血尿如何鉴别区分肾小球性和非肾小球性
血尿的鉴别诊断完整版
血尿时的总体诊断思路
❖ 血尿时应首先除外外科性血尿 ❖ 包括结石、肿瘤、感染、外伤、畸形等 ❖ 在除外外科性血尿的基础上，进一步检查
内科性血尿的原因
尿中畸形红细胞形态单一不能诊断 肾小球性血尿
尿畸形红细胞
Ｎ类细胞
共同特点：细胞正常或偏大，血红蛋白 丰富，无芽孢形成
Ｎ1细胞为正常大小的双凹圆盘状红细胞 Ｎ2细胞为正常大小的球形红细胞 Ｎ3细胞为扁平肿胀的红细胞 Ｎ4细胞为深凹陷的双凹圆盘状红细胞 Ｎ5细胞为多棘突的扁平或球形红细胞
均一形红细胞
棘形红细胞大于5%对肾小球性血尿有诊断价值
肾血管平滑肌脂肪瘤
系由血管、平滑肌和脂肪组织错误组合构成， 又称错构瘤
肿瘤可大可小，可单发或多发，可单或双侧， 可单独存在或并发结节性硬化。后者常表现 为双肾多发小肿瘤
发病年龄多为中年，尤其妇女 临床无症状或以腰痛、触及肿块、血尿就诊
胡桃夹现象
左肾静脉压迫综合征，青少年多见，是儿童非 肾性血尿常见的原因之一
血尿诊断过程 中的注意事项
小便颜色的改变并不一定为血尿
❖ 药物、食物均可引起尿液颜色改变
1.使尿液变为黄色至红色或红棕色的药物：黄连素、大黄、氯喹、呋喃 妥因、吩噻嗪类（氯丙嗪、奋乃静等）、苯妥英钠、痢特灵、酚酞、 利福平等。
2.使尿液变为蓝绿色的药物：阿米替林、吲哚美辛、亚甲蓝等。 3.使尿液（放置时）变为黑褐色的药物：左旋多巴、甲基多巴、奎宁及
肾囊性疾病 急性肾盂肾炎 结核 肾移植排异
•复杂及不明原因
高尿钙血症 高尿酸血症 镰状细胞疾病
《 Brenner肾脏病学第6版 2001》
【原创】血尿的诊断与鉴别诊断
【原创】血尿的诊断与鉴别诊断血尿的诊断血尿在泌尿系统疾病中常见，常无其他症状。
而在体检或偶然中发现血尿。
国外统计，通过每年的健康检查，血尿的检出率约为2.5％一13％。
结合基层医院的实际情况为这些病人选择合适的检查，不误诊，漏诊，至关重要。
判断是否为真实性血尿应放在首位。
1. 真性血尿的确立某些食物（如甜菜，辣椒，番茄和含人造色素的食品等）、药物及代谢物(如利福平、大仑丁、酚噻嗪等)、血管内溶血、肌细胞损伤等，尿液均可呈红色（酱油样），易误为血尿。
鉴别点为尿沉渣镜检如无红细胞则为假性血尿。
妇女月经期、痔疮引起的污染性血尿及血液滴入正常尿造成的伪装性血尿，可在留取标本时加以注意。
剧烈运动后的血尿系一过性。
病人多次尿检查排除上述因素，尿红细胞≥3个／高倍视野和〔或〕≥8000个/ml，即可诊断真性血尿。
真性血尿分类如下：按含血量分为肉眼血尿、镜下血尿；按排尿过程分为初始血尿、终末血尿、全程血尿；按持续时间分为暂时性血尿、反复发作性血尿、持续性血尿；按临床意义分为生理性血尿、病理性血尿。
1．1 血尿的发病机制1．1．1 直接因素感染、肿瘤、结石、外伤等直接损伤泌尿器官1．1．2 免疫损伤免疫复合物型、抗基底膜抗体型、补体沉积型等机制造成免疫损伤。
1．1．3 心脏因素左心衰竭——心博出量下降——肾血流量下降和〔或)右心衰竭——回心血流量下降——肾脏瘀血，二者共同造成肾脏缺血、缺氧——肾基底膜(GBM)损伤——通透性增加——形成血尿。
1．1．4 血容量不足由于重度脱水、大出血——血容量下降——肾脏血流量急剧下降——肾小动脉痉挛——肾皮质缺血——肾小管坏死——血尿。
1．1．5 血管因素肾小动脉硬化造成动脉管腔狭窄以致肾单位缺血，肾小球GBM通透性改变；系统性红斑狠疮(SLE)炎栓，肾小动脉栓塞，血管壁破坏；血栓形成后脱落，肾组织梗死等诸因素造成血尿o1．1．6 凝血机制障碍血液系统疾病如白血病、血友病；肝病变凝血因子合成减少，凝血功能障碍以致皮肤粘膜出血；抗凝药物应用等因素导致血尿。
血尿的诊断及鉴别诊断
血尿的诊断与鉴别诊断血尿(Hematuria)并不是一个疾病的名称,而是泌尿系统疾病中最常见的一种病症。
它也可以由泌尿生殖系统邻近器官疾病引起。
又可以是某些内科疾病或全身性疾病的重要临床表现之一。
正常人在一般饮食、生活和活动的情况下，尿液中无红细胞或个别情况下偶然出现极微量的红细胞。
新鲜尿沉渣红细胞数在０－２个／ＨＰ范围内。
如Addis计数那么红细胞数在０－５×105/12h或男0—3×104/1h女0—4×104/1h。
山东大学第二医院肾内科傅余芹血尿：假设尿内红细胞异常增多为血尿；尿液离心沉淀后尿RBC>3/HP，或尿沉渣〔Addi’s〕计数12小时尿RBC>50 万或1小时>10 万。
临床分为：镜下血尿〔microhematuria 〕：尿色正常，仅能用显微镜检出的血尿称为镜下血尿；肉眼血尿macrohematuria〕：假设尿液中含血量＞１ml/1000ml那么尿液呈红色或呈洗肉水色，称肉眼血尿。
二、血尿的诊断：具有如下特点即可确定为血尿：1.肉眼观察：留取新鲜尿液呈不透明的红色混浊液体，静置后容器底部有一层红色沉淀，震荡呈云雾状。
2.尿离心显微镜检查，红细胞数每高倍视野＞２个；Addis计数：红细胞数≥5×10５／12ｈ，男：红细胞数＞3×10４／1ｈ，女：红细胞数＞4×10４／1ｈ。
3.尿液潜血试验：阳性三、泌尿道根本构成：上尿路：肾、输尿管下尿路：膀胱、尿道〔后尿道、前尿道〕四、病因(引起血尿的主要疾病)：〔一〕肾实质病变：1.肾小球疾病：·原发性肾小球疾病：IgA肾病、急性肾小球肾炎、慢性肾小球肾炎等。
·继发性肾小球疾病：狼疮性肾炎、紫癜性肾炎、感染性心内膜炎、血管炎、流行性出血热·其他：Alport综合征、薄基底膜肾病肾小管-间质疾病：1〕感染性:急性肾盂肾炎或肾实质感染常伴发热及患侧腰痛。
血尿的鉴别诊断
血尿的鉴别诊断血尿，即尿液中含有红细胞所致的着色。
它可能是许多疾病的症状，包括感染、结石、肾病、肿瘤等。
因此，对血尿的鉴别诊断至关重要。
血尿的分类根据尿中红细胞数量、形态及其他相关症状，血尿可分为多种类型：1.微血尿：每高倍视野下红细胞数量在3个以下（50/ul），常见于泌尿系感染、尿路结石等。
2.轻度血尿：每高倍视野下红细胞数量在3-10个（50-100/ul）之间。
3.中度血尿：每高倍视野下红细胞数量在10-50个（100-500/ul）之间。
4.重度血尿：每高倍视野下红细胞数量超过50个（>500/ul），可能提示严重的泌尿系统疾病。
血尿的鉴别诊断感染泌尿系感染常伴随着尿频、尿急、排尿疼痛以及尿液发白等症状。
如果患者有上述症状，同时出现微血尿，可能是泌尿系感染所致。
结石尿路结石也是常见的血尿原因。
其中肾结石常伴随着腰痛、恶心、呕吐等症状，而膀胱结石常伴随着排尿不畅、排尿疼痛等症状。
如果患者有上述症状，同时出现轻度血尿，可能是尿路结石所致。
肾病肾小球肾炎、肾结节病等肾脏疾病也是血尿的原因之一。
在这些疾病中，血尿可以伴随肾功能不全、水肿等症状。
如果患者有上述症状，同时出现中度或重度血尿，可能是肾脏疾病所致。
肿瘤泌尿系统肿瘤也是血尿的原因之一。
其中，膀胱癌常伴随着尿频、排尿不全等症状，肾细胞癌常伴随着腰痛、恶心、呕吐等症状。
如果患者有上述症状，同时出现中度或重度血尿，可能是泌尿系统肿瘤所致。
针对不同程度和类型的血尿，我们需要对患者进行全面的询问和体格检查，并结合其他检查结果，包括尿常规、尿培养、腹部彩超、CT等检查，以作出正确的鉴别诊断。
及早发现病因，对疾病的治疗和预后都有着重要的意义。
泌尿系统
68、属于激素冲击治疗适应症的是：新月体肾炎。
69、LgA肾病的主要诊断依据是：肾活检免疫病理学检查。
70、急性肾炎常见于：毛细血管内增生性肾炎。
71、急进性肾炎常见于：新月体肾炎。
72、肾病综合症常见于：微小病变。
73、慢性肾炎常见于：系膜增生性肾炎。
96、区别膀胱和肾盂肾炎：尿中细菌表面有无抗体包裹。
97、急性肾盂肾炎的治疗：用药48小时无效应换药，疗程2周。
98、慢性肾盂肾炎的治疗应是：敏感抗生素分组轮流使用。
99、肾结核最常见的临床表现是：尿频尿急尿疼。
100、病理改变主要在肾脏，但临床表现主要在膀胱的疾病是：肾结核。
101、肾结核的血尿表现为：终末血尿。
80、治疗慢性肾小球肾炎，可引起高血钾的药物是：ACE抑制药类。
81、用药治疗2周尿蛋白阴性见于：肾病综合症对激素高度敏感。
82、用药治疗4周尿蛋白减少见于：肾病综合症对激素敏感。
83、用药治疗8周，尿量增加，尿蛋白减少见于：肾病综合症对激素低度敏感。
84、导致尿路感染最常见的致病菌是：大肠埃希菌。
46、成年人引起肾性高血压最常见的疾病是：慢性肾小球肾炎。
47、血中补体下降一般不见于：系膜增生性肾小球肾炎。
48、那种利尿剂可引起酸血症：乙酰唑胺。
49、慢性肾炎与过敏性紫癜肾炎的鉴别点是：既往过敏性紫癜史。
50、肺出血-肾炎综合症可继发哪型肾炎：急进性肾炎。
51、下列肾脏疾病中哪种为抗肾小球基底膜抗体肾炎：肺出血肾炎综合征。
31、最常出现ANCA（中性粒细胞质抗体）阳性的肾病是：急进性肾小球肾炎。
32、有关慢性肾炎下列哪项是正确的：发病机制的起始因素为免疫介导性炎症。
肾内科课件 血尿
正常值：<0.57
非肾小球血尿
3.尿路感染
血尿 尿频、尿急、尿疼、遗尿 全身感染中毒症状 诊断靠尿培养。
非肾小球血尿
4.泌尿道畸形
反复出现非肾小球性血尿 注意除外泌尿道畸形
非肾小球血尿
5.药物引起：
感冒通: 在服药后数小时-30小时出现全程肉眼血尿， 尿红细胞形态呈均一型， 停药后血尿迅速消失，血尿持续<3天。 发病机理不清楚:可能与双氯灭痛或过敏反应 有关 安乃静口服、吡哌酸超剂量口服及静脉注射先锋 Ⅵ
非肾小球血尿
6.其它
泌尿道结石 肿瘤 外伤 肾囊肿
肾盂积水
1.链球菌感染后肾炎： 血尿 少尿、无尿 高血压 链感证据及血C3、CH50等助诊
肾小球血尿
2.迁延性肾炎：
常常有急性肾炎过程,病程迁延1年以上 部分病人隐匿起病,病程也应在6月以上
病程迁延、肾功能正常
肾小球血尿
3.急进性肾炎及慢性肾炎：
血尿可以是其重要的临床症状 起病形式不同 明显的蛋白尿及高血压和肾功能异常可
血尿
血
尿
重庆医科大学儿童医院 李秋
血 尿
一、概述
血尿定义
尿中RBC数超过正常 以镜下血尿（离心尿红细胞≥3个/H） 肉眼血尿
单纯性血尿
不伴有明显的水肿和高血压 无或伴轻微蛋白尿（定性<++,定量 〈0.5g/24hr〉 肾功能正常的病例
肾小球血尿
二、儿童血尿常见的原因
（一）肾小球性血尿：
Berger病（IgA肾病）。显示肾小球系膜增宽及轻度细胞增生。近肾小球处可见一些萎缩的肾小管。 PASx260
肾脏病常用的实验室检查及临床应用血尿蛋白尿
肾小球性蛋白尿 按发生机制分类 肾小管性蛋白尿
溢出性蛋白尿 组织性蛋白尿
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蛋白尿
（1）肾小球性蛋白尿（glomerular roteinuria）
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肾小球性蛋白尿
机制: 肾小球滤过膜因炎症、免疫、代谢等因素 损伤后静电屏障作用减弱和（或）滤过膜孔径增 大，甚至断裂，血浆蛋白尤其白蛋白滤过，超过 近端肾小管重吸收能力而出现于终尿中,是最常 见的一种蛋白尿 特征：定量常>2g/24h尿
39
蛋白尿诊断
➢ 24小时尿蛋白定量 ➢ 尿蛋白圆盘电泳测定，可以确定为选择性还是 非选择性蛋白尿，同时有助于判断蛋白尿为小球性、 小管性、混合性或溢出性等 ➢ 尿本-周蛋白测定，对于多发性骨髓瘤。单克隆 免疫球蛋白轻链血症的诊断具有重要价值
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蛋白尿
➢ 肾穿刺活检，对肾小球、肾小管性疾病均 有诊断价值 ➢ B超、CT、IVP对于诊断尿路疾患及肾实 质占位或先天性疾患具有重要价值
确定是否为真性血尿 血尿与性别、年龄的关系 血尿与排尿关系 血尿颜色、形状 血尿有无伴随症状，血尿同时有无疼痛 血尿与全身性疾病的关系
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血尿诊断
二、尿液检查 镜下血尿伴尿蛋白超过 0．5g／24h
或肉眼血尿伴尿蛋白超过1g／24h，提示 肾性血尿可能
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尿红细胞形态检查-血尿来源的鉴别
目的：鉴别肾小球源性与非肾小球源性血尿 原理：红细胞在经过肾小球基膜时受到挤压以及在
肾脏病常用的实验室检查及临床应用 -----血尿、尿蛋白检测
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1、 尿液检查 是最常用的检验技术，方法简 便、价格低廉，成份丰富，用于早期疾病筛选、 长期随访、判断肾病严重程度以及预后的重要 内容
血尿
血尿是指尿中红细胞排泄异常增多，是泌尿系统可能有严重疾病的讯号。
离心沉淀尿中每高倍镜视野≥3个红细胞，或非离心尿液超过1个或1小时尿红细胞计数超过10万，或12小时尿沉渣计数超过50万，均示尿液中红细胞异常增多，则称为血尿。
轻者仅镜下发现红细胞增多，称为镜下血尿；重者外观呈洗肉水样或含有血凝块，称为肉眼血尿。
通常每升尿液中有1mL血液时即肉眼可见，尿呈红色或呈洗肉水样。
[血尿的原因]血尿95%以上是由于泌尿系本身疾病所致，其中以肾小球疾病(急性肾炎、急进性肾炎、膜增殖性肾炎、系膜增生性肾炎、局灶性肾小球硬化症等)、肾囊肿、结石(肾、输尿管、膀胱、尿道结石)、前列腺增生、尿路感染性疾病(结核、肾盂肾炎、膀胱尿道炎、前列腺炎)及肿瘤(肾、输尿管、膀胱、前列腺肿瘤)最为多见。
其他如凝血异常的疾病(特发性或药物性血小板减少、血友病、坏血病等)、全身性疾病(再障、白血病、系统性红斑狼疮、皮肌炎、钩端螺旋体病、流行性出血热等)也可引起血尿。
尿液中带血即为血尿，又称尿血。
正常情况下，尿液中是没有红细胞的。
医学上把病人尿液离心沉淀后，用显微镜来检查，如果每个高倍视野中有5个以上的红细胞，就叫血尿。
若是仅仅在显微镜下查出红细胞，而眼睛看不出来有血的尿，叫做镜下血尿；如果眼睛能看出尿呈“洗肉水样”或带血色，甚至尿中有血丝或血凝块，叫做肉眼血尿。
所以血尿并不是都能被眼睛发现的。
用眼睛能看出尿中有血，大约1000毫升尿液中起码混入1毫升血，这说明血尿较严重，应赶紧查明原因，积极治疗。
(一) 血尿的病因血尿常常是由泌尿器官的疾病引起的。
人的尿液是在肾脏里生成的，经过肾盂、输尿管、膀胱、尿道排出体外，凡是这些器官有了病，发生出血，都可以引起血尿。
常见引起血尿的疾病有各种肾炎、泌尿系统感染、出血性膀胱炎、泌尿系结石、肾结核、肾肿瘤、肾及尿道损伤等等。
血尿是以上这些疾病的主要症状之一。
(二) 血尿的鉴别诊断当排尿开始为血尿，而后段尿液正常，一般多为尿道疾病；如排尿开始正常，快结束时出现血尿，多为膀胱炎和前列腺病；如果为“全程血尿”，血色暗红，一般多为肾脏的疾病引起。
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血尿如何鉴别区分肾小球性和非肾小球性新鲜尿液的红细胞形态和泌尿系统的疾病有关，对鉴别肾小球性与非肾小球性血尿有重要的价值。
但尿液的红细胞形态又与尿液的酸碱度、渗透量也有密切的关系，因此，必须注意鉴别。
（一）红细胞形态
20世纪70年代末以来，采用染色法、非染色法，用相差、暗视野显微镜等方法对尿液红细胞的形态分类作了较多研究。
1、正常红细胞：尿液中未经染色的红细胞形态为双凹圆盘状，浅黄色，直径大约8um.
2、异常红细胞：尿液中异形红细胞常见的形态有：
①大红细胞：直径>8um的红细胞。
②小红细胞：直径<8um的红细胞。
③棘形红细胞：胞质常向一侧或多侧伸出、突起，如生芽样。
④环形红细胞（面包圈红细胞）：因细胞内血红蛋白丢失或胞浆聚集，形似面包圈样空心环状。
⑤新月形红细胞：红细胞如半月形。
⑥颗粒形红细胞：胞质内有颗粒状的间断沉积，血红蛋白丢失。
⑦皱缩红细胞：高肾尿中多见。
⑧影红细胞：低肾尿中多见。
⑨红细胞碎片。
（二）血尿
正常尿中红细胞甚少，红细胞不超过3/HPF.显微镜下红细胞>3/HPF,称镜下血尿。
肉眼见到呈不同程度红色混浊如洗肉水样或有血凝块，称肉眼血尿，此时，每1L尿中含血量在1ml以上。
根据尿液中红细胞的形态可将血尿分为3种，即均一性红细胞尿（非肾小球源性血尿）、非均一性红细胞血尿（肾小球性血尿）和混合性血尿。
血尿如何鉴别区分肾小球性和非肾小球性
1、均一性红细胞血尿：红细胞外形及大小多见正常，形态较一致，类似外周血未染色血片上的红细胞形态。
在少数情况下，也可见到丢失血红蛋白的影红细胞或外形轻微改变的棘形红细胞。
整个尿标本中红细胞形态不超过2种。
据报道，均一性红细胞与肾活检的诊断符合率达92.6%.
血尿如何鉴别区分肾小球性和非肾小球性
2、非均一性红细胞血尿：即变形红细胞性血尿，红细胞大小不一，体积可相差3—4倍，尿中可见2种形态以上的多形性变化的红细胞，如大红细胞、小红细胞、棘形红细胞、皱缩红细胞等。
非均一性红细胞血尿与肾活检的诊断符合率可达96.6%.
3、混合性血尿：指尿液中含有均一性和非均一性两类红细胞。
依据哪一类红细胞超过50%,又可分为以均一性红细胞为主和以非均一性红细胞为主的两组。
非肾小球性血尿，尿中红细胞>8000/ml,但大部分（>70%）为正常红细胞或单一型红细胞；肾小
球性血尿，尿中红细胞>8000/ml,大部分（>70%）为2种以上变形红细胞。
关于区分非肾性和肾性红细胞血尿，仍无统一的标准。
多数认为：非肾小球性血尿，变形红细胞≤50%,大部分红细胞为正常红细胞（或均一性红细胞）；肾小球性血尿，变形红细胞≥80%.
近来，区分非肾小球性和肾小球性血尿的新方法有：
①棘红细胞百分率法：即红细胞具有1个或多个胞质突起的炸面圈样红细胞≥5%为标准，作为评价肾小球性血尿的依据，认为其灵敏度和特异性均为100%.
②红细胞容积曲线法：肾性小球性血尿，呈不对称曲线，尿液红细胞平均容积（MCV）小于静脉血MCV;非肾小球性血尿，红细胞容积曲线法呈对称曲线，尿红细胞的MCV大于静脉血红细胞的MCV;据报道，如以尿红细胞MCV<72fl为诊断肾小球性血尿的标准，则诊断的特异性为100%.
③流式细胞术：为一种新的检测方法，即测定抗血红蛋白抗体或抗Tamm—Horsfall蛋白抗体染色的红细胞，以鉴别血尿来源。
（三）血尿红细胞形态变化的机制
肾小球基底膜的作用：目前认为
①非肾性血尿：主要是肾小球以下部位和泌尿通路上，毛细血管破裂的出血，红细胞未经肾小球基底膜的挤压损伤，因而形态正常。
来自肾小管的红细胞虽也可受酸碱度及渗透压变化的作用，但因时间短暂，变化轻微，故呈均一性血尿。
②肾小球性血尿：红细胞形态学变化的机制可能是由于红细胞通过有病理改变的肾小球基底膜时，受到挤压损伤；而在通过各段肾小管的过程中，红细胞又受到不同的尿酸碱度和不断变化着的渗透压影响，加上介质的张力及各种代谢产物（脂肪酸、溶血卵磷脂、胆酸等）的作用，造成红细胞大小、形态和血红蛋白含量等变化。
在识别尿红细胞形态时，还应该注意：
①尿渗量、尿酸碱度对尿液红细胞的影响。
酸性尿液中，红细胞体积变小；碱性尿液中，红细胞肿胀，容易溶解破裂，边缘不规则；低渗尿液中，红细胞体积变大，肿胀，易破裂，由于血红蛋白溢出，红细胞成为大小不等的空影；高渗尿液中，由于尿液浓缩，红细胞呈皱缩，体积变小，似星形或桑椹状。
②与真菌孢子形态鉴别，必要时可做破碎试验鉴别：取尿液沉渣，加1%皂素溶液1滴，混匀，数分钟后镜检，如为红细胞，则红细胞完全破碎消失，如为真菌孢子，则仍呈完整形态。
③密切与临床结合：作出合理诊断。
（四）临床意义
尿液中红细胞增多，即为疾病征象，同时鉴别红细胞形态有助于判断血尿是非肾小球性还是肾小球性疾病。
1、非肾小球性血尿：见于：
①暂时性镜下血尿，如正常人，特别是青少年在剧烈运动、急行军、冷水浴，久站或重体力劳动后。
女性患者，还应注意是否有月经血污染尿液，应通过动态观察加以区别。
②泌尿系统自身疾病：如泌尿系统各部位的炎症、肿瘤、结核、结石、创伤、肾移植排斥反应、先天性畸形等均可引起不同程度的血尿。
③其它疾病：见于各种原因引起的出血性疾病，如特发性血小板减少性紫癜、血友病、再生障碍性贫血和白血病合并血小板减少、DIC、高血压、动脉硬化、高热；某些性疾病如系统性红斑狼疮等；泌尿系统附近器官的疾病如前列腺炎、精囊炎、盆腔炎等。
非肾性血尿的特点为尿红细胞增多，而蛋白质不增多或增多不明显。
2、肾小球性血尿：见于急性或慢性肾小球肾炎、肾盂肾炎、红斑狼疮性肾炎、肾病综合征。
肾源性血尿时，多伴尿蛋白增多明显，而红细胞增多不明显，还常伴有管型，如颗粒管型、红细胞管型、肾小管上皮细胞管型等。