血栓性血小板减少性紫癜

（超大分子量vWF，ULvWF ）
• ADAMTSl3 （vWF裂解蛋白酶）缺乏或活性缺陷 • 血小板聚集因子增多及抗血小板聚集因子缺乏
诊断
一 目前TTP主要为临床诊断（5联征）
①微血管病性溶血（100％）
血管内溶血依据＋血片中的碎裂红细胞﹥ 1％
②血小板减少（100％）
PLT常明显减少伴出血倾向，骨髓巨核细胞数正常 或增多，成熟障碍
TTP ？
LDH ＋RET ↑＋外周血碎裂红细胞↑ 骨髓：红系↑ ； DIC全套： 阴性
处理：输注新鲜血浆300ml/d×10d →步行出院
CASE2
2004年国庆节，34岁女性， XY医院诊断ITP, 激素治疗 无效，出现精神症状，拟诊“精神病”。体查：神智欠清， 躁动；皮肤散在出血点，无神经系统定位体征，其他 （－）。
• 可选择抗血小板药物预防。阿司匹林和/或双嘧达莫。
• 特发性、药物性、妊娠合并TTP患者ADAMTS13重度减低伴
抑制物，对PE有效，预后良好。
• 恶性肿瘤相关性TTP和骨髓移植后相关性TTP的治疗
血浆臵换无效，预后不佳，可以考虑使用蛋白质A柱状免 疫吸附 。
• 重组ADAMTS13可作为先天性或无抑制物的获得性TTP患者
• 若无条件马上进行血浆臵换,可以进行输血浆疗法,推荐用
量为20~40ml/(kg· d)。
• 对于遗传性TTP的治疗主要以定期(3~4周)预防性输注新鲜
冰冻血浆为主。
• 疗程：取得完全缓解后再持续2天。
• PE有效作用的可能机制
①清除了血浆中的致病物质，如ULvWF、ADAMTSl3抗体及抑 制物、血小板聚集因子等。 ②补充血浆中缺乏的物质：如小分子量vWF、ADAMTSl3 、 PGI2等。
血浆臵换疗效迅速，快者可在交换后几分钟内见效， 一般一周内均可见效，3周内可完全缓解。
–
死亡病例的一半发生在发病的头一周内。
• 推荐具体治疗方案 • 血浆臵换量:新鲜冷冻血浆（FFP） 40~60ml/（kg· d）, 1
次/天,直至血小板恢复,血红蛋白稳定,血清乳酸脱氢酶水 平正常,然后逐渐减少臵换量直至停止。
③神经精神症状（63％）
头痛、性格改变、精神错乱、癫痫、TIA、病理征 特点：一过性、反复性、多样性、多变性 CT常阴性，MRI可能显示小灶脑梗塞
④肾脏损害 （67％）
蛋白尿 血尿 肾功能不全
⑤发热 （24％）
低中度
二 ADAMTS13活性测定
• 大部分获得性尤其是原发性TTP ADAMTS13活性减低。
发病概况
• Moshcowitz于1923年首次报告。年发病率大约在2~8/百万
人口。我院约1~2例/年。
• 多见于成人，特别是育龄期中年女性。
• 分型：遗传性、获得性。
– 获得性TTP：特发性与继发性 – 继发性：感染、肿瘤、妊娠、药物、骨髓移植、结缔 组织病等。 – 原发性：多数病例属此型。
发病机制
血栓性血小板减少性紫癜（TTP）
冯亮华 2013.10.27
血栓性血小板减少性紫癜(thrombotic thrombocytopenic purpura ，TTP) 是一组较少见的微血管血栓-出血综合 征，临床常表现为“三联征” 或“五联征” 等（其他如腹 痛、 视网膜玻璃等）。 微血管病 神经精神 血小板减少 异常 溶血性贫血
难治性TTP
• 难治性TTP可定义为：持续性血小板减少（血小板计数<
100×109 / L）或每日血浆臵换连续7天后LDH仍然升高。
• 冷上清、S/D 血浆、亚甲基兰（MB）处理过的FFP、强化
血浆臵换疗法即12小时内臵换一次或用双倍体积臵换也用 于难治性TTP的治疗。
• 抗CD20单抗； • 大剂量丙种球蛋白静脉输注未见有效报道；脾切除术：疗 •
BR WBC13.6×109/L, HB 93g/L, PLT 8×109/L TBIL 46.5umol/L BUN 7.6mmol/L 头部CT 正常 ；骨髓红系↑ ，巨核↑
LDH ＋RET ↑＋外周血碎裂红细胞↑ ANA+ENA 阴性 ；DIC全套： 阴性 TTP →血浆臵换＋糖皮质激素→痊愈出院
疾病鉴别 • 特发性血小板减少性紫癜（ITP） • Evans综合征 • PNH • 系统性红斑狼疮 • DIC、溶血尿毒综合征、先兆子痫、HELLP综合症
• 病因诊断
• • • •
药物 自身免疫性疾病 恶性肿瘤 感染：埃希氏大肠杆菌，HIV。 由于治疗中会涉及到大量的供者，因此推荐对 每个患者进行乙肝、丙肝和HIV的血清学检测。
的选择治疗。
• 对于存在高滴度抑制物的TTP患者则需加强免疫抑制治疗。
• TTP对ADAMTS13检测敏感， 有学者认为ADAMTS13活性下降
是TTP特征性标志，亦有人认为ADAMTS13活性降低对TTP并 无特异性（硬化病、尿毒症、急性感染、弥漫性血管内凝 血、恶性肿瘤）。
• TTP/HUS综合症，TTP与HUS（hemolytic-uremic syndrome，
三 联 征
TTP
五 联 征
+发热
+肾脏损害
CASE1
男，76岁，II型糖尿病20余年，低热5天，神智欠清2 天入院。体查： T38.0℃, BP120/60mmHg，浅昏迷，颈无 抵抗，四肢肌张力降低，皮肤无出血点，心肺阴性。 BS 7.6mmol/L; 酮体阴性 BR WBC 8.6×109/L, HB 96g/L, PLT 35×109/L BUN 10.9mmol/L TBIL 23.5umol/L 头部CT: 阴性
终末小动脉与毛细血管形成广泛的透明血栓 （血小板、vWF、纤维蛋白原、纤维蛋白）
血小板消耗 性减少
微血管狭窄，纤 维蛋白网－RBC损 伤、破碎
？
组织器官损 害与功能障 碍
继发出血
微血管 病溶血
发热
CNS异常、肾 脏功能损害
血小板血栓形成－本病发病的中心环节
• 血管内皮损伤
• vWF （von Willbrand因子,血管性血友病因子）异常
③本疗法所用的血浆量远比单纯输注血浆大，也可能为疗 效优越的原因。
• 2 辅助治疗
①糖皮质激素:糖皮质激素对TTP疗效不明确。推荐剂量为甲 泼尼龙（200 mg/d ）或地塞米松（10~15mg/d ）,静脉注 射3~5天,后过渡至泼尼松1mg/kg/d口服，病情缓解后停药。 ② 特发性TTP：VCR每隔3～4天给予1mg长春新碱，总数为4 次；或环孢素、CTX等其他免疫抑制剂。 ③抗凝及抗血小板聚集药-临床应用中存在争议。 ④输红细胞，叶酸 ，抗感染。
治疗
• 多数患者起病急骤,病情凶险,既往早期死亡率高
（95%~100％）。血浆疗法后病死率为10%~20%。
• 1 血浆臵换 (PE) 为首选与主要治疗
– –
– –
PE应在就诊24 h内安排。 如果肾功能、意识障碍或昏迷应立即启用PE治疗。
如24 h内患者不能得到血浆臵换治疗,应先采取血
浆输注（PI）同时准备进行血浆臵换。
溶血尿毒综合症）的区分一直有争议； TTP-神经系统改变 / HUS-肾衰表现
早期诊断 • ① ＋② 当患者如出现不明原因的微血管性溶血性贫血和 血小板减少，即使暂时缺乏TTP诊断性试验时，应先拟诊 TTP并开始治疗。
Hale Waihona Puke • 血小板减少症＋裂红细胞症＋乳酸脱氢酶↑ 也应初步诊
•
断诊断TTP； HUS? 国内：在成年人表现于TTP相似，处理基本相同。及 早治疗，不必纠缠于二者之间的鉴别。
效不确切。 另外个案报道认为,输血小板后病情会突然恶化, 但当出现大面积出血时不应限制输血小板。
复发的问题
• 80%以上缓解。随访TTP患者10年以上，36%的患者复发。 • 所有的患者应警惕复发的可能性，一旦出现复发的症状应
及时就诊进行治疗。 风险性。
• ULvWF与病情间歇性有关，目前还不可能确定患者复发的