中国职工保险互助会沈阳办事处互助金申请表
职工互助金申报表
意外车祸
1、5、9、13、14
意外车祸
死亡
1、13、14、16、17、18、19、20、21
意外事故
死亡
1、15、16、17、18、19、20、21
重大疾病（含女职工特殊疾病）
1、22、23
单位工会审批
（盖章）
单位工会主席签字
年月日
（备注：复印件统一为A4纸。）
申请人签字：经办人签字：
18.户复印件；
21.户口本复印件；
22.首次确诊住院病案复印件（癌症、重大疾病需同时提供病理报告单、血液、影像检查等与疾病确诊相关的检查、检验结果等资料）；
23.病历调查委托书；
慢性病(或重大疾病)门诊
1、6、7、8
意外骨折
1、5、9、10、11
意外非骨折
8.医保中心重大疾病、慢性病审批表复印件；
9.病情介绍书（县级以上医院）；
10.检查报告单；
11.X光片、CT片、核磁片等；
12.数码照片（皮裂伤、软组织伤等，可用优盘存取）；
13.交通事故责任认定书；
14.机动车行驶证、驾驶证复印件（本人为机动车驾驶人员的）；
15.事故证明；
16.死亡证明；
17.火化证明；
职工互助金申报表
单位
姓名
身份证号码
材料份数
计划书号码
保障期限
疾病治疗(或事故)经过
申请项目
应备材料
材料说明
疾病住院
1、2、3、4、5
1.身份证复印件；
2.医保中心报销单（外地就医）；
3.住院收费专用票据原件；
4.住院费用总清单；
5.出院小结(需加盖医院医务处或病案室章)；
中国职工保险互助会沈阳办事处在职职工医疗综合互助保障活动办法【模板】
中国职工保险互助会沈阳办事处在职职工医疗综合互助保障活动办法为缓解职工因疾病住院治疗及遭受意外事故导致的家庭经济困难，根据中国职工保险互助会职工互助办法，特制定《中国职工保险互助会沈阳办事处在职职工医疗综合互助保障活动办法》（以下简称“本活动”）。
第一条本活动的基本内容参加本活动后，在互助保障期内参加基本医疗保险的在职职工，因疾病住院治疗或按住院治疗费用结算方式治疗特殊病种时，根据基本医疗保险关于自负医疗费规定按本活动约定比例领取互助金；或因职工遭受意外事故导致身故、残疾或烧伤时，在职职工或者家属按照本活动约定领取互助金，用于缓解由此造成职工收入降低，治疗支出增加等导致的家庭经济困难。
第二条参加本活动的条件和办法凡身体健康，能够正常参加所在单位工作，并按照沈阳市城镇职工基本医疗保险规定参加基本医疗保险的企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位的年龄在16至60周岁的在职职工，都可以通过其所在单位工会向中国职工保险互助会沈阳办事处（以下简称“办事处”）申请参加本活动，成为本会会员。
为保证会员享有公平的权益，本会只接受由基层工会统一组织在职职工参加本活动，并且在同一单位参加本活动的职工不得少于其全部参加基本医疗保险的职工(正式职工、合同制职工、聘用期超过一年的临时职工) 的80％（含本数，下同）。
在职职工人数少于50人的单位必须100%参加。
参加本活动时，单位须提供以下材料：1、能够准确反映本单位现有在职职工人数的有关报表。
2、以EXCEL格式的电脑文件提供给办事处《中国职工保险互助会沈阳办事处在职职工医疗综合互助保障活动人员名册》。
第三条参加本活动的规定1、会费标准每人每年86元，一次性交纳。
2、本活动有效期为一年，互助保障期自交纳会费的次日零时起至约定终止日的二十四时止。
3、会员交纳的会费用于扶助患病及遭受意外伤害的职工，互助期满后，不论是否领取互助金，所交纳的会费不再退还。
4、在同一保障期内职工只能参加一次本活动。
职工互助金申报表2019新.doc
5.出院记录或出院小结(需加盖医院医务处或病案室章)；
6.病情介绍书（县级以上医院）；
7.检查报告单；
8.X光片、CT片、核磁片等；
9.数码照片（皮裂伤、软组织伤等，可用U盘存取）；
10.交通事故责任认定书；
11.机动车行驶证、驾驶证复印件（本人为机动车驾驶人员的）；
12.事故证明；
意外车祸
1、5、6、10、11
意外车祸
死亡
1、10、11、13、14、15、16、17、18
意外事故
死亡
1、12、13、14、15、16、17、18
重大疾病
（含女职工特殊疾病）
1、19、20
单位工会审批
（盖章）
单位工会
主席签字
年 月 日
（备注：复印件统一为A4纸。）
申请人签字： 经办人签字：
职 工 互 助 金 申 报 表
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ单位
姓名
身份证号码
材料份数
计划书号码
保障期限
疾病治疗
(或事故)
经过
申请项目
应备材料
材 料 说 明
疾病住院
1、2、3、4、5
1.基本信息表（身份证和交行借记卡正面复印在一张A4纸上，并准确抄写银行卡号，留好本人电话）；
2.医保中心报销单（外地就医需要）；
3.住院收费专用票据原件；
13.死亡证明；
14.火化证明；
15.户口注销证明；
16.受益人身份证复印件；
17.结婚证复印件；
18.户口本复印件；
19.首次确诊住院病案复印件（癌症、重大疾病需同时提供病理报告单、血液、影像检查等与疾病确诊相关的检查、检验结果等资料）；
互助金给付申请表
事处，望办事处予以办理。为盼！
申请人：
所附 证明
申请日期：
1.会员身份证、银行卡复印件 2.计划确认书、出险会员所在名单页复印件 3.医疗证明（完整的入出院记录、特殊检查诊断书） 4.户籍管理机关的销户证明和医疗机构出具的死亡证明 5.其他材料
年 月日
□ □ □ □ □
单位审核意见：
经办人员签字：
投保单位 审核意见
（签章）
联系电话： 申请日期：
备注
填表说明：1.“单位审核意见”一栏填“情况属实” 2.“参加互助保障活动”一栏“√”选择。
所属代办处： 会员姓名
中国职工保险互助会合肥办事处 互助金给付申请表
性别
年龄
身份证号
银行卡号
参加互助 保障活动 参保起止
时间 投保 金额
开户行
□意外伤害 女工特病 □重大疾病 □住院医疗综合
年
月
日起至
年
出险 日期
会员本人 手机号码
个人申请
月
日止
本人因
（生病/受伤），于 年 月 日，
本人 申请
在Байду номын сангаас
医院治疗，现将申领互助金所需证明材料上报合肥办
职工保险互助会办事处医疗互助保险报销申请表模版
使用说明
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本模版为根据一般情况制定或编写的常规模版；
使用过程中请根据结合您的客观实际情况作出必要的修改和完善；
本文档为word格式，您可以放心修改使用。
希望本文档能够对您有所帮助感谢使用
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职工保险互
2.福利委员会员工互助金申请单
2.福利委员会员工互助金申请单
编号：
附：员工互助金收据
表格说明（使用时删除）：
1、该表格主要用途包含不局限于学校、公司企业、事业单位、政府机构，主要针对对象为白领、学生、教师、律师、公务员、医生、工厂办公人员、单位行政人员等。
2、表格应当根据时机用途及需要进行适当的调整，该表格作为使用模板参考使用。
3、表格的行列、文字叙述、表头、表尾均应当根据实际情况进行修改。
《合同条件》是根据《中华人民共和国合同法》，对双方权利义务作出的约定，除双方协商同意对其中的某些条款作出修改、补充或取消外，都必须严格履行。
《协议条款》是按《合同条件》的顺序拟定的，主要是为《合同条件》的修改、补充提供一个协议的格式。
双方针对工实际情况，把对《合同条件》的修改、补充和对某些条款不予采用的一致意见按《协议条款》的格式形成协议。
《合同条件》和《协议条款》是双方统一意愿的体现，成为合同文件的组成部分。
XX市职工互助互济会在职职工住院医疗费用补助申请表【模板】
申请时间： 年 月 日
注：表格内容需全部填写完整
**市职工互助互济会
在职职工住院医疗费用补助申请表
被保障人单位
本人联系电话或手机号码
被保障人姓名
性别
身份证号码
银行卡号
（所属银行）
计划确认书号码
互助保障期限
自 年 月 日零时至 年 月 日二十四时止
免责期限
自 年 月 日零时至 年 月 日二十四时止
入院时间
出院时间
诊治医院
本年度补助次数
ห้องสมุดไป่ตู้第 次
患病名称
单位工会意见
单位工会盖章
年 月 日
被保障人申请补助提供资料
1.经参保单位工会加盖公章的《在职职工住院医疗费用补助申请表》
2.被保障人身份证复印件
3.医疗卫生单位统一住院费用结算收据（发票）原件
4.特殊病种门诊费用补助的还需提供医保办核发的就医卡原件及复印件
5.异地就医的需提供住院发票复印件和医保费用结算单或回当地医保中心结报的住院费用结算单,外配药品(属于特殊门诊报销范围的)也要提供费用结算单
工会职工互助申请书模板
尊敬的XXX工会：
您好！我是XXX公司的职工，工号XXXXXX，因个人原因，特向您申请加入工会职工互助计划，希望能够得到工会的帮助和支持。
我深知工会职工互助计划是为了帮助我们解决生活中的困难和问题，使我们在面对疾病、意外等风险时能够得到及时的帮助。
我愿意遵守工会职工互助计划的各项规定，积极参与互助活动，为工会的发展和壮大做出自己的贡献。
我目前面临的困难是：
1. 家庭经济压力较大，收入不稳定，难以应对突发疾病或意外事故；
2. 父母年事已高，需要更多的关注和照顾，但自己的力量有限；
3. 子女教育费用不断增加，希望能够为他们提供更好的学习条件。
我相信，通过加入工会职工互助计划，我能够得到工会的关心和帮助，解决一部分生活上的困难。
同时，我也会积极参与工会的各项活动，为工会的发展贡献自己的一份力量。
在此，我真诚地向XXX工会申请加入职工互助计划，希望能够得到工会的批准。
感谢您对我的关注和支持！
此致
敬礼！
申请人：XXX
联系电话：XXXXXXXXX
申请日期：XXXX年XX月XX日。