7放射防护管理 (25)3.7.1放射防护管理 (25)3.7.2放射防护设备管理 (25)3.8药事管理 (25)3.8.1药品管理 (25)3.8.2临床用药 (26)3.8.3处方管理 (26)3.8.4药品不良反应管理 (26)3.9公共卫生管理 (27)3.9.1公共卫生管理 (27)第四章综合管理 (28)4.1党建管理 (28)4.1.1党的组织建设 (28)4.1.2党风廉政建设 (28)4.2人员管理 (28)4.2.1绩效考核制度 (28)4.2.2人才队伍建设 (29)4.3财务管理 (29)4.3.1财务管理 (29)4.4后勤服务管理 (29)4.4.1后勤安全保障 (29)4.5信息管理 (30)4.5.1信息系统建设 (30)4.5.2信息安全 (30)4.6行风建设管理 (30)4.6.1医德医风建设 (30)4.7科研管理 (31)4.7.1科研管理★ (31)4.7.2培训管理★ (31)4.8社区协同和居民参与 (31)4.8.1 社区协同 (31)4.8.2社会认同 (31)4.8.3志愿者服务 (31)附件 (32)第一章功能任务与资源配置1.1功能任务1.2科室设置1.3设施设备1.4人员配备第二章基本医疗和公共卫生服务2.1服务方式2.2服务内容和水平2.2.1医疗服务2.2.2检验检查服务2.2.3公共卫生服务2.2.4计划生育技术服务2.3服务效果第三章业务管理3.1执业与诊疗规范管理3.2医疗质量与安全3.2.1医疗质量管理体系和制度建设3.2.2加强医疗质量管理制度落实3.3患者安全管理3.4护理管理3.5医院感染管理3.6医疗废物管理3.7放射防护管理3.8药事管理3.9公共卫生管理第四章综合管理4.1党建管理4.2人员管理4.3财务管理4.4后勤服务管理4.6行风建设管理4.8社区协同和居民参与附件医疗服务推荐病种一、社区卫生服务中心医疗服务基本病种（66种）（一）内科（26种）高血压病（I10.x00）、冠状动脉粥样硬化性心脏病（I25.103）、先天性心脏病(Q24.900)、心肌炎(I51.400)、脑卒中(I64.x00)、眩晕综合征(H81.901)、偏头痛(G43.900)、急性气管炎(J04.100)、支气管炎(J40.x00)、肺炎(J18.900)、肺气肿(J43.900)、慢性肺源性心脏病(I27.900)、急性上呼吸道感染(J06.900)、腹泻(K52.916)、胃肠炎(A09.901)、结肠炎(A09.902)、胆囊炎(K81.900)、泌尿道感染(N39.000)、急性肾小球肾炎（N00.902）、糖尿病(E14.900)、高脂血症(E78.500)、贫血(D64.900)、短暂性脑缺血发作(G45.900)、带状疱疹(B02.900)、皮炎(L30.900)、肺结核(A16.200)。
《 医院评审标准实施细则》2018通用版
定期对全体医务人员进行传染病防治知识和技能的培训与传染病处置演练。
医院服务
保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰。
患者安全
处方或用药医嘱在转抄
与改进的参与能力。
医疗技术的安全、质量、
根据《病历书写基本规范》，对住院病历质量实
有手术患者评估与术前
讨论制度。
“手术并发症”等医院管
标准。
急救设备处于应急备用 状态，有应急调配机制。
不超过 72 小时。
者入住、出科符合指征，
制度、岗位职责和技术规范、操作规程。
重症监护患者入住、出科符合指征，实行“危重程
对并发症、预防二次
为精神残障者其他躯
有药品贮存制度，贮
药物等静脉用药的调配规定，并执行。
根据相关临床诊疗指南和疾病诊疗规范，制定肠道外营养疗法、激素类药物、
临床药师按其职责、任务和有关规定参与临床药
有管理试剂与校准品制度，保证检验结果准确合法。
完整填写患者相关的资料，字迹清晰、内容完整。
*
医学影像诊断报告及时、规范，有审核制度与流程。
设置输血科或血库，职责明确并执行到位，开展质量
输血治疗病程记录完整详细。
有输血相容性检测实
作规范》的要求。
*
势；根据医院感染风险、医口腔诊疗工作符合医
实。
制定紧急情况时的处理措施和方案，并定期演练。
*
有患者与工作人员放射防护制度。
*
CM-3，对出院病案进行分
有病案服务管理制度，为医院医务人员及管理人。
石家庄市社区卫生服务中心星级评定标准(第二版)
1.1 医疗 服务 （123 分） 1.1.5 1.根据居民实际需要配备基本药物。 药品服 务（10 分） 2.药剂人员可以提供药事咨询服务。
5
政府办机构全部配备使用基本药物(含备案的药物)并 现场核查电脑采购程序， 零差率销售得5分。非政府办机构需按要求配备基本 并抽查发票和药品处方。 药物。 现场考核并查阅咨询记录 随机考核1名药剂人员并合格得5分。 本。 现场查阅年度统计报表和 床位使用率≥50%得5分，每下降10%扣1分，扣完为 财务报表、住院病历等资 止； 料。 1.提供临终关怀和老年养护服务的各加1分，否则不 现场核查并查阅年度统计 得分； 报表、财务报表、住院病 2.未设床位的社区卫生服务机构此项不考评、不计分 历等。 。
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1.服 务能 力 （30 5 分）
1.1 医疗 服务 （123 分） 1.1.2 急诊抢 救（30 分） 2.设立有专门的抢救室，抢救仪器设备及药品完善, 在应急备用状态。 抢救设备基本要求：手推式抢救车、供氧设备、电动 吸引器、简易手术设备、洗胃机、胃管、导尿管、清 创缝合包、口咽通气管、手电筒、急救箱、担架。 十八类急救药品：中枢神经兴奋药、抗休克药、强心 剂、抗心律失常药、血管扩张药、脱水利尿药、降血 压药、止血药、平喘药、镇静药、镇痛药、抗过敏药 、激素类药、解痉药、解毒药、水电解质平衡药、抗 菌素、液体等。
4
2
查看卫生行政部门批准科 目的开展情况；查看门诊 未正常开展工作扣2分。 日志获得数据。
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服务 （123 分） 1.服 务能 力 （30 5 分） 1.1.8 口腔服 务(3 分） 2.提供口腔疾病预防等健康教育服务。
1
现场考核并查阅工作计划 随机考核1名医生或护士熟练常握龋病、牙髓病、牙 、健康教育资料、登记本 周病、口腔黏膜病、口腔肿瘤等5种健康教育服务常 等资料。 识得1分，少1种扣0.2分。 现场核查并查阅建筑平面 公共卫生服务区和基本医疗服务区各自相对独立、标 图。 志规范齐全得2分，1项不合格扣1分。 公共卫生业务用房符合相关要求得5分，缺1项扣1分, 扣完为止。 疫情管理、卫生监督协管、团队工作室等其它公共卫 生业务用房（可合用）满足需求，配置接种门诊叫号 系统，缺1项扣0.5分；室间配置相应文件柜、电脑、 网络、电话（含移动电话）、激光打印机等设备满足 需求（可合用）得1.5分，缺1项扣0.5分。