最新未足月胎膜早破临床指南解读
实用妇产科杂志2019年7月第35卷第7期Journal of Practical Obstetrics and Gynecology2019Jul.Vol.35,/Vo.7・498・文章编号:1003-6946（2019）07-0498-04最新未足月胎膜早破临床指南解读鲍晨怡，蒋晨昱，刘兴会（四川大学华西第二医院产科岀生缺陷与相关妇儿疾病教育部重点实验室，四川成都610041）中图分类号:R714.7文献标志码：B胎膜早破指孕产妇临产前发生的胎膜破裂。
2015年美国国家卫生与临床优化研究所（NICE）发布的早产指南⑴中更新了胎膜早破的术语，强调了发生胎膜破裂的时间,即临产前,用prelabor一词替换原先的premature,随后发布的国际指南均沿用了此新术语----胎膜早破（prelabor rupture of the membranes, PR0M）o根据发生的时间可分为未足月胎膜早破（preterm prelabor rupture of the membranes,PPROM）和足月胎膜早破（term prelabor rupture of the membranes, TPR0M）o PROM作为产科发生率较高的并发症之一，可引起羊水过少、胎盘早剥、脐带脱垂、胎儿窘迫、早产、新生儿呼吸窘迫综合征等妊娠不良结局。
2017年欧洲围产医学会（EAPM）发布了《早产和生育管理建议》[2],2018年美国妇产科医师学会（ACOG）发布了《胎膜早破临床实践指南》⑶，2019年法国妇产科医师学会（CNGOF）发布了《未足月胎膜早破临床实践指南》⑷，这些指南中都详细介绍了PPROM的诊断和管理,对改善妊娠不良结局具有临床指导意义,本文就指南中PPROM的相关推荐意见进行解读。
1PPROM的风险和高危因素据数据显示，妊娠＜34周时PPROM的发生率不足1%,妊娠＜37周时PPROM的发生率为2%~3%。
随着妊娠的进展,PPROM的发生率逐渐上升,且多胎妊娠发生PPROM的风险显著高于单胎妊娠。
若既往有PPROM史，本次妊娠发生PPROM的风险为6%~17%。
目前认为导致PPROM的主要危险因素为：既往PPROM史，其余高危因素则与早产相同，例如：子宫颈机能不全、阴道流血、子宫颈缩短、生殖道或泌尿道感染、宫内感染等。
但PPROM发生时往往无明显高危因素或病因。
目前认为早产和宫内感染是PPROM 的主要并发症，随着发生PPROM的胎龄的增加，发生并发症的风险逐渐降低。
2PROM的诊断当临床表现为阴道内流出大量液体时，不需要进行额外的检查可明确PROM诊断（专家共识）。
临床表现无法明确诊断时.可行阴道检查,或阴道液涂片镜检观察是否存在羊齿状结晶,pH试纸检测阴道分泌基金项目：国家重点研发计划项目“高龄产妇妊娠期并发症防治策略研究”（编号：2016YFC1000406）通讯作者:刘兴会,E-mail:xinghuiliu@3后记经多学科会诊讨论后，患者于入院后第2天转入心外科，行全身麻醉下子宫下段剖宫产（先）+人工二尖瓣置换术（后），术中娩出一活婴，身长40c叫体质量1635g,Apgar评分6-7-9分，立即行新生儿复苏，予以球囊面罩正压通气后转新生儿科。
术中胎盘自娩完整,子宫后壁下段胎盘附着面明显出血，予以组织钳提拉缝合后出血减少，静脉推注卡贝缩宫素促宫缩，填塞宫腔水囊压迫止血。
术后予以有创呼吸机辅助通气、控制液体入量、抗感染、强心利尿及对症治疗，术后1天脱离呼吸机并拔出气管插管，宫腔引流血液不多，拔出宫腔水囊，阴道流血少。
术中取赘生物送细菌培养结果阴性，术前及术后分别2次血液细菌培养结果均为阴性，予以头抱曲松钠抗感染，口服华法林抗凝，术后2周患者恢复良好，体温正常，复查WBC9.70x109/L,N68.6%、Hb115g/L、国际标准化比值（INR）2.09,转回当地医院继续抗感染治疗2周，目前在我院心外科门诊随访。
新生儿于儿科住院24天，经无创呼吸机辅助通气、抗感染、纠正贫血、营养支持等治疗后好转出院。
该患者晚孕合并感染性心内膜炎.心脏超声检查提示心内膜赘生物极易脱落,存在栓塞风险，抗生素抗感染治疗的同时有早期心脏手术指征；因胎儿出生后可存活，故在同一麻醉下先行剖宫产再行心脏手术，既保障了胎儿不受体外循环下胎盘低灌注的影响，又通过缝合止血及填塞宫腔水囊成功预防了产后出血，使产妇平稳度过了围手术期，母儿结局良好。
（收稿日期：2019-04-23；修回日期：2019-05-06）物酸碱性，或行胰岛素样生长因子结合蛋白-1（insulin-like growth factor-binding protein-1,IGFBP-1）或胎盘al-微球蛋白（placenta alpha1-microglobulin, pamg-1）的免疫色谱试验等方法用以判断是否发生PROM。
解读:PROM的诊断可依靠临床表现及体格检查，也可通过辅助检查明确诊断。
推荐使用无菌窥阴器行阴道检查，在判断PROM的同时，还可评估子宫颈条件，并判断是否存在脐带脱垂等情况，相比双合诊检查，其感染风险降低⑸。
IGFBP-1和PAMG-1试剂的灵敏度和特异性较高,若结果为阴性，大致可排除PROM可能，考虑到该试验的假阳性率⑹，其阳性结果仅作为诊断PROM的辅助手段，尤其当存在子宫颈机能不全时，假阳性较高，需结合临床表现及体格检查来确诊。
因阴道液pH测试、阴道分泌物涂片镜检操作方便且成本低廉，这两者成为我国辅助诊断PROM的主要手段。
当阴道内残存血液或精液、碱性消毒液或患有细菌性阴道病的情况下,pH值测定可能会出现假阳性。
不推荐通过超声评估羊水量的变化来确诊PROM,其仅可作为一种辅助手段。
3PPROM的管理由于我国早产的定义下限为28周，故胎龄＜28周的胎儿被称之为无生机儿。
大多数发达国家定义早产的下限为20-24周，故其对有生机儿与无生机儿的界定也与我国不同。
虽定义的范围不同,但国际指南对于PPROM的管理仍值得我们借鉴。
在胎儿具备生存能力前,若发生PPROM,无需前往三级转诊中心住院（专家共识）。
一旦确定为有生机儿，建议前往有救治能力的医院住院观察（ACOG,C 级证据）o对于被诊断患有PPROM的女性，建议住院治疗并定期评估感染、胎盘早剥、脐带受压、胎儿情况及是否临产。
此外，应定期超声评估胎儿生长情况并定期行胎心监护（专家共识）。
解读：无生机儿PPROM的发生率极低，约0.3%~1.0%。
此类PPROM发生后,50%-60%的孕妇仍能维持一定羊水量,23%~53%在发生PPROM 后1周内分娩,35%在发生PPROM后可维持妊娠超过2周。
首次超声检查提示羊水过少者，将较早发生难免流产或早产。
虽然发生无生机儿PPROM的新生儿死亡率不高于相同胎龄的自发性早产，但妊娠满24周后出生的早产儿其长期发病率高于自发性早产（非胎膜早破性早产及非诱发性早产），且其存活率及预后很大程度上取决于发生PPROM的胎龄大小。
考虑到无生机儿PPROM的感染风险，是否应使用宫缩抑制剂延长孕周目前仍不明确，目前也无明确证据表明使用宫缩抑制剂延长孕周对无生机儿PPROM可带来益处。
妊娠不满28周的早产儿预后极差，即使进行期待治疗，也难以推迟至足月分娩，且新生儿出生后将带来严重经济负担⑷。
当发生无生机儿PPROM 时,妇产科医生及新生儿科医生应当向其父母充分沟通并交代期待治疗与引产的风险及收益，参考其意见并结合临床实际情况做出决策。
当胎儿有一定的生存能力（即胎龄已超过早产的下限），发生PPROM的孕妇应当立即前往有救治能力的医院,积极完善检查并评估是否存在感染迹象，如：发热、胎儿心动过速、宫缩、阴道脓性分泌物等，可通过窥阴器检查并行阴道分泌物培养，但需要注意不可过度检查，增加感染风险。
目前尚无循证医学证据可提供最佳的评估频率。
3.1宫缩抑制剂对于发生PPROM后临产的孕妇，使用宫缩抑制剂不能延长孕周及改善新生儿结局，故不推荐使用（ACOG,B级证据）o解读:当发生PPROM的孕妇早产临产时,可能存在着宫内感染，此时使用宫缩抑制剂疗效不佳，故无法达到延长孕周的目的。
对于尚未临产的PPROM患者，使用宫缩抑制剂前，应评估延长孕周所带来的风险与益处。
研究表明，使用宫缩抑制剂延长孕周，其宫内感染风险显著增加,故当妊娠超过34周时，不推荐使用宫缩抑制剂保胎。
若使用宫缩抑制剂,则不应超过24~48小时，为糖皮质激素的使用及转运争取时间。
3.2预防性使用抗生素诊断PPROM的孕妇入院后应立即预防性使用抗生素（CNGOF.A级证据）。
妊娠不满34周的PPROM患者，行期待治疗过程中建议静脉联合使用氨节青霉素与红霉素7天，后改为继续口服阿莫西林与红霉素（ACOG,A级证据）。
诊断PPROM的孕妇，若其胎儿具有生存能力，无论之前采用过何种治疗，都建议在分娩过程中针对B族链球菌（group B streptococci,GBS）预防性用药以避免垂直传播（ACOG,A级证据）。
解读:在预防性使用抗生素前应先行血常规、C 反应蛋白（CRP）值、尿常规及阴道分泌物检测及培养。
若发现细菌，则行药敏试验，以指导宫内感染及新生儿早期感染用药。
目前大量研究表明，诊断为PPROM的患者入院后预防性使用广谱抗生素可降低孕产妇及新生儿的发病率。
目前发现GBS与大肠埃希菌（Escherichia Coli）是导致新生儿细菌感染的主要病原菌,在预防性用药时要特别注意这两种致病菌的预防。
考虑到药物副反应及疗效，以下抗生素及其组合不推荐用于预防性使用：阿莫西林-克拉维酸［?］、氨基糖昔类、第1代及第2代头抱菌素，克林霉素及甲硝哩。
3.3糖皮质激素胎龄＜34周时，建议使用一个疗程糖皮质激素促胎肺成熟（A级证据）o解读:使用糖皮质激素能促进胎肺成熟,降低新生儿死亡率及严重呼吸系统疾病患病率［8＞9］。
研究表明,产前使用糖皮质激素治疗不会增加孕妇或胎儿感染的风险W目前使用最广泛的糖皮质激素为地塞米松和倍他米松。
因倍他米松注射次数少，随访数据多,受到发达国家的青睐;而地塞米松的价格低廉,且与倍他米松疗效相当，在我国应用较为广泛。
结合我国国情:围产医学水平的地区差异大，胎龄＜37周,7日内有早产风险的有生机儿均推荐常规使用地塞米松。
若无法完成一个疗程，也应当给药。
3.4硫酸镁妊娠不满32周，存在分娩风险的患者建议使用硫酸镁以保护胎儿神经系统（A级证据）。
解读：目前除硫酸镁外没有其他可以保护胎儿中枢神经系统的药物山】。
研究表明，使用硫酸镁能够降低早产儿发生脑瘫的风险与严重程度，且其作用效果与孕周、早产原因、使用量无关［⑵。
结合2019加拿大妇产科医师学会（SOGC）发布的硫酸镁临床实践指南，为降低早产儿不良结局发生率，可将使用范围扩大至妊娠34周前⑴】。
胎膜早破临床实践指南解读
胎膜早破临床实践指南解读胎膜早破（PROM，Premature Rupture of Membranes）是指孕妇在分娩前出现羊水漏出的情况，而胎儿还未到足月。
胎膜早破对母婴健康有一定的风险，因此需要及时采取措施来保护孕妇和胎儿的安全。
为了规范胎膜早破的处理，临床上制定了一系列的实践指南。
下面将对胎膜早破临床实践指南进行解读。
首先，胎膜早破临床实践指南强调了胎膜早破的诊断和评估。
对于怀疑胎膜早破的孕妇，医生应该仔细收集病史，询问羊水漏出的时间、颜色、味道等情况。
同时，还应该进行临床检查，包括检查宫颈状况、胎心监护等。
此外，还强调了尿液科学检查和阴道分泌物检查的重要性，以排除其他疾病的可能性。
其次，胎膜早破临床实践指南对于胎膜早破的处理提出了相应的建议。
对于胎膜早破的孕妇，应该予以严密观察，并在合适的时机进行胎儿成熟度的评估。
同时，应采取措施预防感染的发生，包括规范阴道检查的操作、使用抗生素预防等。
对于早产娩产的风险，医生应该根据孕妇和胎儿的具体情况来决定是否进行促进肺成熟的治疗或者引产。
此外，胎膜早破临床实践指南还对孕妇和胎儿的监测给出了建议。
对于胎膜早破的孕妇，应该密切监测孕妇的体温、心率、血压等生命体征，并定期进行宫颈检查和胎儿监护。
对于早产的风险，应在经过充分的风险评估后，采取合适的监测措施，如无创性胎儿心率监测和宫缩监测等。
最后，胎膜早破临床实践指南还介绍了胎儿和新生儿的管理。
对于远离足月的胎儿，应考虑进行促进肺成熟和抗感染的治疗。
在分娩过程中，应根据孕妇和胎儿的具体情况，选择合适的分娩方式。
对于早产儿的管理，应进行早期评估和积极的支持性治疗。
总的来说，胎膜早破临床实践指南为医生提供了规范的处理胎膜早破的方法和建议，可以帮助医生在临床实践中更好地应对这一情况。
然而，需要指出的是，指南中的建议只是一些建议，医生在处理胎膜早破的时候还应该考虑孕妇和胎儿的具体情况，并与患者进行充分的沟通和共识。
解读胎膜早破指南
4. 胎肺发育不良及胎儿受压
胎膜早破的首要处理
所有胎膜早破的孕产妇，应评估孕龄，胎先露和胎儿 的健康状况。这些检查评估作为宫内感染，胎盘早剥 和胎儿危害的证据，如果结果不可用或者无治疗，需 要考虑期待治疗时应该培养B型溶血性链球菌。 在未足月PROM的孕产妇中胎儿电子胎心监护和宫缩压 力的检查可以提供有无异常胎心和评估宫缩情况。根 据孕龄划分胎膜早破的管理后，更值得注意的是有无 胎儿的异常状况和分娩时有无临床绒毛膜羊膜炎。基 于胎儿状况，出血量和孕龄，由胎盘早剥引起的阴道 流血应该提高警惕同时考虑分娩方式。
PROM的危险因素
PPROM通常与羊膜腔内感染相关，尤其是在孕 龄较小的情况下。前次PPROM病史是此次妊娠 PPROM或早产的主要危险因素。此外，宫颈管 长度缩短、中晚孕期出血、体质量指数（BMI） 低、社会经济地位低、吸烟以及使用违禁药物 等都是PROM的危险因素。
妇产科学（法
临床诊断 对于症状典型的患者，通过问诊和一般的外阴、阴道视诊即可 做出诊断。但有一部分患者症状不典型，会出现假阳性或假阴性，需要 高度重视。虽然，阴道检查是主要的检查方法，但PROM时不应频繁进行， 否则可能会导致感染的扩散，且阴道检查时应尽可能减少感染的风险。 辅助检查 对于临床诊断不确切者，必须明确诊断，减少过度干预、医源 性早产的发生以及羊膜绒毛膜炎的漏诊。 （1）阴道酸碱度：羊水的pH值为7.1～7.3，应注意假阳性、假阴性结果。 （2）阴道液涂片：干燥后镜检，显微镜下出现羊齿状结晶。 （3）生化指标：通过宫颈阴道分泌物检测羊水特异蛋白（IGFBP-1、 PAMG-1、FFN等），能够提高可疑胎膜早破的检出率。以上这些生化指 标已经在临床上使用，但只适用于临床诊断不确切或可疑的情况。 （4）超声检查羊水量：超声检查羊水量前后对比，仅为辅助诊断，但不 能确诊。 若通过临床症状和体征及辅助检查仍不能确诊，可在超声引导下经腹注 射靛蓝胭脂红燃料，若见棉塞或衬垫被阴道流出液蓝染，则明确PROM的 诊断。目前在我国应用较少。
未足月胎膜早破指南解读
糖皮质激素
妊娠24～33+6周（甚至早至妊娠23周） 的PPROM孕妇，推荐使用单 疗程糖皮质激素治疗（A级证据）。
妊娠34～36+6周，7 d内有早产风险的孕妇，以及之前未接受糖皮质激 素治疗且在24 h至7 d内将分娩或引产的孕妇，推荐使用单疗程糖皮质 激素治疗（A级证据）。
2.对于胎儿可存活的为足月胎膜早破患者的门诊管理，尚且没有足够的证据 评估安全性，因此不推荐。围存活期PROM在经过住院评估后，可能可以选 择，产前糖皮质激素治疗均不会增加 孕妇或新生儿感染的风险，且可降低新生儿病死率、呼吸窘迫综合征、 脑室内出血和坏死性小肠结肠炎的发生率。
需要注意的问题
对于绒毛膜羊膜炎的孕妇，晚期早产（妊娠 34～36+6周）不推荐使用产前 糖皮质激素治疗。 不推荐在胎儿具备存活能力之前使用糖皮质激素。 对于妊娠小于34周，7 d内有早产风险，且距前次使用产前糖皮质激素治疗已 超14 d的PPROM孕妇，可考虑再重复1次产前糖皮质激素疗程。 但是，不应为了完成糖皮质激素治疗而延迟分娩。
未足月胎膜早破临床实践指南
2020 ACOG
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妊娠 37 周之前发生的胎膜早破被称为未足月胎膜早破（preterm （prelab or rupture of membranes，PPROM）。2020 年美国妇产科医师学会（Americ an College of Obstetricians and Gynecologists，ACOG）发布了“胎膜早破临 床实践指南（2020）”，是在2018年版本指南基础上的完善补充。
2024胎膜早破的病因、诊断、并发症及处理
2024胎膜早破的病因.诊断、并发症及处理胎膜早破是围产儿病率及死亡的主要原因，根据发生的时间可分为未足月月台膜早破(preterm premature rupture of the membranes , PP R 0M)和足月胎膜早破(term rpremature upture of the membranes , TPROM) o PROM作为产科发生率较高的并发症之一，可引起羊水过少、胎盘早剥、脐带脱垂、胎儿窘迫、早产、新生儿呼吸窘迫综合征等妊娠不良结局。
胎膜早破会增加母体、胎儿及新生儿患病风险，但其最佳的治疗以及诊断方法有待深入研究。
对其管理主要取决于孕妇孕周、权衡何时去终止妊娠，以及期待治疗的相关风险，因此胎膜早破应引起重视。
2020 年美国妇产科医师学会(American College of Obstetricians and Gynecologists , ACOG )发布了〃胎膜早破临床实践指南(2020 )”,是在2018年版本指南基础上的完善补充，主要更新了以下方面：PROM的诊断、足月PROM的期待疗法、妊娠34~36 + 6 周PPROM孕妇分娩时机。
01、定义：临产前胎膜自然破裂称胎膜早破可分为两种情况，具体如下：2、如果妊娠未达到37周，称之为未足月胎膜早破（PPROM ）（40%-50%早产的主要原因之一）。
足月单胎发生率为8% ,单胎PPROM发生率为2-4% ,双胎PPROM 发生率为7-20%o02、病因（-）主要病因1、足月PRoM与妊娠晚期生理性宫缩所致的胎膜薄弱有关。
2、未足月PROM更多是由于亚临床绒毛膜羊膜炎所致（反复发生未足月PROM与胎膜本身的发育异常有关，如基质金属蛋白酶、MAPK 信号通路异常导致胎膜结构发育异常）。
（—）高危因素1、母体因素①反复阴道流血；②阴道炎；③长期应用糖皮质激素；④腹部创伤、腹腔内压力突然增加（剧烈咳嗽、排便困难）；⑤吸烟、滥用药物；⑥营养不良、BMI低;⑦前次妊娠发生早产或PPROM史;⑧妊娠晚期性生活频繁等。
未足月胎膜早破的病因诊断及临床处理进展
未足月胎膜早破的病因诊断及临床处理进展糖皮质激素、抗生素、宫缩抑制剂的应用是处理PPROM的三大措施(1)促胎肺成熟的治疗：糖皮质激素促胎肺成熟的作用机制为：与肺泡Ⅱ型细胞的特异性受体结合，产生多种糖皮质激素相关蛋白，然后作用于肺泡Ⅱ型细胞，促进肺表面活性物质的合成和释放，从而降低肺内毛细血管渗透压，减轻肺水肿，降低NRDS的发生。
糖皮质激素主要应用在妊娠28~34周有早产风险的孕妇。
用法：倍他米松12mg肌内注射共2天，或地塞米松6mg肌肉注射每12小时1次，共2天。
若早产风险持续存在，2次给药时间应在首次给药后2周后，且总给药次数不超过2次。
(2)抗生素的应用：预防应用抗生素的意义：①降低孕妇或新生儿的感染。
②可以有效地延长孕龄，降低新生儿呼吸窘迫综合征、脑室出血、坏死性小肠、结肠炎的发生率，最终达到改善新生儿结局的目的。
抗生素的选择及用法(根据阴道细菌培养结果选择抗生素的种类):①B族链球菌感染：青霉素类，头孢菌素类，3~7天；②淋球菌感染头孢曲松；③衣原体或支原体：大环内酯类如红霉素或阿奇霉素；④微生物不明确者：应用广谱抗生素(青霉素类，β-内酰胺类、红霉素等)，时间不超过7天为宜。
(3)抑制宫缩: 禁忌证：①胎死宫内；②胎儿窘迫；③严重的胎儿生长受限；④绒毛膜羊膜炎；⑤严重的产前出血；⑥合并子痫前期或子痫。
药物如下：B受体激动剂：①利托君(羟氨苄羟麻黄碱)用法：静脉100mg+5%葡萄糖注射液500ml 5滴/分开始，每10~15分钟增加5滴/分至宫缩被抑制，最大滴速不超过36滴/分维持用药24~48小时。
口服10~20mg每2~4小时1次，24小时后改为10mg，每8小时1次。
不良反应：心动过速、震颤，低血钾、头痛、呼吸困难、恶心呕吐、肺水肿等。
禁忌证：糖尿病、心脏病、甲亢、严重手术、高血压是应用利托君的禁忌证。
②沙丁胺醇：又称舒喘灵,国内使用最多的口服β受体激动剂，2.4~4.8mg每4~6小时1次。
未足月胎膜早破的临床分析与处理
将我 院实 施 护 理 干 预 前 收 治 的未 足 月 胎 膜 早 破 ９ ３例 作 为 对 照 组 ， 年 龄 ３ １ ． ２±０ ． ５岁 ，孕 周 ３ ５ ． １ ±０ ． ４周 ；实施 护理 干 预 后 的未 足 月 胎 膜 早 破
１ ． ５ ． １ 一般 观察
住院后绝对卧床休息 ，常取平卧位或侧卧位 ， 抬高臀部 ， 以免脐带脱垂。避免不必要 的阴道检查
（ ０ ８ ） ： ７ ９ — ８ ２ ．
得到广大基层 医院的认可 ， 可极大地增加患者 的治
作者单位 ： ８ ３ ０ ０ ０ １ 新疆 ８ ３ ０ ０ ０ １ 新疆 乌鲁 术齐 乌鲁木齐 疆维吾尔 自治区人 民医院产科 （ 王新春 ， 朱丽红 ） 新疆维吾尔 自治区人民医院妇科 （ 徐佩风 ）
用， 并且极大的减少 院内感染 的几率及相关 并发症
［ １ １侯小华 ］ ， 张秀华 ， 曹书华 ． 无创机械通气联合雾化 吸人治疗老年 Ｃ Ｏ Ｐ Ｄ Ｉ Ｉ 型呼吸衰竭的疗效． 现代
预 防 医学 ， ２ ０ １ １ ， ３ ８ （ ２ ３ ） ： ４ ９ ９ ７ — ４ ９ ９ ９ ．
进 行 讨论 。
１ 资料与 方法 １ ． １ 一般 资料
胎膜早破诊断标准参 照乐杰主编的 《 妇产科 学》 （ 第七版 ） 。临产前胎膜破裂即诊断为胎膜早破。
１ ． ３ 统计 学方 法
对计数资料采用 检验。
１ ． ４ 一般 干预
１ ． ５ 高危妊 娠 的监 护和 健康 教 育
量、 心慌症状等均无明显影响 ； 但是治疗组在Ｐ ａ Ｃ Ｏ
下降速度 明显好于对照组 ，并随着治疗时 间的延
愈率 ， 缩短住 院天数 ， 节约住院费用 ， 降低患者 的院
未足月胎膜早破宫缩抑制剂的临床应用及探讨
中心 、 随机双盲 的前 瞻性研究证实 。 宫缩抑制剂的使用疗程 ： 目前 普遍认
为 胎 膜 早 破 会 加 速 胎 肺 成 熟 ， 时 在 临 床 同 上 给 予 Ｐ Ｒ Ｍ 孕 妇 宫 缩 抑 制 剂 和 适 ＰＯ
等是引起胎膜早破 的常见病 因 ， 但是 尚缺 乏有效 手 段预 防和 早期 诊 断胎 膜 早 破 。
胎膜早破 后 ， 产就很难 避免 ， ３％ ～ 早 约 ０
况， 权衡利弊 ， 在适当时机终止妊娠 ， 提高新
生 儿 的存 活率 ， 同时减 少 并发 症发 生率 。
临床 Ｊ镁离 子 的治 疗有 效 浓度 为 １ ７～ 二 ．
１ 中国社 区医 师 ・ ８ 医学专业 ２ １ 年 第 １ ０２ ５期 （ ４ 总 第３ ２ 第１ 卷 １ 期
制 乙 酰 胆 碱 的释 放 ， 到抑 制 子 宫平 滑 肌 达
收缩 的目的。
是却会 给母胎 带来 一系列并发症 ， 如胎儿 宫内窘迫 、 肺透 明膜病变 、 绒毛膜羊膜 炎 、
脐 带 脱 垂 、 生 儿 感 染 等 。 凶此 在 临 床 新 作 者 要 根 据 孕 周 、 膜 早 破 程 度 、 儿 发 胎 胎 育 情 况 、 肺 成 熟 度 、 内感 染 情 况 等 综 胎 宫
适用指针是 ２ ８～３ ５周 无 明 显 感 染 、 水 羊 池 深 度 ￣３ｍ 者 。对 于 孕 周 ＜２ ＞ ｃ ８周 的 极
未足月胎膜早破的发生率虽然低 ， 但
达到抑 制宫缩的 目的 ， 临床 常用药物有 沙 ＿胺醇 、 ｒ 羟苄 羟麻 黄碱 等。硫 酸镁 等钙离 子拈抗剂的 主要作 用机制 主要 是通过 抑
的概 率 。下 面 笔 者 就 宫 缩 抑 制 剂 的 运 用 探讨 如下。 宫 缩 抑 制 剂 的分 类 及 药 理 作 用
ACOG指南：胎膜早破
ACOG指南：胎膜早破在美国，早产的发生率约12%，是围生期发病和死亡的一个主要原因。
未足月胎膜早破的发生率大约为3%。
临床评估和处理胎膜早破的理想方式仍有争议。
胎膜早破的管理主要取决于孕龄、权衡期待治疗与分娩的利弊（例如感染、胎盘早剥、脐带事件）。
该指南为过渡性指南，旨在更新一个说明：7天内有早产风险的孕妇推荐使用糖皮质激素。
建议和结论总结以下建议基于良好、一致的科学证据（A级证据）：小于孕34周的胎膜早破患者，如果没有母儿禁忌症，应当期待治疗。
小于孕34周的胎膜早破患者，为减少母亲及新生儿感染，并降低孕龄相关发病率，在期待治疗的过程中，推荐静脉联合使用氨苄青霉素和红霉素，而后改为口服阿莫西林及红霉素，共7天。
未足月胎膜早破、胎儿可存活的患者，无论先前有无治疗，都应当预防GBS的垂直传播。
对于孕24周至34周的胎膜早破患者，推荐使用单疗程的糖皮质激素。
孕23周以上，且7天内有早产风险的患者，也可以考虑使用单疗程糖皮质激素。
小于孕32周、有随时分娩风险的胎膜早破患者，应当考虑应用硫酸镁保护胎儿神经系统。
以下建议和结论基于有限的、不一致的科学证据（B级证据）：孕37周及以后的胎膜早破妇女、短时间内没有自然宫缩，也没有分娩禁忌症，应当采取引产措施。
孕34周及以后的胎膜早破患者，建议分娩。
对于进入产程的胎膜早破患者，抑制宫缩治疗并不会延长潜伏期或者改善新生儿结局。
因此，不推荐抑制宫缩治疗。
以下结论基于共识和专家意见（C级证据）：对于胎儿可成活的未足月胎膜早破患者，尚无充分证据确定门诊管理的安全性，所以不推荐对这部分患者进行门诊管理。
译者说明：本指南为过渡性指南，与原指南相比，主要对糖皮质激素的应用进行了修改和说明，具体修改包括：1. 近期研究并显示，对于孕34至36+6周的患者，使用倍他米松可以降低新生儿呼吸系统发病率。
尽管该研究未进行亚组分析，但大约20%的研究对象为未足月胎膜早破。
因此认为未足月胎膜早破的晚孕患者将从倍他米松中受益。
胎膜早破的诊断与处理指南
胎膜早破的诊断与处理指南胎膜早破是指在临产前胎膜发生破裂，是围生期常见的并发症之一。
胎膜早破可引起早产、胎儿窘迫、新生儿感染等不良妊娠结局，给母婴健康带来严重威胁。
因此，及时准确的诊断和恰当的处理至关重要。
一、胎膜早破的诊断（一）临床表现孕妇突然感到阴道有较多液体流出，有时可混有胎脂及胎粪。
当腹压增加如咳嗽、打喷嚏时，阴道流液量增多。
（二）辅助检查1、阴道酸碱度检查正常阴道液 pH 值为 45 55，羊水 pH 值为 70 75。
使用 pH 试纸检测，如果pH ≥ 65，提示胎膜早破的可能性较大。
2、阴道液涂片检查取阴道后穹窿积液置于载玻片上，干燥后在显微镜下观察，若见到羊齿植物叶状结晶，则可确诊胎膜早破。
3、超声检查通过超声检查可了解羊水量的变化情况。
如果羊水量较破膜前明显减少，也有助于诊断胎膜早破。
二、胎膜早破的处理（一）足月胎膜早破1、若无明确剖宫产指征，宜在破膜后 2 12 小时内积极引产。
引产方法可根据宫颈成熟度选择，常用的有缩宫素引产和前列腺素制剂引产。
2、密切观察产妇体温、心率、宫缩、羊水流出量和性状、胎儿胎心等情况。
3、破膜超过 12 小时，应预防性应用抗生素，以减少感染的发生。
（二）未足月胎膜早破1、孕周小于 24 周由于此时胎儿存活能力极低，应建议终止妊娠。
2、孕周在 24 27 ＋6 周应根据孕妇及家属意愿、新生儿救治能力等决定是否期待治疗。
如果选择期待治疗，应向孕妇及家属告知期待治疗过程中可能出现的风险，如绒毛膜羊膜炎、胎儿窘迫、胎死宫内等。
期待治疗期间，应卧床休息，抬高臀部，避免不必要的肛查和阴道检查。
密切监测孕妇体温、心率、宫缩、血常规、C 反应蛋白等，定期复查超声了解羊水量、胎儿生长发育情况等。
同时，给予糖皮质激素促胎肺成熟，预防感染等治疗。
3、孕周在 28 33 ＋6 周如果无继续妊娠禁忌，可期待治疗 48 小时，应用糖皮质激素促胎肺成熟，并预防性应用抗生素。
密切监测孕妇及胎儿情况，适时终止妊娠。
ACOG妇产科临床指南—胎膜早破(全文)
ACOG妇产科临床指南—胎膜早破（全文）胎膜早破（PROM）是一个并发症，在早产中约占三分之一。
在分娩和胎膜破裂之间存在短暂的延迟，从而增加了围产期感染和宫腔内脐带受压的倾向。
早产约占美国所有分娩的12%，是导致围产期患病率和死亡率的主要因素。
尽管该领域内研究逐渐深入，但早产发生率仍从1981年后逐步增高至38%。
胎膜早破（PROM）是一个并发症，在早产中约占三分之一。
在分娩和胎膜破裂之间存在短暂的延迟，从而增加了围产期感染和宫腔内脐带受压的倾向。
因此，PROM和足月前胎膜早破两者都可导致显著的围产期患病率和死亡率。
对足月和未足月PROM妇女的临床评估和治疗的最佳方案目前尚有争议。
处理取决于孕齡和对早产相关风险评估以及期待过程中可能发生的宫内感染、胎盘早剥和脐带意外的相对风险的评估。
本文目的是综述这些情况的目前理解，同时提供基于适当管理的结局研究已验证的处理指南，也提供基于共识和专家意见的指南。
【背景】PROM的定义为产程发动前出现的胎膜破裂，破膜发生在孕37周之前则称为未足月胎膜早破（PPROM）。
尽管足月PROM是由于胎膜逐步衰减的正常生理过程，而未足月PROM可能是由于多种病理机制单独或共同作用的结果。
破膜时孕龄和胎儿状况对PROM的病因和后果有着重大影响。
处理可根据是否存在明显的宫内感染、产程进展或胎儿受损来决定。
当不存在这些因素时，尤其是未足月PROM，产科的处理可能明显影响母体和婴儿的结局。
正确的评估孕龄以及母体、胎儿和新生儿风险领域的知识是对PROM患者恰当的评价、咨询和护理所必需的。
【病因学】多种因素可能导致胎膜早破。
足月时，胎膜脆弱化可能是由于生理变化与子宫收缩引起的剪切力相结合导致。
已经证明羊膜腔内感染常和未足月PROM相关，尤其是当未足月PROM发生在较早孕龄时。
另外，其他的因素如低社会经济收入、中期和晚孕期出血、低体重指数（按照体重公斤数除以身高米数平方得出的数字）小于19.8、铜和抗坏血酸营养缺乏、结缔组织疾病（例如皮肤弹性过度综合征）、母亲吸烟、宫颈锥切或环扎术、妊娠期肺部疾病、子宫过度伸展和羊膜腔穿刺术等都与未足月PROM 的发生有关。