缩窄性心包炎

心包积液分析
6．化脓性积液中葡萄糖值显著降低。 7．WBC计数极低支持粘液水肿；单核细胞显著增 高支持恶性肿瘤或甲状腺功能减退；类风湿病 或细胞感染者中性粒细胞均可增高。 8．与细菌培养相比，Gram染色特异性虽高 （99%），但敏感性仅38%。 9．联合测定上皮膜抗原、CEA与波形蛋白免疫细 胞化学染色可协助鉴别反应性间皮细胞与腺癌 细胞
肿瘤与囊肿
间皮瘤是最常见的原发性肿瘤，转移瘤发病 率高40倍以上，多为肺癌及乳腺癌，淋巴瘤 心包积液可为恶性肿瘤首发表现，且可无症 状。 治疗：全身抗肿瘤治疗。可行心包穿刺引流。 必要时心包内注射细胞增殖抑制药。对大量 恶性心包积液或复发心心包填塞者，可行经 皮球囊心包切开术造胸膜-心包间通道，有 效率90-97%
病因
非感染性：占1/3 1.自身免疫性（＜10%） 2.心包损伤综合征：包括梗死后综合征、心 包切开后综合征、创伤性，医源性 3.系统自身炎症性 4.肿瘤性：原发性罕见，多为继发性，主要 为肺癌及乳腺癌，淋巴瘤 5.代谢性：常见，如尿毒症
先天性心包缺如
本病是一种少见的先天性畸形。多见于男性， 左侧为多。其发生率在常规尸检中约为 1/ 10000 ，其中以部分的或完全的左侧心包阙 如最多见，约占 70%。 多数无症状 单侧缺如会增加外伤性主动脉夹层风险，左 侧缺如可导致心脏疝入及绞窄。
心包穿刺适应证、禁忌证与方法
1. 指南建议应尽可能在心导管室X线与心电图监视下做心 包穿刺。 3．建议采用剑突下径路，以防损伤胸膜、冠状动脉与乳内 动脉。 4．每次抽液量不应超过1L 。 5．急性心脏压塞为争取时间可在超声引导下行心包穿刺引 流。 6．如需持续引流，可经软性J字形导丝引入扩张管，然后 插入多孔猪尾巴导管（导丝位置应通过两个投射位透视 确认），待心包引流液小于25ml/d时拔除导管。 7．外伤性心包积血与化脓性心包炎均应及时作外科引流。
心包积液与心脏压塞
1．强调指出，快速积聚的少量积液或积血可发生急性心 脏压塞，主要症状是低血压或休克，而缓慢积聚的大 量积液却可无明显症状。前者可称为“外科性”压塞， 大多由心包出血或积血引起，后者称“内科性”压塞， 大多由炎症引起。 2．无炎症改变（典型胸痛、心包摩擦音、发热、弥漫性 ST段抬高）的心脏压塞多为恶性积液。 3．低血容量、心动过速可促发心包积液病人出现心脏压 塞，故应及时治疗。 4．快速静脉输液可暂时性缓解急性心脏压塞症状，但一 旦诊断应立即作心包穿刺引流。
心包炎
心包炎（pericarditis）是最常见的心包病 变，可由多种致病因素引起，常是全身疾病 的一部分，或由邻近者常伴有 心包渗液。后者常引起心包缩窄
急性心包炎
表现为干性，纤维性和渗出性 典型症状为胸骨后及左胸前区疼痛及气短。 诊断方法： ⑴ 心包摩擦音 ⑵ ECG ⑶ UCG ⑷ 血液检查：炎症标志物升高，有时心肌标志物升 高（心肌心包炎时） ⑸ 心包积液检查
心包活检
心包镜可直接观察心包表面，协助选择活检 部位与提高取材的安全性，对诊断肿瘤与结 核帮助最大。 联合使用PCR技术协助诊断病毒性心包炎其 敏感性、特异性均高于积液与活组织的病毒 分离。结合免疫组化、补体固定测定可进一 步提高活检诊断价值。 免疫球蛋白固定试验诊断自身免疫性心包炎 的特异性为100%。
心包积液分析
1．除常规检查、培养与找癌细胞外，对疑有恶性肿瘤者应 测定CEA，AFP，糖类抗原CA125，CD-30，CD-25等。 2．CEA增高，ADA（腺苷脱氨酶）降低可鉴别肿瘤与结核。 3．对结核诊断，PCR敏感性与ADA相似，但前者特异性更高。 4．对疑有细菌感染者，应同时做心包液与周身血液细菌培 养3次。 5．亲心脏病毒PCR分析可协助鉴别病毒性或自身免疫性心 包炎（证据B，II a类）。
心包疾病分类
先天性心包缺如 心包炎（干性、渗出性、渗出与缩窄性，缩 窄性） 肿瘤与囊肿
病因：多变
感染性：占2/3 1.病毒性 最常见，如艾柯病毒，柯萨奇病 毒，EB病毒等。 2.细菌性 常见，如结核性，其他细菌较少 见 3.真菌性 罕见，免疫功能正常者多为组织 胞质菌属，免疫缺陷者多为曲霉菌属等。 4.寄生虫性 非常罕见
心包疾病的诊治
赣南医学院第一附属医院心内二科
廖祥中
心包解剖和生理
心包是心脏外面的一层薄膜， 心包和心脏壁的中间有浆 液，能润滑心肌，使心脏 活动时不跟胸腔摩擦而受 伤。可分为浆膜心包和纤 维心包 （1）浆膜心包 可分为脏层 和壁层。 （2）纤维心包 又称心包纤 维层，是一纤维结缔组织 囊，贴于浆膜心包壁层的 外面，向上与出入心的大 血管外膜相移行，向下与 隔的中心腱紧密相连。纤 维心包伸缩性小，较坚韧。
心包穿刺适应证、禁忌证与方法
1．适应证：①心包填塞时挽救生命（B级，Ⅰ 类）②舒张期积液深度＞20mm或积液不多但 为目前病因者（B级，Ⅱa类） 2. 主动脉夹层伴心包积血是心包穿刺的禁忌 证，该类病人应立即进行手术治疗。 3．相对禁忌症：出血倾向，正在抗凝治疗，血 小板小于50000/mm3，积液量少，后壁与局 限的积液
心包填塞
心包填塞是指心包腔中液体急剧积聚导致心 脏受压、心室充盈受阻及其所引起的一系列 血液动力学异常，如静脉压升高，甚至心源 性休克。 急性心包积血达150ml即可限制血液回心和心 脏跳动，引起急性循环衰竭，进而导致心跳 骤停。因此血心包一旦出现必须争分夺秒地 进行抢救治疗。应紧急作心包穿刺，排血减 压、缓解填塞，暂时改善血液动力学，争取 抢救时间，并输盐水及血液纠正失血性休克。
慢性心包炎（大于3个月）
包括渗出性，黏附性及缩窄性。 症状为轻微胸痛，心悸及疲劳。 诊断手段与急性心包炎类似。 对症治疗与心包穿刺的指征与急性心包炎相 似。 反复发作者可心包切开或切除术（B级，Ⅱb 类） 。
心包积液
心包积液是一种较常见的临床表现。 大部分心包积液由于量少而不出现临床征象。 少数病人则由于大量积液而以心包积液成为突 出的临床表现。 当心包积液持续数月以上时便构成慢性心包积 液。导致慢性心包积液的病因有多种，大多与 可累及心包的疾病有关。 心包积液分析对心包疾病的诊断与治疗有重要 的指导意义。