合理选用抗癫痫药
九、癫痫用药
九、癫痫用药1. 抗癫痫药物治疗应遵循哪些原则？（1）早期治疗。
一旦确诊，尽早治疗，避免癫痫引起的脑损伤。
（2）正确选药。
根据发作类型，正确选择抗癫痫药物。
如大发作常选用卡马西平、丙戊酸，失神发作常选用丙戊酸，婴儿痉挛常选用促皮质素、硝西泮、氯硝西泮或丙戊酸等；（3）调整剂量。
从最小剂量开始服用，逐渐加量至有效量，不得超过最大耐受量以达到最佳疗效和能耐受为目标；注意各个人之间对药物反应的差异。
如果癫痫发作频繁，在无严重副作用前提下，用量应尽早加足，以减少或控制频繁癫痫发作。
（4）单一用药。
首选一种药，单一用药可使80%～85%的癫痫患儿发作完全控制。
从小剂量开始，逐渐加量，当达到最大耐受量而无效时，可考虑合并用药，联合用药，要考虑药物间的相互作用。
（5）交替换药，缓慢停药。
需更换新的抗癫痫药物时，应在服用新药一段时间后，再逐步减量原来所服的抗癫痫药物。
在医生指导下分次减量，缓慢停药。
突然停药，换药均易诱发癫痫持续状态。
（6）长期服药。
停止发作1～3年后酌情减停抗癫痫药物。
切勿自行随乱停药。
（7）规律服药。
目的是要使体内时刻都保持稳定的药量。
癫痫发作不能预测，如体内药量不够，就有可能出现发作而得不到控制。
（8）观察毒性。
定期检查血尿常规和肝功能，尽早发现药物的毒、副反应，采取必要的措施。
（9）消除诱因。
防止饮酒、发热、过劳、失眠、饮食不节、光电刺激等诱因。
2. 怎样合理应用抗癫痫药？常用的抗癫痫药有丙戊酸、卡马西平、硝西泮、氯硝西泮，较老的药有苯妥英钠、苯巴比妥，较新的药有拉莫三嗪、托吡酯等。
但决不是这些药可以随便选用，也不是越贵越好，越新越好。
用药应在专科医生指导下根据病情选用，并在医生监督下服用，以正确调整药量，以免发生不可接受的毒副反应。
抗癫痫药应根据发作类型来选择。
详见本节第三条。
选用药物时还要考虑病人的年龄，内脏的功能状态等，如年幼小儿一般不长期用苯妥英钠，肝功能障碍时不用丙戊酸等。
从最小剂量开始服用，逐渐加量至有效量，不得超过最大耐受量以达到最佳疗效和能耐受为目标；注意各个人之间对药物反应的差异。
合理应用小儿抗癫痫药物的若干问题
中华儿科杂志 ２０ 年 ７ ０２ 月第 加 卷第 ？ 塑 ｈ ｊ
坐！
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讲 座 ．
合 理 应 用，王 艺
合 理 使 用 抗 癫 痼 药 物 （ Ｅ ｓ是 癫 痼 药 物 治 疗 中 的关 键 Ａ Ｄ）
一
平 、 戊 酸 最 好 每 日 ３次 。 近 年 发 现 丙 戊 酸 有 延 迟 排 泄 作 丙 用 ， 可 每 日 ２次 ， 苯 巴 比 妥 的 半 衰 期 可 达 ９ ， 需 每 日 亦 而 ６ｈ 仅 １ 即 可 。维 持 稳 定 血 浓 度 ， 半 衰 期 并 不 是 固 定 不 变 ， 次 但 受 个 体 与 药 物 相 互 作 用 的 影 响 ， 巴 比妥 在 婴 儿 期 为 ４ 苯 ７ｈ左 右 ， 在 年 长 儿 则 为 （６±１ ） ， 苯 巴 比 妥 与 丙 戊 酸 合 用 而 ９ ２ｈ 当 时 ， 者 可 使 苯 巴 比妥 半 衰 期 延 长 至 １２ｈ 清 除 率 降 低 ， 后 ４ ， 使
联合应用 时应加 以注意 。
只 有 在 治 疗 过 程 中 保 持 稳 定 的有 效 血 浓 度 ， 能 有 效 地 才 保 证 癫 痼 不 再 发 作 。 为 了达 到此 目标 ， 必 按 照 半 衰 期 定 时 务 给 药 ， 到 不 漏 药 、 间 断 、 年 如 一 日。 这 在 治 疗 一 开 始 ， 做 不 常 就 必 须 与 家 属 、 者 交 待 清 楚 。 在 治 疗 过 程 中 须 监 测 Ａ Ｄ 患 Ｅｓ
环 。 当然 Ａ Ｄ 的 合 理 应 用 要 始 于 正 确 诊 断 ， 正 确 的 诊 Ｅｓ 而
断 又 基 于 详 尽 、 整 病 史 和 体 格 检 查 及 规 范 的脑 电 图 操 作 和 完 正确判 断 ， 因此 正 确 诊 断 是 合 理 治 疗 的根 本 保 证 ， 合 理 规 而 范地 应用 Ａ Ｄ ， Ｅ ｓ又是 治 疗 成 功 的 关 键 。 １ 根 据 不 同 的临 床 发 作 类 型选 用 合 适 的 Ａ Ｄ ： Ｅ ｓ ． Ｅ ｓＡ Ｄ 根 据 其 作 用 方 式 ， 分 为 抗 惊 厥 性 、 失 神 性 及 两 者 兼 有 的 可 抗 Ａ Ｄ 。抗 惊 厥 性 药 物 主 要 有 苯 巴 比 妥 、 妥 英 钠 、 马 西 Ｅｓ 苯 卡 平 、 卡 西 平 、 己烯 酸 、 尼 沙 胺 、 加 平 ； 失 神 作 用 的 药 奥 氨 唑 泰 抗 物 有 乙 琥 胺 ； 者 兼 有 的 药 物 包 括 丙 戊 酸 钠 、 硝 西 泮 、 莫 两 氯 拉 三嗪 、 吡 酯 等。 在新 的 Ａ Ｄ 托 Ｅ ｓ不 断 问 世 的 今 天 ， 统 的 传 Ａ Ｄ 如 丙 戊 酸 钠 、 马 西 平 、 巴 比妥 、 妥 英 钠 等 仍 不 愧 Ｅｓ 卡 苯 苯 为 疗 效 显 著 、 受 性 好 的 一 线 Ａ Ｄ 。 简 单 性 与 复 杂 性 部 分 耐 Ｅｓ 性发作 可选丙戊 酸钠 、 吡酯 、 马西平 、 巴比妥 、 痼 酮 、 托 卡 苯 扑 拉 莫 三 嗪 等 。对 部 分 性 发 作 或 由 部 分 性 继 发 的全 身 性 发 作 ， 可 选 托 吡 酯 、 马 西 平 、 戊 酸 钠 、 卡 西 平 、 己烯 酸 、 妥 卡 丙 奥 氨 苯 英 钠 、 巴 比 妥 、 痼 酮 、 莫 三 嗪 和 氯 硝 西 泮 ； 阵 挛 性 发 苯 扑 拉 肌 作选丙 戊酸钠 、 莫三 嗪 、 硝西泮 。 拉 氯 Ｗｅｔ 合 征 可 选 用 促 肾 上 腺 皮 质 激 素 （ Ｃ Ｈ） 泼 尼 ｓ综 ＡＴ 或 松 、 戊 酸 钠 、 基 西 泮 （ 氯 硝 西 泮 ）丙 戊 酸 钠 ＋托 吡 酯 或 丙 硝 或 ， 托 吡 酯 单 独 使 用 。 Ｌｎｏ— ａｔ ｔ 合 征 （ Ｇ ） 好 联 合 应 ｅｎｘＧ ｓ ｕ 综 ａ ＬＳ最 用 ， 选 用 丙 戊 酸 钠 ＋氯 硝 西 泮 ， 戊 酸 钠 ＋托 吡 酯 治 疗 。 可 丙 目前 不 少 学 者 认 为 ， 论 是 部 分 性 发 作 还 是 全 身 性 发 作 ， 不 都 可 以选 抗 癫 痼 谱 广 、 效 显 著 、 良反 应 轻 微 的 Ａ Ｄ ， 丙 疗 不 Ｅ ｓ如 戊 酸 钠 、 吡 酯 和 拉 莫 三 嗪 。 根 据 发 作 类 型 选 用 作 用 机 理 不 托 同 药 物 ， 灶 性 发 作 可 选 用 卡 马 西 平 、 妥 英 钠 切 断 痼 性 放 局 苯 电 向周 围 扩 散 ， 原 发 性 全 身 发 作 可用 丙 戊 酸 钠 、 吡 酯 ， 而 托 由 部 分 性 引起 全 身 发 作 可 用 托 吡酯 ， 在应 用 卡 马西 平 基 础 上 或 添 加 丙 戊 酸 钠 治 疗 。 因 此 ， 传 统 Ａ Ｄ 要 有 全 面 的 了解 ， 对 Ｅｓ 合
抗癫痫药
苯妥英钠【药理作用与临床应用】
2.抗中枢疼痛综合征：如三叉神经痛、舌咽神经 痛，使疼痛减轻，发作次数减少。（这些疼痛 有与癫痫相类似发作机制，轻微刺激→强烈放
电→剧烈疼痛).
苯巴比妥
对小发作疗效差 起效快、疗效好、毒性低、价廉，为防治癫痫大发
作的首选药 中枢抑制作用明显，主要作为预防小儿高热惊厥复 发的首选药 控制癫痫持续状态，临床更倾向于用戊巴比妥钠静 脉注射 机制：既能抑制病灶异常放电，又能限制异常放电 的扩散。 不良反应：嗜睡、精神萎靡、肝药酶诱导剂
扑米酮
用于苯巴比妥和苯妥英钠不能控制的大 发作，也可作为精神运动性发作的辅助 药。 与苯妥英钠或卡马西平合用有协同作用 ，与苯巴比妥合用无意义。 不良反应：嗜睡、镇静
乙 琥 胺
是治疗癫痫小发作（失神性发作）的首选药物，
对其他类型癫痫无效。
不良反应：
胃肠道反应：常见，食欲不振、恶心呕吐
中枢神经系统：精神行为异常、焦虑、抑郁、
的精神症状有效，对小发作疗效差。
2. 对三叉神经痛和舌咽神经痛的疗效优于苯妥英钠。 3. 抗心律失常、抗利尿作用。
二、抗癫痫药物的合理应用
1、药物的选择
① ② ③
大发作：首选苯妥英钠，次选丙戊酸钠、卡马西平。 小发作：首选乙琥胺，次选丙戊酸钠或BZ类氯硝西泮。 局限性发作：首选卡马西平，次选苯妥英钠。
1、局限性发作 （1）单纯局限性发作（局限性发作）：面
部或一侧肢体或某肌群痉挛、抽搐，多无意识 障碍，是特定部位感觉异常及大脑皮层不同区 域异常放电所引起。
癫痫患者规范化药物治疗2024
癫痫患者规范化药物治疗2024癫痫用药原则癫痫是严重危害患者身心健康的神经系统常见疾病之一，在我国的患病率约为7%oβ在现代医学快速发展的背景下，绝大多数癫痫患者可以通过不同的治疗方法最终实现完全控制发作。
常用的治疗方法包括药物治疗、外科治疗、神经调控和生酮饮食等，其中药物治疗是最重要、最基本的治疗方法，通过合理的抗癫痫发作药物治疗，70%左右的新诊断癫痫患者可以完全控制发作。
近十余年来，国内外已制定出多项针对癫痫药物治疗的专家共识和指南,有力推动了癫痫诊治的规范化。
国内尚无面向癫痫患者W家属的药物治疗相关的规范化指导性建议。
因此，北京医学会脑电图与神经电生理学分会组织多家癫痫中心神经内科、JLM、神经外科和神经电生理专业等相关领域专家，讨论并撰写了《癫痫患者规范药物治疗的专家指导意见》。
这是国内首个面向癫痫患者和家属的专家指导意见，旨在推进癫痫患者规范化药物治疗，提升患者和家属对药物治疗的正确认知，更好地促进疾病早日康复。
一、抗癫痫发作药物治疗时机1•患者出现癫痫发作，不宜自行用药，需经过正规医院癫痫专业医生系统性评估后进行。
2•患者通常在2次明确的无诱因癫痫发作之后开始药物治疗，但即使是首次发作，在以下特殊情况下也可以在癫痫专科医生指导下考虑药物治疗:并非真正的首次发作；虽然为首次发作，但专科医生判断再次发作的风险很高；患者本人及监护人认为再次发作的风险难以接受等。
3.针对癫痫病因的治疗也非常必要，一部分遗传及代谢疾病导致的癫痫对特定的治疗有良好的效果，而免疫性病因需要启动免疫治疗。
但对于经过必要检查目前尚未明确病因的患者，不能因为一味地查找病因而耽误抗癫痫发作药物治疗。
二、选择正规的抗癫痫发作药物由于癫痫包括了多种类型,目前我国可用的抗癫痫发作药物有10种以上。
在准确诊断系统评估后，根据患者的不同癫痫发作和癫痫综合征类型，癫痫专科医生同时兼顾患者的年龄、性别、共患病、合并用药、经济条件等因素，给予适合患者的个体化药物治疗方案，包括抗癫痫发作药物种类的选择、药物服用方案的制定以及可能的药物配伍等。
抗癫痫药和抗惊厥药(Anti-epileptic drugs and Anticonvulsants)
坐骨神经、舌咽神经痛等（机制：膜稳定作用）
(3) 抗心律失常：室性心律失常，特别是强心苷中
毒所致。
3、体内过程
(1)口服吸收慢而不规则，明显的个体差异，非线性消除， 血药浓度低于10μg/ml时按一级动力学消除，高于此浓度
按零级动力学消除。用药需个体化。
(2) 连续服用治疗量需经6～10天才能达到有效血药浓度。
抗癫痫药和抗惊厥药
Anti-epileptic drugs and Anticonvulsants
教学大纲
1. 掌握苯妥英钠、苯巴比妥、丙戊酸钠、 乙琥胺在各类型癫痫发作时选用的原则、 作用特点和不良反应。
2. 熟悉抗癫痫药应用的注意事项，硫 酸镁的作用特点及不良反应；了解 癫痫的分型和一些新的抗癫痫药。
(三)苯巴比妥（Phenobarbital）
抗癫痫作用对大发作效好，可作首选药之一， 对精神运动性发作，部分发作有效，但对小发作效 果差。本品中枢抑制作用较强，不作长期维持用药。
抗抗癫痫作用机制
①增加GABA介导的Cl-内流,引起膜超级化. ②阻断突触前膜Ca2+的摄取,减少Ca2+依赖性神经递 质的释放. ③高浓度阻断Na+和Ca2&ileptic drugs
一. 概述
癫痫是一类慢性、反复性、突然发作性大脑机 能失调，其特征为发作时大脑局部病灶神经元突发 性的异常高频放电并向周围组织扩散，出现短暂的 大脑功能失调。 表现：突发、短暂、反复发作（运动、感觉、意 识和植物神经功能异常甚至精神等脑功能紊乱）,可 伴有脑电图改变。 原发性：（病因未明） 继发性：脑瘤、脑寄生虫、脑血管畸形、脑外伤 等所致。 脑部存在病灶，异常高频放电;病灶所处部位，放电 侵犯区域大小，决定临床发作类型及症状轻重。
新型抗癫痫药物的临床应用解答
新型抗癫痫药物的临床应用解答癫痫是一种由多种原因导致脑部神经元高度同步化异常放电而引起的慢性脑部疾病，目前药物治疗仍是主要治疗手段。
1978年以前上市的抗癫痫药物主要有卡马西平、苯妥英钠及丙戊酸钠等，习惯上称之为传统抗癫痫药物，而1993年以后问世的药物常被称为新型抗癫痫药物，目前经美国食品药品管理局批准并在我国注册上市使用的有奥卡西平、托吡酯、左拉西坦、拉莫三嗪和加巴喷丁等。
本文对常见新型抗癫痫药物及其临床应用简单介绍如下。
1.奥卡西平奥卡西平（oxcarbazepine，OXC）是卡马西平的10-酮基类衍生物，主要通过其活性代谢产物10-单羟基代谢物（MHD）发挥作用，而MHD能阻滞电压敏感性钠离子通道，稳定过度兴奋性神经细胞膜，抑制神经元重复放电，减少突触冲动传递，从而阻止癫痫发作。
在治疗癫痫时，其和卡马西平的适应证相同，已逐渐代替卡马西平作为部分性发作的首选药物，且对复杂部分性发作的疗效优于其他抗癫痫药物，对继发性全面性强直阵挛发作也有较好疗效。
而与卡马西平相比，奥卡西平治疗成人部分性癫痫时，对患者认知功能改善更明显，能更好地抑制癫痫样放电，对脑电背景活动影响较小，且皮疹发生率较低。
奥卡西平的不良反应有嗜睡、头痛、头晕、复视、恶心、呕吐和疲劳等，继续用药后以上不良反应可消失，偶见胃肠功能障碍、皮肤潮红、血细胞计数下降等不良反应。
2.托吡酯托吡酯（topiramate）是一种广谱抗癫痫药物，在结构上和传统的抗癫痫药物完全不同，可通过阻断电压依赖性钠离子通道、阻断钙离子通道、增强γ-氨基丁酸（GABA）介导的抑制作用、抑制兴奋性氨基酸释放等多种机制发挥抗癫痫作用。
在国内，该药被广泛用于部分性发作，全面强直阵挛发作、Lennox-Gastaut综合征（LGS）和婴儿痉挛症的治疗。
研究发现，除对失神发作的治疗方面效果不好外，该药治疗其他各类型发作的效果都较好，且与丙戊酸钠单药治疗成人新诊断癫痫相比，托吡酯显示出更高的有效率，且不良反应发生率最低。
合理使用抗癫痫药
证药物的有效血药浓度。服用药物有效，症状有所缓 解时切忌突然停药，应该缓慢减量。疗效不佳时，也 不可突然更换药物，应当在增加新药的基础上，缓慢 减量，最终停用原来的用药。
抗癫痫药物简介
临床常用的抗癫痫药物可分为两类：①广谱抗癫
痫药物，主要包括丙戊酸钠、拉莫三嗪、托吡酯、左乙
拉西坦等，对于多数成人癫痫或癫痫综合征患者有
用 抗 癫 痫 药 物 ，对 达 到 治 疗 目 的 ，改 善 生 活 质 量 尤 为
敏反应。与苯巴比妥一样，也具有肝药酶的诱导作用，
关键。
与其他药物合用时需慎重。
联合用药的问题
拉莫三嗪 广谱抗癫痫药物，临床上常用丙戊酸 钠联合小剂量的拉莫三嗪，来缓解单药无法控制的癫
癫痫患者应当尽早进行药物治疗，以减少疾病对于
是效果最好的广谱抗癫痫药物之一，但对局限性发作
坚持规律用药 癫痫治疗应当坚持规律用药，以保
的疗效要弱于卡马西平和其他新型的抗癫痫药物。
28
合 理 用药
其不良反应为恶心、暂时性脱发，极少数患者出现胰腺炎，非常罕 见 严 重 肝 功 能 损 伤 ；有 致 畸 作 用 ；小 儿 使 用 丙 戊 酸 钠 应 监 测 肝 功能。
部分抗癫痫药物有时可能会出现加重癫痫症状的不良反应， 如卡马西平对某些全面性癫痫无效甚至会导致发作加重，尤其对 于肌阵挛发作、失神发作、失张力发作，青少年肌阵挛癫痫、青少年 失神癫痫、癫痫性脑病等慎用或忌用。
在选用抗癫痫药物时还应考虑到药物的禁忌证、不良反应、特 殊人群、药物之间的相互作用等因素。
一般患者用药 ①老年患者无其他系统疾病时首选拉莫三嗪 或奥卡西平，伴随其他系统疾病时则首选拉莫三嗪或左乙拉西 坦。②对于女性患者而言，拉莫三嗪为特发性全面性癫痫与症状 性部分性癫痫的首选药物。对于计划受孕或哺乳的女性，首选药 物亦为拉莫三嗪，一线药物为拉莫三嗪与左乙拉西坦。③学龄前 儿童全面性发作首选拉莫三嗪，左乙拉西坦为一线用药；症状性部 分性发作的首选药物为奥卡西平与拉莫三嗪，一线药物为左乙拉 西坦、卡马西平和丙戊酸钠。
癫痫药物治疗原则
普加巴林（PGB）
替加宾（TGB） 托吡酯（TPM）
头晕、嗜睡、体重增加
头晕、震颤、情感变化 精神缓慢、体重下降、肾结石
氨已烯酸（VGB）
唑尼沙胺（ZNS）
视野缺损、体重增加、行为改变
精神缓慢，体重下降、肾结石
传统的AED神经心理的不良影响 认知 行为 苯巴比妥 ++ ++ 苯妥英 + O 卡马西平 + O 丙戊酸 + O 氯巴占 + + 氯硝安定 ++ +
癫痫患病率，根据WHO的报告：发达国
家5.0‰，经济转轨国家6.1‰，发展中国
家7.2‰，不发达国家11.2‰，全世界癫痫 患者约有5000万。我国（2001）癫痫患病
率为7‰，癫痫患者总数为900万，每年新
发癫痫人数约40万。我国目前约70%～
80%癫痫患者未接受正规诊断和治疗，活
动性癫痫治疗缺口高达60%。
直接促 进 钙通道阻 其他 氯离子的 滞剂 内流 +(L型) +
传统AEDs
++ +
+
++
? ?
+(T型)
+ ++
+
?
AEDs 电压依赖 增加脑内
AEDs的可能作用机制
选择性增 直接促 进
强GABAA 介导的作用 + 氯离子的 内流
钙通道
阻滞剂
其他
性钠通道 或突触的 阻滞剂 GABA水平 + ? + ? ? ++ + ++ ?
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中华神经科杂志 2002 年 4 月第 35 卷第 2 期 Chin J Neurol ,April 2002 ,Vol 35 ,No. 2
·继续教育园地·
合理选用抗癫痫药
王薇薇
癫痫是常见的疾病 ,我国的患病率为 4. 4 ‰,约有 600 万 病人 。通过正规的药物治疗 ,80 %的病人可以缓解 。正确的 诊断以及合理选择抗癫痫药是提高疗效的关键 。
失张力
部分性发作 (单纯或复杂 ±继发全身发作) 综合征
VPA CBZ、PHT
CLB 、FBM、 LTG、TPM CLB 、GBP、LTG、 PB 、PRM、TGB 、 TPM、VGB 、VPA
良性儿童癫痫
VPA、CBZ CLB 、GBP、PHT
CLB 、LTG、TPM、
青少年肌阵挛癫痫
VPA
在一种 AED 无效的情况下可以合理地联合用药 ,但以不 超过两种为宜 。联合用药时应选用不同机制的 AED(表 2) ,在 药 代动力学方面可以选优势互补的AED ,以及可以互相抵
表 2 抗癫痫药的主要作用机制
抗癫痫药
钠通道 阻滞/ 调节
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
钙通道 阻滞/ 调节
增强 GABA
谷氨酸受体 阻滞/ 调节
PHT CBZ PB PRM VPA ESM CLB VGB GBP LTG TPM L GB FBM
+
-
+
-
+
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+
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-
-
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+
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+
+
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±
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+
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+
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+
-
+
-
+
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-
-
+
+ (AMPA)
+
-
+
+ (NMDA)
注 : GABA :γ2氨基丁酸 ; AMPA : 氨基232羟基252异 唑甲基242丙 酸 ;NMDA :N2甲基2D2天门冬氨酸
消不良反应的 AED(如丙戊酸使体重增加 ,托吡酯使体重下 降) ,这样才能提高疗效 。如果任意加用 AED ,如苯妥英加用 苯巴比妥 ,反而降低疗效 、增加不良反应 。此外 ,还应该考虑 药效学的相互作用 。
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CBZ、PHT(针对强
直阵挛发作)
Lennox2Gastaut 综合征
VPA
CLB 、CZP、FBM LTG、TPM、VGB
婴儿痉挛
VGB 、VPA、ACTH
CLB 、CZP、LTG、 VPA 、类固醇
注 :ACTH :促肾上腺皮质激素 ;AZM :乙酰唑胺 ; CBZ: 卡马西平 ; CLB :氯巴占 ;CZP :氯硝安定 ; ESM :乙琥胺 ;FBM :非氨酯 ; GBP :加巴喷 丁 ;LTG:拉莫三嗪 ;PB :苯巴比妥 ;PHT:苯妥英 ;PRM :扑咪酮 ; TGB :替 加宾 ;TPM :托吡酯 ;VGB :氨己烯酸 ;VPA :丙戊酸 (下表同)
药物治疗癫痫的目的 : (1) 完全控制发作 ; (2) 不良反应 最少 ; (3) 提高生活质量 。在选择药物时首先应考虑的是疗 效 (表 1) ,在药物研制中可以控制动物模型发作的“化合物” 不一定对人类的发作有效 ,大多数抗癫痫药 (AED) 仅对某一 种或几种发作类型有效 ,如乙琥胺仅对失神发作有效 ,而卡 马西平不仅对典型失神及肌阵挛无效 ,甚至可以引起发作频 率增加 。其次应考虑药物的不良反应 ,包括特异性不良反应 如皮疹 ;与剂量有关的急性反应 ;还有对组织 、器官及认知功 能的慢性不良反应 ,在这方面苯妥英钠最为突出 。还应考虑 药物是否易于应用 ,半衰期长的 AED 每日服用 2 次 ,比需要 每日服用 3 次 、半衰期短的 AED 更易为病人接受 。此外还 有药物的致畸作用及价格也是应考虑的因素 。
未与蛋白结合的 AED 才可以出入血脑屏障 ,起到抗癫 痫作用 。因此 ,从理论上讲 ,测定血游离药物浓度更有价值 , 但技术难度大 ,费用昂贵 ,尚难普及 。但在下列情况以测定 血游离药物浓度最为理想 : (1) 低蛋白血症 ; (2) 老年人 ; (3) 妊娠 ; (4) 尿毒症 ; (5) 合用的药物可将抗癫痫药从蛋白结合 位点上替换出来 (如水杨酸 、丙戊酸) 。
中华神经科杂志 2002 年 4 月第 35 卷第 2 期 Chin J Neurol ,April 2002 ,Vol 35 ,No. 2
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用药原则 :开始用药时应逐渐增加剂量 ,达到最低目标 剂量或最大疗效量 ,这样可以找到个体最佳剂量以及减少不 良反应 。最后一次加量后 ,5 个半衰期才能达到稳态有效血 浓度 ,此时才能发挥最佳抗癫痫作用 。服药间隔应不短于药 物的半衰期 。在换用其他 AED 时 ,应坚持先加用新药 ,两药 合用一个阶段以后再逐渐减用原有的 AED ,直至停用 。在完 全控制发作后再按原剂量服用 3～5 年才能考虑停药 。
表 1 发作类型与抗癫痫药的选择 (单药治疗)
发作类型
首选
其他
全身性发作 强直阵挛 失神
VPA 、CBZ、PHT VPA 、ESM
CLB 、GBP、LTG、PB 、 PRM、 TGB 、 TPM、 VGB AZM、CLB 、FBM、 LTG、TPM
肌阵挛
VPA
AZM、CLB 、CZP、 FBM、LTG
在开始应用 AED 治疗时有必要向病人解释清楚 : (1) 药 物治疗仅控制发作 ,目前尚无治“本”的药物 (包括中药) ;
作者单位 :100034 北京大学第一医院神经内科
(2) 首次用药不一定使发作完全消失 ,需调整剂量或改换其 他药物 ; (3) 至少应有 5 倍于平均发作间隔的用药时间才能 科学地判断疗效 ; (4) 与其他药物 (包括其他 AED) 合用时应 注意药物间相互作用 ,应用非抗癫痫药物时应考虑该药是否 禁用或慎用于癫痫 ; (5) 严格遵守医生规定的剂量和服用方 法。
思考题
11 为什么提倡单药治疗 ? 21 用抗癫痫药后多长时间才能科学地判断疗效 ? 31 在什么情况下应该进行药物血浓度测定 ? 注 :回答问题可获中华医学会继续教育学分 ,详见本刊 2001 年 第 6 期第 385 页
(收稿日期 :2001211229) (本文编辑 :包雅琳)
国际华人脑血管病联盟成立
对于一线抗癫痫药物 ,目前均主张首先采用单药治疗 。 其优点是 (1) 不良反应少 。(2) 无药物间相互作用 。药物间 相互作用指的是两种药物合用时 ,由于相互在血浆蛋白结合 及肝脏代谢方面的影响 ,导致血液药物浓度的变化 ,如苯妥 英可使卡马西平 、丙戊酸 、苯巴比妥血浓度下降 ,卡马西平可 使丙戊酸的血浓度下降 ,而丙戊酸可使苯妥英血浓度下降 , 苯巴比妥血浓度增高 ,苯巴比妥使卡马西平及丙戊酸的血浓 度下降 。这些药物间的相互作用最终均导致疗效降低 。(3) 价格低廉 。(4) 致畸作用低 。(5) 病人易于接受 ,即依从性 好 。(6) 有助于改善生活质量 。如有一种以上发作类型的病 人 ,特别是同时有失神 、失张力或肌阵挛发作的病人 ,应首先 选用广谱抗癫痫药如丙戊酸 、托吡酯或拉莫三嗪 。