城乡居民医保政策解读共41页文档
城乡居民医保政策解读
大病保险
大病保险 参保人员患规定范围内的部分特殊重大疾病，在享受城乡居民基本医疗保 险和大病保险待遇后，个人医疗负担仍然较高，导致家庭基本生活困难的，社 会医疗救助基金和“慈善助医”资金可给予一定补助，具体补助标准和办法由 市慈善总会另行研究制定。 城乡居民大病保险采取向商业保险机构购买服务的方式实施，由市医保中 心统一组织全市招标。
大病保险
大病保险 城乡居民基本医疗保险参保人员全员参加城乡居民大病保险。 城乡居民大病保险实行财政补助与居民个人合理分担的筹资机制，基金直 接从城乡居民基本医疗保险基金中划拨，并根据实际运行情况，动态调整。 参保人员年度内个人自付的医保制度内医疗费用，累计达15000元以上、5 万元以下（含5万元）部分，大病保险基金支付50%；5万元以上、10万元以下 （含10万元）部分，大病保险基金支付60%；10万元以上部分，大病保险基金支 付70%。
基本医疗保险待遇
门诊医疗待遇 慢性病门诊统筹。参保人员在本人定点的社区卫生服务机构（包括中心及 其下属站）、乡镇卫生院（含村卫生室）发生的规定范围内慢性病病种的医疗 费用，城乡居民基本医疗保险基金支付50%，城乡居民基本医疗保险基金年度内 支付最高限额为个人缴费标准的8倍。社区卫生服务机构、乡镇卫生院的慢性病 病种范围暂定为：高血压、糖尿病、前列腺增生、系统性红斑狼疮、慢性肾功 能衰竭等5种病种。参保人员在定点的二级及以上医疗机构发生的规定范围内慢 性病病种的医疗费用，城乡居民基本医疗保险基金支付50%，城乡居民基本医疗 保险基金年度内支付最高限额为个人缴费标准的15倍。定点二级及以上医疗机 构慢性病病种范围暂定为：精神病、慢性肝炎、癫痫、结核病、再生障碍性贫 血等5种病种。
根据国务院意见，省、市先后出台了《江苏省人民政府关于整合城乡居民基本医 疗保险制度的实施意见》（苏政发〔2016〕178号）、《镇江市委、市政府关于进一
城乡居民医保政策解读
Pu Yang Social medical insurance
毕淑萍
城乡居民医保制度整合与政策解读
政策解读篇
Contents
目录
输入内容一
输入内容二
2016年1月3日，国务院印发了《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》，要求整合城镇居民基本医疗保险和新农合两项制度，建立“六统一”的城乡居民基本医疗保险制度。
在新生儿医疗待遇方面：整合后新生儿出生当年，只要是父母参加了基本医疗保险，无论是职工基本医疗保险还是城乡居民基本医疗保险，新生儿均不用缴费，自动获取参保资格并按照规定享受当年城乡居民医保待遇。
在报销金额方面：2017年城乡居民基本医疗保险住院统筹基金最高支付限额15万元，加上大病保险最高支付限额40万元，合计报销额度达到55万元，较原城乡居民医保最高50万元的报销额度有所提高，能够更好地防范高额医疗费患者发生因病致贫、因病返贫的风险。
医疗服务项目更加丰富。在医疗服务目录方面，整合后纳入河南省医保支付范围的医疗服务项目共计4441项，与城镇医保医疗服务项目相比，支付项目增加177项，增幅4％；与原新农合医疗服务项目相比，支付项目增加254项，增幅6%。。
实现了城乡居民和职工基本医疗保险、生育保险药品目录和医疗服务项目在全省范围内统一。调整后的用药目录和医疗服务项目不仅适用于城乡居民，同时也使用于职工，使得职工医疗保险用药目录和医疗服务项目也得到扩大，待遇水平也得到提高。
2、测算基金支付能力
《实施办法》广泛征求了整合工作领导小组各成员单位、各医疗机构以及各县区相关部门的意见和建议，网上征求了社会各界的意见和建议，共收集60余条，采纳30余条，先后9易其稿。
3、广泛征求意见建议
（二）注重调研，为本医疗保险实施办法（试行）》。这是城乡居民医保制度的总纲，是所有城乡居民医保政策的基础，它的出台标志着我市统一的城乡居民医保制度正式建立
2024年城乡居民医疗保障相关政策明白卡一保障对象
2024年城乡居民医疗保障相关政策中，保障对象主要包括城镇居民和农村居民。
城乡居民医疗保障的目标是为全体城乡居民提供基本医疗保险，确保他们在医疗服务方面享有平等的权益。
城镇居民医疗保险是由城镇居民自愿参加的一种社会医疗保险制度。
城镇居民包括在城市落户的持有户籍的人员以及符合规定条件的无户籍人员。
城镇居民医疗保险的保障范围包括基本医疗、门诊医疗、特殊门诊医疗、大病医疗等。
缴费方式一般是由单位和个人共同缴纳一定比例的费用，由政府进行统一管理和运营。
农村居民医疗保险是为农村居民提供基本医疗保险的制度。
农村居民包括农村人口和城市常住人口中的农村户籍人口。
农村居民医疗保险的保障范围与城镇居民医疗保险类似，主要包括基本医疗、门诊医疗、特殊门诊医疗、大病医疗等。
农村居民医疗保险的经办主体多样化，可以由县级政府、村委会、保险公司等进行管理和运营。
缴费方式也根据不同地区和经办主体的政策而有所不同，可以是由农民个人自愿参加并自行缴费，也可以由政府和农民共同缴纳费用。
2024年，城乡居民医疗保障政策有以下明确的内容：1.扩大保障范围：政府将进一步扩大城乡居民医疗保障的覆盖范围，逐步增加医疗保险的参保人数，确保更多的城乡居民享受到医疗保障的权益。
2.提高保障水平：政府将加大投入，提高城乡居民医疗保障的保障水平。
通过增加财政补助、降低参保个人和家庭的负担，提高医疗保险的报销比例和支付限额，减轻城乡居民的医疗费用负担。
3.完善服务体系：政府将加强城乡居民医疗保障的服务体系建设。
通过建立城乡医保信息互通系统，提高医保服务的便捷性和效率，加强医保基金的监管和管理，提高报销速度和质量，满足城乡居民对医疗保障的需求。
4.加强宣传和监督：政府将加强对城乡居民医疗保障政策的宣传和监督。
通过举办宣传活动、制定相关政策文件、加强对医保工作的监督和检查，确保城乡居民了解医疗保障政策，了解自己的权益和义务。
总结起来，2024年城乡居民医疗保障政策的明确目标是扩大保障范围，提高保障水平，完善服务体系，并加强宣传和监督。
城乡居民医保政策解读精编PPT课件
如何进一步推动医保助力乡村振兴？
并加强支付管理。三是规范和强化民族药、医疗机构制剂和中药饮片医保准 入管理，并动态调整。四是扎实推进按病组和病种分值支付方式改革，年底 前70%统筹地区开展实际付费。五是统筹做好医保支持“互联网+”医疗服 务医保支付、支持中医药传承创新发展有关工作。在医药集中采购和价格管 理方面，提出四项具体要求，一是持续扩大药品耗材集中带量采购覆盖面， 严格集采量执行，促进医疗机构优先使用集采中选产品。二是持续完善医药 集采平台功能，提升药品耗材“网采率”和集采平台统一服务水平。三是持 续推进实施全国医药价格监测工程，加强全国挂网药品价格信息共享和价格 查询。四是做好医药价格和招采信用评价，开展医疗服务价格改革试点评估。
如何持续提升经办管理服务水平？
为切实抓好组织实施，《通知》要求各地各有关部门压实 工作责任、强化部门协同、加大宣传力度，确保各项政策 措施落地见效，促进医保高质量发展成果更好惠及参保群 众。
谢谢
如何进一步推动医保助力乡村振兴？
为巩固提升“基本医疗有保障”成果，稳定实现农村低收入人口和脱贫人口参保率 达到99%以上，坚决守牢不发生因病规模性返贫底线，《通知》提出三项要求，一 是优化分类资助参保政策，完善困难群众参保核查比对机制，健全参保台账，确保 应参尽参、应缴尽缴、应保尽保。二是健全完善防范化解因病返贫致贫长效机制， 科学设定高额医疗费用负担患者监测预警标准。三是加强部门协同，引导社会力量 参与困难大病患者救助帮扶，推动形成多元化救助格局。 四、在医保支付管理、医药集中采购和价格管理等方面有哪些具体安排？ 在医保支付管理方面，提出五项具体要求，一是加强医保药品目录管理，完善和规 范谈判药品“双通道”管理，推动省域内“双通道”处方流转电子化，提升谈判药 品供应保障水平。二是及时把符合条件的医用耗材、医疗服务项目按程序纳入当地 医保支付范围，
城乡医保政策解读
城乡居民医疗保险政策解读
一、城乡居民医保住院核销标准是多少？
基本医疗
大病
二、门诊医疗核销标准是多少？
答：一个保险年度内，50元以上450元以内的报销50%，限额200元；精准扶贫对象50元以上850元以内的报销50%，限额400元。
三、符合慢性病政策的条件有哪些？
答：①25种门诊慢病病种；②患有以上疾病参保居民年底在相关医疗机构（辖区三级医院：太和医院、市人民医院、东风总医院；精神类疾病：市中医院）申报评审；③十堰市城乡居民基本医疗保险门诊特殊慢性病待遇标准。
四、哪些人群参保可享受政府资助？
答：对特困供养人员、孤儿、最低生活保障家庭成员、丧失劳动能力的残疾人、严重精神障碍患者和计划生育特殊困难家庭中经核定的特困家庭夫妻及其伤残子女，参加城乡居民医保所需个人缴费资金给予全额资助。
农村贫困人口参加城乡居民医疗保险，其个人缴费部分由县级政府确定标准给予补贴。
五、如何办理参保？
答：户籍居民可持身份证或户口本在户口所在地的乡镇街办、社区（村）人社服务窗口办理参保登记，流动人口可持身份证或户口本在居住地社区（村）人社服务窗口办理参保登记。
新生儿参保登记：出生当年免缴费参保的，须新生儿父母任意一方参加城乡居民基本医疗保险或职工医保并按规定缴费，新生儿可在其父母任意一方参保地申请参保登记。
六、如何就诊？
答：参保患者在本市内门诊或住院治疗，直接持社会保障卡就诊，医保程序系统直接计算待遇，患者支付自负费用即可。
外地就医时参保患者需办理转外就医备案手续，医保局开通异地联网结算程序，患者持卡在异地联网医疗机构就诊，直接结算自负费用。
2023年度城乡居民医疗保险(政策解释)
自从小编发布了2023年度城乡居民基本医疗保险个人缴费标准后，引起了热议，大家反映最多的问题是“为什么城乡医保年年涨价，越交越多？”。
咱们来看看城乡医保的缴费政策、能享受哪些待遇，三百多元，到底值不值。
城乡居民医保和城镇职工医保共同构成我们国家的基本医疗体系。
城乡居民医保的参保对象主要是未成年人和没有参加城镇职工医保的居民，筹资标准是由国家统一制定，按照政府补贴与个人缴费相结合的方式筹集.从2016年至2022年城乡医保个人缴费和财政补贴表上可以看出，个人缴费部分其实只占医保基金三分之一，国家补贴力度逐年加大，筹资水平不断提高。
城乡居民医疗保险能得到什么待遇保障？（1）政策范围内的住院医疗费用(含基本医疗和大病医疗)；（2）政策范围内的门诊(含特殊病种门诊、普通门诊及未成年参保人员符合规定的意外伤害门诊、两病门诊)医疗费用；（3）生育医疗费用(含产前检查)一次性补助;：1、报销比例逐步提升（政策范围内报销平均可达70%左右）、2、医保报销药品逐年增多（2021版国家医保目录内药品总数为2860种，其中西药1486种，中成药1374种，33种国家谈判药品）、3、门诊慢特病保障更好（慢病特门、两病）、4、大病保险待遇提高（年度补偿限额最高可达40万元）、5、“两病”门诊用药保障范围扩大（高血压病年度限额360 元、糖尿病门诊限额600 元，报销比例为70%。
）。
这些保障待遇的提高，都需要充实的基金池来支撑，谁生病需要用钱，基金池就给谁提供保障，这就是“我为人人，人人为我”，医保涨价可以说完全取之于民用之于民。
城乡居民医保参保无门槛，不看身体健康状况、不分参保年龄的国家福利险，男女老幼统一标准，它最重要的作用是哪天生病住院就可以享受医疗保障。
这么好的福利你不要吗。
疾病风险不容忽视，谁能不生病呢，看病就得花钱，而医保就是用来补偿医疗费用的损失，“一病回到解放前”，生活中这样的例子屡见不鲜，因为一个大病导致一个家庭从小康到贫困，甚至负债累累。
丹东：城镇居民医保政策全解读
丹东：城镇居民医保政策全解读丹东市城镇居民基本医疗保险政策解读我市自2008年城镇居民基本医疗保险制度启动以来，居民医保财政补助资金逐年增加，待遇支付比例不断提高，支付范围不断扩大。
为了让广大居民切实了解相关政策及各种保障待遇，现将我市城镇居民基本医疗保险有关政策介绍如下：一、居民医保财政补助逐年增加居民医保财政补助由启动初期的40元提高到今年的380元，个人缴费标准逐年小幅上调；城镇低保人员基本医疗保险实行“零缴费”政策。
2015年9月1日起城镇居民筹资标准如下：单位：元/人/年人员类别筹资标准基本医疗保险费门诊意外伤害保险费个人缴费合计财政个人学生、未成年人普通人（含准生儿）490 380 100 10 110低保490 480 0 10 10 重残490 420 60 10 70 低保边缘户490 400 80 10 90成年人普通人（女50-59）680 380 300 无300低保680 680 0 无0 重残680 480 200 无200 低保边缘户680 410 270 无270老年人普通人680 380 300 无300 低保680 680 0 无0 重残680 510 170 无170低保边缘户680 420 260 无260二、居民医保统筹基金支付比例自2014年10月1日起，城镇居民住院和门诊大病支付比例调整为：单位：元住院医疗保险定点医疗机构起付标准统筹基金支付比例一级医院100 85%二级医院200 80%三级医院（乙等）300 75%三级医院（甲等）500 75% 转外医院700 70%门诊大病：1、恶性肿瘤的放疗；2、尿毒症的血透、腹透；3、器官移植后的抗排斥治疗；4、在校学生、学龄前儿童及未满18周岁的非在校城镇居民发生的先天性心脏病，统筹基金支付比例为70%。
三、居民门诊统筹支付比例和支付限额自2014年10月1日起，门诊统筹支付比例和支付限额调整为：单位：元定点医院起付标准统筹支付比例单次最高支付限额年度最高支付限额一级医院50 70% 100 900社区卫生服务中心30 70% 100 900四、城镇居民异地就医管理自2012年1月1日起，参保居民在异地长期（一年以上）居住的老年人（60岁以上）可以申请办理异地就医。
城乡医疗保障政策解读
负担。
加强定点医疗机构监管和考核
强化定点医疗机构协议管理
建立健全定点医疗机构准入和退出机制，规范医疗服务行 为，提高服务质量。
加强医保基金监管
完善医保基金监管制度，加大对欺诈骗保等违法行为的打 击力度，保障医保基金安全。
建立科学的考核评价机制
制定科学合理的考核评价指标，对定点医疗机构进行综合 评价和动态调整，促进优胜劣汰。
基金收支平衡压力加大
人口老龄化加剧
随着人口老龄化的不断加剧，医疗保 险的缴费人数相对减少，而享受待遇 的人数不断增加，导致医保基金收支 平衡压力加大。
医疗费用上涨
基金筹集渠道有限
目前，城乡居民医保的基金筹集主要 依赖于个人缴费和政府补贴，渠道相 对有限，难以满足不断增长的医疗需 求。
医疗技术的进步和医疗需求的增加导 致医疗费用不断上涨，进一步加大了 医保基金的支付压力。
基层医疗服务能力不足
基层医疗机构设施不完善
一些基层医疗机构设施陈旧、设备不足，难以满足参保人员的就 医需求。
基层医疗人才短缺
基层医疗机构普遍面临人才短缺的问题，影响了医疗服务的质量和 效率。
基层医疗服务水平不高
由于设施、人才等方面的限制，基层医疗机构的服务水平相对较低 ，难以吸引参保人员就医。
PART 05
Байду номын сангаас
在突发疫情等紧急情况时，确保医疗机构先救治、后收费，并完善医保基金先行垫付机 制，确保患者不因费用问题影响就医。
加强基层医疗卫生机构能力建设
加大对基层医疗卫生机构的投入力度，提高基层医疗卫生服务能力，推动形成“小病在 基层、大病到医院、康复回基层”的合理就医秩序。
THANKS
感谢观看
REPORTING
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
城乡居民医保政策解读
▪
26、要使整个人生都过得舒适、愉快，这是不可能的，因为人类必须具备一种能应付逆境的态度。——卢梭
▪
27、只有把抱怨环境的心情，化为上进的力量，才是成功的保证。——罗曼·罗兰
▪
28、知之者不如好之者，好之者不如乐之者。——孔子
▪
29、勇猛、大胆和坚定的决心能够抵得上武器的精良。——达·芬奇
▪
30、意志是一个强壮的盲人，倚靠在明眼的跛子肩上。——叔本华
谢谢！
41