无托槽隐形矫治知情同意书
无托槽隐形矫治知情同意书
时代天使无托槽隐形矫治知情同意书亲爱的患者（或患者监护人）：您的正畸医生将会尽力为您提供最佳的无托槽隐形矫治服务。
为了保证应用天使隐形矫治器尽可能按照预期顺利进行，您有必要对矫治相关事项有一个正确的理解和认识。
一、良好的配合是治疗成功的关键，您需了解：1、正常戴用时，除进食、刷牙、使用牙线等必须摘除外，每天需配戴矫治器20小时以上。
因为只有您在配戴隐形矫治器时，它才会发挥其矫治作用。
2、由于隐形矫治器是按一定顺序逐步移动牙齿的，因此，一定要按照医嘱、按矫治器的序号配戴及更换矫治器。
通常情况下，每副矫治器配戴时间为2周。
但如果每日配戴时间少于20小时的话，则配戴每副矫治器的时间有时需要延长数天到１周。
千万不可无顺序地混乱配戴矫治器。
3、请一定要保存好最近使用过的至少3副矫治器，按相应编号存放在包装盒内,以防止出现目前正在使用的矫治器不慎丢失、损坏或矫治器无法就位等情况。
在这些情况下，您的正畸医生也许会逆着原矫治器使用的顺序找到并重新使用上一副配戴良好的矫治器,以保持目前矫治的成果。
4、如不能按配戴时间要求配戴矫治器，则矫治周期将延长，矫治效果难以保证。
由此产生的后果将由患者承担。
5、请按医嘱定期复诊。
若不按约复诊，医生将无法保证矫治效果。
因事改期或延期治疗均应获得主诊医生的同意，对于连续超过３个月无故不复诊者将视为自动放弃治疗，由此产生的后果将由患者承担。
6、初戴矫治器时会有轻度异物感、唾液分泌增多、发音不适等。
一般几天就会减轻或消失；7、初戴矫治器或戴用新矫治器后，牙齿可能出现轻微疼痛、松动、咀嚼力减弱等，属正常矫正反应，一般在3、4天内会减轻或消失。
如有其它严重不适，请尽快与医生联系。
8、保持口腔卫生对矫治成功具有重要意义，因而，矫治过程中请保持良好的口腔卫生习惯，保持矫治器清洁。
如果矫治器没有得到良好的清洁，其透明度、美观度会降低。
9、根据矫治需要，常常会在您的某些牙齿上粘结一些小的、与齿颜色相同或接近的附件，以利于矫治器的固位和牙齿的有效移动。
正畸保持阶段知情同意书
正畸保持阶段知情同意书患者姓名性别年龄病历号电话病情介绍和治疗建议：1 医生已告知我经过主动期治疗，达到了预期的治疗效果，可以考虑拆除矫治装置。
本人对治疗效果无异议，同意拆除矫治器。
2 医生已告知我错颌畸形矫治后，牙和颌骨都有退回到原始位置的趋势，正畸临床上称之为复发。
为了巩固牙颌畸形矫治完成后的疗效，还需患者自身佩戴保持器来预防错颌畸形的复发，并需按医嘱复诊。
潜在风险和对策：医生告知我如下可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体风险与处置方式根据不同病人的情况有所不同，医生告知我可与我的医生讨论有关治疗的具体内容。
1配戴保持器的最初六个月内，需严格全天戴用保持器（吃饭、刷牙除外），戴用六个月后需复诊，复诊时务必将保持器带来。
然后，可酌情减少戴用时间，隔日或夜间戴用，直至牙齿基本稳定。
一般保持期大约1.5—2年。
2 不戴保持器时将其浸泡在常温的清水中以防变形。
每天用牙刷彻底清洁保持器，请不要用热水、酒精或其他药品来进行消毒。
3 进食前请取下保持器。
在外进餐时，请将其放在盒子内妥善保管，谨防丢失。
请尽量避免保持器热水或放在有热源处。
4 戴用开始，偶有轻微的不适感，不必担心，坚持戴用后可以很快适应。
如果佩戴保持器出现持续疼痛不适，请及时与医生联系，不可自行调整。
5 保持器质脆，要小心保护，若是遗失或损坏，请当日立即与医生联系，重做保持器需要收取费用。
6 由于先天遗传因素或后天环境因素造成的骨性错颌畸形患者，在生长期接受正畸治疗后，由于颌骨的持续生长，颌位关系的改变造成错颌畸形的复发，需要成年后进一步接受正畸治疗，费用由患者承担。
本人对此表示理解。
7 牙周病患者，由于牙槽骨的过度吸收而增长了保持的难度，需要长期保持甚至终身保持。
8 口周肌功能不平衡是导致错颌畸形形成的重要原因之一。
加强咀嚼肌、颜面肌和舌肌的功能训练，恢复正常的肌功能平衡，对保持治疗后牙齿位置和咬合关系非常重要，可达到防止复发的目的。
正畸治疗知情同意书
正畸治疗知情同意书姓名：性别：年龄：诊断：一、矫正疗程牙颌畸形是儿童的发育畸形,矫正牙齿是要使长在齿槽内的牙齿移动到正常位置,这是一个生物改建过程,因此疗程比较长,一般乳牙和替牙期间的牙颌畸形需要半年至 1 年左右,恒牙期需要 1 年到 3 年, 疑难患者及特殊病例需要更长时间,甚至终生保持,以防复发。
二、接受正畸治疗必须注意的问题1．初戴矫治器及每次复诊加力后,牙齿可能出现轻度反应性疼痛或不适，一般持续3—5 天后即可减轻或消失。
若疼痛3—5 天不减反而加重或出现其他情况，则需及时与医生取得联系。
2．戴用固定矫治器的患者要特别注意口腔卫生。
早、晚及进食后，复诊前必须刷牙，要把牙齿上的软垢及残留的事物残渣仔细刷干净，否则易造成牙龈炎、牙周炎及龋齿，影响矫正正常进行和口腔健康。
对于不能很好保持口腔卫生的患者，为不影响口腔健康，我们将终止治疗。
3．在固定矫正器的治疗过程中，不能吃硬、粘、过冷及过热的食物，大块食物弄小后再吃，以防矫正器破坏。
若发现带环松动、弓丝折断等情况而影响到口腔功能时，请及时与医生联系，确定是否来院处理。
4．矫正过程中必须按照医嘱定期复诊。
一般戴上固定矫治器后每四周左右复诊一次。
若不按时复诊或长期不复诊，矫治牙将失去治疗控制，会出现牙齿移位异常，或治疗无进展等情况。
对于超过3 个月以上无故不来就诊的患者，将视自动终止治疗，若再要治疗则需按新患者程序重新登记开始。
5．需要头帽口外唇弓的患者每天必须戴足医生指定的时间，再取下口外唇弓时，应先取下弹力圈，再取口外弓，以免造成牙齿及面部组织器官的意外损伤。
6．尽管患者与医生都不愿意拔牙，但仍有65%左右的牙颌畸形必须通过拔牙才能矫正。
7．患者18 岁之前均处于生长发育期，若颌骨生长型异常，治疗结果则难以令人满意，异常生长在保持期还可表现为畸形复发，严重的发育异常可能需要结合外科手术去进一步治疗。
部分正畸治疗需要利用患者的生长潜力，如果患者不能遵照医嘱积极配合，则会丧失治疗时机。
无托槽隐形矫治知情同意书
时代天使无托槽隐形矫治知情同意书亲爱的患者（或患者监护人）：您的正畸医生将会尽力为您提供最佳的无托槽隐形矫治服务。
为了保证应用天使隐形矫治器尽可能按照预期顺利进行，您有必要对矫治相关事项有一个正确的理解和认识。
一、良好的配合是治疗成功的关键，您需了解：1、正常戴用时，除进食、刷牙、使用牙线等必须摘除外，每天需配戴矫治器20小时以上。
因为只有您在配戴隐形矫治器时，它才会发挥其矫治作用。
2、由于隐形矫治器是按一定顺序逐步移动牙齿的，因此，一定要按照医嘱、按矫治器的序号配戴及更换矫治器。
通常情况下，每副矫治器配戴时间为2周。
但如果每日配戴时间少于20小时的话，则配戴每副矫治器的时间有时需要延长数天到１周。
千万不可无顺序地混乱配戴矫治器。
3、请一定要保存好最近使用过的至少3副矫治器，按相应编号存放在包装盒内,以防止出现目前正在使用的矫治器不慎丢失、损坏或矫治器无法就位等情况。
在这些情况下，您的正畸医生也许会逆着原矫治器使用的顺序找到并重新使用上一副配戴良好的矫治器,以保持目前矫治的成果。
4、如不能按配戴时间要求配戴矫治器，则矫治周期将延长，矫治效果难以保证。
由此产生的后果将由患者承担。
5、请按医嘱定期复诊。
若不按约复诊，医生将无法保证矫治效果。
因事改期或延期治疗均应获得主诊医生的同意，对于连续超过３个月无故不复诊者将视为自动放弃治疗，由此产生的后果将由患者承担。
6、初戴矫治器时会有轻度异物感、唾液分泌增多、发音不适等。
一般几天就会减轻或消失；7、初戴矫治器或戴用新矫治器后，牙齿可能出现轻微疼痛、松动、咀嚼力减弱等，属正常矫正反应，一般在3、4天内会减轻或消失。
如有其它严重不适，请尽快与医生联系。
8、保持口腔卫生对矫治成功具有重要意义，因而，矫治过程中请保持良好的口腔卫生习惯，保持矫治器清洁。
如果矫治器没有得到良好的清洁，其透明度、美观度会降低。
9、根据矫治需要，常常会在您的某些牙齿上粘结一些小的、与齿颜色相同或接近的附件，以利于矫治器的固位和牙齿的有效移动。
隐形正畸协议书模板电子版
隐形正畸协议书模板电子版甲方（患者）：____________________乙方（医疗机构）：____________________鉴于甲方希望接受隐形正畸治疗，乙方同意提供相关医疗服务，双方本着平等自愿、诚实信用的原则，经协商一致，订立本协议如下：第一条服务内容1.1 乙方为甲方提供隐形正畸治疗服务，包括但不限于牙齿检查、诊断、制定治疗方案、提供隐形牙套、定期复查、调整治疗方案等。
1.2 甲方应按照乙方的要求，提供必要的医疗信息和配合乙方的治疗。
第二条服务期限2.1 本协议服务期限自____年____月____日起至____年____月____日止。
2.2 如因甲方原因需要延长服务期限，双方应另行协商确定。
第三条费用及支付3.1 甲方应向乙方支付隐形正畸治疗费用共计人民币（大写）：______________________元整（￥______________________）。
3.2 甲方应在本协议签订之日起____个工作日内支付首期费用人民币（大写）：______________________元整（￥______________________）。
3.3 余款支付方式及时间：______________________。
3.4 甲方逾期支付费用，应按照未支付金额的____%/日向乙方支付违约金。
第四条甲方权利与义务4.1 甲方有权了解治疗进展和效果，并有权要求乙方提供必要的解释和说明。
4.2 甲方应按时参加乙方安排的复查和治疗，并按照乙方的指导正确使用隐形牙套。
4.3 甲方应遵守乙方的治疗安排，未经乙方同意，不得擅自更改治疗方案。
第五条乙方权利与义务5.1 乙方应保证提供的治疗服务符合国家相关医疗标准和规范。
5.2 乙方应根据甲方的实际情况，制定合理的治疗方案，并及时向甲方报告治疗进展。
5.3 乙方应保证治疗过程中使用的医疗器械和材料符合国家相关标准。
第六条保密条款6.1 双方应对在履行本协议过程中知悉的对方商业秘密和技术秘密负有保密义务。
XX医院正畸治疗知情同意书
XX医院正畸治疗知情同意书您好！首先感谢您对台州牙科医院的信任与支持，作为您的主治医师，我将竭力提供最适合您的矫治方法和优质服务。
其次，为了您的满意与笑容，我们需要您的参与、配合与理解，因此，在接受治疗前，敬请您详细阅读以下内容：一、矫治治疗前需知1）牙齿矫治是一项复杂而持久的医疗过程，您要有足够的心理准备与毅力。
矫治时间与牙颌畸形程度、矫治形式、医患合作、年龄等因素有关，一般需要1—2年左右，疑难及特殊病例可能需要更长时间，治疗完成后还需戴用保持器1—2年左右，少数患者甚至需要终生保持，以防复发。
2）初戴矫正器及每次复诊加力后，牙齿可能出现轻度反应性疼痛或不适，一般持续3—5天后即可减轻及消失。
若疼痛3—5天不减反而加重，或出现其他异常情况，则需及时与医生联系或就诊检查。
3）戴用固定矫正器要特别注意口腔卫生，否则易造成牙龈炎、牙周炎、牙齿表面脱钙、缺损以及龋齿等，严重牙周炎患者治疗过程中甚至会出现牙齿松动脱落。
如果矫治期间出现口腔健康严重损害，我院将终止正畸治疗。
4）在固定矫正器的治疗过程中，避免吃硬、粘食物，大块食物弄小后再吃，以防矫正器损坏。
如发现矫治器件异常或损坏，应及时与医生联系，以免产生难以预料的伤害。
5）矫正过程中必须按照医嘱定期复诊。
一般固定矫正器每四周左右复诊一次或遵医嘱。
若不按时复诊或长期不就诊，矫治牙将失去治疗控制，有时会产生不可逆转的伤害。
对于超过3个月无故不来就诊的患者，将视作自动终止治疗，由此造成的一切损失需由患者自己承担。
6）正畸治疗过程医师无力做到全时段身旁服务，一些辅助医疗措施需要患者医院外执行，如头帽、面弓、唇弓、橡皮圈、前牵引面具、颌兜等，严格遵守医嘱才能保证疗效与安全，如发生意外，请及时与医生联系。
7）有65%左右的牙颌畸形必须通过拔牙才能矫正。
部分边缘性病例因个人美学取向不同，可实行尝试治疗，但中途更改治疗方案如追加拔牙等可能延长矫治时间。
8）正畸治疗融合了医疗美学与健康，不同的矫治设计方案，会导出不同功能与美学的医疗结果，所以，对于有多种矫治设计的病例，您应根据自己的价值观，审美观决定取舍，并与主治医师详细探讨方案与结果的关系，可能的补偿措施及预后等。
正雅隐形矫正知情同意书
无托槽隐形矫治知情同意书亲爱的患者（或患者监护人）：您的正畸医生将会尽力为您提供最佳的无托槽隐形矫治服务。
为了保证应用正雅隐形矫治器尽可能按照预期顺利进行，您有必要对矫治相关事项有一个正确的理解和认识。
一、良好的配合是治疗成功的关键，您需了解：1、在开始隐形矫治之前，一定要充分的与您的主治医生充分确认，所有的口腔洁治，充填治疗以及其它口腔治疗都已经完成。
正常戴用时，除进食、刷牙、使用牙线等必须摘除外，每天需佩戴矫治器20小时以上。
因为只有您在配戴隐形矫治器时，它才会发挥其矫治作用。
2、由于隐形矫治器是按一定顺序逐步移动牙齿的，因此，一定要按照医嘱、按矫治器的序号配戴及更换矫治器。
通常情况下，每副矫治器佩戴时间为2周。
但如果每日配戴时间少于20小时的话，则配戴每副矫治器的时间有时需要延长数天到１周。
千万不可无顺序地混乱配戴矫治器。
3、请一定要保存好最近使用过的至少3副矫治器，按相应编号存放在包装盒内以防止出现目前正在使用的矫治器不慎丢失、损坏或矫治器无法就位等情况。
在这些情况下，您的正畸医生也许会逆着原矫治器使用的顺序找到并重新使用上一副配戴良好的矫治器。
4、如不能按佩戴时间要求佩戴矫治器，则矫治周期将延长，矫治效果难以保证。
由此产生的后果将由患者承担。
5、请按医嘱定期复诊。
若不按约复诊，医生将无法保证矫治效果。
因事改期或延期治疗均应获得主诊医生的同意，对于连续超过３个月无故不复诊者将视为自动放弃治疗，由此产生的后果将由患者承担。
6、初戴矫治器时会有轻度异物感、唾液分泌增多、发音不适等。
一般几天就会减轻或消失；7、初戴矫治器或戴用新矫治器后，牙齿可能出现轻微疼痛、松动、咀嚼力减弱等，属正常矫正反应，一般在3、4天内会减轻或消失。
如有其它严重不适，请尽快与医生联系。
8、保持口腔卫生对矫治成功具有重要意义，因而，矫治过程中请保持良好的口腔卫生习惯，保持矫治器清洁。
如果矫治器没有得到良好的清洁，其透明度、美观度会降低。
隐形矫正知情同意书
隐形矫正知情同意书门诊名称________________ 患者姓名_____________ 病例编号________________为增进患者对口腔正畸治疗的了解，促进医患间的治疗合作，维护医患双方合法权益，制定本知情同意书。
一，关于隐形矫正•为了达到医患都能接受的理想治疗效果，保障矫正治疗的安全，初次来门诊接受矫正治疗的患者，应明确向医生说明您需要解决的问题，并如实回答医生需要了解的相关病史，如有特殊或罕见病史须主动和医生说明，不得故意隐瞒。
•患者模型，照片，x光片，病历是具有法律效力的病案资料，由门诊保管，患者不得随意带走，如患者有需要可以征得医生同意拷贝或复印并带走拷贝和复印件。
•患者x光片，照片等影像资料作为错合畸形诊断和病案资料的存档所用，为保护患者隐私，未征得患者本人或监护人同意，门诊或医生不会用作商业或公开学术用途。
•为保障患者就诊方便，门诊实行团队医生协作，单一医师负责制，若出现医生离职、疾病、生育等不可抗拒因素，门诊会认真负责做好更换医生的衔接工作。
•多数情况下每次复诊间隔时间为2-3个月，少数情况可以4-6个月复诊一次。
除非医生特别交代，请尽量按时复诊，以免牙齿失控，延长矫治周期，增加治疗风险。
对于超过六个月无故不来复诊的患者，将被视为自动放弃治疗，若再次复诊矫治器无法佩戴将按新诊程序重新登记开始治疗。
因此产生相应的并发症，也由患者本人承担。
二，关于矫正效果•牙齿矫正治疗的理想效果取决于医生和患者的密切合作，若无法得到患者的密切合作，将可能导致结果不满意，中途需调整治疗方案甚至矫正失败。
•医生的治疗方案是综合考虑口腔健康，美观，功能与稳定后作出的决定。
由于医患对于矫正治疗的理解和关注侧重点不同，有时不能完全满足您的治疗要求或者特殊审美观，但我们会尽最大努力为您提供现有医学技术水平所能达到的最佳治疗结果。
•正畸治疗之后，由于错合畸形的复杂程度，生长发育，牙周病变，不良习惯未破除，舌体肥大，智齿，未按医嘱要求佩戴保持器等原因，大多数案例都会面临不同程度的复发，所以每个患者在治疗结束以后都需要佩戴保持器。
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亲爱的患者（或患者监护人）：
您的正畸医生将会尽力为您提供最佳的无托槽隐形矫治服务。
为了保证应用天使隐形矫治器尽可能按照预期顺利进行，您有必要对矫治相关事项有一个正确的理解和认识。
一、良好的配合是治疗成功的关键，您需了解：
1、正常戴用时，除进食、刷牙、使用牙线等必须摘除外，每天需配戴矫治器20小时以上。
因为只有您在配戴隐形矫治器时，它才会发挥其矫治作用。
2、由于隐形矫治器是按一定顺序逐步移动牙齿的，因此，一定要按照医嘱、按矫治器的序
号配戴及更换矫治器。
通常情况下，每副矫治器配戴时间为2周。
但如果每日配戴时间少于20小时的话，则配戴每副矫治器的时间有时需要延长数天到１周。
千万不可无顺序地混乱配戴矫治器。
3、请一定要保存好最近使用过的至少3副矫治器，按相应编号存放在包装盒内,以防止出
现目前正在使用的矫治器不慎丢失、损坏或矫治器无法就位等情况。
在这些情况下，您的正畸医生也许会逆着原矫治器使用的顺序找到并重新使用上一副配戴良好的矫治器,以保持目前矫治的成果。
4、如不能按配戴时间要求配戴矫治器，则矫治周期将延长，矫治效果难以保证。
由此产生
的后果将由患者承担。
5、请按医嘱定期复诊。
若不按约复诊，医生将无法保证矫治效果。
因事改期或延期治疗均
应获得主诊医生的同意，对于连续超过３个月无故不复诊者将视为自动放弃治疗，由此产生的后果将由患者承担。
6、初戴矫治器时会有轻度异物感、唾液分泌增多、发音不适等。
一般几天就会减轻或消失；
7、初戴矫治器或戴用新矫治器后，牙齿可能出现轻微疼痛、松动、咀嚼力减弱等，属正常
矫正反应，一般在3、4天内会减轻或消失。
如有其它严重不适，请尽快与医生联系。
8、保持口腔卫生对矫治成功具有重要意义，因而，矫治过程中请保持良好的口腔卫生习惯，
保持矫治器清洁。
如果矫治器没有得到良好的清洁，其透明度、美观度会降低。
9、根据矫治需要，常常会在您的某些牙齿上粘结一些小的、与齿颜色相同或接近的附件，
以利于矫治器的固位和牙齿的有效移动。
这些附件几乎是看不见的。
如果拒绝粘接附件可能会影响矫治效果。
10、平时应尽可能地将上下颌牙齿轻轻地咬合在一起（但不要紧咬牙），尤其是在每次更换
一副新隐形矫治器后最初的3-4天。
这样做可以使矫治器更好就位并有效发挥其矫治效能。
11、请在使用隐形矫治器之前，一定仔细阅读隐形矫治器的使用说明，从而对隐形矫治器的
摘戴、清洗、保管等有充分了解。
12、有些情况下，可能需要对已有矫治器的设计进行一些修改，或者可能再增加几步矫治器，
在必要情况下，医生不排除使用常规固定矫治器为患者结束后续治疗。
二、其他
1．现代医学研究发现，正畸患者的颞下颌关节病发病率与普通人群的发病率没有显著差异，因此，正畸治疗既不会引起也不会阻止颞下颌关节病的发生。
如果您治疗前就有颞下颌关节弹响、疼痛等症状，请向您的经治医生咨询治疗中可能出现的问题。
2．正畸治疗过程中可能出现非医生所能控制的不同程度的牙根吸收。
3．有的患者矫治后有食物嵌塞问题，请患者引起注意。
4．为了获得良好稳定的矫治效果，矫治过程中可能需要配合使用其它辅助手段。
三、严格按医嘱戴用保持器
戴用保持器是维持正畸治疗效果的最基本的手段，在治疗结束后，必须严格遵医嘱戴用以巩固疗效，防止复发，一般需戴用1～2年，有的患者可能需要终生戴用保持器。
不按要求戴用保持器而导致矫治后复发者后果自负。
四、关于矫治费用
正畸治疗费用是您对健康和美丽的投资，请按约定的付款方式进行结算，对于因患者原因导致矫治器损坏、丢失、更改矫治方案者，需另加费用；若不能按约付费，将作为自动放弃矫治处理，由此产生的一切后果由患者自负。
如果您已阅读并理解以上内容，愿意接受和配合治疗，请签字。
患者签名日期
家长／监护人签名日期
主诊医师：。