预防接种工作规范管理自查表

表1预防接种工作规范管理自查表（市、县级疾控机构使用）单位名称：市县（区）调查日期：疫苗贮存运输管理1、疾病预防控制机构有从事疫苗管理的专业技术人员对疫苗储存、运输设施设备进行管理和维护？●疫苗管理人员须专职。

疫苗管理人员是专职还是兼职？●需要掌握疫苗管理等相关知识，是否具备？●是否有疫苗储存运输设施设备档案和疫苗储存、运输管理制度是□否□是□否□是□否□是□否□2、疫苗接收●是否存留由药品检验机构依法签发的生物制品每批检验合格或者审核批准证明复印件，并加盖企业印章⏹对于进口的生物制品，还要有通关单复印件，并加盖企业印章是□否□是□否□●对于每一批次疫苗，疫苗企业需提供疫苗相关资料（包括疫苗名称、生产企业、供货（发送）单位、数量、批号、有效期、启运时间、到达时间、启运时疫苗储存温度和环境温度、到达时的疫苗储存温度和环境温度、运输过程中的温度（变化）、运输工具名称和接送疫苗人员签名），是否完整？是□否□●验收人员要逐项核实疫苗运输的设备、时间、温度记录等资料，并对疫苗品种、剂型、批准文号、数量、规格、批号、有效期、供货单位、生产厂商等内容进行验收，做好记录。

⏹如有任何一项漏填，即为未逐项核实，并做注明是□否□每一批疫苗是否均符合疫苗接收要求？（查看每批疫苗批签发及及所有提供的相关资料是否齐全）是□否□2014年以来共接收疫苗批，能做到有批签发复印件、疫苗企业提供疫苗相关资料全面、库管能逐项审核批，有批资料不全（注释说明哪一项不合要求）是□否□3、疫苗贮存和登记●查看疫苗库存，各种疫苗是否按要求存放●疫苗贮存温度◆脊灰疫苗（-20℃～8℃）◆麻疹疫苗（-20℃～8℃）◆乙脑减毒活疫苗（2℃～8℃）◆麻疹风疹疫苗（2℃～8℃）◆麻疹风疹腮腺炎疫苗（2℃～8℃）◆甲肝疫苗（2℃～8℃）◆无细胞百白破疫苗（2℃～8℃）◆白破疫苗（2℃～8℃）◆卡介苗（2℃～8℃）◆乙肝疫苗（2℃～8℃）是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□◆A群流脑疫苗（2℃～8℃）◆A+C群流脑疫苗（2℃～8℃）◆乙脑灭活疫苗（2℃～8℃）◆其它疫苗（参照药典或说明书）●疫苗品种、批号是否分类码放⏹是否不同疫苗分开放置⏹是否相同批号疫苗放置在一起，⏹是否相同效期的疫苗放置在一起●疫苗间、疫苗与冷库或冰箱壁间是否要留有一定间隙◆冷库中，疫苗间留有间隔，疫苗与库壁间留有间隔◆使用冰衬冰箱储存疫苗时，注意应将卡介苗、脊灰疫苗和麻疹疫苗存放在底部，并将百白破疫苗、白破疫苗和乙肝疫苗放在接近冰箱顶部，不可将冷藏保存的疫苗放在距冰箱底部15cm内的地方，以免冻结。

查看是否做到按要求摆放。

◆冰箱内储存的疫苗要摆放整齐，疫苗与箱壁、疫苗与疫苗之间应留有1～2cm的空隙，并按品名和效期分类摆放。

冰箱门因经常开启，温度变化较大，门内搁架不宜放置疫苗。

查看是否按要求摆放。

●要做到疫苗出入库及时登记，疫苗库存数与帐面数保持一致◆脊灰疫苗：帐面数：库存数：◆麻疹疫苗：帐面数：库存数：◆乙脑减毒活疫苗：帐面数：库存数：◆麻疹风疹疫苗：帐面数：库存数：◆麻疹风疹腮腺炎疫苗：帐面数：库存数：◆甲肝疫苗：帐面数：库存数：◆无细胞百白破疫苗：帐面数：库存数：◆白破疫苗：帐面数：库存数：◆卡介苗：帐面数：库存数：◆乙肝疫苗：帐面数：库存数：◆A群流脑疫苗：帐面数：库存数：◆A+C群流脑疫苗：帐面数：库存数：◆乙脑灭活疫苗：帐面数：库存数：◆其它疫苗：帐面数：库存数：是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□4、疫苗出入库时，要坚持疫苗先入库先出库、先使用短效期后使用长效期和分类存放的原则●先入库先出库原则（最早入库最靠近库门口）●先使用短效期后使用长效期原则（查看所有疫苗登记册，同一类疫苗有无长效期疫苗先于短效期疫苗出库的情况）是□否□是□否□5、温度监测●对普通冷库和低温冷库，是否采用自动温度记录仪进行温度记录●对冰箱（包括普通冰箱、冰衬冰箱、低温冰箱），是否应采用温度计进行温度监测。

⏹温度计是否按要求放置（应分别放置在普通冰箱冷藏室及冷冻室的中间位置，冰衬冰箱的底部及接近顶盖处，低温冰箱的中间位置）是□否□是□否□是□否□⏹是否做到每天上午和下午各进行一次温度记录，监测记录是否完整是□否□6、应定期对储存的疫苗进行检查并记录，发现质量异常或超过有效期的疫苗，要做好记录，并立即停止分发和接种，并及时向所在地的县级卫生行政部门和食品药品监督管理部门报告，不得自行处理。

●有无定期疫苗检查记录●有无温度异常的情况●有无超过疫苗效期的情况⏹如有温度异常或超过疫苗效期，是否向当地卫生或药监部门报告是□否□是□否□是□否□是□否□7、对于失效或过期疫苗，是否按照《医疗废物管理条例》的规定进行集中处置。

（查看相关制度或程序）是□否□8、疫苗运输●疾病预防控制机构应对运输过程中的疫苗进行温度监测并记录。

查看记录，并核查记录疫苗名称、生产企业、供货（发送）单位、数量、批号及有效期、启运和到达时间、启运和到达时的疫苗储存温度和环境温度、运输过程中的温度（变化）、运输工具名称和接送疫苗人员签名，缺少一项即为未按要求操作。

是□否□9、年度疫苗预算⏹是否考虑到辖区内本地儿童数、流动儿童数、疾病流行趋势和疫苗损耗等因素（查看1-2种疫苗预算数和实际使用或领发的疫苗数，不包括临时应急的或强化疫苗数量，误差过大）10、基础资料◆是否做到按月开展冷链运转◆是否掌握辖区人口资料和0-15岁分年龄组人口资料◆是否对基层每月开展目标儿童摸底调查做出要求◆是否每月对报告基础报告的预防接种数据进行分析◆年度资料是否装订成册和分类管理是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□11、接种单位和接种人员资质由县级卫生行政部门审定（县级）●是否定期（每年）对辖区接种单位资质进行认证●是否对接种人员资质进行认证（定期培训和资质证）●接种单位是否有符合疫苗储存、运输管理规范的冷藏设施、设备和冷藏保管制度●接种单位免疫服务职责区域是否明确●辖区有无免疫服务未覆盖到的区域●辖区区是否做到按月开展冷链运转⏹每年是否组织开展辖区425预防接种日宣传活动是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□12、加强AEFI监测，发现疑似接种异常反应要应及时调查和处理⏹是否按照全国AEFI监测方案要求开展AEFI监测（有无AEFI报告）⏹是否对预防接种信息管理系统AEFI报告进行每日审核⏹县级在接到疑似预防接种异常反应后48小时内进行调查⏹在调查开始后3日内初步完成AEFI个案调查表⏹通过全国预防接种信息管理系统进行网络直报（怀疑与预防接种有关的死亡、严重残疾、群体性疑似预防接种异常反应，由市或省级疾控机构在接到报告后立即组织预防接种异常反应调查诊断专家组进行调查）是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□表2预防接种工作规范管理自查表（乡级和预防接种单位使用）单位名称：县乡（街办）调查日期：1、疫苗管理●乡或接种单位应有专职或兼职人员负责疫苗管理和对疫苗储存设备进行维护●是否有疫苗储存运输设施设备档案和疫苗储存、使用等制度●疫苗苗供应、验收、在库检查、储运温度等记录，保存至超过疫苗有效期2年备查（查看2013和2014年相关资料是否完整保存）是□否□是□否□是□否□2、查看疫苗库存，各种疫苗是否按要求存放●疫苗贮存温度◆脊灰疫苗（-20℃～8℃）◆麻疹疫苗（-20℃～8℃）◆乙脑减毒活疫苗（2℃～8℃）◆麻疹风疹疫苗（2℃～8℃）◆麻疹风疹腮腺炎疫苗（2℃～8℃）◆甲肝疫苗（2℃～8℃）◆无细胞百白破疫苗（2℃～8℃）◆白破疫苗（2℃～8℃）◆卡介苗（2℃～8℃）◆乙肝疫苗（2℃～8℃）◆A群流脑疫苗（2℃～8℃）◆A+C群流脑疫苗（2℃～8℃）◆乙脑灭活疫苗（2℃～8℃）◆其它疫苗（参照药典或说明书）●疫苗品种、批号是否分类码放⏹是否不同疫苗分开放置⏹是否相同批号疫苗放置在一起，⏹是否相同效期的疫苗放置在一起●疫苗间、疫苗与冷库或冰箱壁间是否要留有一定间隙◆使用冰衬冰箱储存疫苗时，注意应将卡介苗、脊灰疫苗和麻疹疫苗存放在底部，并将百白破疫苗、白破疫苗和乙肝疫苗放在接近冰箱顶部，不可将冷藏保存的疫苗放在距冰箱底部15cm内的地方，以免冻结。

查看是否做到按要求摆放。

◆冰箱内储存的疫苗要摆放整齐，疫苗与箱壁、疫苗与疫苗之间应留有1～2cm的空隙，并按品名和效期分类摆放。

冰箱门因经常开启，温度变化较大，门内搁架不宜放置疫苗。

查看是否按要求摆放。

●疫苗库存数与帐面数是否相一致◆脊灰疫苗：帐面数：库存数：是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□◆麻疹疫苗：帐面数：库存数：◆乙脑减毒活疫苗：帐面数：库存数：◆麻疹风疹疫苗：帐面数：库存数：◆麻疹风疹腮腺炎疫苗：帐面数：库存数：◆甲肝疫苗：帐面数：库存数：◆无细胞百白破疫苗：帐面数：库存数：◆白破疫苗：帐面数：库存数：◆卡介苗：帐面数：库存数：◆乙肝疫苗：帐面数：库存数：◆A群流脑疫苗：帐面数：库存数：◆A+C群流脑疫苗：帐面数：库存数：◆乙脑灭活疫苗：帐面数：库存数：◆其它疫苗：帐面数：库存数：⏹根据疫苗领发月和领发数量，与报告的月接种数比较，判定是否存在跨月贮存疫苗的现象（未按月领苗，或领苗数远大于接种数）是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□3、疫苗出入库时，要坚持疫苗先入库先出库、先使用短效期后使用长效期和分类存放的原则●先入库先出库原则（最早入库最靠近库门口）●先使用短效期后使用长效期原则（查看所有疫苗登记册，同一类疫苗有无长效期疫苗先于短效期疫苗出库的情况，如有，做出注释）是□否□是□否□4、温度监测●对冰箱（包括普通冰箱、冰衬冰箱、低温冰箱），是否应采用温度计进行温度监测。

●温度计是否按要求放置（应分别放置在普通冰箱冷藏室及冷冻室的中间位置，冰衬冰箱的底部及接近顶盖处，低温冰箱的中间位置）●是否做到每天上午和下午各进行一次温度记录，监测记录是否完整是□否□是□否□是□否□5、应定期对储存的疫苗进行检查并记录，发现质量异常或超过有效期的疫苗，要做好记录，并立即停止分发和接种，并及时向所在地的县级卫生行政部门和食品药品监督管理部门报告，不得自行处理。

●有无定期疫苗检查记录●有无温度异常的情况●有无超过疫苗效期的情况●如有温度异常或超过疫苗效期，查看向上级机构反馈记录6、掌握辖区人口资料和目标儿童数（包括流动儿童）◆是否掌握人口资料和0-15岁分年龄组人口资料◆是否每月动态掌握目标儿童数（本地+流动儿童）7、本辖区是否做到按月开展冷链运转？8、年度资料是否装订成册和分类管理是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□表3预防接种工作规范管理自查表（预防接种单位使用）单位名称：县乡（街办）接种门诊1、接种单位和接种人员资质由县级卫生行政部门审定●接种单位⏹是否具有医疗机构执业许可证⏹是否经过县级卫生行政部门指定为预防接种单位⏹是否有明确的预防接种责任区●接种人员⏹接种单位共人，有人有医学及相关专业执业证，⏹是否经过预防接种相关知识和技能培训⏹有有经过县级卫生行政部门颁发的预防接种资质证●是否有符合疫苗储存、运输管理规范的冷藏设施、设备和冷藏保管制度●接种点服务半径公里●接种点是否有预防接种相关知识宣传材料，接种点不允许接种单位张贴、播放或变相协助疫苗生产企业、疫苗批发企业进行产品广告宣传是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□是□否□2、预防接种的实施●接种前准备⏹接种人员是否准确掌握辖区人口数和目标儿童数，并根据接种记录卡/册确定接种对象⏹是否准备了充足疫苗和注射器⏹是否认真核实疫苗种类、批号、效期，熟练掌握每种疫苗的接种途径、接种部位和疫苗用量⏹是否备有1:1000肾上腺素及其它急救药品⏹预检时，是否询问儿童的既往病史和当前的健康状况，有无药物过敏史等⏹是否能够准确把握接种禁忌症（可现场提问回答）⏹是否对儿童家长进行接种前告知（告知接种的疫苗、预防的传染病，可能的副反应及处置办法，以及接种后留观）⏹是否在家长知情同意后，在儿童家长知情上签字⏹对于因有接种禁忌而不能接种的受种者，是否对受种者或者其监护人提出医学建议⏹受种者或者其监护人要求自费选择接种第一类疫苗的同品种疫苗的，接种单位是否告知其疫苗的费用承担、异常反应补偿方式以及上述的有关内容。