高血压合理用药举例分析--几张处方分析
高血压常用处方剖析
19.长期服用利尿药，缺钾怎么办？会产生什么现象？ 怎么预防？
服用利尿剂若引起缺钾，患者会出现乏力、肌无 力、恶心、呕吐、肠蠕动减弱、心律失常等症状。其 预防要点是服用排钾利尿剂时，应定期检测血钾，视 血钾水平给予补充。一旦产生低钾可停服排钾利尿剂， 也可口服氯化钾(补达秀)或门冬氨酸钾镁纠正；严重缺 钾时，则需静脉滴注氯化钾。
28.长期服用降压药会影响性功能吗？如何判断性功 能下降是降压药引起的呢？
并非所有降压药均会降低性功能。有些降压药还 具有改善性功能作用，如缬沙坦(代文)等。目前认为β 受体阻滞剂、利尿剂(包括寿比山)、优降宁等对性功能 可能有些影响，而血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)、血 管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、α 受体阻滞剂对性功能 影响较少。
10.某患者服用三精司乐平2个月后，身体浮 肿厉害，四肢冰冷易寒，若触及冰水，双手红 肿极痒。这是三精司乐平引起的吗？
三精司乐平可引起水肿。如果患者现在没 有合并其他疾病，也没有服用其他药物，则考 虑可能是司乐平引起的，建议加用氢氯噻嗪等 利尿剂以减轻浮肿症状或改用其他降压药。
至于手脚冰凉等情况，可先停药，或去风 湿科就诊以除外其他疾病的可能。
④选药应遵循个体化原则，如充分考虑妊娠、 心绞痛、肾功能不全等因素，严格限制各类降 压药物的禁忌症。
⑤老年人降压多以钙通道阻止剂和利尿剂为主， 年轻患者常首选血管紧张素转化酶抑制剂或血 管紧张素Ⅱ受体拮抗剂。
⑥降压药物只要有效，一般不必经常换药，更 不要随意停用；若收缩压（高压）低于 100mmHg时，则应咨询医师以决定是否继续 用药。
高血压合理用药举例分析--几张处方分析
处方1（一）患者情况患者男，42岁，农民，高血压10余年，最高220/120 mmHg, 无明显症状，未规律用药，否认其他病史，吸烟20年（20支/日），父亲有高血压脑出血病史。
综合以上情况，可更加明确患者属于三级高血压高危人群。
强调心血管诊断以后形成危险分层，关键是要决定合理用药，以及用药强度，高危人群或者极高危人群一定要强化治疗。
而对于低危人群，一定要将强度把握的适当宽些，较合理用药，和谐用药，不要过度用药。
（二）诊断就诊查体：血压180/112 mmHg。
心电图：左心室高电压，提示心肌肥厚，V4-6 ST段水平下移0.1-0.2 mV, 且T波倒置，但2年内无明显动态性改变。
心脏超声：左心室舒张功能减退，LA38 mm, IVS 13 mm, PW 11 mm, 符合高血压左心室肥厚改变。
尿常规（-）。
血脂血糖均在正常范围内。
需要注意的是，许多心电图医生报告认为是心肌缺血，但是，这种情况的心肌缺血，是由高血压心肌肥厚引起的，其特点是无动态改变，和冠心病的心肌缺血千万不要混淆，冠心病的心肌缺血是动态性改变，发病时，ST段明显下移，恢复时完全正常。
所以，一定要注意是血管性心肌缺血呢，还是细胞性心肌缺血，而高血压的左室肥厚是细胞性心肌缺血，冠心病是血管性缺血。
所以在临床上不能混淆，遗憾的是，有些医生只要看到ST端下移，T波倒置，就诊断心肌缺血，即冠心病，从而使成千上万的冠心病误诊。
心脏超声进一步证实患者左室肥厚，比如IVS肥厚13毫米，而正常值小于11，而左室厚壁11毫米，而正常值小于9，因此，这就更加证实了高血压引起的左室肥厚。
说明已经引起心脏的靶器官损害，并且已经10年有余。
其左房也扩大38毫米，而正常值小于30，所以这完全符合高血压左心室肥厚的改变。
同时，心脑肾上其他靶器官损害，如化验尿、尿常规均为阴性，没有蛋白尿，若检测脑血管受害还要查看眼底等。
化验血糖、血脂都在正常范围内，所以，经过全面评估后，就更加明确该患者属于三级高血压高危人群。
高血压合理用药最新要点讨论及处方分析
DBP 90~99 DBP 100~109 DBP≥110
I 无其它危险因素
低危
中危
高危
II 1~2个危险因素
中危
中危
很高危
III ≥3个危险因素 或靶器官损害
高危
高危
很高危
IV 临床并发症或糖尿病
很高危
很高危
很高危
高血压治疗的基本原则
抗高血压治疗包括非药物和药物两种方法，大多数患 者需长期、甚至终身坚持治疗 定期测量血压；规范治疗，改善治疗依从性，尽可能 实现降压达标；坚持长期平稳有效地控制血压
血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）
机制：抑制血管紧张素转换酶阻断肾素-血管紧张素系统 降压作用明确，对糖脂代谢无不良影响 尤其适用于伴慢性心力衰竭、心肌梗死后伴心功能不全、 心房颤动预防、糖尿病肾病、非糖尿病肾病、代谢综合征、 蛋白尿或微量蛋白尿患者； 最常见不良反应为持续性干咳，不能耐受者可改用ARB； 其他不良反应:低血压、皮疹，偶见血管神经性水肿及味 觉障碍、血钾升高； 禁忌证为双侧肾动脉狭窄、高钾血症及妊娠妇女血压 单纯收缩期高血压
流行病学现状-2
我国高血压的控制率仅为6.1%
100
90
1991
80
2002
百 分
70 60
我国2次高血压患者知晓率、治疗率和控制率
比 50
(%) 40 30 20 10
30.2 26.6
24.7 12.2
2.9 6.1
!
0
知晓率
治疗率
控制率
我国高血压防治面临的挑战
一. 三高现状
左心室肥厚： 颈动脉超声：颈动脉内中膜厚度（IMT）>0.9mm或动 脉粥样斑块 脉搏波速度>12m/s（* 选择使用） 肾小球滤过率降低(eGFR<60ml/min/1.73m2)或血清肌酐 轻度升高(男性 115-133mol/L或1.3-1.5mg/dl，女性 107124mol/L或1.2-1.4mg/dl） 微量白蛋白尿： 30-300mg/24h或白蛋白/肌酐:22mg/g (2.5mg/mmol)
高血压合理用药要点及处方
----Journal of Hypertension 2009, 27:2121–2158
4-2、2007欧洲高血压指南:
长效钙通道阻滞剂：没有强制禁忌证。 推荐用于:
脑卒中、 老年单纯收缩期高血压、 心绞痛、 左室肥厚、 颈动脉或冠状动脉粥样硬化、 妊娠妇女、 黑人高血压等。
老年收缩压可降至150 mm Hg以下
血压目标 ——低限？ (ESH June, 2009 )
Key among the changes will be the recommendation of a lower threshold level--around 120 mm Hg systolic and 70 mm Hg diastolic--below which it could be dangerous to reduce blood pressure in high-risk individuals, representing the so-called J-curve phenomenon, Mancia said.
20 18 16 14 12
百分比* (%) 10
8 6 4 2 0
18.8%
1全95国9 患病人数已1超97过9 2.0亿
1991
»我国18岁及以上居民高血压患病率为18.8%
2002
中国居民营养与健康现状调查。卫生部、科技部、统计局，2004、10、12
中国高血压控制率
患病率 患病人数 知晓率 服药率 控制率
1、高血压治疗四大目标
长期、有效、平稳控制血压水平
预防(逆转)心、脑、肾等靶器官的损害
高血压合理用药病例分析
高血压合理用药病例分析高血压是一种常见的慢性疾病，其发病与不良的生活方式、环境因素和遗传因素有关。
对于高血压患者，合理用药是控制血压、预防并发症的关键。
本文将结合具体病例，分析高血压合理用药的情况。
病例一：患者李先生，50岁，高血压病史5年，平时血压波动较大，服药不规律。
最近，他感到头痛、头晕、心悸等症状，前往医院就诊。
医生诊断为高血压三级，建议他使用氨氯地平片和缬沙坦胶囊。
经过一周的治疗，李先生的血压控制在正常范围内，症状明显缓解。
分析：该患者使用了两种降压药物，其中氨氯地平片属于钙通道阻滞剂，主要作用是扩张血管，降低血压；缬沙坦胶囊属于血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂，可抑制血管紧张素Ⅱ的作用，进一步降低血压。
两种药物联合使用，可协同降低血压，提高疗效。
此外，医生还应对患者进行健康教育，指导其规律服药，定期监测血压。
病例二：患者张女士，40岁，高血压病史2年，平时无明显症状，偶尔感到头痛。
她自行购买了硝苯地平缓释片，每天服用一次。
然而，最近她感到头痛加重，还出现了心悸、胸闷等症状。
到医院就诊后，医生发现她的血压偏高，心电图提示心肌缺血。
经过进一步检查，医生诊断为高血压性心脏病。
考虑到张女士的病情和药物治疗反应，医生调整了用药方案，增加了利尿剂和ACE抑制剂。
分析：该患者使用了硝苯地平缓释片，属于钙通道阻滞剂，但在药物治疗过程中出现了不良反应。
医生根据患者的病情和药物反应，调整了用药方案，增加了利尿剂和ACE抑制剂。
利尿剂可促进钠排出，减少血容量，降低血压；ACE抑制剂可抑制血管紧张素的作用，扩张血管，降低血压。
三种药物联合使用，可协同降低血压，减少不良反应，提高疗效。
综上所述，高血压合理用药需要结合患者的具体病情、药物反应和个体差异进行综合考虑。
医生应根据患者的具体情况制定个体化的治疗方案，并对其进行健康教育，指导其规律服药，定期监测血压。
患者也应积极配合医生的治疗建议，调整生活方式，保持健康的生活习惯，提高药物治疗效果和生活质量。
高血压治疗中的几张处方分析
开展药品不良反应监测工作的体会
闫美兴， 王少华 （青岛市市立医院 药物临床研究机构， 山东 青岛 /""#++） 中图分类号： 8@"@; ; ; ; 文献标识码： 2; ; ; ; 文章编号： +##- ? +#-@ （/##"） #- ? ##)) ? #/ ; ; 本院药品不良反应 （ 408 ） 监测工作始于 +@@/ 年， 由卫生部批准为全国药品不良反应监测重点监测 ， +@@, 年由青岛市 医院之一 （ @/ 卫药中心字第 , 号） 卫生局批准成立了青岛市临床药学中心 （ 青卫药字 +@@, 第 @# 号） ， 主要行使全市药品不良反应的技术 管理， 组织各医疗单位开展工作并提供技术培训与专 业咨询， 确保临床用药安全有效。几年来， 我们在坚 持不懈地开展药品不良反应监测工作中， 从组织形 式、 宣传力度及具体实施等各方面做了一些具体工作 和探讨， 取得了一些成绩、 经验和体会， 现简介如下： #" 组织建设 +3 +; 领导重视是开展工作的关键 ; 没有领导的支 持， 408 监测工作将无法进行， 本院 408 监测工作取 得了院领导的理解和支持， 根据山东省鲁药监安字 【/##,】 "- 号文件要求， 结合医院实际情况及时调整 药品不良反应监测领导小组， 由院长任组长直接领导 药物不良反应监测工作， 业务副院长任副组长， 小组 成员包括药剂科、 医务科、 门诊部、 护理部负责人。在 408 监测的学术交流会议、 408 评价和培训班等活 动中， 我们都积极邀请院领导参加， 使院领导能全面 408 的危害以及药物安全性监测 了解 408 的定义， 的必要性， 进一步取得他们的大力支持。 +3 /; 建立健全各项规章制度 ; 为促进 408 监测工 作的开展， 我们建立了 408 报告制度、 408 监测报告 责任制、 奖罚制度及培训制度等。明确了 408 监测 小组成员及监测员职责， 对在药品不良反应监测工作 中做出突出贡献的人员给予奖励， 对违反规定的人给 予惩罚。 +3 ,; 在院内建立 408 监测网络 ; 以药物临床试验 机构为药品不良反应监测中心在院内建立完善的
高血压合理用药病例分析课件
1、增加随访次数 2、若治疗后无反应改用另一种药物或加用小剂量的另一类药物 3、若有部分反应，可增大剂量、或加用另一种类药物或改用小剂量联合用药 4、更加积极认真地改善生活方式
治疗1～3个月后未达到降压目标
有明显不良反应
1、改用另一类药物或其他类药物的联合治疗 2、减少剂量，加用另一类药物
高血压合理用药病例分析
案 例 2
高血压合理用药病例分析
三、典型案例分析
① 该患者有糖脂代谢异常，长期合用大剂量β受体阻滞剂与利尿剂对糖脂代谢有一定的不良反应，该患者不适合采用这种联合用药方案进行治疗。而且，β受体阻滞剂对老年高血压患者降压疗效较差。 ② 钙拮抗剂（CCB）+血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）是适合该患者的联合方案，CCB对于老年单纯收缩期高血压疗效好，且有证据表明，CCB能减缓无症状颈动脉粥样硬化的进展，ACEI虽然对于老年低肾素性高血压降压效果较差，但有助于改善糖代谢、减少尿蛋白、保护肾脏。研究表明，ACEI同样适用于老年高血压患者。如果CCB+ACEI不能使该患者血压达标，可加用小剂量利尿剂。 .
二至三房室传导阻滞，心力衰竭
ACEI
心力衰竭，冠心病，左室肥厚，左心室功能不全，心房颤动预防，颈动脉粥样硬化，非糖尿病肾病，糖尿病肾病，蛋白尿/微量白蛋白尿，代谢综合征
妊娠，高血钾，双侧肾动脉狭窄
ARB
糖尿病肾病，蛋白尿/微量白蛋白尿，冠心病，心力衰竭，左心室肥厚，心房颤动预防，ACEI引起的咳嗽，代谢综合征
分 析
高血压合理用药病例分析
三、典型案例分析
患者，女性，72岁，发现血压升高10年，有吸烟史， 高脂血症，曾查出餐后2小时血糖9.2 mmol/L。 长期服用倍他乐克25 mg每日二次+氢氯噻嗪25 mg每 日二次，血压：150-170/80-90 mmHg波动。 颈动脉超声提示右侧颈总动脉粥样硬化斑块形成；24 小时尿蛋白定量186 mg。
高血压案例用药分析
高血压病案用药分析患者情况：男性，45岁，身体肥胖，体重：95kg，体重指数：34kg/m2，患高血压病5年，血压>160/100mmHg，期间血压从未降至正常，临床用药：非洛地平缓释片(波依定)5 mg 1次／d×7，美托洛尔25 mg 2次／d×7，氢氯噻嗪25 mg 1次／d×7，医嘱：节制饮食，减重（至少减重10kg）。
简要分析：患者明显肥胖,且伴有高血压，属于肥胖型高血压。
1)肥胖型高血压的发病机制:A.血流动力学变化肥胖型高血压患者与偏瘦型高血压患者比较，前者血流动力学特征为全身血量的绝对值要高于后者。
导致静脉回流增加，心输出量增高，周围血管阻力加大，左心室工作力度加大，加重心脏后负荷，诱发心脏扩张及心肌肥厚。
B.胰岛素抵抗肥胖是胰岛素抵抗的危险因素。
胰岛素抵抗时,血管内皮细胞胰岛素信号通路功能选择性受损,NO产生和释放减少,导致血管舒张功能紊乱和动脉僵硬,促进收缩性高血压的发生。
C.肾损伤肾功能异常也可导致肥胖患者高血压的发生。
肥胖增加肾小管钠吸收，在血浆钠水平升高后，促进压力尿钠排泄曲线代偿性向高压方向移动。
而且，这些对钠和压力尿钠排泄的影响也可由脂肪组织量和细胞外基质蓄积增加引起，从而挤压肾髓质。
D.RAAS在肥胖患者中，不适当激活RAAS调节胰岛素抵抗、SNS激活、免疫功能失调和肾脏钠处理异常，共同导致心血管和肾脏功能障碍。
除了传统的内分泌RAAS蛋白，心脏、肾脏、血管、脂肪组织、免疫细胞核大脑也表达RAAS蛋白，作为组织特异性局部作用的一部分。
E.交感神经活性增强高胰岛素血症使交感神经活性增强，心率上升，心输出量上升，血压增高。
除此之外，免疫和炎症机制，遗传因素和脂肪传入反射都影响着肥胖型高血压的发生发展。
2)减重干预在肥胖型高血压中的作用——医嘱：节制饮食，减重A.血液动力学变化肥胖高血压患者约减重20磅则可减少血流量，降低心输血量及左心室每搏力度，改善心功能。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
处方1
（一）患者情况
患者男，42岁，农民，高血压10余年，最高220/120 mmHg, 无明显症状，未规律用药，否认其他病史，吸烟20年（20支/日），父亲有高血压脑出血病史。
综合以上情况，可更加明确患者属于三级高血压高危人群。
强调心血管诊断以后形成危险分层，关键是要决定合理用药，以及用药强度，高危人群或者极高危人群一定要强化治疗。
而对于低危人群，一定要将强度把握的适当宽些，较合理用药，和谐用药，不要过度用药。
（二）诊断
就诊查体：血压180/112 mmHg。
心电图：左心室高电压，提示心肌肥厚，V4-6 ST段水平下移0.1-0.2 mV, 且T波倒置，但2年内无明显动态性改变。
心脏超声：左心室舒张功能减退，LA38 mm, IVS 13 mm, PW 11 mm, 符合高血压左心室肥厚改变。
尿常规（-）。
血脂血糖均在正常范围内。
需要注意的是，许多心电图医生报告认为是心肌缺血，但是，这种情况的心肌缺血，是由高血压心肌肥厚引起的，其特点是无动态改变，和冠心病的心肌缺血千万不要混淆，冠心病的心肌缺血是动态性改变，发病时，ST段明显下移，恢复时完全正常。
所以，一定要注意是血管性心肌缺血呢，还是细胞性心肌缺血，而高血压的左室肥厚是细胞性心肌缺血，冠心病是血管性缺血。
所以在临床上不能混淆，遗憾的是，有些医生只要看到ST端下移，T波倒置，就诊断心肌缺血，即冠心病，从而使成千上万的冠心病误诊。
心脏超声进一步证实患者左室肥厚，比如IVS肥厚13毫米，而正常值小于11，而左室厚壁11毫米，而正常值小于9，因此，这就更加证实了高血压引起的左室肥厚。
说明已经引起心脏的靶器官损害，并且已经10年有余。
其左房也扩大38毫米，而正常值小于30，所以这完全符合高血压左心室肥厚的改变。
同时，心脑肾上其他靶器官损害，如化验尿、尿常规均为阴性，没有蛋白尿，若检测脑血管受害还要查看眼底等。
化验血糖、血脂都在正常范围内，所以，经过全面评估后，就更加明确该患者属于三级高血压高危人群。
（三）用药
其处方主要包括三种药。
考虑患者为农民，收入较低，因此考虑开便宜的处方。
处方是用国产的卡托普利一次一片25毫克，一天3次。
配以双氢克尿噻，即氢氯噻嗪，一次半片，25毫克为一片。
按每天一次12.5毫克给药。
但也可以在刚用药一周之内，冲剂每天一片，然后也可以酌情修改方案。
考虑到患者是三级高血压，高达180、110以上，所以考虑两种药的强度，不足以达到较好的疗效，因此又给第三种药即国产尼群地平，每次一片10毫克，一天三次。
根据临床经验，在多数情况下，一级高血压用一种药即可。
二级高血压至少要用两种药。
三级高血压，要用3种药，尤其对危险病人，再由于其治疗不规范，该处方，一天药吃下去不到1毛钱，所以非常便宜，同时又体现修正医学的证据。
最近几年最新进展发现，市面上用的许多复方降压片，其配方许多都是世界上一些最新的高血压指南，但目前不推荐，如利血平或者罗布麻等。
虽然这些曾经的“好药”可以联合使用，但现在已经过时而且其费用组合
起来也不便宜，每天约1块钱。
但这无法体现修正医学最新的配方，而且费用昂贵。
因此，目前的配方是最合理的，符合人性化的治疗。
因为考虑到患者为高危患者，因此在1周以后给该患者加阿司匹林，目标是控制高血压，同时也预防心脑血管病。
如果血压是180、110不要轻易加药，待降到安全水平（160、90）再加，由于阿司匹林具有抗凝作用，万一睡觉或有磕碰着，很容易引起出血。
该处方的疗效非常显著，一周后血压即降到理想水平，小于120、80，只是该患者由于长期适应高血压，治疗不规范，因此有时候从平卧位突然站起时，会感到头昏、不舒服。
这时要和病人建立沟通，告知这种情况是由于降压速度较快所致。
针对该情况，如果症状轻微，不出现体位性低血压，若无较大风险，可以让患者暂时如此用药，过一段时间即可明显适应，若存在一定风险或者降压过低，症状比较明显，可以再减量退回。
尼群地平的修正医学证据较弱，而卡托普利的修正医学证据还是比较强的。
尤其对中青年病人的效果更佳。
所以在减药时，应将尼群地平减半，由原来的10毫克Tad变成5毫克Bad，次数也可稍减少。
但勿突然停药，宁可减少或者必要时用利尿剂刷去1/4，变成1/2。
变成1/2、1/4也可。
但此时若突然停药，则很容易反跳。
减药后，头昏、不舒服的症状明显消失，血压处在理想水平，即130、80。
待2周后尼群地平10 mg Bid，余药同前，患者无不适症状，血压114/70 mmHg，维持长期治疗。
1年后将卡托普利改为25 mg Bid, 余药同前。
每天治疗费用1角左右，血压2年来一直维持于100-110/60-70 mmHg之间，无任何不适。
四）处方1分析
本帖隐藏的内容
1、因该患者为中年男性、3级高危高血压，合并左心室肥厚、吸烟等危险因素，故降压目标应该<120/80 mmHg。
2、开始用药时，曾因不适应，一度头昏不适，待治疗一段时间后大多数病人会逐渐适应的，可据具体情况随时调整用药。
3、目前，ACEI类药物的强适应症最多，故本方主药为卡托普利，最佳配角为双氢克尿噻，两者合用效果可翻倍。
4、因患者年轻、血压太高、病程长、未规律用药，故加尼群地平，以尽快达标、提高顺从性；如果年龄较大、非高危，用药及加量不必像本方那样“强烈”。
5、该患者达标后，长期维持摸索好的方案，少花钱多获效益。