肠内营养讲课-刘晓红

未消化淀粉+厌氧菌
未消化淀粉和鱼油的 抗肿瘤生成作用
短链脂肪酸
+
H2 +CH4
乙酸盐、丙、丁酸盐 （68%） （15%）
3脂肪酸 (鱼油)
供能 （80%供结 肠细胞）
PGE2 LTB4 PGE3 LTB5
调节肠粘膜生长 抑制肿瘤形成
肠内营养配方
自制混合奶的配方及成份
普通 混合奶
豆浆 (ml) 700
碳水化合物利用
神经科
半卧位，检查胃潴留量，防误吸。 胃造瘘术
糖尿病
EN可刺激胰岛素释放，多聚糖为主，优于TPN。
肾功能衰竭
一项多中心实验包括500例表明蛋白质0.4g/kg/d和 1.0g/kg/d比较，对肾功能没有影响。因此，现 在已不再非常严格地限制蛋白质。 无透析者0.8-1g/kg/d, 透析者1-1.2g/kgd， 严重肾衰1.5-1.7g/kg/d。 供能35 Kcal/kg/d (C:F=1:1)
高蛋白 混合奶
300
不含植物 蛋白奶
匀浆奶
200 800
牛奶（ml） 鸡蛋 （个） 白糖 （g）
300 1 100
700 2 100
600 1
150 少许 米汤
100
盐
其他 成份
少许
少许
少许 肉 25g 菜泥 100g 油 10g 45-50
45 122 1110
蛋白质
脂肪 CHO(mg/l) 热卡（Kcal)

脂肪乳剂与脂质过氧化：
PUFA在氧自由基（缺血/再灌注损伤、感染和炎症、高浓 度氧通气，新生儿、移植、长期用脂肪乳）的作用下发 生自我氧化反应，产生大量的环内过氧化物和不饱和醛， 引起膜的功能障碍。 抗氧化剂：谷胱苷肽、维生素E（8种，最多是-tocopherol， 但是从胆汁中排泄，-tocopherol可循环被肝脏利用）， 抗氧化剂首先被氧化, 经Vit.C还原，再参与下一轮的抗 氧化。补充200 mg/d.
3、大剂量输注：注射器推入200-250 ml, 缺点多，不能用 于小肠营养。
鼻饲管的插管方法



1、患者取坐位或半卧位，向患者解释插管的目的和步骤。 2、测量应插管长，+耳后到鼻尖的距离（45-55 cm）。 3、选择通气较好的一侧鼻腔，头稍后仰，轻插入鼻腔。 4、插至咽喉部，让患者喝水或做吞咽动作，并向前屈颈。 5、达正确位置后，拔除导丝。 6、检查位置方法：注气，抽胃液pH<7， x线透视检查。 7、每次喂养后，至少50 ml水冲洗管道。
管饲途径
鼻胃管、鼻肠管、胃造瘘管、空肠造瘘管。
饲管的选择
长度：100 cm，125 cm 直径：用夏利艾尺度（Ch）或法氏单位(Fr)表示， 1单位=1/3mm，一般用Ch9(2.7mm)和Ch10(3.3mm). 1、 聚氨酯管：柔软、易弯曲，耐酸腐蚀，放置6-8周。 2、 聚氯乙烯管：柔软性差，有刺激性，放置7天。 3、 硅胶管：易弯曲，需要导丝，内径小易堵塞。



鼻饲喂养计划
计划 0 - 6 hr 6 – 12 hr 12 - 24 hr ml/hr 50 75 100 drop/min 15 25 35
第1天
第2天
第3天
0 – 6 hr
12 – 24 hr
100-125
125-150
35-40
40-50
手术期连续肠内营养
术前禁食12hr 术后24hr开始肠内营养 理由：禁食 肠道分泌、运动受抑制、益生菌 肠粘膜萎缩 细菌移位，增加感染。
不能将药物加入营养液中给药。
常用肠内营养制剂的种类
营养物 蛋白质 水解蛋白 x 要素膳 能全素 x 安素 x 能全力 x 富力康 x X锻链乳 清蛋白 百普素 爱伦多
氨基酸
植物油 中/长链 蔗糖 葡萄糖 麦芽糖 糊精 乳糖 纤维素 谷氨酰胺 矿物质 维生素 渗透压 11 12 11 13 320 14 13 470 15 14 250 14 14 12 13 410 x x x x x x x X DM 适用 x x x x x x x x xx x 低脂肪 X LCT/MC T=1:1 x x x
讨论
急性重症胰腺炎（SAP）
SAP死亡率10-20%, 死亡存在两个高峰期,

第1周内-SIRS,
第2周后-感染(89%)。
胰腺组织感染的可能途径：体循环，经结肠壁直接迁徙， 经结肠通过淋巴途径，经腹水途径，经主胰管十二指肠途 径。所以肠源性感染是SAP患者胰腺感染的主要途径。 导致SAP患者肠屏障功能衰竭的原因：肠道氧供下降， 肠道基本营养物质缺乏，肠道细菌过度繁殖。
2、精氨酸(arginine): 刺激免疫 * 增加Th细胞的生成， * 促胸腺素作用， * 促IT-2的产生和释放, * 核糖核苷酸类似作用，促T细胞成熟。
Immunutrition
3、短链脂肪酸3： 抑制增生，抗肿瘤及抗炎， 减少UC的活动度、CD的复发率。
上述物质促进伤口愈合，减轻SIRS，降低感 染率和死亡率，缩短住院时间。
管饲方式的选择
1、持续滴注：50 ml/h, 6 hr后检查患者耐受性（胃潴留： 上次喂养后2 hr, 胃内容物有100 ml或1 hr后有50%的喂 养液在胃内），渐增至125 ml/h。适合空肠营养、昏迷、 并发神经系统病、严重胃肠疾病、老年人、婴幼儿，建 议用营养泵。优点：少胃潴留和肺误吸，少恶心呕吐， 少腹泻，提供充足营养，减少护理时间。 2、间歇输注：500 ml/h, tid-qid，可自由活动，但易发生 腹泻、恶心呕吐、胃潴留。
北京协和医院消化内科 刘晓红 2004-1
概念:
人工营养 : 指管饲的肠内营养和胃肠外营养。 非自愿地体重减轻是人工营养的指征。 代谢营养：提供代谢所需的营养素。 免疫营养（immunutrition）：提供免疫所需 的营养素。
Immunutrition
1、 glutamine缺乏影响快速生长细胞如免疫T细胞、 肠粘膜细胞，间接影响抗氧化剂谷胱甘肽 （glutathion）的合成,肠道粘膜损伤，通透性增高， 细菌移位。
肝硬化

营养良好仅占20%


1、线粒体供能差，糖代谢减低。葡萄糖供能不应超过最大氧化率 （葡萄糖的氧化速率为5 mg/kgd-1，既70 kg者约为500 g/d）， 25 Kcal/kg，过量导致脂肪肝和淤胆。 2、单核-巨噬细胞功能下降，脂肪过量导致脂肪肝和淤胆。肝性脑病 者脂肪乳应1g/kgd-1，间断用 MCT/LCT。 3、严重肝功能不全者蛋白质1.0/kgd-1，避免血氨过度产生。限制蛋 白不宜过久，从增0.5g/kgd-1起逐步达到耐受量。肠外给予支链 氨基酸(BCAA)可降低肝性脑病的发生率，但不能过分强调。建议 用于III-IV级（2002年ESPEN会议）同时补充维生素、补充磷酸盐。 4、门体分流术后，氨主要来源于小肠代谢释放，而不是结肠细菌产 生，故从高血氨角度看，PN优于EN。 5、门脉高压EV并不是插鼻胃管的禁忌症，插至十二指肠下，防误吸。
ICU

营养支持与器官支持同等重要
高糖与感染率有关，有报告血糖控制在110 mg/dl，死亡率下降34%。C:F=1:1，补充胰岛 素术后短期使用生长激素。 MCT/LCT， 补充精氨酸，增强免疫， 高脂供能，抑制肿瘤细胞增殖。
健康人 肿瘤患者 肿瘤组织

脂肪利用
x
X 限定 到最低必 须量
正 常 肠 道 渗 透 压 ：
300 – 450 mOsm/kg•H2O
x
x 11 11 610

瑞素：蛋白：糖：脂肪=15:55:30, 1.0 kcal/ml， MCT占脂肪的24%，直接供能，必须脂肪37%， 提高免疫力。渗透压250，不易腹泻。 瑞代：含果糖，纤维素，含钠低，0.9 kcal/ml， 适合糖尿病患者。 瑞能：脂肪供能50%，含3脂肪酸，富含脂溶性 维生素，1.3 kcal/ml，抑制肿瘤生长，提高 免疫力，去除氧自由基，保护肠粘膜屏障。 士强：免疫增强型悬液，1.25 kcal/ml，.高谷氨酰胺 1.3g/100ml,，高精氨酸，脂肪比率 LCT/MCT(40%)，含6种纤维，促伤口愈合。 能全力：低能量密度0.75 kcal/ml，含6种纤维，整蛋 白，适合胃肠道耐受性差的患者。
谷氨酰胺和胃肠道
1、为肠道细胞提供能源 5、合成谷胱甘肽的原料， 有清除自由基、抗氧化作 2、促上皮细胞生长 用 3、维持肠粘膜的完整性， 6、刺激B- 和T-cell 功能， 减少通透性 促免疫球蛋白合成正氮平 4、嘌呤合成的前体，是快 衡 速分裂细胞（肠上皮细胞、 免疫细胞）的限速因子
Immunutrition
TPN促使肠道功能衰竭：降低肠道动力，促使粘膜萎缩，增 加肠壁通透性，降低肠道局部免疫力，诱发肠道G+细菌、 霉菌繁殖。
SAP
1、早期应用可减少SIRS. 2、EN管应达到Treiz韧带远端30 cm， 避免食物反流至十二指肠刺激分泌。 3、保证能量供应，注意血糖变化。 4、予glutamine。
EPA:二十碳五烯酸 DHA:二十二碳六烯酸
肠内营养(Enteral Nutrition)

蛋白质分类：整蛋白型、肽类、氨基酸;
糖类的组成：单糖、双糖(去乳糖)、多糖（糊精和淀粉);
脂肪的组成：LCT、MCT（橄榄油）；多价不饱和脂肪酸 （polyunsaturated fatty acid, PUFA），源于大豆油、红 花油等植物油；-3短链脂肪酸（鱼油）；单酰甘油或二 酰甘油，源于玉米油、大豆油、葵花子油、椰子油等。 维生素和矿物质大部分高于RDA(推荐每日需要量)标准。 纤维素
-3脂肪酸的作用
-3脂肪酸 (-亚麻酸) -6脂肪酸 (亚油酸)