浙江省乡镇卫生院等级评审标准

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医学专题浙江省等级医院评审解读

对号源实行有效管理实名预约
特殊人群安排预约信息管理
现场对预约方式、效果进行(jìnxíng)考核
第十四页，共八十一页。
预约(yùyuē)制度及流程
制度齐全，流程合理
明确预约管理部门
专人和相应设施（电脑、软件、电话、触摸屏、
服务台、窗口等）
工作制度（包括预约流程和规范服务语言）公开信息（包括预约方式、开诊科室、专家(zhuānjiā)
第六页，共八十一页。
记分方法 (jì fēn)
每项“检查要点”设3分每一项评审内容(nèiróng)得分不应超过3分 “评审内容”得分= 该项各“检查要点”得分总和
“检查要点”数
第七页，共八十一页。
记分方法 (jì fēn)
带“*”标记(biāojì)的“检查要点”。具体记分方法如下：
3分：有计划、制度和规范，全部实施，检查总结反馈，并持续改进；
第二十七页，共八十一页。
“绿色通道”
建立重点病种的急诊服务流程与规范
危重病人急救、检查、住院、手术绿色通道制度，流程顺畅（自杀自伤、精神药物中毒、严重暴力攻击等）
重点病种的抢救绿色通道（脑卒中、创伤(chuāngshāng)、
急性心肌梗塞、心肺复苏等重点病种的急诊服务流程
与操作规范）
协调危重患者诊疗过程（住院、手术快捷通道，评价协调能力）
制定患者住院、转科、转诊、出院、健康指导等过程中的服务流程（明确告知、询问患者）
员工进行服务流程培训（变更）对服务流程的检查与评估（职能部门，检查记录
及改进措施）
第三十页，共八十一页。
提供(tígōng)个性化服务
提供出入院手续多种服务方式根据病情合理安排入院时间（登记与接待）通知预约患者(huànzhě)住院（主动，电话）

浙江省等级医院评审标准培训

三类指标的内容
患者安全目标
6小项（一）严格执行查对制度 2小项（二）严格执行医嘱 5小项（三）严格执行手术安全核查 2小项（四）严格执行手卫生规定 2小项（五）规范特殊药物管理临床“危急值” 3小项（六）临床“危急值”管理 2小项（七）患者意外事件防范管理 2小项（八）患者压疮防范管理（九）医疗安全（不良）事件报告管理 2小项 2小项（十）鼓励患者参与医疗安全
第三轮医院评审标准框架结构
框架与含义一类指标：底线——否决指标一类指标：底线——否决指标二类指标：级别——准入指标二类指标：级别——准入指标三类指标：品质——评价指标三类指标：品质——评价指标
框架结构
依法执业（一）医疗安全诚信执业行风建设重大事件指令性任务（六）
一类指标：一类指标：
三类指标
三类指标的内涵
1、适用于各级医疗机构 2、同质化评价指标 3、评分指标 4、涵盖行政管理、医疗管理、护理管理、涵盖行政管理、医疗管理、护理管理、医技管理、服务流程管理、医技管理、服务流程管理、患者安全管理、管理、后勤保障等 5、重点在具体实施、检查反馈及持续改重点在具体实施、进过程中
二类指标
包含三个部分综合管理质量安全技术水平
二类指标——综合管理综合管理二类指标
综合管理部分共59项综合管理部分共59项（一）规模与资源（二）功能与任务（三）能力与效率（四）科研与教学（五）行政管理（六）改革与创新 13项 13项 10项 10项 10项 10项 6项 16项 16项 4项
建德市第二人民医院
浙江省第三轮医院等级
评审标准培训
柳振华
实施医院评审的意义
确保质量与安全 1、患者受益获得优质服务得到尊重和保护增加培训机会 2、员工受益完善诊疗规范改善诊疗环境促进医院建设 3、医院受益提高管理水平提升服务品质

浙江省综合医院等级评审标准(2010版)

一、综合管理三、技术水平（一）技术指标设置及要求：设24个备选专科，检查内容包括病种、操作技术、手术开展情况，自选及达标要求见表1。

技术指标分科检查风表2（二）为体现医院专科特色和错位发展，某一专科达到上一级医院标准的，可按两个专科达标计算（三）检查方法：从医院病案统计室、医院信息系统调取上一年度相关数据（疾病按第一诊断），根据需要进行现场病历核对表1 技术指标检查及达标要求达标要求申报等级自选专科数（个）内科外科总数内科系统外科系统疾病达标标准操作技术达标标准手术达标标准三甲医院20 至少5 至少5 9个疾病各10例以上9个操作技术各10例以上9个手术各10例以上三乙医院16 至少4 至少4 7个疾病各10例以上7个操作技术各10例以上7个手术各10例以上二甲医院10 至少3 至少3 5个疾病各10例以上5个操作技术各10例以5个手术各10例以上二乙医院6 至少2 至少2 3个疾病各10例以上3个操作技术各10例以3个手术各10例以上改进医院服务管理（一）开展预约诊疗服务（二）优化门诊流程，落实便民措施二、患者安全目标（二）严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执（三）严格执行手术安全核查，防止手术患者、手术部位及术式发生错误（四）严格执行手卫生规范（五）规范特殊药物的管理（六）建立临床“危急值”管理制度（七）防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生（八）防范与减少患者压疮发生（九）医疗安全（不良）事件报告管理（十）鼓励患者参与医疗安全管理三、医疗质量管理与持续改进（一）医疗质量管理组织(四)临床路径管理与持续改进(五)单病种质量管理与持续改进(六)门诊管理与持续改进(七)急诊管理与持续改进（十一）重症医学科管理与持续改进（十二）传染病管理与持续改进（十六）病理质量管理与持续改进（十七）医学影像质量管理与持续改进（二十四）放射治疗质量管理与持续改进四、护理管理与质量持续改进（一）护理管理组织（三）临床护理管理（四）护理质量与安全管理（五）特殊护理单元质量管理与监测五、综合管理（一）应急管理（二）信息与网络管理（三）病案、统计、图书与档案管理（四）财务与价格管理（五）后勤保障管理（六）医学装备管理。

乡镇卫生院达标评审标准试行

县级综合医院达标建设评审标准(试行）
备注：县级综合医院达标评审标准（试行）总分为1000分，600分达标
县级中医医院达标评审标准
备注：总分值为100分,低于80分为不达标，80以上（包括80分）为达标.
县级妇幼保健所(站）达标评审标准（试行）
县级妇幼保健院达标评审标准（试行）
说明：1。

总分100分，80分以上为达标；
2.面积达标为必备指标,面积不达标一票否决。

乡(
镇）卫生院达标建设评审标准（试行）
备注：1、总分值为100分，低于70分为不达标,70—80分为基本达标，80分以上为达标.
2、每项累计扣分以该项分值为限。

村卫生所达标建设评审标准(试行）
备注：1、总分值为100分。

低于70分为不达标，70—80分为基本达标，80分以上为达标。

2、每项累计扣分以该项分值为限。

浙江省爱卫会关于国家卫生乡镇（县城）申报评审工作的实施意见

浙江省爱卫会关于国家卫生乡镇（县城）申报评审工作的实施意见文章属性•【制定机关】浙江省爱国卫生运动委员会•【公布日期】2014.10.20•【字号】浙爱卫[2014]2号•【施行日期】2014.10.20•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】机关工作正文浙江省爱卫会关于国家卫生乡镇（县城）申报评审工作的实施意见浙爱卫[2014]2号各市、义乌市爱卫会：根据《全国爱卫会关于做好下放国家卫生乡镇（县城）评审工作的指导意见（试行）》（全爱卫发〔2014〕2号）相关精神，为进一步明确我省国家卫生乡镇（县城）评审工作要求，更好地推进国家卫生乡镇（县城）创建工作，结合我省实际，提出如下实施意见：一、申报（一）申报原则和基本要求国家卫生乡镇（县城）申报遵循自愿申报、逐级审核的原则。

申报资格为命名满1年以上的省级卫生乡镇（县城），各项指标达到国家卫生乡镇（县城）标准，并已形成长效管理机制。

仍行使镇政府行政职能的街道办事处可纳入国家卫生乡镇创建范围，县级市政府所在镇及县城关镇不在申报范围。

（二）申报周期国家卫生乡镇（县城）考核命名每三年为一个周期。

本着“成熟一个，发展一个”的原则，周期内第一年、第二年接受申报，第三年不接受申报。

（三）申报材料向省爱卫会提出书面申请，需提供如下申报材料：1．申报乡镇（县城）相关本底资料，包括区域、地理位置、人口、社区、乡镇辖村及经济、社会发展情况和建成区规划图，已获省级卫生乡镇、卫生村命名的有关文件；2．申报乡镇（县城）创建工作规划、计划、实施方案、工作汇报；3．健康教育、环境卫生、环境保护、病媒生物防制、食品安全、生活饮用水及公共场所卫生、传染病防治、社区卫生、乡镇辖村卫生等各项工作完成情况及上一级主管部门出具的证明材料。

4．市爱卫会推荐报告、市爱卫办技术评估意见。

以上材料提供书面版和电子版各1份。

二、评审评审工作由省爱卫办组织开展。

评审工作包括材料审核、现场核查、综合审定等程序。

浙江省综合医院等级评审标准(2010年版)(药剂部分)

（3）查同级药监部门提供的证明
（1）符合□不符合□
（2）有□没有□
（3）有□没有□
是□
否□
二、质量安全
（六）药事质量
编号
评审内容
准入标准
检查方法
检查结果
是否达标
1776
抗菌感染药物占药品消耗比例
三级甲等：≤231%
三级乙等：≤25%
二级甲等：≤2830%
二级乙等：≤303%
通过HIS系统实时查药品分类账中抗菌感染药物占药品消耗金额比例
现场查看相关设施及1年的咨询记录，“用药知识宣传栏”和“药讯”每年4期以上。要求每季更换一次。
127
医院有合理的药品遴选制度，有效控制药品质量，药品调剂和制剂配制符合相关规定
（1）制定有本院《药品处方集》和《基本用药供应目录》，遴选的药品与本院承担的医疗任务及诊疗需求相适应。
查《药品处方集》和《基本用药供应目录》，药事管理委员会有关讨论记录
*（3）三级医院有促进临床医师合理使用胃肠外营养、静脉输液、细胞毒、中药注射剂激素类等药物的措施
查成立文件、相关制度、职责、人员资质和实施细则
*（2）对抗菌药物临床合理应用进行监督检查，落实各类手术（特别是Ⅰ类切口）预防性应用抗菌药物的规定，有干预和改进措施
查检查原始记录，干预措施与落实情况。随机抽查10例清洁手术，10例使用喹诺酮类和特殊使用类别抗菌药物是否符合《抗菌药物临床应用指导原则》根据《指导原则》和卫生部〔2009〕38号文件是否符合文件规定
抽查5家经销企业的证照，查5种进口药品，5批次实行批签发的生物制品，查看索证、价格和招标情况
（25）药库有与业务量相适应符合标准的面积与布局，药品储贮存基本设施齐全；有效控制药品库存量和药品质量

等级医院评审标准

国家卫生部医院分级管理标准是我国医院实现标准化管理的客观依据。

实施医院分级管理，可加强医疗卫生服务的宏观管理和医院微观管理的双重机制，完善各级医院功能，健全、巩固三级医疗预防体系，更好地发挥整体效应，达到充分合理利用有限卫生资源，促进科技发展，加强医德医风建设，不断提高医疗质量，更好的为人民健康服务。

同时还可调动各方面的积极性，支持医疗卫生事业的发展。

医院分级管理是医院管理体制的一项重大改革。

《综合医院分级管理标准》是从我国的实际情况出发，以现代科学管理的理论指导，总结我国三级医疗卫生网建设和创建“文明医院”活动的经验，由卫生部医政司组织十一省、市及中国医学科学院、北京医科大学等单位经过充分调查研究和论证起草的。

现将有关问题说明如下：1.各级医院基本标准：本标准是各级医院都必须达到的标准，也是医院开业资格的认定标准。

基本标准单独考核评定，与分等标准考核打分分开。

如达不到“基本标准”的要求，不予通过，定为不合格医院，新申请开业的医院则不予批准。

2.各级医院分等标准：根据任务和功能的不同，把医院分为三级，即一级医院、二级医院和三级医院。

还根据各级医院的技术水平、质量水平和管理水平的高低，并参照必要的设施条件，分别划分为甲、乙、丙等，三级医院增设特等。

3.评审判定标准：在数学模型评分办法建立前暂采取千分制办法评定。

在评审中，合格医院按所得总分的分数段来评定等次。

甲等：分等标准考核须达900分以上（含900分）。

乙等：分等标准考核须达750分至899分。

丙等：分等标准考核在749分以下。

（含749分）三级特等医院除达到三级甲等医院的标准外，还必须达到医院所必备的条件。

4 .医院评审申请书：是医院向评审委员会申请的必备手续，也是评审委员会认定医院评审资格的主要依据。

要求各医院必须严肃认真，实事求是地逐项填写、申报。

5.标准的其他有关附件：是标准的具体指标，要求和考核检查要点等的说明。

这次所形成的《综合医院分级管理标准》还很不完善，只能作为草案在全国试行。

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. -- 浙江省乡镇卫生院等级评审标准（试行）前置条件

评审项目评审内容评审方法评审结果评审记录

机构名称医疗机构执业注册名称为乡镇卫生院的基层医疗机构，名称格式为县（市、区）名+乡镇名+（中心）卫生院。查看《医疗机构执业许可证》正、副本。符合 □ 不符合 □

医疗机构执业注册名称：

注册号：注册时间：年月日

依法执业遵守《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国献血法》、《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国母婴保健法》、《中华人民共和国中医药条例》、《医疗事故处理条例》、《乡村医生从业管理条例》《医疗机构管理条例》、《艾滋病防治条例》、《疫苗流通和预防接种管理条例》、《护士条例》、《处方管查看《医疗机构执业许可证》正本、副本（诊疗科目、有效期、校验记录等）；查是否私自组织血源、采集血液；重点查是否使用非执业卫生技术人员从事诊疗、护符合 □ 不符合 □ .

-- 理办法》、《突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告管理办法》等法律、法规。理工作；有无超范围执业；相关医疗技术岗位培训资格。

医疗安全评审前一年及当年未发生过经鉴定定性为二级及以上完全责任的医疗事故。

查看当地卫生行政部门近二

年有关医疗事故鉴定或司法鉴定情况资料。

符合 □

不符合 □

诚信执业无违规发布医疗广告，无伪造、篡改或者销毁病历资料造成不良影响的行为。提供统计数据和申报材料真实。查看当地卫生行政部门提供的证明，现场抽查有关记录、文书，查看医学会鉴定书、法院判决书等资料。

符合 □ 不符合 □

行风建设评审前一年及当年无严重职务犯罪或严重违纪事件。查看当地卫生行政部门提供的资料。符合 □

不符合 □ .

-- 重大事件评审前一年及当年无因管理原因直接造成重大事件、无其它原因造成重大事件隐瞒不报。现场询问，查看有关文件、新闻报道、卫生院报告、各类登记、会议及总值班记录。

符合 □

不符合 □

指令性任务及时完成卫生行政部门下达的指令性/公益性任务。查看同级或上级卫生行政部门证明，内容包括对口支援、救灾、征兵体检、招生体检、防盲、突发公共卫生事件处理等指令性/公益性任务。

符合 □ 不符合 □

经济管理无出租、承包内部科室等行为；无举债建设，无融资租赁行为。查看财务资料，抽查重点科室。符合 □

不符合 □ .

-- 评审指标评审项目评审内容评审办法评审标准扣分理由得分

1 基础设施（40分）

1.1基本建设（10分）业务用房建筑面积20床以下300-1100平方米；20床的1100平方米，20床以上每增加1床位，至少增加50平方米建筑面积；医疗和预防保健区域相对分设。查看单位平面图，现场查看。

业务用房面积未达标扣5分，

医疗和预防保健区域设置不合理扣5分。

1.2床位设置（10分） 1.2.1床位数根据每千服务人口0.6-1.2张标准配备，总数原则上不超过100张。（5分） 1.2.2甲等乡镇卫生院设置床位20张以上。（5分）查看卫生行政部门核定床位文件。 1.2.1不达标不得分。 1.2.2不达标不得分。

1.3设备配置参照《乡镇卫生院设备配置参考目录》，查看医疗设备的清单、照设备少1件扣0.5分，设备不 .

-- （10分）配置与医技人员的技术水平、开展的业务项目及工作量相适应的医疗设备，提高设备使用率。（10分）片、使用维护记录等，并现场查看。能正常使用1件扣0.5分。

1.4信息化建设（10分） 1.4.1建立医院HIS系统、医生护士工作站、电子健康档案、医保、计划免疫、传染病报告等信息化系统建设。（5分） 1.4.2 甲等乡镇卫生院诊间系统需与其他业务应用系统联通，信息共享。（5分）现场查看信息系统。 1.4.1信息系统未建立扣5分，建设不全每项扣1分，功能不全每项扣0.5分。 1.4.2不达标不得分。

2 科室设置（65分） 2.1临床科室（20分） 2.1.1门诊设急诊抢救室、全科诊室、内科诊室、外科诊室、儿科诊室、妇（产）科诊室、中医诊室、感染性疾病诊室、康复室（或中医康复室）、观察室等。（15现场查看科室设置，并查阅相关台帐资料。

2.1.1门诊部科室少设置1个

扣2分。 2.1.2少设置1个扣2.5分。 .

-- 分）。 2.1.2 甲等乡镇卫生院门诊增设口腔科、五官科（眼、耳鼻喉）诊室（5分）。

2.2医技科室（15分） 2.2.1分设中、西药房，规模较小的可合并设置；设检验科，放射科，超声室、心电图室（可合并设置），供应（消毒）室（县域有集中供应消毒的可不设）。（10分） 2.2.2开展住院手术的甲等乡镇卫生院设手术室，未开展住院手术的设门诊手术室。（5分）现场查看科室设置，并查阅相关台帐资料。

2.2.1科室少设置1个扣1.5

分。 2.2.2未设手术室不得分。

2.3公共卫生科室（25分）

2.3.1设立健康教育室、疾病控制室、预防接种门诊、孕产妇保健门诊、儿童保健门诊、健康档案室、卫生监督协管室等，也2.3.1现场查看，并查阅相关台帐资料。 2.3.1科室少设置1个扣1分。

2.3.2 1个未达到标准扣3分。 2.3.3未达到标准分别扣分。 .

-- 可按照业务相近、便于管理的原则设立综合性科室。（6分） 2.3.2预防接种门诊、孕产妇保健门诊、儿童保健门诊达到规范化门诊。（9分） 2.3.3甲等乡镇卫生院预防接种门诊达到三星级（4分），孕产妇保健门诊、儿童保健门诊达到市级以上规范化门诊（各3分）。 2.3.2 2.3.3现场查看，以卫生行政部门认定文件或铜牌为准。

2.4行政科室（5分）设院办、医务、公共卫生、财务、后勤管理等科室，具体设置由行政部门批准的范围确定。现场查看，并查阅相关台帐资料。科室少设置1个扣1分，人员未到位1个扣1分。

3 人员配备（50分） 3.1人员数量（15分）

3.1.1卫生院核定编制达到每万服务人口13-15名；（5分） 3.1.2在编率≥60%；（5分）查看评审前季度末人事报表（实际开放与核定床位数不一致的，取高位数。） 3.1.1核编数量不达标不得

分。 3.1.2在编率下降1个百分点 .

-- 3.1.3甲等乡镇卫生院床位∶护理人员=1∶0.4以上。（5分）扣0.5分。 3.1.3床护比0.3至0.4之间扣3分，不到0.3不得分。

3.2专业要求（20分） 3.2.1卫生专业技术人员占总人数的比例不低于90%(5分)，其中公共卫生医生不少于每万人口2名（5分）。 3.2.2大专及以上学历卫生技术人员比例大于35%(5分) 3.2.3设有手术室的甲等乡镇卫生院，必须有经专业培训的麻醉医师（3分）;有口腔类别执业（助理）医生（2分）。查看人员基本情况一览表，相关证件复印件。 3.2.1卫技人员比例每下降1个百分点扣1分；公共卫生医生每万人口1名得3分。 3.2.3得分=大专及以上学历实际比例/35%×5分。 3.2.3不符合要求不得分。

3.3职称要求（15分） 3.3.1配备2名以上（含2名）中级以上任职资格的执业医师。（5分）查看人员基本情况一览表，相关证件复印件。 3.3.1只有1名中级及以上职称执业医师得2分； .

-- 3.3.2甲等乡镇卫生院应配备1名副高级以上任职资格的执业医师、3名中级以上执业医师，1名中级以上中医类别执业医师，1名中级以上执业护士。（10分） 3.3.2缺1人扣1.5分。

4 基本医疗（380分） 4.1急诊（50分） 4.1.1开展服务区域内24小时急诊，急诊标志醒目，落实首诊负责制。设有专门的抢救室，配备抢救车、氧气瓶、心电图机、监护仪、吸引器、洗胃机、一次性简易呼吸囊、除颤仪等设备，配备抢救药品。（10分） 4.1.2医务人员熟练操作各种设备，能对一般急危重患者作出初步诊断和急救处理。急诊常规、抢救方案齐全，能够开展心肺现场查看，现场抽查1个急诊案例进行急诊演练。 4.1.1未24小时接诊扣5分，无标志或标志不明显扣2分。设备、药品不全一样扣1分。 4.1.2得分=演练得分/100×30分。 4.1.3制度缺一项扣2分，落实不到位一处扣1分。 .

-- 复苏等急救技术。（30分） 4.1.3建立急诊住院、急诊手术及其与上级医院转诊制度，建立危重病人“绿色通道”。（10分）

4.2门诊（100分）

4.2.1能提供一般常见病、多发病、慢性病诊断、治疗和咨询指导，提供综合、连续、可及的预防保健服务；（10分）能完成外科的止血、缝合、包扎、骨折固定等处理。（10分） 4.2.2甲等乡镇卫生院能提供口腔科、五官科（眼、耳鼻喉）诊室一般常见病的诊断、治疗、咨询指导，并提供口腔疾病预防服务。（10分） 4.2.1现场询问、查看有关登记和病例。 4.2.2现场询问、查看有关登记和病例。 4.2.3现场询问、查看有关登记和病例。 4.2.1根据开展的项目情况酌情扣分。

4.2.2根据开展的项目情况酌情扣分。

4.2.3中医诊疗科目少于2个扣2分，无中医文化氛围扣2分；中医药服务项目少一种扣