诺如病毒急性胃肠炎的诊断治疗和疑似暴发疫情的判定
诺如病毒感染性腹泻疫情处置技术
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（一）病原学
诺如病毒（Norovirus，NV），又称诺瓦克病毒，属于 人类杯状病毒科，诺如病毒属，属于单股正链RNA 病 毒。诺如病毒是一组形态相似、抗原性略有不同的病 毒颗粒。
直径约为26～35nm，无包膜，表面粗糙，球形，呈二 十面体对称。电镜下缺乏显著的形态学特征，负染色 电镜照片显示，NV是具有典型的羽状外缘，表面有凹 痕的小圆状结构病毒。
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（三）聚集性和暴发疫情报告
1、聚集性疫情：3天内，同一学校、托幼机构、养老院、工厂、 建筑工地、游轮等集体单位或场所，发生5例及以上有流行病学 关联的诺如病毒感染临床诊断病例和/或实验室确诊病例，其中 至少2例是实验室确诊病例。
2、暴发疫情：7天内，同一学校、托幼机构、养老院、工厂、建 筑工地、游轮等集体单位或场所，发生20例及以上有流行病学关 联的诺如病毒感染临床诊断病例和/或实验室确诊病例，其中至 少2例是实验室确诊病例。
（4）感染对象主要是成人和学龄儿童，主要分布在学
校、家庭。
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（三）临床表现
潜伏期多在24-48小时，最短12小时，最长72
小时，感染者发病突然，主要症状为恶心、呕
吐、发热、腹痛和腹泻，儿童患者呕吐普遍，
成人患者腹泻为多，24小时内腹泻4-8次，粪
便为稀水便或水样便，无粘液脓血，大便常规
镜检WBC<15，未见RBC，原发感染患者的呕吐
症状明显多于续发感染者，有些感染者仅表现
出呕吐症状。此外，也可见头痛，寒颤和肌肉
痛等症状，严重者可出. 现脱水症状。
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（四）诊断标准
1、临床诊断病例：主要依据流行季节，地区，发病年 龄等流行病学资料，临床表现以及实验室常规检测结 果进行诊断。在一次腹泻流行中符合以下标准者，可
一起诺如病毒胃肠炎爆发疫情的调查
一起诺如病毒胃肠炎爆发疫情的调查孙灵英张立军刘军涛中图分类号：R155．3+4文献标识码：B文章编号：1007—0931(2010)11-0039—02诺如病毒(N or ovi r u8)是一组杯状病毒属病毒，其原型株诺瓦克病毒(N orw al k—l i ke vi r us es)于1968年在美国诺瓦克市(N or w al k)被分离发现。
由于该组病毒极易变异，此后在其他地区又相继发现并命名了多种类似病毒，统称为诺如病毒。
诺如病毒作为病原引起腹泻爆发，国内也有报道[1。
】，但以急性胃肠炎爆发形式报道少见。
2009年1月7日，宁波市江东区某幼儿园发生诺如病毒感染性胃肠炎爆发，波及该园中(三)班，共有17例发病，罹患率54．84％。
现将调查处置情况报告如下。
对象与方法1对象调查对象为符合中国疾病预防控制中心《诺如病毒急性胃肠炎的诊断治疗和疑似爆发疫情的判定》标准的病例，进行个案调查。
2方法进行现场流行病学调查。
采集病例粪样送宁波市疾病预防控制中心用荧光PC R检测诺如病毒核酸。
采集呕吐物、留样食品、保育员专用手巾和该班桶装饮用水等标本进行金黄色葡萄球菌、沙门菌、腊样芽胞杆菌、志贺菌、副溶血性弧菌等检测。
结果1基本情况发生疫情单位为该区六星级幼儿园，有大、中、小3个年级，共12个班。
在园幼儿349名，无寄宿幼儿；教职员工共51名，其中教师24名，保育员12名，行政及后勤人员15名，均持有效健康证明。
每班配备教师2名，保育员1名，保育员主要从事分管班级的分餐、茶饮具与玩具消毒等日常事务。
该幼儿园提供中餐和课问餐，中餐由食堂统一制作，课间餐为定型包装食品，由定点配送单位供应。
班级饮用水为桶装纯净水，其他生活用水为自来水。
幼儿园食堂持有效卫生许可作者单位：宁波市江东区痰病预防控制中心，浙江宁波31504039证，食堂卫生量化为A级食堂，平时食堂内环境良好。
教室和寝室环境整洁，通风状况良好，使用分体式空调。
诺如病毒感染暴发调查和预防控制技术指南_2015版_廖巧红
和几个 Ｖ Ｐ ２ 分 子 构 成 ，１ ８ ０ 个衣壳蛋白首先构成 ９ ０ 个二聚体 ， 然后形成二十面体对称的病毒粒子 。 根据蛋白在衣壳中的位置 ， 每个衣壳蛋白可分为两
，Ｎ 中国病毒病杂志 ２ ０ １ ５年１ １ 月第 ５ 卷第 ６ 期 Ｃ ｈ ｉ ｎ Ｊ Ｖ ｉ ｒ ａ ｌ Ｄ ｉ ｓ ｏ ｖ ． ２ ０ １ ５，Ｖ ｏ ｌ ． ５Ｎ ｏ ． ６
１ ７］ 。 病毒 ［
（ 六 ） 病毒核酸排出规律 诺如病毒主要通过病人的粪便排出 ， 也可通过 呕吐物排出 。 病人在潜伏期即可排出诺如病毒 ， 排 ， 持续 ２～３ 周 ， 最 长 排 毒 毒高峰在发病后 ２～５ｄ
［８ ］ ２ １ － ，在免疫抑制病人中更 期有 报 道 超 过 ５ ６ ｄ１ ２ ２］ 。 诺如病毒 感 染 剂 量 为 １ 长［ ８～２ ８ ０ ０个病毒粒 ［ ］ ２ ２ ３ ４ － 。 子
。
综述总结了 ＧⅠ 和 ＧⅡ 基因群诺如病毒的潜伏期 ， ）和 其中位数分别为 １ ． １ｄ （ ９ ５％ Ｃ Ｉ：１ ． １～１ ． ２ｄ ） ， 不同基因群的潜伏 １ ． ２ｄ （ ９ ５％ Ｃ Ｉ：１ ． １～１ ． ２ｄ
２ ６］ 。 期没有显著差异 ［
诺如病毒变异速度快 ， 每隔 ２～３ 年即可出现 引起全 球 流 行 的 新 变 异 株 。１ ９ ９ ５ 年 至 今， 已 有 ６ 个 ＧⅡ． ４ 基因 型 变 异 株 与 全 球 急 性 胃 肠 炎 流 行 相 ／ 、Ｆ 关，包 括 ９ ５ ９ ６Ｕ Ｓ株 （ １ ９ ９ ６ 年） ａ ｒ ｍ ｉ ｎ ｔ ｏ ｎ ｇ 、Ｈ 、Ｄ ｕ ｎ ｔ ｅ ｒ株 （ ２ ０ ０ ４ 年） ｅ ｎ Ｈ ｉ ｌ ｌ ｓ株 （ ２ ０ ０ ２ 年） （ ） （ ） 、 株 年 株 年 Ｈ ａ ａ ２ ０ ０ ６ ｅ ｗ Ｏ ｒ ｌ ｅ ａ ｎ ｓ ２ ０ ０ ９ Ｎ ｇ 以及 Ｓ ｎ ｅ ２ ０ １ ２株 （ ２ ０ １ ２ 年 ） 。 我国自 ２ ０ １ ４ ｄ ｙ ｙ 年冬季以 来 ，Ｇ Ｉ Ｉ ． １ ７ 变异株所致的暴发疫情大幅
诺如病毒感染暴发调查和预防控制技术指南
《指南》主要内容1——特征
• 病原学特征
– 杯状病毒科诺如病毒属,无包膜单股正链RNA病毒 – 2002年8月第八届国际病毒命名委员会统一命名“诺如病毒” – 有6个基因群,20余个基因型可感染人,变异快 – 0℃-60℃可存活,耐受普通饮水氯浓度,酒精、免洗洗手液不能
灭活 – 免疫保护力：6-24m、可重复感染同型或其它型毒株,部分人
①食源性传播 ②水源性传播 ③人与人传播
– 疫情终止评估 疫情分析研判
疫情终止判定条件：
①传播危险因素得到有效控制品； ②自最后一例病例隔离起72小时后无新发病例,或者疫情发生机构发病水
平降至往年同期基线水平，
《指南》主要内容4——实验室检测
• 标本采集
– 标本采集类型 粪便或带便肛拭子、呕吐物、水、食品、环境涂抹样 – 标本采集对象
• 流行病学特征 – 疾病负担 严重 – 季节性 秋冬季 10月~3月 – 传播途径 人传人 、食物、水
一起暴发事件中多种途径可同时传播 初代可由食物或水引起、二、三代病例多为人传人
《指南》主要内容2——定义及标准
• 诺如病毒感染病例定义 – 疑似病例 急性胃肠炎 24小时内出现排便≥3次且有性状改 变 呈稀水样便 ,和/或24小时内出现呕吐≥2次者， – 临床诊断病例 在诺如病毒感染引起的聚集性或暴发疫 情中,满足疑似病例定义,且与实验室诊断病例有流行病学关 联的病例， – 实验室确诊病例 疑似病例或临床诊断病例中,粪便、肛 拭子或呕吐物标本经诺如病毒核酸检测阳性,或ELISA抗原 检测阳性者，
– 环境消毒 ① 学校、托幼机构、养老机构和医疗机构等建立日常清洁消毒制度；
② 环境及物体表面使用含氯消毒剂,现用现配； ③ 患者呕吐物、排泄物污染的物体表面、生活用品、食品加工工具、生活
诺如病毒疫情防控方案(精品)
诺如病毒疫情防控方案为进一步指导我区疾病预防控制机构、医疗机构和有关单位开展诺如病毒疫情的发现、报告、调查、处置、预防和感染控制等相关工作，，特制定本方案。
一、病原学（一）病毒结构：诺如病毒为无包膜单股正链RNA病毒，病毒粒子直径约27--40nm，基因组全长约7.5-7.7Kb。
（二）基因分型：诺如病毒目前还不能体外培养，无法进行血清型分型鉴定。
根据基因特征，被分为6个基因群（GⅠ-GⅥ），G Ⅰ和GⅡ是引起人类急性胃肠炎的两个主要基因群。
（三）病毒变异：诺如病毒变异快，每隔2-3年即可出现全球流行的新变异株。
（四）理化特性：诺如病毒在0-600C的温度范围内可存活，且能受PH2.7的环境室温下3小时、20%乙醚40C18小时。
（五）免疫保护与宿主易感性：诺如病毒的免疫保护力可持续6-24个月，但即使先前感染过诺如病毒，同一个体仍可重复感染同一毒株或不同毒株的诺如病毒；部分人群即使暴露大剂量诺如病毒仍不会感染，这可能与先天宿主因素和后天获得性免疫有关。
二、临床特征（一）潜伏期：诺如病毒的潜伏期相对较短，通常12-48小时。
（二）临床表现：诺如病毒感染发病以轻症为主，最常见症状是腹泻和呕吐，其次为恶心、腹痛、头疼、发热、畏寒和肌肉酸痛等。
尽管诺如病毒感染主要表现为自限性疾病，但少数病例仍会发展成重症，甚至死亡。
重症或死亡病例通常发生于高龄老人和低龄儿童。
诺如病毒隐性感染比例可达10%-40%。
三、流行病学特征（一）传播途径：诺如病毒传播途径包括人传人、经食物和水传播。
人传人可通过粪口途径（包括摄入粪便可呕吐物产生的气为溶胶）、或间接接触被排泄物污染的环境而传播。
食源性传播是通过食用被诺如病毒污染的食物而传播；经水传播可由桶装水、市政供水、井水等水源被污染所致。
（二）季节性：诺如病毒具有明显的季节性，人们把它称为冬季呕吐病。
北半球10月-次年3月，南半球4-9月。
四、病例定义（一）疑似病例：即急性胃肠炎病例，定义为24小时内出现排便≥3次且有性状改变（呈稀水样便），和/或24小时内出现呕吐≥2次者。
诺如病毒急性胃肠炎暴发疫情的调查和处理(精)
附件4诺如病毒急性胃肠炎暴发疫情的调查和处理、流行病学调查1.通过访视病人、医生和能提供病人患病信息的人，检查实验室检测结果，进行病例的核实诊断。
2.了解暴发地区及邻近地区的一般情况、地理位置、水源分布、居民饮食习惯等。
3.进行病例的搜索、登记和个案调查个案调查表见附表2），并进行流行病学分析，划定疫点、疫区，提出感染来源、传播链的假设。
4.进行危险因素调查和传染源追踪，可设计病例对照研究等方法进行发病因素分析，以确定可能的传染来源和传播途径。
5.标本的采集、运输和检测：见附件2、3。
二、疫情控制措施1.查清可疑食物等来源和去向。
2.对病例的呕吐物、排泄物做好消毒处理。
要及时掩闭覆盖病人的泻吐物，使用含氯等有效消毒剂对有关场所和物品进行消毒处理。
必要时进行全面的卫生清洁，尤其对室内衣物、被子、地板、桌椅全面抹洗、曝晒。
3.对病例的密切接触者采取医学观察等预防性措施。
4．做好现场处理和病人救治人员的个人防护措施。
进入现场进行调查和诊治病人时，需穿着防护工作衣、帽、鞋，口罩和手套等，工作后及时洗手。
5．对已受感染的食品加工人员，应采取强制性措施，使其暂时脱离接触食品J-U/亠冈位。
6•立即纠正食品加工企业或饮食服务单位可能存在的引起疾病暴发有关的不当操作行为。
7.针对调查发现的可能传播途径，有针对性地加强健康宣教工作。
附表2诺如病毒急性胃肠炎暴发疫情个案调查表□ □□□一、基本情况: 1、单位名称: 2、单位电话: 3、单位地址: 被访家长/家属姓名6、年龄（岁）：7、部门/班级/班组:8、入读方式：a.走读 b.寄宿 c.日托 d.夜托 e.全托9、现住址: 10、联系电话:二、发病及就诊情况: 1、首发症状:3、就诊医院:4、发病治疗经过：a.用药情况（药物名称及剂量）编号 4、患者姓名: 5、性别:a.男b.女发生时间: 日 ___ 时（上午/下午）□ □月□□日□ □时Am/Pm ) 2、初诊时间:月 ___ 日 ____ 时（上午/下午）□ □月□□日□□时Am/Pm )b.自行用药（药物名称及剂量） C.未治疗三、临床表现：（注：症状出现及持续时间具体到小时） 症状与体征首发症状（描述）:7、乏力⑴有 ⑵无 □ 1、发热 ⑴有 ⑵无□&寒战 ⑴有 ⑵无 □体温（最高）C9、咳嗽⑴有 ⑵无 □体温（入院时）C10、流涕⑴有⑵无□2、 恶心 ⑴有 ⑵无□ 11、鼻塞 ⑴有 ⑵无 □3、 呕吐 ⑴有， 次/天 ⑵无 □ 12、咽痛 ⑴有 ⑵无 □ 4、 腹泻 ⑴有， 次/天⑵无 □13、口干⑴有⑵无□5、 腹胀 ⑴有 ⑵无□14、其他症状6、腹痛 ⑴有⑵无□四、临床及实验室检验结果:五、流行病学: 1、发病前3天有无接触同类病人：a有 b.无接触方式：a.同吃b.同住C.同活动最后接触时间：：密切程度：a.非常密切b.密切 C. 一般密切有无接触过患者呕吐物或粪便: a有 b.无最后接触时间:有无暴露过患者呕吐物或粪便一米内:有无共用厕所：a有b无最后接触时间:2、同住.人，发病人（不含患者本人）接触方式：a.同吃b.同住C.同活动;是否接触过同类病人呕吐物： a.是b.否4、72小时前饮水史:饮用水来源：a.自来水b.井水C.河水d.泉水e.开水f.桶装水g.瓶装水h.其它□疫苗种类（名称）接种时间接种地点疫苗种类（名称）接种时间接种地点7、生活习惯7.1、饭前便后洗手: 1.是 2.否7.2、喜吃生冷食: 1.是 2.否8、其他情况:调查者签名:调查单位:调查时间:。
诺如病毒感染暴发调查和预防控制技术指南(2015版)
• 制定《指南》是2015年中国疾控中心传防处重点工作之一
• 2015年11月16日中国疾控中心下发通知正式印发《指南》 • 2015年12月初河南省疾控中心转发“通知”和《指南》
《指南》参考文献和编写人员
• 参考了美国、英国、香港等国家和地区的指南 • 大量国内国际诺如病毒研究和监测的文献 • 中国疾控中心传防处、病毒病所 • 省市区县疾控中心
卡普兰标准识别诺如病毒暴发 灵敏度 68% 特异度 99%
《指南》主要内容3——疫情调查
• 疫情发现、核实与报告
①集体单位、场所或医疗机构报告 ②属地疾控中心调查核实 ③根据《国家突发公共卫生事件相关信息管理规范》标准报告
• 疫情调查 – 基本情况
①发生机构基本信息 ②人员分布情况 ③发生机构内部 平面图 ④供餐和饮用水信息 ⑤其他相关信息
《指南》主要内容4——实验室检测
• 标本采集
– 标本采集类型 – 标本采集对象 1. 病例 粪便或带便肛拭子、呕吐物、水、食品、环境涂抹样
①采集病例发病2-5天内的粪便、带便肛拭子或呕吐物标本。 ②若病例在10例以下，全部采集；病例在10例以上，至少采集10例病例的
标本。
③尽量采集重点病例标本 如首发病例、指示病例、住院病例、发病的食
附件
1. 诺如病毒感染聚集性和暴发疫情病例访谈提纲 2. 诺如病毒感染聚集性和暴发疫情调查病例一览表 3. 诺如病毒感染聚集性和暴发疫情个案调查表 4. 诺如病毒感染聚集性和暴发疫情标本采集登记表 5. 诺如病毒标本处理及实验室检测技术方案 6. 诺如病毒消毒方法
《指南》主要内容3——疫情调查
• 疫情调查 – 卫生学调查
1.方法：访谈、查阅记录、现场勘查、样本检测等 2.内容：食品或水的污染源 、污染环节、导致疫情传播的危险因素
诺如病毒学校防控知识培训
诺如病毒技术指南（2015）框架
• 1.前言
•7.疫情发现、核实与报告
• 2.病原学
•8.疫情调查
• 3.临床特征
•9.标本采集和实验室检测
• 4.流行病学特征
•10.预防控制措施
• 5.病例定义
• 6.聚集性疫情和暴发判 定标准
•11.附件 •12.参考文献
病例定义
• 疑似病例（急性胃肠炎）
• 4. 患者尽量使用专用厕所或者专用便器。患者呕 吐物含有大量病毒，如不及时处理或处理不当很 容易造成传播，当病人在教室、病房或集体宿舍 等人群密集场所发生呕吐，应立即向相对清洁的 方向疏散人员，并按附件6的方法对呕吐物进行消 毒处理。
• 5. 实施消毒和清洁前，需先疏散无关人员。在消 毒和清洁过程应尽量避免产生气溶胶或扬尘。环 境清洁消毒人员应按标准预防措施佩戴个人防护 用品，注意手卫生，同时根据化学消毒剂的性质 做好化学品的有关防护。
• 绝大多数轻症表现，自限性
– 症状体征：腹泻或呕吐为主，水样便，其次恶心、腹痛、头痛、 发热、畏寒和肌肉酸痛
– 病程：平均2-3天，高龄人群和伴有基础性疾病患者恢复较慢
• 极少数发展至重症，甚至死亡
– 病例中住院和死亡的比例分别为0.54% 和0.06% – 通常发生于高龄老人和低龄儿童
感染者诺如病毒排出规律
24小时内排便≥3次且呈稀水样便，和/ 或24小时内出现2次呕吐症状者
• 临床诊断病例
在诺如病毒感染聚集性或暴发疫情中， 满足疑似病例定义，且与实验室诊断病例有流行病学 关联的病例
• 实验室确诊病例
疑似病例或临床诊断病例中，粪便、肛 拭子或呕吐物标本经诺如病毒核酸检测阳性或ELISA 抗原检测阳性者
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诺如病毒急性胃肠炎的诊断治疗和疑似暴发疫情的判定
一、临床表现和诊断
（一）临床表现
潜伏期多在24～48h，最短12h，最长72h。
感染者发病突然，主要症状为恶心、呕吐、发热、腹痛和腹泻。
儿童患者呕吐普遍，成人患者腹泻为多，24h内腹泻4～8次，粪便为稀水便或水样便，无粘液脓血。
大便常规镜检WBC<15，未见RBC。
原发感染患者的呕吐症状明显多于续发感染者，有些病人仅表现出呕吐症状。
此外，头痛、发热、寒颤和肌肉痛也是常见症状，严重者出现脱水症状。
（二）诊断
1、临床诊断病例：主要依据流行季节、地区特点、发病年龄等流行病学资料、临床表现以及实验室常规检测结果进行诊断。
在一次腹泻流行中符合以下标准者,可初步诊断为诺如病毒感染：(1)潜伏期24～48h；(2)50%以上发生呕吐；(3)病程12~60h；(4)粪便、血常规检查无特殊发现；（5）排除常见细菌、寄生虫及其它病原感染。
2、确诊病例：除符合临床诊断病例条件外，且在粪便标本或呕吐物中检测出诺如病毒。
二、治疗
目前尚无特效的抗病毒药物，采取对症治疗或支持疗法，不需用抗菌素，预后良好。
脱水是诺如病毒胃肠炎的主要死因，故对严重病例，尤其是幼儿及体弱者应及时输液或口服补液，以纠正水、电解质
紊乱及酸碱平衡失调。
三、疑似病毒性胃肠炎暴发疫情的判定及报告
1．疑似暴发疫情的判定标准：以村、居委会、学校、托儿所、养老院或其他集体为单位，一周内出现20例及以上病毒性胃肠炎临床诊断病例。
2.暴发疫情的报告：各级医疗机构和卫生人员发现疑似病毒性胃肠炎暴发疫情时，应及时报告当地疾病预防控制机构。
各地疾病预防控制机构接到暴发疫情报告后，及时按有关规定进行疫情核实和报告，并迅速组织有关专业人员到现场进行调查处理。