护理人员主动报告护理安全不良事件教育培训计划表2
护理安全不良事件主动报告和管理制度
THANK YOULeabharlann 预防措施与建议建议
定期对报告的事件进行分析和总结，提出针对性的改进 措施。
建立完善的护理安全不良事件报告系统，鼓励护理人员 主动报告。
加强与其他医疗机构的交流与合作，共同提高护理安全 管理水平。
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持续改进与未来发展
持续改进方向与目标
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完善报告机制
建立更加高效、便捷的不良事件报告机制，包括 在线报告系统、紧急联系电话等，确保信息及时 准确传递。
包括在护理过程中发生的任何可能影 响患者安全或医疗质量的事件，如用 药错误、跌倒、压疮、感染等。
报告时限
医护人员应在发现护理安全不良事件 后第一时间进行报告，确保事件得到 及时处理和反馈。
报告主体
所有医护人员，包括护士、医生、药 师等，均有责任和义务主动报告护理 安全不良事件。
报告途径
医疗机构应建立多种报告途径，如电 话、电子邮件、在线平台等，方便医 护人员进行报告。同时，应确保报告 途径的保密性和安全性。
• 个性化和精准化：针对不同患者群体和不良事件类型，制定个性化的预防措施 和精准化的管理策略，提高护理安全水平。
• 国际化和标准化：随着国际交流和合作的不断加强，护理安全不良事件报告和 管理将趋向国际化和标准化，促进全球患者安全水平的提升。
• 面临的挑战：包括医护人员培训不足、报告机制不完善、数据分析能力不足等 ，需要采取针对性措施加以解决。同时，新技术和新方法的应用也面临着数据 安全、隐私保护等方面的挑战，需要加强相关法规和技术保障措施。
发生原因及影响因素
护士因素
护士责任心不强、执行力不够、技术水平低等。
患者因素
患者不配合、病情复杂等。
发生原因及影响因素
主动报告护理安全不良事件的教育和培训
29、因管理不善，致使在急诊抢救工作中，发生 器材失灵。
30、抢救时执行医嘱不及时，以致影响治疗效果
31、护理不周发生婴儿臀部糜烂者。
32、因责任人心不强或护理不周发生压疮、烫〔 烧〕伤。
33、危重病人、全麻术后病人或无陪伴患儿，因 护理不当发生坠床、跌倒。
护理不良事件定义
由于技术、效劳、管理等方面的失误所出 现的不在方案中的、未预计到的或不希望 发生的事件。
零缺陷是护理平安管理的理想追求。
构建良性平安文化
将个体行为与组织 联系割裂开来忽略 了“最好的人也会犯错“ “一样的事屡次发生〞
阻碍了更为平安行 为的追求
仅仅指责当事人， 形成“责任文化〞
44、供给室误将未灭菌处理或灭菌处理不合格的 器械发出
45、供给室发错器械包或包内少放、错放主要用 物影响抢救者。
46、在院病人摔倒。 47、病人走失或私自离院。 48、病人有自杀倾向未及时发现，导致自杀行为 49、病历丧失。 50、氧气、氮气、二氧化碳、笑气混淆使用
护理不良事件的发生原因
5.护士不严于职守，责任心不强，年轻护士 缺乏护理经历表现在值夜班睡觉，离岗，不及时 巡视病房，对病人不负责，工作时思想不集中， 而造成严重后果；另外，护士由于年轻经历缺乏， 对有些药物在不同途径的治疗目的和效果不了解， 对发生的病情变化不能及时判断和反响，出现
一些不应发生的错误。
6 .护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件发生 由于护理工作平凡琐碎，技术与效劳要求高，精神 高度紧张，思想压力大，易引起护士的消极倦怠心理， 表现出思想不集中，工作缺乏热情，对待病人冷漠，
的影响因素，制定防止事故发生的对策，降低事 故的发生。
护理不良事件报告表格
护理不良事件报告表格XXX护理安全事件报告单填报科室：主动报告□是□否（1.投诉2.他人报告3.质量检查发现）1.入院日期：年月日发生时间：2.安全事件类型（在下面项目内打勾）使用药物错误□化疗、高危药物外渗□呼吸机意外□静脉输液意外□跌倒□坠床误吸□烫伤□手术患者/部位识别错误□分娩意外□院内自杀/走失□抽错标本标本丢失□患者识别错误□患者约束意外□医疗材料故障□医疗仪器故障各种管路滑脱□其他事件（请注明）：3.护理安全事件发生过程：4.患者基本资料：床号：姓名：性别：年龄：住院号：入院诊断：类别生命体征精神状态活动残疾其他护理安全事件发生前护理安全事件发生后体温：℃脉搏：次/分体温：℃脉搏：次/分呼吸：次/分血压: mmHg 呼吸：次/分血压: mmHg神志清□有定向力□无定向力□不安□神志清□有定向力□无定向力□不安昏迷□半昏迷□其他。
□昏迷□半昏迷□其他：独立□辅助支持□轮椅□限制在床□独立□辅助支持□轮椅□限制在床家属陪护□护工陪护□其他。
□家属陪护□护工陪护□其他：无□听力下降□行动不便□视力缺陷□无□听力下降□行动不便□视力缺陷其他。
□其他：5.护理安全事件前采取的特殊预防措施：□无□陪床□告知□床上护栏□标识□躁动约束评估□其他：6.护理安全事件发生地点：□门诊□急诊□病房□厕所□走廊□治疗室□换药室□其他：7.护理安全事件发生时护士在病区的活动：□治疗护理□交接班□巡视病房□书写护理文书其他：8.护理安全事件发生时处理方法：□立即通知医生：于时分通知医生；医生于时分查看患者□立即通知护士长□72小时内报告护理部主任（造成严重后果的事件6小时上报）加强护理防范措施□其他：9.科室讨论分析、提出改进措施：当事人护士级别：当事人签字：护士长签字：报告时间：护理部意见：。
医疗安全(不良)事件主动报告制度
医疗安全（不良）事件主动报告制度医疗安全（不良）事件报告是发现医疗安全隐患，防范医疗事故、提高医疗质量、促进医疗管理和医疗技术进步和保障患者利益的重要措施。
现为了更好地落实妥善处理医疗安全不良事件，鼓励不良事件报告，根据《患者安全目标》等的要求，特制订医疗安全（不良）事件报告制度。
一、医疗安全（不良）事件的定义本制度所称医疗安全（不良）事件是指临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响患者的诊疗结果、增加患者的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。
包括：（一）可能损害患者健康或延长患者住院时间的事件。
（二）可能导致患者残疾或死亡的事件。
（三）各类可能引发医疗纠纷的事件。
（四）不符合临床诊疗规范的操作。
（五）可能引起患者额外经济损失的事件。
（六）可能给医院带来经济损失的事件。
（七）可能给医务人员带来人身损害或经济损失的事件。
（八）可能给医院带来信誉等各种损失的事件。
（九）其他非上列可能导致不良后果的事件或隐患。
二、医疗安全（不良）事件报告目的规范医疗安全（不良）事件报告，增强风险防范意识，及时发现不良事件及其安全隐患，将获取的医疗安全信息进行分析反馈，并从医院管理体系、运行机制、制度流程上进行持续改进。
三、医疗安全（不良）事件报告的意义（一）通过报告不良事件，及时发现潜在的不安全因素和事故隐患，有效避免医疗差错与纠纷的发生，保障患者的安全。
（二）不良事件的全面报告可以使相关人员能从他人的过失中汲取经验教训，有利于发现医院安全系统存在的不足，提高医院系统安全水平，促进医院及时发现事故隐患，不断提高对错误的识别能力，从而制定行之有效的控制措施。
四、医疗安全（不良）事件分级医疗安全（不良）事件按事件的严重程度分4个等级：I级事件（警告事件）一一非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。
II级事件（不良后果事件）一一在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。
护理不良事件的培训计划
护理不良事件的培训计划一、培训目的护理不良事件是指在护理过程中发生的有可能对患者造成伤害或潜在伤害的事件，是医疗卫生机构质量安全管理中的重要内容。
通过本次培训，旨在提高护理人员对不良事件的识别、处理和预防能力，降低护理不良事件的发生率，保障患者的安全和健康。
二、培训对象本次培训对象为医院所有执业护士，包括新入职护士和有临床经验的护士，共计500人。
三、培训内容1. 护理不良事件概念与分类- 介绍护理不良事件的概念和特征；- 阐述护理不良事件的分类及常见类型。
2. 护理不良事件的危害与原因分析- 分析护理不良事件对患者及医疗机构的危害；- 探讨护理不良事件发生的原因及内部外部影响因素。
3. 护理不良事件的识别与报告- 演示护理不良事件的识别方法和步骤；- 强调护理不良事件的主动报告和及时调查。
4. 护理不良事件的处理与应急措施- 探讨护理不良事件的应急处理流程和策略；- 演练护理不良事件的处理技能及应对方法。
5. 护理不良事件的预防与改进- 强调护理不良事件风险的评估和预防措施；- 鼓励护理人员提出改进建议和参与质量管理工作。
四、培训形式1. 线下培训- 由专家教授进行专题讲座，结合案例分析和互动讨论；- 模拟护理不良事件的演练和实操指导。
2. 在线培训- 制作护理不良事件的专题课程和在线视频教学；- 发放护理不良事件的学习资料和自学指导。
3. 一对一培训- 安排资深护理专家对新入职护士进行带教培训；- 就护理不良事件的实际案例进行个人辅导和解答。
五、培训计划1. 线下培训- 日期：2023年7月1日- 地点：医院大会议室- 内容：专家授课、案例讨论、演练实操2. 在线培训- 日期：2023年7月2日至7月15日- 地点：医院内网教学平台- 内容：在线课程学习、视频教学、资料下载3. 一对一培训- 日期：2023年7月16日至7月31日- 地点：各科室- 内容：个人带教培训、实际案例辅导六、培训效果评估1. 知识水平测试- 通过线上考试方式进行护理不良事件知识与技能测评；- 评估护理人员的学习效果和提高程度。
医院护理安全(不良)事件报告制度
医院护理安全（不良）事件报告制度护理安全（不良）事件报告是发现护理过程中存在的安全隐患、防范医疗事故、提高护理质量、保障患者安全、促进护理学科发展和保护患者利益的重要措施。
为规范护理安全（不良）事件的主动报告，增强风险防范意识，及时发现护理不良事件和安全隐患，并从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进，特制定本制度。
一、护理安全（不良）事件的定义护理安全（不良）事件是指在临床护理活动中以及医院运行过程中，任何非疾病本身造成的损害而可能影响患者的诊疗护理结果、增加患者的痛苦和负担并可能引发护理纠纷或医疗事故，以及影响护理工作的正常运行和护理人员人身安全的因素和事件。
二、护理安全（不良）事件的分级和分类1根据护理安全（不良）事件的严重程度分4级I级事件（警告事件）一一患者非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失的事件。
∏级事件（不良事件）一一因护理活动而非疾病本身造成的患者机体或功能损害事件。
In级事件（未造成后果事件）一一虽然发生了事件，但未给患者机体或功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复的事件。
IV级事件（隐患事件）一一由于及时发现，错误在实施之前被发现并得到纠正，未造成危害的事件。
2.根据护理安全（不良）事件的具体内容分为20类（1）信息传递事件：正确信息传递与接收错误、延迟或不准确；错误信息或传递错误；其它传递方式错误等不良事件。
（2）治疗查对事件：患者选择错误；部位选择错误；药品、器材选择错误；其它选择错误、不认真查对等不良事件。
（3）护理处置事件：治疗护理时间错误；护理程序错误；遗忘，未治疗护理；延期或中止治疗护理；不必要的治疗或检查；药物用法、用量或用药速度、浓度、途径错误；使用过期药物、液体或耗材；药物不良反应；输液反应；呼吸机使用不当；穿刺部位错误；灭菌/消毒错误；体位错误；非治疗性异物留置体内；麻醉、手术过程中的不良事件等。
（4）药品、耗材管理事件：①出现变质的药物、液体和耗材，包括过期、破损、性状改变等。
护理行业安全培训计划表
护理行业安全培训计划表一、培训背景随着医疗技术的不断进步，护理行业的工作环境和职业责任也在不断增加。
在这种情况下，护理人员需要不断更新自己的知识和技能，以适应日益复杂的医疗环境。
而安全是护理工作中关键的一部分，对护理行业的安全培训尤为重要。
二、培训目标本次培训旨在提高护理人员的安全意识，使他们能够正确运用医疗设备，合理利用资源，防范和应对突发情况，并提高他们在紧急情况下的应变能力，保障患者和自身的安全。
三、培训内容1.常见医疗安全问题的识别和应对2.病人安全与风险评估3.使用医疗设备和器械的安全操作4.突发事件的应急处理5.职业暴露风险防控6.工作场所安全管理7.交流与协作的重要性8.心理健康和压力管理四、培训方法本次培训将采用多种教育方法，包括但不限于讲座、案例分析、角色扮演、小组讨论等，通过多种形式的交互来促进学员的学习和思考。
五、培训时间和地点本次培训将在医院内的培训室内进行，培训时间为连续两天，每天8小时。
六、培训人员本次培训由专业资深护理教育者和临床经验丰富的护理师组成的专业团队进行。
七、培训评估培训结束后将进行学员的知识和技能测试，以评估培训效果。
同时，将收集学员的反馈意见，对培训内容、方式、时间等进行总结和改进。
八、培训安排第一天8:00-9:00 开幕式9:00-10:30 常见医疗安全问题的识别和应对10:30-10:45 茶歇10:45-12:00 病人安全与风险评估12:00-13:30 午餐13:30-15:00 使用医疗设备和器械的安全操作15:00-15:15 茶歇15:15-17:00 突发事件的应急处理第二天8:00-9:30 职业暴露风险防控9:30-10:30 工作场所安全管理10:30-10:45 茶歇10:45-12:00 交流与协作的重要性12:00-13:30 午餐13:30-15:00 心理健康和压力管理15:00-15:15 茶歇15:15-17:00 总结和评估以上为护理行业安全培训计划，希望通过此培训能够提升护理人员的安全意识和技能，提高医疗质量和护理效果，确保患者和护理人员的安全。
护理安全(不良)事件报告表
护理安全（不良）事件报告表
1、不良事件定义是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷的事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。
不良事件包括可预防的和不可预防的两种。
2、报告范围：凡在医院内发生的或在院外转运病人时发生的不良事件均属主动报告范围。
3、Ⅰ级事件（警告事件）：非预期的死亡或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。
4、Ⅱ级事件（不良后果事件）：在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人集体与功能损害。
5、Ⅲ级事件（未造成后果事件）：虽然发生的错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或轻微后果而不需要任何处理可完全康复。
6、Ⅳ级事件（未成事实事件）由于及时发现错误，但未形成事实。
护理不良事件主动报告制度
护理不良事件主动报告制度（1）护理风险（管道脱落，跌倒，坠床）防范管理制度1患者住院期间应及时评估患者有无跌倒，坠床的危险因素，做好各类管理的检查效果评估2对高危患者重点防护，意识不清，躁动不安，年老体弱，偏瘫患者应加床栏，必要时实施约束带保护性约束，并有家属陪伴3向患者及家属说明各种管道使用目的及注意事项，各类管道标示清楚记录做好交班4各类管道根据目的部同，妥善安置，长短适宜，管道有效使用，不妨碍患者活动5经常巡视患者，为有管道脱落跌倒坠床危险因素的患者，提供及时护理----主治医师6认真做好健康教育，请患者在护理安全告知书上签名，提高患者的自我防范意识，对床上活动的患者嘱其活动小心，必要时护士给予协助，告知患者勿做忽然体位变化的动作，以免引起体位性低血压的晕厥，教会患者如有不适，及时使用呼叫器。
7维持病室环境安全，保持地面清洁干燥，病区通道通畅和足够的照明，病区其他设施安全性及性能完好8一旦发生跌倒坠床。
护士及时赶到现场，与医生一起及时积极处理，认真记录患者跌倒的经过及抢救处理过程，及时准确记录病情变化，认真做好交班（2）皮肤压疮登记报告制度1各护理单元应建立皮肤压疮登记本2发现皮肤压疮，无论史院内发生还是院外带来的，必须详细登记，24小时内上报科护士长及护理部，护理部应根据科室报表，定期跟踪检查患者的皮肤情况并记录3根据皮肤压疮观察表1）在“压疮来源”栏中，注明发生科室或院外带来2）在“转归”栏中要填写出院，专科或死亡情况，如果转科要填写科室名称，在“预后”栏中要填写清楚患者的目前的皮肤状况3）根据皮肤压疮危险性评分及分期，按要求填写清楚4积极采取措施帮助疮面愈合，密切观查皮肤变化，并及时准确记录5当患者转科时，请将观察表交由所转科室继续填写6当患者出院或死亡后，由护士长签名后将此表及时交回护理部(3) 患者给药管理制度1按医嘱规定的时间配药及给药，提前或退后不得超过30分钟2用药时必须先询问过敏史，严格落实三查七对制度，必要时让患者自己说出名字，准确掌握给药剂量，浓度，方法3口服药实行三单管理，注明患者床号，姓名，药物名称。
医疗安全不良事件主动报告制度
关于下发医疗安全（不良）事件主动报告制度的通知医院各科室：医疗安全管理是医院质量管理的核心工作，通过报告医疗安全（不良）事件，及时发现潜在的不安全因素和事故隐患，有效避免医疗差错与纠纷的发生，保障患者的安全；不良事件的全面报告可以使相关人员能从他人的过失中汲取经验教训，有利于发现医院安全系统存在的不足，提高医院安全水平，促进医院及时发现事故隐患，不断提高对错误的识别能力，从而制定行之有效的控制措施。
为此，根据卫生部《医疗安全事件报告暂行规定》，结合医院工作实际，特制定《天全县人民医院医疗安全（不良）事件主动报告制度》，现下发科室，请认真组织学习，并遵照执行。
附件：《医疗安全（不良）事件主动报告制度》医疗安全（不良）事件主动报告制度一、目的：规范医疗安全不良事件的主动报告，增强风险防范意识，及时发现医疗不良事件和安全隐患，将获取的医疗安全信息进行分析，反馈并从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进。
二、适用范围：适用于本院发生的医疗安全不良事件与隐患缺陷的主动报告；但药品不良反应/事件、医疗器械不良事件、输血不良反应、院内感染个案报告需按特定的报告程序上报，不属本医疗安全不良事件报告内容之列。
三、医疗安全不良事件的定义和等级划分（一）定义：医疗安全不良事件是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。
（二）等级划分医疗安全不良事件按事件的严重程度分4个等级：Ⅰ级事件（警告事件）——非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。
Ⅱ级事件（不良后果事件）——在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。
Ⅲ级事件（未造成后果事件）——虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。
Ⅳ级事件（隐患事件）——由于及时发现错误，但未形成事实。
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护理人员主动报告
护理安全（不良）事件教育培训计划表
A．患者资料
1.患者姓名：
2.年龄：
3.性别：□男□女
4.病区床号病案号
5.临床诊断：
6.在场相关人员:
B．不良事件情况
6．事件主要表现：
7．事件发生场所： 急诊 门诊 病区 医技部门 行政后勤部门 其它: C．不良事件类别 一般事件 重大事件
病人辨识事件：诊疗过程中的病人或身体部位错误（不包括手术病人或部位错误）。
检验病理放射等技术诊查中，丢失或弄错标本，拍错部位，配错血；漏报、错报、迟报结
果等引起的不良事件
手术事件：手术治疗中开错部位、摘错器官、遗留异物在病员体内的事件。
麻醉事件：麻醉方式、部位、药品剂量错误,麻醉过程中不认真观察病情变化。
医疗处置事件：诊断、治疗、技术操作不当等引起的不良事件。
烧烫伤事件：治疗或手术后发生烧烫伤。
呼吸机事件：呼吸机使用相关不良事件。
管路事件：如管路滑脱、自拔事件。
输血事件：医嘱开立、备血、传送及输血不当引起的相关不良事件。
针扎事件：包括针刺、锐器刺伤等不良事件； 药物事件：医嘱、处方、调剂、给药、药物不良反应、药物过敏等相关的不良事件。
特殊药品管理事件：病人在院内自行服用或注射管制药品；
医疗设备事件：设备故障导致的不良事件。
院内感染相关事件：可疑感染暴发事件。
跌倒事件：因意外跌至地面或其它平面。
公共设施事件：医院建筑、通道、其它工作物、有害物质外泄等相关事件。
治安事件：如偷窃、骚扰、侵犯、暴力事件。
伤害事件：如言语冲突、身体攻击、自伤等事件。
患者不满：患者或家属对工作人员不满。
非预期事件：非预期重返ICU或延长住院时间。
患者约束事件：不适当约束或执行合理约束导致的不良事件。
医疗沟通事件：因医疗信息沟通过程或沟通信息失真导致的不良事件，包括检验检查结果判
读错误或沟通不良。
不作为事件：医疗护理工作中已经发现问题，但未及时处现导致的不良事件。
其它事件：非上列之异常事件。
D．事件发生对病人或家属的影响
□潜在不良事件□无伤害□轻度伤害□中度伤害□重度伤害□极重度伤害E．事件发生后及时处理与分析
医护技行政后勤家属或其他立即通知
的人员
个人疏忽设备设施不良耗材药品不良作业流程不良工作环境不良可能相关因素
立即采取的措施：
事件处理情况：
F. 不良事件评价
主管部门意见陈述:
G．持续改进措施
报告人：医师 技师 护士 其他
报告人签名：。